SINDROME FEBRIL EN URGENCIAS

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SINDROME FEBRIL EN URGENCIAS
Fermín J Jiménez Bermejo, Tomás Rubio Vela, Catalina Isabel González Rodríguez,
María Teresa Gaztelu Contín
Servicio Medicina Interna, Hospital García Orcoyen. Estella-Lizarra
Definición de fiebre: elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales
(36,8 + 0,4 ºC rectal, + 0.5-0.6 ºC axilar), por desequilibrio entre producción (músculo, hígado) y
eliminación de calor, teniendo en cuenta la existencia de ritmo circadiano con mínimo a las 6:00
horas y máximo a las 18:00 horas. Supone 5-10% de las urgencias hospitalarias. Conviene
diferenciarla de:
¾ Hipertermia: elevación de la temperatura debida a pérdida insuficiente de calor,
ejercicio, fármacos, drogas, calor extremo, hipertermia de origen central, alteraciones
endocrinológicas,... con mala respuesta a antipiréticos y sin respetar el ritmo
circadiano.
¾ Hiperpirexia: temperatura superior a 41,5 ºC.
La fiebre es un mecanismo de respuesta del organismo, con efectos beneficiosos y negativos:
¾ Crea condiciones de temperatura desfavorables para los gérmenes (el neumococo
resiste mal las altas temperaturas, y antiguamente se provocaba la fiebre para tratar la
neurosífilis).
¾ Aumenta el poder fagocitario y bactericida de los neutrófilos, así como el efecto
citotóxico de los linfocitos.
¾ Sin embargo, la fiebre supone “costes” importantes al huésped: el consumo de oxígeno
aumenta 13% por grado, molestias subjetivas (dolor de espalda, tiritonas, mialgias,
artralgias, anorexia,...), incremento necesidades de líquidos y calorías, disminución de
la agudeza mental, delirio, estupor, convulsiones (niños), empeoramiento importante de
patologías de base (ICC, I. respiratoria por acidosis/hiperventilación, I. renal, un
episodio de fiebre en el primer trimestre de embarazo duplica el riesgo de defectos tubo
neural,...). La sudoración aparece cuando se ponen en marcha los mecanismos para
perder calor gracias a los antitérmicos, cuando se alcanza nuevo “techo térmico” o al
desaparecer los estímulos febriles. El organismo tolera 42 ºC no más de 4 horas.
Insistir en el hecho de que en recién nacidos, ancianos, insuficiencia hepática o renal
severas, tratamientos corticoideos, inmunodeprimidos, sepsis, diabetes mellitus,..., la
hipotermia puede ser un signo de infección grave (sepsis).
Fisiopatología:
¾ Pirógenos exógenos: ajenos al huésped, generalmente microorganismos o sus
productos tóxicos (toxinas, LPS, peptidoglicanos,...), que estimulan células productoras
de pirógenos endógenos (monocitos, macrófagos).
¾ Endógenos: desencadenados por infección/inflamación. Citoquinas (IL, FNT,, IFN,...).
Causas de fiebre: la existencia de fiebre no es sinónimo de infección, ya que su etiología es
muy amplia:
1. Infecciones
2. Inmunológicas y/o inflamatorias: tóxicos, proteínas heterólogas, productos bacterianos,
rechazo injertos/transplantes, colagenosis, vasculitis,…
3. Necrosis tisular: IAM, TEP/infarto pulmonar, traumatismos extensos, rabdomiolisis,
hematomas y/o sangrado en terceros espacios,…
4. Hemopatías: leucemia, aplasia medular, anemia perniciosa, crisis hemolíticas, PTT,..
5. Neoplasias: sobre todo linfomas y carcinomas.
6. Endocrinometabólicas: gota, porfiria, fiebre mediterránea familiar, alteraciones
metabólicas agudas,…
7. Síndrome neuroléptico maligno.
8. Fiebre facticia.
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Patrones de fiebre: (poco específicos)
- Sostenida: variaciones térmicas mínimas.
- Intermitente: exageración del ritmo circadiano. Es frecuente en las infecciones
generalizadas o profundas, neoplasias malignas y fármacos.
- Remitente: descenso diario pero sin alcanzar cifras normales; es típica de la TBC,
bacterianas, virales y procesos no infecciosos.
- Recurrente: episodios de fiebre con intervalos de normalidad (terciana,
cuartana,...), típicas del paludismo.
- Fiebre de origen desconocido (FOD): tras 2-3 semanas ingresado para estudio y
sin evidencias etiológicas claras. No es sinónimo de fiebre sin focalidad evidente.
Valoración del paciente con fiebre:
• Historia clínica. Existen pocas situaciones en las que sea tan importante como en la
fiebre. Investigar antecedentes epidemiológicos: contactos con animales, viajes
(paludismo), consumo de fármacos, intervenciones (dentales, quirúrgicas, prótesis,...),
exposición a tóxicos, contactos de riesgo, aficiones, dieta (carne cruda, lecha, huevos,...),
profesión, asplenia,...
• Semiología: forma de inicio, tiempo de evolución, predominio horario, respuesta a
antitérmicos, repercusión clínica, sintomatología asociada (escalofríos, tiritonas), existencia
de otros casos en su entorno,…
• Exploración física: la temperatura deberá tomarse siempre en el mismo lugar (las más
seguras son las rectales). Exploración completa buscando posible origen:
¾ Constantes vitales, inspección general (exantemas, ictericia, escaras/heridas,
picaduras, estigmas cutáneos sugestivos de endocarditis),…
¾ Cabeza y cuello: exploración ORL, rigidez de nuca y signos de meningismo,
adenopatías, palpación senos paranasales, pulsos arterias temporales,…
¾ Auscultación cardiopulmonar: soplos, roces, ruidos pulmonares,…
¾ Abdomen: palpación, auscultación, megalias, sucusión renal,…
¾ Tacto rectal (prostatitis) y exploración genital
¾ Exploración neurológica completa
¾ En hospitalizados: revisar vías venosas, catéteres, drenajes, sondas,…
¿Cuándo decidir tratamiento antibiótico?:
¾ Un paciente sin indicios de gravedad, con buena tolerancia clínica (en ocasiones
incluso asintomático), sin factores de riesgo añadidos (enfermedades de base,
embarazo, edades extremas, neutropenia, DM, inmunodepresión, implantes
endovasculares,…), y en el que el origen de la fiebre no está claro, no precisa
tratamiento antibiótico hasta que se establezca alguna evidencia microbiológica.
Tampoco lo necesitan pacientes con fiebre conocida o en estudio por FOD.
¾ Por el contrario, siempre antibioterapia empírica, aunque no exista focalidad clara,
si afectación clínica importante, factores de riesgo añadidos y/o compromiso vital
(shock, sospecha de meningitis,…).
Tratamiento de la fiebre:
1. Medidas físicas: cuando se pretende descender rápidamente la temperatura o evitar el
uso de fármacos:
ƒ Inmersión en agua fría
ƒ Mantas de hipotermia
ƒ Compresas y friegas
2. Fármacos antipiréticos:
ƒ Paracetamol (dosis habitual : 1 gramo /6-8 hs)
ƒ Salicilatos (cuidado con el S. de Reye en niños)
ƒ AINES
ƒ Metamizol (provoca hipotensión si se perfunde rápido o con escasa dilución).
Actuación ante un paciente febril en Urgencias
ƒ Anamnesis y exploración completas
ƒ Pruebas complementarias básicas:
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¾
Hemograma: leucocitosis (leucopenia relativa si leucocitos normales y fiebre alta,
p.e. brucelosis y fiebre tifoidea), linfocitos activados (VEB), neutropenia , linfocitosis
(frecuente en viriasis), eosinofilia (fármacos, parásitos,..),… Leucocitosis no es
sinónimo de infección. Ante sospecha epidemiológica (viajeros), solicitar gota
gruesa.
¾ Bioquímica elemental. PCR/VSG
¾ Sistemático/sedimento urinario.
¾ Muestras de líquidos biológicos: Hemocultivos (el momento idóneo coincide con los
escalofríos y el ascenso térmico, al menos en 2 localizaciones diferentes, y con un
intervalo de aproximadamente 30 minutos), frotis, esputos, orina, coprocultivo y
parásitos en heces, líquidos por punción de colecciones anómalas (toracocentesis,
paracentesis, artrocentesis,…), punción lumbar, …
¾ Estudios radiológicos (RX tórax, RX abdomen, RX senos paranasales, ecografía,
TAC…).
ƒ SIN focalidad clara, en ausencia de criterios de gravedad, buena tolerancia clínica, sin
factores de riesgo añadidos, y menos de 2 semanas de duración: tratamiento
antitérmico, observación domiciliaria y control evolutivo por su equipo de At. Primaria.
Si fiebre de más de 2 semanas de evolución, deberá ingresar a estudio o ser remitido a
consultas externas de M Interna.
ƒ CON focalidad infecciosa: iniciar tratamiento antibiótico empírico e ingreso/alta según
indicación médica.
Actuación ante un paciente hospitalizado que presenta fiebre
ƒ Anamnesis, exploración física, revisar historia clínica, con especial énfasis al momento
de aparición de la fiebre. Considerar causas especiales:
¾ Post-operados: atelectasia (24-48 hs), neumonía (4º-5º día), TEP, infección herida
quirúrgica, drenajes…
¾ Reacción transfusional
¾ Endocarditis: soplos de nueva aparición, insuficiencia cardiaca agudizada,
embolismos cutáneos,…
¾ Infección urinaria: infección hospitalaria más frecuente (sobre todo en pacientes
portadores de sonda urinaria).
¾ Infecciones por catéter (flebitis, inserciones dolorosas/eritematosas)
¾ Farmacológica
¾ Otras causas (artritis gotosa, infección abdominal,…)
ƒ En todos los casos deberán obtenerse hemocultivos seriados (ante la sospecha de
sepsis incluso en ausencia de fiebre, ya que ésta cursa en ocasiones con hipotermia).
ƒ Recogida de muestras en relación al foco sospechoso.
ƒ Si no se evidencia focalidad, se recomienda sistemático y sedimento de orina (con
urocultivo si procede), bioquímica y hemograma elementales, así como radiografía de
tórax. Se iniciará tratamiento antibiótico empírico según lo indicado con anterioridad.
ƒ
Si aparece fiebre en paciente ya tratado con antibióticos, existen varias posibilidades:
- Dosis y/o cobertura incorrecta del antibiótico, tiempo insuficiente, mala
difusión al foco infeccioso (abscesos),...
- Germen multiresistente, sobreinfección.
- Persistencia foco (catéteres i.v., sondajes urinarios, prótesis
endovasculares infectadas,...).
- Fiebre no infecciosa.
- Fiebre por antibióticos
- Otras causas
Conclusiones:
ƒ La fiebre es un mecanismo de respuesta frente a múltiples agresiones externas e
internas.
ƒ La fiebre, leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda (VSG, PCR…), no
siempre son sinónimos de infección.
ƒ Reservar tratamiento antibiótico en urgencias ante la evidencia/sospecha de infección
y pacientes seleccionados de alto riesgo, siempre que sea posible con obtención
previa de muestras para microbiología.
ƒ Recordad que la hipotermia puede ser indicativo de sepsis.
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