hoja evolucion edas

INSTRUCTIVO
HOJA DE EVOLUCIÓN CLÍNICA
Escriba con letra legible y con tinta, el nombre completo y la edad del paciente. Anote la
fecha por día, mes y año en que se da el tratamiento. Al término del tratamiento esta hoja
formará parte de los anexos en el expediente clínico del paciente.
FILAS:
Tiempo: Anote en la columna correspondiente el horario en que ingresa el paciente.
Prosiga a anotar el horario en que se revalora al paciente (cada hora), de acuerdo al plan
de hidratación necesario.
Peso: Anote el peso del paciente a su ingreso, y el peso que se mide cada hora durante
su estancia, para evaluar si éste está recuperándose.
Pulso: Anote la frecuencia cardiaca o el número de pulsaciones por minuto palpadas en
el paciente a su ingreso y cada hora durante su estancia.
Tensión Arterial: Anote la tensión arterial detectada en el paciente a su ingreso y cada
hora durante su estancia.
Temperatura: Anote la temperatura medida en el paciente a su ingreso y cada hora
durante su estancia.
Respiración: Anote la frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto) en el paciente a
su ingreso y cada hora durante su estancia.
Hiperpnea: Anote si ésta se encuentra presente (+) o ausente (-) en el paciente a su
ingreso y cada hora durante su estancia. Consulte el cuadro de frecuencias respiratorias
normales.
Sed: Anote si ésta se encuentra presente (+) o ausente (-) en el paciente a su ingreso y
cada hora durante su estancia.
Irritabilidad: Anote si ésta se encuentra presente (+) o ausente (-) en el paciente a su
ingreso y cada hora durante su estancia.
Sopor: Anote si éste se encuentra presente (+) o ausente (-) en el paciente a su ingreso y
cada hora durante su estancia.
Fontanela hundida: Anote (+) si se encuentra hundida o (-) en caso contrario, al
momento de ingreso y cada hora durante su estancia. En el caso de pacientes cuya
fontanela ya se encuentra cerrada, trace una línea a lo largo de toda la fila.
Ojos hundidos: Anote (+) si se encuentran hundidos o (-) en caso contrario, al momento
de ingreso y cada hora durante su estancia.
Mucosa oral seca: Anote (+) si se encuentra seca o (-) en caso contrario, al momento de
ingreso y cada hora durante su estancia.
Ausencia de lágrimas: Anote (+) si están ausentes o (-) en caso contrario, al momento
de ingreso y cada hora durante su estancia.
Signo del pliegue: Anote los segundos que dura este signo en el paciente a su ingreso y
cada hora durante su estancia.
Perímetro abdominal: Anote lo que mida en el paciente (pasando por cicatriz umbilical) a
su ingreso y cada hora durante su estancia.
Llenado capilar: Anote los segundos que dura este signo en el paciente a su ingreso y
cada hora durante su estancia.
Deshidratación: Anote (+) si hay 2 o más cruces en las filas anteriores, o (-) en caso
contrario, al momento de ingreso y cada hora durante su estancia.
Diuresis/*Densidad urinaria: Anote los mililitros orinados por el paciente cada hora
durante su estancia. Si cuenta con insumos, anote la densidad urinaria medida.
Vómitos: Anote el peso en gramos de los vómitos que presente el paciente cada hora, o
si no fue posible pesarlos, anote el número de vómitos.
VSO indicado: Anote los mililitros de VSO que debe tomar el paciente cada hora, de
acuerdo al plan de hidratación que corresponda.
VSO tomado: Anote los mililitros de VSO que el paciente esté realmente ingiriendo cada
hora durante su estancia.
Otros líquidos: Anote los mililitros de otros líquidos que el paciente ingiera cada hora
durante su estancia (leche, agua, atole de arroz, etc.)
Evacuaciones: Anote el peso en gramos de las evacuaciones que presente el paciente
cada hora. Obtenga los gramos pesando las evacuaciones con el pañal, a esa cantidad
reste el peso del mismo tipo de pañal seco. Si no fue posible pesarlos en báscula, anote
el número de evacuaciones.
Gasto fecal: Divida los gramos de evacuaciones pesados cada hora entre el peso del
paciente, y anote la cifra cada hora en el espacio correspondiente.
HOJA DE EVOLUCIÓN CLÍNICA
(Incluir en el expediente clínico)
NOMBRE___________________________________________________ EDAD________________
PARÁMETRO/
Tiempo (hora)
Ingreso
1( )
2( )
3( )
4( )
5( )
6( )
7( )
8( )
Peso (kg)
Pulso (/min)
Tensión arterial
(mmHg)
Temperatura (°C)
Respiración (/min)
Hiperpnea (-/+)
Sed (-/+)
Irritabilidad (-/+)
Sopor (-/+)
Fontanela hundida (/+)
Ojos hundidos (-/+)
Mucosa oral seca (-/+)
Ausencia de lágrimas
(-/+)
Signo del pliegue
(seg)
Perímetro abdominal
(cm)
Llenado capilar (seg)
Deshidratación (-/+)
Diuresis (ml/kg/hr)
*Densidad urinaria
Vómitos (gr o #)
VSO indicado (ml)
VSO tomado
(ml/toma)
Otros líquidos (ml
tomados)
Evacuaciones (gr o #)
Gasto fecal (gr/kg/hr)
FECHA__________________________
*En caso de contar con los insumos para su medición
Adaptado de: Mota-Hernández F, Gutiérrez-Camacho C. Manejo efectivo de la diarrea en niños: Módulo para curso-taller. Hospital Infantil de
México Federico Gómez. 3ª edición. México (D.F.); 2000.
NOMBRE DEL MÉDICO O ENFERMERA_________________________________
Alta
( )