JORNADA CIENTÍFICA COMENTARIOS INTERPRETATIVOS EN EL INFORME ANALÍTICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE SOCIEDAD ANDALUZA DE ANÁLISIS CLÍNICOS (SANAC) Antequera, 27 de Enero de 2011 COMENTARIOS INTERPRETATIVOS EN URGENCIAS GASOMETRÍA ARTERIAL Dr. Enrique Ricart Álvarez AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT DEPARTAMENT DE SALUT D’ALCOI Hospital Virgen de los Lirios ALCOI Servicio de Análisis Clínicos LABORATORIO DE URGENCIAS Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial OBJETIVO (I) La emisión de un informe del laboratorio de gasometría arterial que incluyese la valoración del estado del paciente (oxigenación y equilibrio ácido-base) basada en criterios del análisis de los gases sanguíneos. Mediante la implantación de Reglas codificadas de resultados en función de la medida de PaO2 y los parámetros de la Ecuación de HendersonHasselbach. Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial OBJETIVO (II) TENER EN CUENTA: Los valores de gases en sangre arterial deben interpretarse junto con el resto de hallazgos del laboratorio y los datos clínicos sobre el paciente. Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial FUENTES DE ERROR EN LA GASOMETRÍA ARTERIAL (I) Gasometría arterial. Serie Recomendaciones SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.1998 Punción arterial dolorosa (sin anestesia, hiperventilación). Punción venosa (↓PaO2). Exceso de heparina en la jeringa de extracción. No utilizar la heparina adecuada en la jeringa de extracción. Burbujas aire en la muestra. Muestra en contacto con el aire (sin tapón). Muestras no refrigeradas: tiempo superior a 15 min. entre la extracción y el análisis. Muestra refrigerada (transporte en frío, baño de agua con hielo triturado): sobrepasar 60 min. (acidosis) Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial FUENTES DE ERROR EN LA GASOMETRÍA ARTERIAL (II) Gasometría arterial. Serie Recomendaciones SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.1998 No agitar suficientemente la muestra. No despreciar el espacio muerto de la muestra. No calibrar o realizar controles de calidad ni mantenimiento preventivo con la periodicidad necesaria. Desconocimiento de la temperatura del paciente. Desconocimiento de la FIO2 (Fracción inspirada de O2; 0.21). Leucocitosis superior a 50.000 células/μL. Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial PARÁMETROS ANALÍTICOS DE GASOMETRÍA ARTERIAL Valoración de la oxigenación: PaO2 AaDpO2 presión parcial de oxígeno en sangre arterial (mmHg) gradiente alveolo-arterial de O2 (mmHg) Valoración del estado de equilibrio ácido-base: pH log negativo de la concentración de H+ en sangre arterial PaCO2 presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (mmHg) CO3H- concentración de bicarbonato en el plasma (mmol/L) EBs concentración de base valorable del líquido extracelular (exceso de base estándar) (mmol/L) Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial PARÁMETROS ANALÍTICOS DE GASOMETRÍA ARTERIAL VALORES DE REFERENCIA PARÁMETRO pH ARTERIAL VENOSA CAPILAR 7.35 – 7.45 7.32 – 7.42 7.35 – 7.45 PaCO2 35 - 45 40 - 50 40 - 46 PaO2 93 - 105 30 - 50 40 - 100 CO3H- 22 - 26 24 - 28 22 - 26 EBs -2 - +2 -2 - +2 -2 - +2 Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial ALGORITMO DE INTERPRETACIÓN DE LA GASOMETRÍA ARTERIAL Medicina Integral 1993; 22(2): 47-52 Función Respiratoria Equilibrio Ácido-Base Hipoxemia INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR) PaCO2 (=) o () Acidemia CO3H- () PaCO2 ( ) CO3H- ( ) PaCO2 () PaCO2 ( ) ACIDOSIS METABÓLICA IR PARCIAL Alcalemia ALCALOSIS METABÓLICA IR GLOBAL ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA pH (=) y CO3H- ( ) CRÓNICA CO3H- ( ) CRÓNICA REAGUDIZADA ALCALOSIS RESPIRATORIA Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial VALORACIÓN DEL ESTADO DE OXIGENACIÓN (I) VALORES DE REFERENCIA de PaO2 93 – 105 mmHg VALORES ACEPTABLES de PaO2 Neonatos Niños y Adultos Mayores >70a >80a >90a 40 – 70 hasta 80 hasta 70 hasta 60 hasta 50 mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial VALORACIÓN DEL ESTADO DE OXIGENACIÓN (II) HIPOXEMIA: Es un déficit relativo de tensión de O2 en la sangre arterial. Se define como una PaO2 de <80 mmHg a nivel del mar en un adulto que respira aire ambiental (21% de O2). INDICACIONES: Disnea, Cianosis, Poliglobulia, Neumopatía, EPOC, TEP, SAOS, SDREA, Miopatía, Oxigenoterapia GASOMETRIA ARTERIAL: Oxigenación En función del tiempo de instauración: AGUDA, CRÓNICA, CRÓNICA REAGUDIZADA VALORACIÓN DE LA OXIGENACIÓN (PaO2 Disminuida) HIPOXEMIA <80 mmHg INSUFICIENCIA RESPIRATORIA <60 mmHg HIPERCAPNIA PaCO2 >45 mmHg NORMOCAPNIA o HIPOCAPNIA PaCO2 <45 mmHg INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GLOBAL INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARCIAL Valorar sd. clínico Rx Tórax Espirometría Gradiente Alveoloarterial O2 (AaDpO2) Normal (<20 mmHg) Elevado (>20 mmHg) Origen EXTRAPULMONAR Origen PULMONAR HIPOVENTILACIÓN + OTRO MECANISMO Con PaCO2 >45 mmHg Con PaCO2<45 mmHg Hay respuesta a la oxigenoterapia Hipoventilación aislada •Pat. neuromsc: - Sd. Guillain-Barré - Botulismo - Miastenia •Depresión centro resp.: - Fármacos - Pat. SNC •Obstrucción vía aérea sup.: - SAOS - Laringotraqueítis •Deformaciones Torácicas Por hiperventilación alveolar SI NO Hipoxemia Inspirada •Pat. con FiO2 ↓: - Altitud - Derrame pleural - Neumotórax •Intoxicación por CO ú óxido nitroso Pat. Difusión •Neumopatía intersticial Pat. V/Q •Neumonía •Asma •EPOC Hipoxemia Refractaria •Shunt •Atelectasia •SDRA •TEP Enrique Ricart Álvarez. En: Algoritmos. Edit: Roche. 2008. pág 81 Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (I) Para valorar el equilibrio ácido-base hay que medir por lo menos dos de los tres parámetros de la ecuación de Henderson-Hasselbach modificada para CO2 disuelto: pH = pK + log ( [CO3H-] ) * PaCO2 pK = 6.1 α = 0.03 Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (II) Metabólico Alcalemia pH = pK + log [CO3H- ] * PaCO2 Respiratorio Acidemia Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (III) INTERPRETACIÓN GRÁFICA NORMALIDAD PaCO2 (mmHg) 80 pH=7.40 ACIDEMIA < 7.35 40 20 ALCALEMIA > 7.45 10 24 CO3H- (mmol/L) 48 Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (IV) INTERPRETACIÓN GRÁFICA TRASTORNO SIMPLE PaCO2 (mmHg) 80 80 HIPERCAPNIA HIPOCARBONATEMIA 40 HIPERHIPERCARBONATEMIA CARBONATEMIA 40 HIPOCAPNIA HIPOCAPNIA 20 10 24 20 48 10 CO3H- (mmol/L) 24 48 Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (V) INTERPRETACIÓN GRÁFICA TRASTORNO MIXTO PaCO2 (mmHg) 80 HIPOACIDOSIS CARBONATEMIA RESPIRATORIA 80 ACIDOSIS HIPERALCALOSIS CARBONATEMIA METABÓLICA 40 40 HIPOCAPNIA ALCALOSIS 20 10 24 20 ACIDOSIS METABÓLICA ALCALOSIS RESPIRATORIA 48 10 CO3H- (mmol/L) 24 48 Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial Informe de Laboratorio en la Gasometría arterial ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VI) ESTADOS FISIOPATOLÓGICOS ESTADO pH PaCO2 CO3H- EBs ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA D A N N ACIDOSIS RESPIRATORIA SUBAGUDA D A A A ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA N A A A ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA A D N N ALCALOSIS RESPIRATORIA SUBAGUDA A D D D ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA N D D D N: Normal; A: Aumentado; D: Disminuido Informe de Laboratorio en la Gasometría arterial ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VII) ESTADOS FISIOPATOLÓGICOS ESTADO pH PaCO2 CO3H- EBs ACIDOSIS METABÓLICA AGUDA D N D D ACIDOSIS METABÓLICA SUBAGUDA D D D D ACIDOSIS METABÓLICA CRÓNICA N D D D ALCALOSIS METABÓLICA AGUDA A N A A ALCALOSIS METABÓLICA SUBAGUDA A A A A ALCALOSIS METABÓLICA CRÓNICA N A A A N: Normal; A: Aumentado; D: Disminuido GASOMETRIA ARTERIAL: Ácido-Base INDICACIONES: Neumopatía, Nefropatía, Enf. Metabólicas, Intoxicaciones VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (pH, PaCO2, HCO3) ACIDEMIA pH <7.35 ALCALEMIA pH >7.45 HCO3 <22 mmol/L PaCO2 >45 mmHg HCO3 >26 mmol/L ACIDOSIS METABÓLICA PRIMARIA ACIDOSIS RESPIRATORIA PRIMARIA ALCALOSIS METABÓLICA PRIMARIA ANIÓN GAP ANIÓN GAP Hipoventilación alveolar CLORO ORINA CLORO ORINA >20 mmol/L <20 mmol/L •EPOC reagudizada •Neumonía. Neumotórax. >15 mmol/L <15 mmol/L Con normocloremia -Cetoacidosis -Acidosis Láctica -IRA. IRC. Tóxicos. Con hipercloremia -Diarrea -Acidosis tubulares -Hipoaldosteronismo Si PaCO2 <35 mmHg Compensación •Depresión centro resp. •Obstrucción vías aéreas Respiratoria ACIDOSIS METABÓLICA SECUNDARIA Si PaCO2 <25 mmHg ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA •Salicilatos •Insuf. hepatorrenal •Alcohol •EPOC con hepatopatía ALCALOSIS RESPIRATORIA PRIMARIA Hiperventilación alveolar •Crisis ansiedad. Fiebre •Asma, TEP. •Estimulación centro resp. •Anemia. Hipotensión. -Hipopotasemias -Hiponatremias -Mineralcorticoides Si HCO3 >26 mmol/L Compensación PaCO2 <35 mmHg Renal ACIDOSIS RESPIRATORIA SECUNDARIA -Vómitos -Laxantes -Adenoma velloso Si PaCO2 >45 mmHg Compensación Respiratoria ALCALOSIS METABÓLICA SECUNDARIA Si HCO3 <22 mmol/L Compensación Renal ALCALOSIS RESPIRATORIA SECUNDARIA Si HCO3 >40 mmol/L Si PaCO2 >60 mmHg Si COH3 <10 mmol/L ALCALOSIS METABÓLICA ASOCIADA ACIDOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA ACIDOSIS METABÓLICA ASOCIADA •EPOC con diuréticos o con glucocorticoides o con vómitos. •EPOC con diuréticos o con glucocorticoides o con vómitos. Enrique Ricart Álvarez. En: Algoritmos. Edit: Roche. 2008. pág 82 •Hepatopatía con Acidosis Láctica •Sepsis •Intox. Salicilatos Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R) Objetivo: Informe interpretado de gasometría arterial. Automatizado. Integrado en el sistema informático de gestión del laboratorio (SIL). Permita realizar una orientación diagnóstica del estado del paciente basada exclusivamente en el análisis de gases sanguíneos (y en su contexto clínico). Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R) Toma de decisiones: Conjunto Articulado de Reglas de decisión (C.A.R). - Aplicación del sistema OMEGA (3000) de Roche Diagnostics, S.L. Basilea (Suiza) Se definen 34 reglas de correlación, de la información existente en el SIL: - Datos demográficos (sexo, edad). - Resultados del análisis de gases sanguíneos en un gasómetro. Se establecen tres pruebas ficticias en el informe de gasometría (SIL): - ESTOXI - ESTEAB - GPRECA Con la validación facultativa, y de cumplirse una de las reglas C.A.R, se ejecuta la serie de acciones automáticas que se traducen en la emisión del informe de gasometría mediante la generación de uno de los comentarios codificados de resultados en cada una de las pruebas ficticias. Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R) Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R) Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R) Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R) Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R) Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial VALIDACIÓN FACULTATIVA Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial VALIDACIÓN FACULTATIVA Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIÓN DEL ESTADO DE OXIGENACIÓN según PaO2 (en mmHg) HIPOXEMIA LIGERA ............................. entre 80 y 71 HIPOXEMIA MODERADA ..................... entre 70 y 61 HIPOXEMIA SEVERA (Grave) .............. entre 60 y 45 HIPOXEMIA MUY SEVERA (Muy Grave) .. inferior a 44 Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIÓN DEL ESTADO DE EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (I) pH (N) pCO2 (N) CO3H- (N) PARAMETROS DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE DENTRO DE LA NORMALIDAD (Descartar ACIDOSIS METABÓLICA y ALCALOSIS METABÓLICA Mixtas). Causas: Gastroenteritis con diarrea (AC METAB, por la pérdida de CO3H-) y vómitos (ALC METAB, pérdida ácidos). Hay notable depleción de volumen. Se sospecha cuando los valores ácido-básicos son demasiados normales para el cuadro clínico. (N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIÓN DEL ESTADO DE EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (II) pH (N) pCO2 (A) CO3H- (A) ACIDOSIS RESPIRATORIA y ALCALOSIS METABÓLICA compensada (o viceversa) Causas: EPOC (AC RES, retiene CO2) en tratamiento con glucocorticoides o diuréticos o vómitos graves (ALC MET). pH (N) pCO2 (D) CO3H- (D) ALCALOSIS RESPIRATORIA y ACIDOSIS METABÓLICA compensada (o viceversa) Causas: Hepatopatía grave o sepsis (ALC RES) con acidosis láctica (AC MET). (N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (III) pH (D) pCO2 (A) CO3H- (A) ACIDOSIS RESPIRATORIA con o sin ALCALOSIS METABÓLICA compensada de forma incompleta Causas: de hipoventilación: enf. pulmonares o cardíacas. pH (D) pCO2 (N) CO3H- (D) ACIDOSIS METABÓLICA Aguda (Descompensada) Causas: Cetoacidosis diabética. Diarrea grave. Acidosis láctica. (N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (IV) pH (D) pCO2 (D) CO3H- (D) ACIDOSIS METABÓLICA con ALCALOSIS RESPIRATORIA Compensada de forma incompleta ó ALCALOSIS RESPIRATORIA coexistente Causas: Intox salicilatos. Sepsis G-. Insuf. hepática y renal combinada. Ingesta reciente bebidas alcohólicas. EPOC (AC LAC) con hepatopatía grave, embolia pulmonar o sepsis (ALC RES). Cetoacidosis diabética compensada en parte. EPOC con edema pulmonar. pH (D) pCO2 (A) CO3H- (N) ACIDOSIS RESPIRATORIA Aguda (Descompensada) Causas: de hipoventilación: enf pulmonares (neumonía, neumotórax) y cardíacas (paro cardíaco). Depresión del SNC. Alt neuromsc.: sd. Guillain-Barré. EPOC reagudizada. (N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (V) pH (D) pCO2 (A) CO3H- (D) ACIDOSIS Mixta METABÓLICA y RESPIRATORIA Causas: EPOC (AC RES crónica) con diarrea grave (AC MET aguda). Sobredosis de salicilatos con sedantes. Enf pulmonar con insuf renal o sepsis añadida. Paro cardíaco. Edema pulmonar agudo. IRA (AC RES) con hipoxemia (AC LACT). pH (A) pCO2 (A) CO3H- (A) ALCALOSIS METABÓLICA con ACIDOSIS RESPIRATORIA Compensada de forma incompleta ó ACIDOSIS RESP coexistente Causas: reducción de la hipercapnia por ventilación mecánica. EPOC en tratamiento con diuréticos, esteroides o con vómitos. (N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VI) pH (A) pCO2 (N) CO3H- (A) ALCALOSIS METABÓLICA Aguda (Descompensada) Causas: Vómitos. Obstrucción duodenal, pilórica. pH (A) pCO2 (D) CO3H- (D) ALCALOSIS RESPIRATORIA con o sin ACIDOSIS METABÓLICA compensada de forma incompleta Causas: corrección rápida de una AC MET grave (como intox salicilatos). Sepsis con vómitos. (N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VII) pH (A) pCO2 (D) CO3H- (N) ALCALOSIS RESPIRATORIA Aguda (Descompensada) Causas: de hiperventilación: crisis de ansiedad; dolor agudo. pH (A) pCO2 (D) CO3H- (A) ALCALOSIS Mixta METABÓLICA y RESPIRATORIA Causas: postoperatorio con hemorragia grave que hiperventila (ALC RES) y transfusión masiva y aspiración nasogastrica (ALC MET). Embarazo con vómitos. Hepatopatía crónica en tto. con diuréticos. Paro cardiopulmonar tratado con bicarbonato y ventilación mecánica. Coma hepático o intox. barbitúricos con ventilación mecánica y tto. con álcalis. (N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial COMENTARIOS INTERPRETATIVOS Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial CONCLUSIONES Herramienta útil para la seguridad del paciente. Representa el principal mecanismo de comunicación entre el laboratorio y los servicios clínicos. Aceptación por parte de los facultativos, al brindarles una orientación diagnóstica. Al profesional del laboratorio le facilita la validación de la gasometría arterial. Permite que el facultativo analista tenga una mayor participación en el proceso de información clínica. Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial