Comentarios interpretativos en urgencias. Gasometría arterial.

JORNADA CIENTÍFICA
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS EN EL INFORME ANALÍTICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
SOCIEDAD ANDALUZA DE ANÁLISIS CLÍNICOS (SANAC)
Antequera, 27 de Enero de 2011
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS EN URGENCIAS
GASOMETRÍA ARTERIAL
Dr. Enrique Ricart Álvarez
AGÈNCIA
VALENCIANA
DE SALUT
DEPARTAMENT DE SALUT D’ALCOI
Hospital Virgen de los Lirios
ALCOI
Servicio de Análisis Clínicos
LABORATORIO DE URGENCIAS
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
OBJETIVO (I)

La emisión de un informe del laboratorio de
gasometría arterial que incluyese la valoración
del estado del paciente (oxigenación y
equilibrio ácido-base) basada en criterios del
análisis de los gases sanguíneos.

Mediante la implantación de Reglas codificadas
de resultados en función de la medida de PaO2
y los parámetros de la Ecuación de HendersonHasselbach.
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
OBJETIVO (II)
 TENER
EN CUENTA: Los valores de gases
en sangre arterial deben interpretarse junto
con el resto de hallazgos del laboratorio y
los datos clínicos sobre el paciente.
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
FUENTES DE ERROR EN LA GASOMETRÍA ARTERIAL (I)
Gasometría arterial. Serie Recomendaciones SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.1998

Punción arterial dolorosa (sin anestesia, hiperventilación).
 Punción venosa (↓PaO2).
 Exceso de heparina en la jeringa de extracción.
No utilizar la heparina adecuada en la jeringa de extracción.
 Burbujas aire en la muestra.
 Muestra en contacto con el aire (sin tapón).
 Muestras no refrigeradas: tiempo superior a 15 min. entre la
extracción y el análisis.
 Muestra refrigerada (transporte en frío, baño de agua con
hielo triturado): sobrepasar 60 min. (acidosis)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
FUENTES DE ERROR EN LA GASOMETRÍA ARTERIAL (II)
Gasometría arterial. Serie Recomendaciones SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.1998






No agitar suficientemente la muestra.
No despreciar el espacio muerto de la muestra.
No calibrar o realizar controles de calidad ni mantenimiento
preventivo con la periodicidad necesaria.
Desconocimiento de la temperatura del paciente.
Desconocimiento de la FIO2 (Fracción inspirada de O2; 0.21).
Leucocitosis superior a 50.000 células/μL.
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
PARÁMETROS ANALÍTICOS DE GASOMETRÍA ARTERIAL

Valoración de la oxigenación:
PaO2
AaDpO2

presión parcial de oxígeno en sangre arterial (mmHg)
gradiente alveolo-arterial de O2 (mmHg)
Valoración del estado de equilibrio ácido-base:
pH
log negativo de la concentración de H+ en sangre arterial
PaCO2
presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (mmHg)
CO3H-
concentración de bicarbonato en el plasma (mmol/L)
EBs
concentración de base valorable del líquido extracelular
(exceso de base estándar) (mmol/L)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
PARÁMETROS ANALÍTICOS DE GASOMETRÍA ARTERIAL
VALORES DE REFERENCIA
PARÁMETRO
pH
ARTERIAL
VENOSA
CAPILAR
7.35 – 7.45 7.32 – 7.42 7.35 – 7.45
PaCO2
35 - 45
40 - 50
40 - 46
PaO2
93 - 105
30 - 50
40 - 100
CO3H-
22 - 26
24 - 28
22 - 26
EBs
-2 - +2
-2 - +2
-2 - +2
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
ALGORITMO DE INTERPRETACIÓN DE LA GASOMETRÍA ARTERIAL
Medicina Integral 1993; 22(2): 47-52
Función Respiratoria
Equilibrio Ácido-Base
Hipoxemia
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR)
PaCO2 (=) o ()
Acidemia
CO3H- ()
PaCO2 (  )
CO3H- (  )
PaCO2 ()
PaCO2 (  )
ACIDOSIS METABÓLICA
IR PARCIAL
Alcalemia
ALCALOSIS METABÓLICA
IR GLOBAL
ACIDOSIS RESPIRATORIA
AGUDA
pH (=) y CO3H- (  )
CRÓNICA
CO3H- (  )
CRÓNICA REAGUDIZADA
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
VALORACIÓN DEL ESTADO DE OXIGENACIÓN (I)
VALORES DE REFERENCIA de PaO2
93 – 105 mmHg
VALORES ACEPTABLES de PaO2





Neonatos
Niños y Adultos
Mayores >70a
>80a
>90a
40 – 70
hasta 80
hasta 70
hasta 60
hasta 50
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
VALORACIÓN DEL ESTADO DE OXIGENACIÓN (II)
 HIPOXEMIA:
Es un déficit relativo de
tensión de O2 en la sangre arterial. Se
define como una PaO2 de <80 mmHg a
nivel del mar en un adulto que respira
aire ambiental (21% de O2).
INDICACIONES: Disnea,
Cianosis, Poliglobulia,
Neumopatía, EPOC, TEP,
SAOS, SDREA, Miopatía,
Oxigenoterapia
GASOMETRIA ARTERIAL: Oxigenación
En función del tiempo de
instauración: AGUDA, CRÓNICA,
CRÓNICA REAGUDIZADA
VALORACIÓN DE LA OXIGENACIÓN
(PaO2 Disminuida)
HIPOXEMIA
<80 mmHg
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
<60 mmHg
HIPERCAPNIA
PaCO2 >45 mmHg
NORMOCAPNIA o HIPOCAPNIA
PaCO2 <45 mmHg
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GLOBAL
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARCIAL
Valorar sd. clínico
Rx Tórax
Espirometría
Gradiente Alveoloarterial O2
(AaDpO2)
Normal (<20 mmHg)
Elevado (>20 mmHg)
Origen EXTRAPULMONAR
Origen PULMONAR
HIPOVENTILACIÓN + OTRO MECANISMO
Con PaCO2 >45 mmHg
Con PaCO2<45 mmHg
Hay respuesta a la oxigenoterapia
Hipoventilación aislada
•Pat. neuromsc:
- Sd. Guillain-Barré
- Botulismo
- Miastenia
•Depresión centro resp.:
- Fármacos
- Pat. SNC
•Obstrucción vía aérea sup.:
- SAOS
- Laringotraqueítis
•Deformaciones Torácicas
Por hiperventilación alveolar
SI
NO
Hipoxemia Inspirada
•Pat. con FiO2 ↓:
- Altitud
- Derrame pleural
- Neumotórax
•Intoxicación por CO
ú óxido nitroso
Pat. Difusión
•Neumopatía
intersticial
Pat. V/Q
•Neumonía
•Asma
•EPOC
Hipoxemia Refractaria
•Shunt
•Atelectasia
•SDRA
•TEP
Enrique Ricart Álvarez. En: Algoritmos. Edit: Roche. 2008. pág 81
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (I)
 Para
valorar el equilibrio ácido-base hay
que medir por lo menos dos de los tres
parámetros de la
ecuación de Henderson-Hasselbach
modificada para CO2 disuelto:
pH = pK + log (
[CO3H-]
)
 * PaCO2
pK = 6.1
α = 0.03
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (II)
Metabólico
Alcalemia
pH = pK + log
[CO3H- ]
 * PaCO2
Respiratorio
Acidemia
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (III)
INTERPRETACIÓN GRÁFICA
NORMALIDAD
PaCO2 (mmHg)
80
pH=7.40
ACIDEMIA
< 7.35
40
20
ALCALEMIA
> 7.45
10
24
CO3H- (mmol/L)
48
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (IV)
INTERPRETACIÓN GRÁFICA
TRASTORNO SIMPLE
PaCO2 (mmHg)
80
80
HIPERCAPNIA
HIPOCARBONATEMIA
40
HIPERHIPERCARBONATEMIA
CARBONATEMIA
40
HIPOCAPNIA
HIPOCAPNIA
20
10
24
20
48
10
CO3H- (mmol/L)
24
48
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (V)
INTERPRETACIÓN GRÁFICA
TRASTORNO MIXTO
PaCO2 (mmHg)
80
HIPOACIDOSIS
CARBONATEMIA
RESPIRATORIA
80
ACIDOSIS
HIPERALCALOSIS
CARBONATEMIA
METABÓLICA
40
40
HIPOCAPNIA
ALCALOSIS
20
10
24
20
ACIDOSIS
METABÓLICA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
48
10
CO3H- (mmol/L)
24
48
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
Informe de Laboratorio en la Gasometría arterial
ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VI)
ESTADOS FISIOPATOLÓGICOS
ESTADO
pH
PaCO2 CO3H-
EBs
ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA
D
A
N
N
ACIDOSIS RESPIRATORIA SUBAGUDA
D
A
A
A
ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA
N
A
A
A
ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA
A
D
N
N
ALCALOSIS RESPIRATORIA SUBAGUDA
A
D
D
D
ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA
N
D
D
D
N: Normal; A: Aumentado; D: Disminuido
Informe de Laboratorio en la Gasometría arterial
ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VII)
ESTADOS FISIOPATOLÓGICOS
ESTADO
pH
PaCO2
CO3H-
EBs
ACIDOSIS METABÓLICA AGUDA
D
N
D
D
ACIDOSIS METABÓLICA SUBAGUDA
D
D
D
D
ACIDOSIS METABÓLICA CRÓNICA
N
D
D
D
ALCALOSIS METABÓLICA AGUDA
A
N
A
A
ALCALOSIS METABÓLICA SUBAGUDA
A
A
A
A
ALCALOSIS METABÓLICA CRÓNICA
N
A
A
A
N: Normal; A: Aumentado; D: Disminuido
GASOMETRIA ARTERIAL: Ácido-Base
INDICACIONES:
Neumopatía,
Nefropatía,
Enf. Metabólicas,
Intoxicaciones
VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
(pH, PaCO2, HCO3)
ACIDEMIA
pH <7.35
ALCALEMIA
pH >7.45
HCO3 <22 mmol/L
PaCO2 >45 mmHg
HCO3 >26 mmol/L
ACIDOSIS METABÓLICA
PRIMARIA
ACIDOSIS RESPIRATORIA
PRIMARIA
ALCALOSIS METABÓLICA
PRIMARIA
ANIÓN GAP
ANIÓN GAP
Hipoventilación alveolar
CLORO ORINA
CLORO ORINA
>20 mmol/L
<20 mmol/L
•EPOC reagudizada
•Neumonía. Neumotórax.
>15 mmol/L
<15 mmol/L
Con normocloremia
-Cetoacidosis
-Acidosis Láctica
-IRA. IRC. Tóxicos.
Con hipercloremia
-Diarrea
-Acidosis tubulares
-Hipoaldosteronismo
Si PaCO2 <35 mmHg
Compensación
•Depresión centro resp.
•Obstrucción vías aéreas
Respiratoria
ACIDOSIS METABÓLICA
SECUNDARIA
Si PaCO2 <25 mmHg
ALCALOSIS RESPIRATORIA
ASOCIADA
•Salicilatos
•Insuf. hepatorrenal
•Alcohol
•EPOC con hepatopatía
ALCALOSIS RESPIRATORIA
PRIMARIA
Hiperventilación alveolar
•Crisis ansiedad. Fiebre
•Asma, TEP.
•Estimulación centro resp.
•Anemia. Hipotensión.
-Hipopotasemias
-Hiponatremias
-Mineralcorticoides
Si HCO3 >26 mmol/L
Compensación
PaCO2 <35 mmHg
Renal
ACIDOSIS RESPIRATORIA
SECUNDARIA
-Vómitos
-Laxantes
-Adenoma velloso
Si PaCO2 >45 mmHg
Compensación
Respiratoria
ALCALOSIS METABÓLICA
SECUNDARIA
Si HCO3 <22 mmol/L
Compensación
Renal
ALCALOSIS RESPIRATORIA
SECUNDARIA
Si HCO3 >40 mmol/L
Si PaCO2 >60 mmHg
Si COH3 <10 mmol/L
ALCALOSIS METABÓLICA
ASOCIADA
ACIDOSIS RESPIRATORIA
ASOCIADA
ACIDOSIS METABÓLICA
ASOCIADA
•EPOC con diuréticos o
con glucocorticoides o
con vómitos.
•EPOC con diuréticos o
con glucocorticoides o
con vómitos.
Enrique Ricart Álvarez. En: Algoritmos. Edit: Roche. 2008. pág 82
•Hepatopatía con
Acidosis Láctica
•Sepsis
•Intox. Salicilatos
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)
Objetivo:
 Informe interpretado de gasometría arterial.
 Automatizado.
 Integrado en el sistema informático de gestión del laboratorio (SIL).
 Permita realizar una orientación diagnóstica del estado del paciente
basada exclusivamente en el análisis de gases sanguíneos (y en su
contexto clínico).
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)
 Toma de decisiones: Conjunto Articulado de Reglas de decisión (C.A.R).
- Aplicación del sistema OMEGA (3000) de Roche Diagnostics, S.L. Basilea (Suiza)
 Se definen 34 reglas de correlación, de la información existente en el SIL:
- Datos demográficos (sexo, edad).
- Resultados del análisis de gases sanguíneos en un gasómetro.
 Se establecen tres pruebas ficticias en el informe de gasometría (SIL):
- ESTOXI
- ESTEAB
- GPRECA
 Con la validación facultativa, y de cumplirse una de las reglas C.A.R,
se ejecuta la serie de acciones automáticas que se traducen en la
emisión del informe de gasometría mediante la generación de uno
de los comentarios codificados de resultados en cada una de las
pruebas ficticias.
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
VALIDACIÓN FACULTATIVA
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
VALIDACIÓN FACULTATIVA
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
VALORACIÓN DEL ESTADO DE OXIGENACIÓN
según PaO2 (en mmHg)

HIPOXEMIA LIGERA ............................. entre 80 y 71
 HIPOXEMIA MODERADA ..................... entre 70 y 61
 HIPOXEMIA SEVERA (Grave) .............. entre 60 y 45
 HIPOXEMIA MUY SEVERA (Muy Grave) .. inferior a 44
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
VALORACIÓN DEL ESTADO DE EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (I)
pH (N) pCO2 (N) CO3H- (N)
PARAMETROS DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE DENTRO DE LA NORMALIDAD
(Descartar ACIDOSIS METABÓLICA y ALCALOSIS METABÓLICA Mixtas).
Causas: Gastroenteritis con diarrea (AC METAB, por la pérdida de CO3H-)
y vómitos (ALC METAB, pérdida ácidos).
Hay notable depleción de volumen. Se sospecha cuando los valores
ácido-básicos son demasiados normales para el cuadro clínico.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
VALORACIÓN DEL ESTADO DE EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (II)
pH (N) pCO2 (A) CO3H- (A)
ACIDOSIS RESPIRATORIA y ALCALOSIS METABÓLICA
compensada (o viceversa)
Causas: EPOC (AC RES, retiene CO2) en tratamiento con glucocorticoides o
diuréticos o vómitos graves (ALC MET).
pH (N) pCO2 (D) CO3H- (D)
ALCALOSIS RESPIRATORIA y ACIDOSIS METABÓLICA
compensada (o viceversa)
Causas: Hepatopatía grave o sepsis (ALC RES) con acidosis láctica (AC MET).
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (III)
pH (D) pCO2 (A) CO3H- (A)
ACIDOSIS RESPIRATORIA con o sin ALCALOSIS
METABÓLICA compensada de forma incompleta
Causas: de hipoventilación: enf. pulmonares o cardíacas.
pH (D)
pCO2 (N) CO3H- (D)
ACIDOSIS METABÓLICA Aguda (Descompensada)
Causas: Cetoacidosis diabética. Diarrea grave. Acidosis láctica.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (IV)
pH (D)
pCO2 (D) CO3H- (D)
ACIDOSIS METABÓLICA con ALCALOSIS RESPIRATORIA
Compensada de forma incompleta
ó ALCALOSIS RESPIRATORIA coexistente
Causas: Intox salicilatos. Sepsis G-. Insuf. hepática y renal combinada.
Ingesta reciente bebidas alcohólicas. EPOC (AC LAC) con hepatopatía grave,
embolia pulmonar o sepsis (ALC RES). Cetoacidosis diabética compensada
en parte. EPOC con edema pulmonar.
pH (D) pCO2 (A) CO3H- (N)
ACIDOSIS RESPIRATORIA Aguda (Descompensada)
Causas: de hipoventilación: enf pulmonares (neumonía, neumotórax) y cardíacas
(paro cardíaco). Depresión del SNC. Alt neuromsc.: sd. Guillain-Barré.
EPOC reagudizada.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (V)
pH (D)
pCO2 (A) CO3H- (D)
ACIDOSIS Mixta METABÓLICA y RESPIRATORIA
Causas: EPOC (AC RES crónica) con diarrea grave (AC MET aguda).
Sobredosis de salicilatos con sedantes. Enf pulmonar con insuf renal o
sepsis añadida. Paro cardíaco. Edema pulmonar agudo. IRA (AC RES) con
hipoxemia (AC LACT).
pH (A) pCO2 (A) CO3H- (A)
ALCALOSIS METABÓLICA con ACIDOSIS RESPIRATORIA
Compensada de forma incompleta ó ACIDOSIS RESP coexistente
Causas: reducción de la hipercapnia por ventilación mecánica. EPOC en tratamiento
con diuréticos, esteroides o con vómitos.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VI)
pH (A)
pCO2 (N) CO3H- (A)
ALCALOSIS METABÓLICA Aguda (Descompensada)
Causas: Vómitos. Obstrucción duodenal, pilórica.
pH (A)
pCO2 (D) CO3H- (D)
ALCALOSIS RESPIRATORIA con o sin ACIDOSIS
METABÓLICA compensada de forma incompleta
Causas: corrección rápida de una AC MET grave (como intox salicilatos).
Sepsis con vómitos.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VII)
pH (A) pCO2 (D) CO3H- (N)
ALCALOSIS RESPIRATORIA Aguda (Descompensada)
Causas: de hiperventilación: crisis de ansiedad; dolor agudo.
pH (A)
pCO2 (D) CO3H- (A)
ALCALOSIS Mixta METABÓLICA y RESPIRATORIA
Causas: postoperatorio con hemorragia grave que hiperventila (ALC RES) y
transfusión masiva y aspiración nasogastrica (ALC MET). Embarazo con
vómitos. Hepatopatía crónica en tto. con diuréticos. Paro cardiopulmonar
tratado con bicarbonato y ventilación mecánica. Coma hepático o intox.
barbitúricos con ventilación mecánica y tto. con álcalis.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
CONCLUSIONES

Herramienta útil para la seguridad del paciente.
Representa el principal mecanismo de comunicación
entre el laboratorio y los servicios clínicos.

Aceptación por parte de los facultativos, al brindarles
una orientación diagnóstica.

Al profesional del laboratorio le facilita la validación de
la gasometría arterial.

Permite que el facultativo analista tenga una mayor
participación en el proceso de información clínica.
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial