Heridas del corazón - Gredos

Heridas del corazón
Por el Profesor
Dr, FERNANDO
CUADRADO C A REZON
CATEDRATICO DE PATOLOGIA
QUIRURGICA
DISCURSO L E I D O E N L A I N A U G U R A C I O N
D E L C U R S O D E L A UNIVERSIDAD D E
S A L A M A N C A 1959 - 6 0
v
SALAMANCA
195 9
D e p ó s i t o L e g a l . S. 77.-1Q5Q.
Talleres Gráficos Imprenta N ú ñ e z - Ramos del Manzano, 36 - Salamanca
E X C E L E N T I S I M O Y M A G N I F I C O S E Ñ O R RECTiOR,
RESPETADAS AUTORIDADES, ILUSTRE CLAUST R O U N I V E R S I T A R I O , Q U E R I D O S A L U M N O S , SEÑORAS, S E Ñ O R E S :
Hace exactamente cuarenta a ñ o s que, en tal día como hoy,
c o n m e n z á b a m o s nuestros estudios de la Licenciatura de Medicina.
Desde entonces nuestra ocupación fundamental ha sido el estudio
de esta rama de la Biología y la docencia de su doctrina, orientada principalmente hacia aquellas disciplinas que estudian las enfermedades en el hombre, capaces de ser curadas por el arte quirúrgico. A nadie e x t r a ñ a r á que al ocupar este sitial, cumpliendo
un deber reglamentario e ineludible, si quisiéramos poner algo personal en nuestra exposición, hayamos elegido para ello un tema perteneciente a aquellas materias que han sido objeto de nuestros afanes y de nuestras inquietudes. Nos hubiera gustado m á s haber
traído a este lugar y para esta ocasión una cuestión de horizontes
m á s amplios y carácter m á s universal, m á s en consonancia con
este selecto auditorio que representa todas las ramas del saber.
Pero temimos que nuestras limitadas posibilidades para desarrollarla no alcanzasen la altura que vosotros merecéis y que exige
esta cátedra, cargada de gloria y sabiduría. Disculpadme.
El enunciado del tema que vamos a desarrollar, dice: "Heridas
del c o r a z ó n " .
HERIDAS
DEL
CORAZON
HISTORIA
El estudio de las heridas del corazón siempre ha sido, y todavía es, apasionante, a pesar de que estamos ya muy lejos de aquellos tiempos en los que se creía que toda herida c a r d í a c a era
instantánea e irremisiblemente mortal.
Ya a mediados del siglo X V I descubrió A M B R O S I O PARE
una herida de corazón, cuando hacía la autopsia a un hombre que,
d e s p u é s de ser herido en duelo, pudo correr m á s de 600 pies tras
de su adversario. ¡Poco d e s p u é s , M U L L E R encontró en la autopsia de un hombre muerto, a los dieciséis días de ser herido, una
perforación del ventrículo derecho. Por la misma época, demuestra S A N C T O R I U S , experimentalmente, la inocuidad de las picaduras con agujas sobre el corazón del conejo. A principios del
siglo X I X , O L L I V I E R , D ' A N G E R S y L A R R E Y observaron heridas de corazón que h a b í a n curado. A partir de entonces, con el
convencimiento ya de que los heridos en el c ora zón pueden sobrevivir, se presta m á s interés a estas lesiones, investigando las causas de muerte, estudiando su a n a t o m í a p a t o l ó g i c a y su fisiopatología, al mismo tiempo que se practican numerosos trabajos experimentales y se inicia el tratamiento de las mismas.
En 1819 un médico español, ROMERO, presentó a la Facultad
de Medicina de P a r í s una memoria en la que dió a conocer la
técnica de la pericardiotomía, que hasta él nadie h a b í a practicado
con éxito, logrando la curación de dos h i d r o p e r i c a r d í a s .
En 1829 L A R R E Y practica por primera vez la punción del
pericardio, que ya h a b í a aconsejado IRIOiLANO en 1649.
Es en 1868 cuando aparece la magnifica m o n o g r a f í a de FISCHER, recopilando todo lo que entonces se conocía sobre heridas
del corazón y dando a conocer una documentada estadística, en
la que se recogen 452 casos que h a b í a reunido, la m a y o r í a de los
cuales fueron observados en la mesa de autopsias.
Durante todo el siglo X I X , muchos cirujanos ( C H A S S A I G NAC, D U P U Y T R E N , Z A N E T T 1 , J A M A Y N , etc., etc.) publican
numerosas observaciones y se esfuerzan por conocer la a n a t o m í a
patológica y las causas de muerte en estas heridas, al mismo
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tiempo que proponen numerosos medios de tratamiento para a l canzar su curación ( s a n g r í a , balneación, oclusión de la herida
torácica, punción del pericardio, drenaje del mismo por medio de
catéteres, etc.) Por entonces también intentan otros experimentalmente la cirugía cardíaca, d e m o s t r á n d o s e la tolerancia del corazón a las maniobras quirúrgicas.
R O S E N T H A L , D E L V E C C H I O y S A L O M O N I obtienen curaciones en perros, taponando y suturando las heridas de corazón
que previamente h a b í a n practicado. BLOC, en 1882, es el p r i mero en demostrar, experimentalmente,, la eficacia de la sutura
c a r d í a c a para el tratamiento de las heridas y en proponerla, resueltamente, como recurso quirúrgico en la clínica humana. A l
mismo tiempo confirman los estudios ya antiguos de M O R G A G N l , s e ñ a l a n d o dos causas distintas de muerte en las heridas card í a c a s : 1.° Acumulación de sangre en el pericardio. 2.° Desangramiento.
ROSE, en 1884, estudia fundamentalmente el bloqueo cardíaco, y basado en los frecuentes casos de muerte imputables al
mismo, se muestra partidario de operar a estos heridos para evitarlo.
iPese a todos estos estudios, no existe unanimidad entre
los cirujanos de la época sobre si se debe o no intervenir quirúrgicamente a los heridos de corazón. Mientras que K o N I G y D E L O R M E afirman que la sutura es difícil pero posible, en el último
cuarto de siglo pasado otros tan eminentes como L E G O U E S T ,
RIED1NGER y T 1 L L M A N se obstinan en sostener que las heridas de corazón están por encima de los recursos quirúrgicos.
Y B I L R O T H , que tanto se distinguió y tan radical y atrevido se
mostró en otros problemas quirúrgicos, decía que el cirujano que
intentase la práctica de una sutura cardíaca, perdería el respeto de
sus colegas. Bien pronto q u e d a r í a solventada esta cuestión
cuando en 1896 REHÍN sutura con éxito una herida penetrante de
ventrículo derecho que tenía centímetro y medio de extensión, logrando, después de un postoperatorio accidentado, la curación del
herido.
Antes que R E H N , y en el mismo año 1896, había practicado
F A R I Ñ A , por primera vez en la clínica humana, la sutura de una
herida de ventrículo izquierdo, sobreviviendo el herido algunos
d í a s . Y C A P E L L E N había practicado, t a m b i é a en el mismo a ñ o ,
la sutura de una herida cardíaca por arma de fuego, no perforante,
sucumbiendo el herido dos días y medio d e s p u é s por hemorragia
secundaria de la arteria coronaria y pericarditis.
Desde entonces son muchos los cirujanos que han suturado
corazones heridos, publicando sus observaciones, ya aisladamente,
ya englobando a los operados en un mismo hospital o reuniendo
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todos los casos publicados en la literatura mundial. Así, en el a ñ o
1905 recoge G.U1BAL los cincuenta y seis casos publicados; en
1907, R E H N , ciento siete; en 1909, >PECK, ciento sesenta; en 1911,
HESSE, doscientos diecinueve. En 1920 publica E. H O R F M A N N
nueve casos tratados en la clínica universitaria de Viena que d i rige el profesor H O C H E N E G G ; en 1923, E. HESSE hace un estudio muy minucioso de los cuarenta y ocho operados desde 1901
en el Obuchow-Krankenhaus de San Petesburgo, y este mismo
autor, en el a ñ o 1925, da a conocer los resultados lejanos en los
ciento diecinueve casos operados y curados que h a b í a podido recoger en la literatura mundial.
En 1924, D S H A N E L I D Z E se ocupa de los resultados duraderos de la sutura cardíaca, y, sumando todas las estadísticas, reúne
535 casos operados.
En 1932, K M E N T a ñ a d e a esta estadística 84 casos operados
hasta entonces, haciendo un total de 619. Posteriormente a estas
publicaciones no conocemos ninguna otra estadística global.
En 1939, FREY, en su magnífico libro sobre Cirugía del Corazón de la Newue Deutsche Chirurgie, recoge los 191 casos de heridas de corazón operados y publicados durante los diez últimos
a ñ o s en la bibliografía universal.
M á s tarde son los cirujanos americanos los que m á s casos publican, reuniendo casos operados en los mismos hospitales o por
los mismos equipos. En 1944 L I N D E R y HODO se refieren a 23
casos; en 1948, S A N S O N , a 75; en 1949, B L A L O C K y R A V I T ,
a 11; en 1951, E L K I N y ROY recopilan dos series que hacen un
total de 6 1 ; en 1953, N A C L E R I O , ME1NER y CORDICE, 10;
en 1954, OR1SWOL y D R I G E , 108 operados en el mismo hospital; en 1955, FARR1NGBR y CARR, 65 observados entre 1933
y 1953; en 1956, M E I N E R , A V E C I L L A y N A C L E R I O , 43, y en
1957, L I O N y P E R K I N S , 14.
En E s p a ñ a , el primer caso de herida de corazón suturada fué
e>] que el Dr. O ^ T I Z D E L A T O R R E comunicó al I I Congreso
Español de Cirugía en el a ñ o 1908. Se trataba de un joven herido
en la aurícula derecha por fragmentos de un vaso de cristal que,
después de operado convenientemente, presentó un derrame pleural, terminando por curar. Después el Profesor D . J U L I A N
DE LA V I L L A operó tres casos: uno con herida de aurícula
y ventrículo derechos, que murió a la hora de terminar la intervención, y dos de punciones por agujas que quedaron enclavadas
en el corazón, los cuales curaron completamente. PULGAR tiene
publicado un caso de extracción de metralla del miocardio
con éxito. Sabemos que G O M E Z M A R O T O operó con el mismo
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resultado otro de características parecidas. SANCHEZ D E V E G A
operó, en nuestro servicio, una herida de pericardio, obteniendo,
también, la curación del herido.
Nosotros hemos tenido ocasión de observar y tratar, aparte
de este último caso de SANCHEZ D E VEGA, 10 heridos de corazón o pericardio, a los cuales haremos referencia en esta exposición.
G E N E R A L I D A D E S SOBlRE E T I O L O G I A , A N A T O M I A
LOGICA Y CLASIFICACION
PATO-
A juzgar por las cifras que antes hemos dado, p o d r í a deducirse que las heridas de corazón son raras y, sin embargo, hemos
de admitir que son mucho m á s frecuentes de lo que generalmente se piensa. Si en poco m á s de los últimos sesenta años, en
los que se han desencadenado dos grandes guerras mundiales, varias nacionales e internacionales y espantosas revoluciones, sólo
han sido publicados poco m á s de los 1.000 casos, no ha sido porque no haya habido muchas m á s heridas de corazón, sino porque
es muy limitado el n ú m e r o de los que las sufren, que pueden llegar vivos a manos del cirujano. A ello hay que a ñ a d i r que no
todos los casos que se operan se publican, pues los fracasos, tan
frecuentes en estas lesiones, se dan a conocer con menos prodigalidad que los éxitos. !Por otra parte, a esto hay que sumar que
muchas pasan desapercibidas, no sólo a la exploración clínica,
sino incluso en la intervención quirúrgica. Ya decía L. R E H N que
se salvaría un mayor número de heridos, si en la revisión quirúrgica de las heridas pleuropulmonares se pensase en la posibilidad de una herida concomitante del corazón.
En efecto, el corazón está completamente rodeado por visceras
muy importantes, cuyas lesiones, por sí solas, son capaces de ocasionar la muerte y dan s í n t o m a s mucho m á s llamativos que las
heridas cardíacas. Es muy rara la herida de c o r a z ó n que no va
a c o m p a ñ a d a de otras de pleura y pulmón, mediastino, porción baja
del cuello o superior del abdomen. La herida de estos ó r g a n o s es
lo que llama la atención y muchos de los que las padecen mueren
a las pocas horas o a los pocos días, sin que se haya dado cuenta
el quirurgo de que también está herido el corazón. ¡Para diagnosticar una lesión es menester pensar en ella y, generalmente, no nos
damos cuenta de que el c o r a z ó n es tan vulnerable y, a veces, tan
resistente, como otro ó r g a n o cualquiera. Si tuviéramos presente en
cada herida de cuello, tórax o abdomen, que podía estar herido el
corazón, creemos nosotros que serían muchas m á s las heridas car-
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díacas que se diagnosticarían y se tratarían como tales. No se explica, de otro modo, que nosotros, que hemos vivido siempre en
poblaciones de reducido número de habitantes, hayamos podido
observar diez heridas de corazón o pericardio, mientras que otros
cirujanos mucho m á s experimentados, mucho mejores observadores y que han tratado a un mayor número de heridos, no hayan
observado o, al menos, no hayan publicado ninguna. Atribuímos
esta diferencia a que nosotros, hace ya m á s de veinticinco a ñ o s , t u vimos ocasión de ver y operar una que era muy fácil de diagnosticar y que, desde entonces, siempre que vemos una herida de
tórax, o sus cercanías, pensamos que puede estar herido el corazón. Y, en efecto, en diez ocasiones, unas veces m á s pronto y otras
m á s tarde, hemos encontrado esta lesión.
Aunque sea obvio decir que en época de guerra las heridas de
corazón son mucho m á s numerosas que en época de paz, la verdad
es que, en general, el cirujano y sobre todo el de urgencia, suele
observar m á s heridas c a r d í a c a s en la paz que en la guerra. Es natural que asi sea por muchos motivos, entre los cuales destaca la
mayor mortalidad inmediata de las heridas bélicas. A d e m á s , durante la época de paz, sobre todo en las grandes ciudades, el herido
suele ser transportado m á s pronto a un centro quirúrgico que en
tiempos de guerra.
El proyectil bélico tiene mayor poder destructor que el de
las pequeñas armas cortas que se suelen utilizar en la paz; las
heridas en las guerras modernas, casi todas, son por arma de fuego o metralla, mientras que en las de paz, muchas son por arma
blanca, con las cuales hay mayor facilidad y, muchas veces, m á s
tiempo para elegir el sitio donde herir. T a l ocurre en los suicidios
y asesinatos a sangre fría.
Las heridas por arma blanca destruyen poco y separan m á s ,
pocas veces perforan el c o r a z ó n ; las armas de fuego destruyen,
perforan y, a veces, hacen estallar el corazón.
Nosotros, durante la guerra, en cerca de cinco m i l heridos que
pasaron por nuestro equipo quirúrgico, observamos tres heridos
de c o r a z ó n ; y en nuestra práctica de paz, con muchísimo m á s reducido número de heridos, que no podemos calcular, hemos visto
siete. Esto mismo ha sido observado por diferentes autores.
Las heridas de corazón se han clasificado según el agente etiológico que las originó. Las producidas por grandes contusiones y
estallidos, son de tan extraordinaria gravedad que apenas se han
visto m á s que t n las autopsias.
Las heridas por arma blanca son las m á s frecuentes y las que,
corrientemente, tienen m á s posibilidades de llegar al cirujano, sobre todo si son punzantes, producidas por estoques, estiletes, pun-
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tas de lezna o, simplemente, por agujas. Estas últimas pueden
llegar al corazón a través de la pared torácica, pero también R E H N
y D A U B E han observado casos de agujas que, d e s p u é s de ser
deglutidas, han penetrado en el pericardio o en el corazón a través de la pared esofágica.
Las heridas por arma de fuego son muy graves y producen
gran mortalidad. Los efectos de los proyectiles sobre el corazón
dependen de su naturaleza, fuerza viva de que van animados y estado de replección c a r d í a c a .
Durante el diástole, los ventrículos repletos de sangre sufren
lesiones m á s intensas que durante el sístole, por la acción explosiva del proyectil. Cuando el proyectil va animado de poca fuerza
viva no produce efectos explosivos y perfora el c o r a z ó n o queda
enclavado en el músculo c a r d í a c o ; esto explica el que sean m á s
favorables las circunstancias en el caso de proyectiles enclavados y de cascos de granada ( F R A N Z ) . Son muy numerosos los
casos observados, a veces fortuitamente de proyectiles alojados,
ya en el pericardio, ya en el espesor del músculo cardíaco o ya en
el interior de sus cavidades. STEFIFENS en 1936 y L E F O R T en
1938, se han ocupado particularmente de este problema.
Los proyectiles o cascos de metralla que quedan enclavados
en el pericardio en contacto con la pared c a r d í a c a , aunque primariamente no lesionen ésta, pueden ulcerarla m á s tarde por frotamiento o por presión.
Los intramurales, empotrados en la pared del miocardio, pueden
primariamente servir de " t a p ó n " y evitar la hemorragia, y m á s
tarde ser expulsados, quedando una brecha miocárdica o abiertas
las cavidades.
Los alojados en el interior de las cavidades, pueden quedar
fijos entre los pilares y columnas valvulares, o libres y emigrar en
forma embólica por el árbol arterial.
T a m b i é n se han dado casos de proyectiles que han llegado ai
corazón desde la periferia, por vía venosa, arrastrados por la comente circulatoria.
Las heridas c a r d í a c a s se han estudiado igualmente s e g ú n su
localización.
Dada la disposición del corazón en relación con la pared torácica anterior y el t a m a ñ o de sus cavidades, son mucho m á s frecuentes las que asientan en los ventrículos que las que asientan
en las aurículas.
No están de acuerdo los autores sobre la frecuencia de las
heridas en cada ventrículo. En la estadística de FISCHER y en
otras basadas únicamente en autopsias aparece el ventrículo derecho herido con m á s frecuencia que el izquierdo. En cambio en
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otras m á s modernas, que recogen casos operados, se encuentra
el ventrículo izquierdo m á s frecuentemente herido que el derecho.
De esto se sacó como consecuencia, que si los cirujanos veían m á s
heridas del ventrículo izquierdo es porque son menos graves que
las del derecho y los que las sufren pueden sobrevivir m á s tiempo.
Sin embargo, tampoco entre los cirujanos existe unanimidad a
este respecto. Para L O I S O N , G U I B A L y T E R R I E R el m á s frecuentemente afectado es el ventrículo derecho, en cambio para
L. R E H N y E. HESSE lo es el vetrículo izquierdo.
Según D U B O S T , un 55 por ciento de las veces estaría herido
el ventrículo derecho, un 35 por ciento el izquierdo, y un 10 por
ciento ambos ventrículos.
Las heridas de la aurícula derecha son mucho m á s frecuentes
que las de la izquierda, la cual, prácticamente, sólo puede ser a l canzada por vía posterior. No es raro encontrar heridas c a r d í a c a s
que afectan a varias cavidades.
En cuanto a la profundidad alcanzada por estas heridas en el
espesor del corazón, pueden ser tangenciales y parietales si sólo
afectan a la pared, penetrantes en una o en varias cavidades y
perforantes o transfixiantes, como suelen ser las de arma de fuego
que penetran por una pared y salen por la opuesta. T a m b i é n puede atravesar el proyectil una pared y la cavidad ventricular, quedando enclavado en la pared opuesta (heridas subtransfíxiantes
de V A I N O - S E I R O ) .
Como ya hemos dicho, es muy rara la herida c a r d í a c a que no
va asociada a la de otras visceras. El corazón, envuelto completamente por el pericardio, está rodeado también, en casi toda su
extensión, por la pleura, los pulmones, los ó r g a n o s del mediastino
y los abdominales superiores por intermedio del diafragma.
El pericardio, al envolver al corazón, se adapta a su superficie
por lo que sus heridas suelen ser simultáneas. Sin embargo, son
relativamente frecuentes las heridas aisladas del pericardio.
Más raras son las heridas de corazón estando intacto el pericardio, como se han observado algunas veces. T a l ocurre en las de
arma de fuego cuando el proyectil está ya ufrío", con poco poder
de penetración, cuando no perfora el pericardio, pero contunde el
corazón lesionándolo. lOtro tanto puede ocurrir en las de arma
blanca de punta roma.
Tan solamente en una pequeña extensión se pone el pericardio
en contacto con la pared torácica a nivel de la extremidad esternal
de los quinto y sexto cartílagos costales izquierdos en el espacio
que V O I N I T denominó "triángulo de seguridad" para efectuar las
punciones de pericardio. Todo agente traumático que llegue al
corazón por fuera de esta vía, forzosamente, tiene que atravesar
otros ó r g a n o s . Las heridas concomitantes de la pleura son muy
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frecuentes: el 92 por ciento s e g ú n R E H N y HESSE, el 82 por
ciento según S I M O N , el 89 por ciento según GU1BAL, y el 77 por
ciento según H O F F M A N N . Las heridas del pulmón también coexisten el 30 por ciento de las veces, según HESSE.
El higado, e s t ó m a g o , esófago, diafragma, grandes vasos y
otros ó r g a n o s han sido también lesionados al mismo tiempo que
el corazón.
Nosotros vamos a clasificar las heridas en el corazón, en atención a su gravedad y a las posibilidades de tratamiento de que son
tributarias, en cuatro grandes grupos:
1. ° Heridas que producen la muerte i n s t a n t á n e a m e n t e o a los
pocos minutos. Estas no llegan al cirujano por cercano que esté y
no nos interesan quirúrgicamente. Son, sin duda, las m á s numerosas.
2.° Heridas de gravedad extrema, pero que dan tiempo a ser
atendidas en un servicio quirúrgico y a que allí se les someta a
un tratamiento apropiado. Estas son las m á s interesantes desde el
punto de vista quirúrgico.
3. ° Heridas con síntomas inmediatos de corazón o pericardio
tan poco acusados que cursan d í a s o semanas como cualquier otra
herida torácica, hasta que los efectos de un derrame copioso en el
pericardio, por hemorragia o por infección, las revelan.
4. ° Heridas que ni en los primeros momentos ni en mucho
tiempo d e s p u é s presentan s í n t o m a s que hagan sospechar que está
herido el corazón y que, m á s tarde —a veces transcurridos meses
o a ñ o s — , proporcionan sorpresas al clínico y al radiólogo que
tratan de descubrir otro proceso, o al a n a t o m o p a t ó l o g o en la mesa
de autopsias. Es el caso de los proyectiles enclavados en el corazón
o de procesos cicatrizales que han quedado como secuelas.
FIS10PAT0L0GIA
Hemos de reconocer que la m a y o r í a de los conocimientos que
tenemos de la fisiopatología de las heridas c a r d í a c a s se los debemos a M O R G A G N I , BLOC, D E L V E C H I O , S A L O M O N , R E H N y
otros muchos cirujanos y experimentadores de fines del último
siglo y comienzos del presente, cuyos estudios fueron recogidos
por SPANGARO, en 1907, quien a su vez hizo pruebas experimentales con la mayor escrupulosidad.
Tres son los factores que, desde entonces, se consideran que
influyen m á s directamente sobre el herido de c o r a z ó n : 1.° E s t í mulo o irritación mecánica directa del agente traumático sobre el
músculo c a r d í a c o . 2.° Deplección de sangre en el árbol circulatorio,
que conduce a la anemia aguda. 3.° Acumulación de sangre en el
pericardio que, aumentando la presión en su cavidad, impide la
normal replección y contracción del corazón.
I.0 INiFLUENCIA D E L E S T I M U L O O I R R I T A C I O N M E C A N I C A D E O R I G E N T R A U M A T I C O . — D e s d e M O R G A G N I se
conoce que toda irritación mecánica sobre el corazón produce una
detención m o m e n t á n e a de éste, seguida, si es poco intensa o de
corta duración, de contracciones m á s fuertes de tipo compensador.
Desde entonces también sabemos que cuanto m á s intenso y prolongado sea el estímulo, tanto m á s p e r t u r b a r á la motilidad c a r d í a c a ,
manifestándose por contracciones irregulares, pulso retardado,
arritmias y descenso de la presión arterial.
Cuando el estímulo es tan intenso que produce destrucciones
del músculo cardíaco, lesiones muy extensas que abren sus cavidades, transtornan el juego valvular, seccionan los pilares ventriculares o anulan su nutrición por lesiones de los vasos coronarios,
el paro cardíaco es inmediato y se produce la muerte.
Particular importancia en el origen de la muerte rápida, tienen
las lesiones de los vasos coronarios; se las considera de las m á s
peligrosas. Según O R O N W A L Ü la herida del tronco de la coronaria izquierda es la m á s grave y determina siempre la muerte inmediata. En cambio, la herida ele las colaterales, en especial de la
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rama anterior descendente, que está afectada con frecuencia, es
menos peligrosa de momento, aunque después sobrevienen infartos de la pared anterior del corazón con esperanzas de curación, si
se hace un buen tratamiento vascular y no hay lesiones arterioesclerósicas ( K L E I N S C H M I D ) .
lOcurre, a veces, que también sobreviene la muerte instantánea
en heridas c a r d í a c a s , al parecer de poca importancia, por simples
punturas en las que ni existe gran hemorragia ni la extensión del
traumatismo bastaba para explicar la muerte súbita. Esto dió lugar
a la creencia de que h a b í a algunas zonas en el corazón, cuya simple irritación d a r í a lugar a la detención de éste. T a l sería, por
ejemplo, el llamado centro de K R O N E C K E R - S M E Y , descrito por
estos autores en 1874, el cual estaría situado en la región atrioventricular izquierda e interventricular superior. Estudios posteriores han demostrado que todas tas regiones c a r d í a c a s responden
de igual modo a los traumatismos, aunque, como es natural, a q u é llas, como las antes dichas, donde radican los centros que regulan
la contractibilidad y conductibilidad de los movimientos cardíacos
(nodulos de K E I T H - i F L A C K , fascículo de W E N K E B A K , haz de
H í S S , nódulo de TAWA\RA) den origen a alteraciones mayores,
m á s r á p i d a s e irreparables cuando son traumatizadas. Es sabido
que la simple comprensión o inhibición del haz de HISS produce
la disociación aurículo-ventricular o bloqueo cardíaco, con f i b r i lación ventricular y muerte. Una herida que lesione gravemente el
aparato a u t ó n o m o coordinador y regulador de los movimientos
cardíacos, es natural que produzca la muerte inmediata.
La muerte i n s t a n t á n e a en las heridas c a r d í a c a s se ha querido
explicar también por acción refleja. Es indudable que el pericardio
inervado por el vago, el simpático y, en parte, por el frénico, según los estudios de H O L M U T H y KLOSE, constituye una fuente
de reflejos que se originan ante cualquier estímulo y que influirían
sobre la mecánica cardíaca. Según dichos autores, las lesiones del
pericardio pueden provocar el paro cardíaco por vía refleja.
HEIEER y D ' A Q A T A también señalaron este peligro y fueron los
primeros en recomendar la cocainización del pericardio para evitarlo ( R E H N ) .
M á s modernamente, W . F E L I X asegura que la hoja externa
del pericardio no tiene ninguna influencia sobre la irritabilidad
cardíaca y que tal vez tenga alguna el epicardio, aunque no se
pueda asegurar. Lo cierto es que en las operaciones c a r d í a c a s experimentales y humanas se ha visto que, a veces, el corazón se para
súbitamente en sístole de modo inexplicable, para evitar lo cual
se toma como norma la novocainización de la bolsa pericárdica
para anular reflejos. Es natural que, de igual modo que puede so-
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IQ
brevenir la muerte instantánea por paro c a r d í a c o a consecuencia de
irritaciones bruscas o intensas sobre testículos, laringe, epigastrio,
etcétera, puede sobrevenir por una irritación t r a u m á t i c a sobre el
corazón.
2:° D E P L E C C I O N D E L S I S T E M A V A S C U L A R . — L a hemon a g i a es constante en las heridas de corazón y, por lo general, lo
suficientemente copiosa para poder producir la muerte rápida por
anemia aguda, aunque únicamente esté seccionado el epicardio o
la pared cardíaca. En las que se abren las cavidades, o se lesionan
los grandes vasos o las coronarias, aumenta esta posibilidad. No
obstante, también se han publicado casos en los que la hemorragia
era prácticamente nula, se cohibió rápidamente o fué muy discreta.
Esto suele suceder cuando la herida del miocardio es muy pequeña,
cuando el proyectil ha quedado fijo en la pared c a r d í a c a actuando
de " t a p ó n " y cuando únicamente existe herida de pericardio
(DUBOST).
La hemorragia es externa si existe fácil comunicación entre la
herida visceral y la parietal, o interna cuando la salida de sangre
está dificultada, a c u m u l á n d o s e en el pericardio, en la pleura, en el
mediastino o en la cavidad abdominal.
La salida de sangre hace descender la presión arterial tanto
m á s cuanto m á s sangre se pierda, y, cuando llega a cierto límite,
se contrae el corazón en vacío, anulando los esfuerzos cardíacos
compensadores para llenar el árbol circulatorio. Pronto sobreviene
la muerte por anoxia de los centros nerviosos y del propio miocardio.
A igualdad de extensión, sangran m á s las heridas del ventrículo
derecho que las del izquierdo, si son perpendiculares que si son
oblicuas, cuando se han producido durante el sístole que cuando
lo han sido durante el diástole.
Las heridas de las aurículas sangran continuamente con independencia de los movimientos c a r d í a c o s . Las de los ventrículos, si
son grandes, continuamente, con e x a g e r a c i ó n durante el sístole y,
sí son p e q u e ñ a s , puede detenerse la hemorragia durante el sístole
por cierre de la herida al contraerse el miocardio.
Las hemorragias del ventrículo izquierdo son menos graves que
las del derecho, porque sus paredes son m á s gruesas y porque los
numerosos pilares y columnas forman recovecos que favorecen la
hemostasia. Las producidas por heridas de las aurículas son m á s
graves que las de los ventrículos, por delgadez y falta de contractilidad de sus paredes, lo cual hace difícil la formación de trombos hemostáticos ( M A T A S ) .
La formación de estos trombos hemostáticos, a nivel de la herí-
¿O
Í É R N A N D Ó
C U A D R A D O
da, a veces salvadores, es favorecida, según L A N G , por las s i guientes circunstancias: en las heridas ventriculares por el espesor
de las paredes y las propiedades hemostáticas que, como todo
músculo, tiene el miocardio; por el descenso de la tensión que
a c o m p a ñ a al schok y a ¡a hemorragia; por no corresponderse las
heridas de pericardio y miocardio y porque una hernia muscular
tapone el orificio.
No se puede tener seguridad en la hemostasia producida por
este mecanismo; con frecuencia se disgregan o se desprenden los
trombos dando lugar a hemorragias secundarias.
Las hemorragias secundarias pueden sobrevenir también, s e g ú n
D U B O S T , por caída de un cuerpo e x t r a ñ o que taponaba la herida; por lesión primariamente parcial de la pared c a r d í a c a que m á s
tarde se completa a causa de la presión intracavitaria y por ulceración progresiva contra un proyectil y u s t a c a r d í a c o .
Las heridas de los grandes vasos de la base del corazón, generalmente producen la muerte de modo fulminante.
El estudio de estos dos factores señalados —acción directa del
traumatismo y hemorragia— ya nos explica el por qué la m a y o r í a
de los heridos de corazón mueran inmediatamente o poco d e s p u é s
de haber sufrido su lesión. Recapacitando sobre ello podría llegarse a pensar que sólo pueden sobrevivir el tiempo suficiente para
ser operados aquellos que presentan heridas muy p e q u e ñ a s
con lesiones m í n i m a s de miocardio y escasa hemorragia. Justo es
reconocer que muchas de las heridas operadas presentaban estas
características, pero que esto no siempre ocurra así nos loi demuestra bien palpablemente el caso de un herido (publicado en la
Revista de Cirugía de Barcelona, febrero 1934), en el que nosotros
hicimos nuestra primera sutura c a r d í a c a , el cual, con un cuadro
clínico aparatoso en extremo, entre cuyos síntomas predominaban
los de hemorragia y anemia aguda, presentaba las siguientes lesiones cuyas características fueron descritas por el profesor C O S T E RO que estudió la viscera herida, tomada en autopsia, y dió el siguiente informe:
" L a pieza a n a t ó m i c a f u é enviada a l Laboratorio sin
abrir y fijada en alcohol. Por este motivo no se e s t u d i ó
el ó r g a n o siguiendo las reglas habituales, sino que se c o r t ó
transversalmente en fragmentos separados entre sí, a l r e dedor de 1,5 cm.
L a superficie de corte de mayor i n t e r é s , correspondía a
la que pasaba por el sitio de la herida c a r d í a c a .
E l aspecto exterior de esta herida c o r r e s p o n d í a a una
cicatriz lineal, de 2,7 cm. de longitud, situada p r ó x i m a a l
surco medio anterior y dirigida oblicuamente de abajo a
arriba y de derecha a izquierda. Toda ella estaba recubierta con un delicado depósito de fibrina. (Fig. 1.a).
H E R I D A S
D E L C O R A Z O N
2l
E l estudio del corte correspondiente (Fig. 2.a), demuestra
que el cuchillo atravesó el miocardio cerca del tabique i n terventricular, siguiendo una d i r e c c i ó n de arriba a abajo
y de derecha a izquierda, de tal modo, que p e n e t r ó en a m bos v e n t r í c u l o s y considerablemente en el izquierdo. A consecuencia del poco tiempo transcurrido entre la produc-
Fig. 1.a
c i ó n de l a herida y el óbito, esta herida e s t á sin cicatrizar
y solamente obstruida por fibrina
Consecuencia de la p e n e t r a c i ó n del arma en los v e n t r í culos y de lesión e n d o c a r d í a c a concomitante f u é la prod u c c i ó n de un trombo blanco, adherido principalmente al
sitio de la lesión, y, sobre todo, a las valvas de la mitral
s e g ú n se demuestra en la figura 3.a, que representa un
corte paralelo a l de la figura anterior y alejado hacia
arriba alrededor de 1,5 cm. Obsérvese que en el v e n t r í c u l o
izquierdo existe t a m b i é n sangre, coagulada "postmortem"
y por la a c c i ó n del alcohol pero completamente desligada
de las paredes ventriculares.
E l estudio m i c r o s c ó p i c o de l a pared ventricular. realizado a nivel de l a herida, dlemuestra que la superficie de
la l e s i ó n se h a l l a recubierta por un d e p ó s i t o fresco de
fibrina, ocupado por considerable cantidad de h e m a t í e s
y por algunos leucocitos. Estos h e m a t í e s proceden de a l gunos vasos alterados por la l e s i ó n como se comprueba
en la fig. 4.a.
E n torno a l a l e s i ó n no se encuentran alteraciones degenerativas apreciables en la fibra muscular c a r d í a c a y
otros f e n ó m e n o s de reacción inflamatoria m á s que los
naturales de l a hemorragia y d e s t r u c c i ó n de tejidos producidos por la p u ñ a l a d a (Fig 5.a).
E l estudio m i c r o s c ó p i c o de fragmentos de p u l m ó n , per-
22
F E R N A N D O
C U A D R A D O
tenecientes ai mismo sujeto, demostraron la existencia de
u n proceso inflamatorio agudo, localizado preferentemente en torno a los bronquios finos y cuyos caracteres no
demuestran ninguna particularidad importante".
Como se puede apreciar en el anterior informe, las lesiones
eran tan intensas que las podemos considerar como extraordinarias, mucho m á s yendo asociadas a heridas de pleura y pulmón.
Fig. 2.a
Pues bien, a pesar de ello dió tiempo a ser suturado y vivió 68 horas después de operado, al cabo de las cuales el herido murió de
una bronconeumonía. Claro es que hay que decir que el paciente
llegó al hospital unos veinte minutos d e s p u é s de ser herido y la
operación fué practicada otros veinte minutos m á s tarde, es decir,
que soportó su herida durante los cuarenta minutos que t a r d ó en
ser operado.
Pero es que, a d e m á s , es necesario consignar que muchos heridos cardíacos no sólo no mueren súbitamente, sino que llegan a
curar de forma espontánea, pues a nivel de la herida, sobre todo si
es de los ventrículos y principalmente del izquierdo, se forma un
coágulo que tapona la herida y, m á s tarde, se organiza formando
una cicatriz. Claro es que el coágulo puede desprenderse o disgregarse dando lugar a una hemorragia secundaria y la cicatriz, muchas veces, es incompleta, epicardial y sólo se forma en la superfi-
H E R I D A S
D E L
C O R A Z O N
23
cié, distendiéndose m á s tarde, originando un aneurisma o rompiéndose, dando lugar a una hemorragia fulminante.
Estos casos de curación espontánea son raros en las grandes
heridas, las cuales no sólo no tienden a cerrarse e s p o n t á n e a m e n t e ,
sino que, según B O D E , suelen aumentar de t a m a ñ o .
Fig. 3/
En cambio son relativamente frecuentes en las heridas pequeñ a s , principalmente las que han sido producidas por instrumentos
punzantes.
3.° COMiPRESION D E C O R A Z O N . — Según ya demostró
M O R G A G N I y m á s tarde confirmó BLOCK, la muerte en las heridas c a r d í a c a s no sólo es producida por la acción directa del agente traumático y por la deplección del sistema circulatorio, sino que,
con mucha frecuencia, son debidas a la compresión que ejerce sobre el corazón la sangre acumulada en el pericardio, que procedente del miocardio, cavidades cardíacas, grandes vasos o vasos
coronarios y aún del propio pericardio, no tiene fácil salida y se
va acumulando en la bolsa pericardiaca.
El pericardio, que según R E H N es muy elástico, se distiende
en todos los sentidos donde no encuentra una resistencia que se le
oponga (peto esternocostal por delante, columna vertebral por det r á s ) . Por lo tanto el abombamiento del pericardio se hace princi-
24
F E R N A N D O
C U A D R A D O
pálmente hacia los lados en sus partes posterolaterales y hacia
abajo, por lo que los derrames pericardíacos tienen forma de un
odre o de una tienda de c a m p a ñ a , como se puede apreciar radiológicamente.
El corazón, que está fijo por su base, es empujado hacia delante, girando alrededor de un eje formado por la línea de unión
i
Fie. 4 /
de ambas venas cavas, quedando la punta m á s cerca del peto esternocostal.
A medida que se va llenando la cavidad pericardíaca y alcanzando el límite de la elasticidad del pericardio, se va produciendo
un aumento de presión intrapericárdica que dificulta el aflujo de
sangre por las cavas y pulmonares, la replección de las aurículas,
de los vasos coronarios y hasta de los mismos ventrículos, lo cual
trae como consecuencia el descenso de la presión arterial y el aumento de la presión venosa, en la circulación general, y de la presión arterial y venosa en la pulmonar, quedando el corazón como
aprisionado dentro del pericardio, sin posibilidad de llenarse ni
de contraerse, con la consiguiente disminución del volumen minuto
y anoxía cerebral, lo que, si no se remedia con urgencia, conduce
a la muerte r á p i d a m e n t e . Todos estos hechos dan lugar a un síndrome, que primero estudió M O R O A O N l y fué descrito m á s
tarde por ROSE con el nombre de "taponamiento c a r d í a c o " o
H E R I D A S
D E L C O R A Z O N
25
"bloqueo c a r d í a c o " y, m á s tarde, fué denominado por R E H N como " s í n d r o m e de compresión del c o r a z ó n " .
Es difícil valorar la cantidad de sangre que necesita acumularse en el pericardio para bloquear el corazón. Según R E H N son
suficientes de 150 a 300 ce. de sangre, aunque mucho depende de
Fig. 5.a
la rapidez de la hemorragia, de la elasticidad del pericardio y del
estado del miocardio.
Según R E I S I N G E R , los efectos de la compresión del corazón
pasan por tres fases: 1.a.—Al aumentarse ligeramente la presión
en el pericardio se produce un aumento de la presión arterial, de
tipo compensador. En la 2.a fase, cuando la presión intrapericardíaca llega a cierta altura, disminuye la llegada de sangre al corazón y si el bloqueo dura poco puede ser compensada sin repercutir
sobre el resto del organismo. Pero si el bloqueo se prolonga se
producen trastornos en el aparato de conducción intracardiaco
que determina el bloqueo parcial del corazón. La 3.a fase se produce cuando la presión intrapericardíaca es mayor que la que
existe dentro de las venas y de las aurículas. E l corazón, en estas
condiciones, sólo puede contraerse durante segundos o pocos m i nutos y, si no se remedia en seguida, se producen trastornos en la
nutrición del músculo cardíaco que conducen a la muerte por disociación auriculoventricular o fibrilación.
26
F E R N A N D O
C U A D R A D O
El aumento de la presión intrapericardíaca favorece la hemostasia a nivel de la herida cardíaca. Muchos de los casos de curación e s p o n t á n e a son resultado de este efecto favorable, que permite la formación de un coágulo que obstruye la herida. Sin embargo,
no se puede confiar mucho en tal acontecimiento. Algunas veces
el coágulo hemostático es desprendido por la presión intracavitaria,
se reproduce la hemorragia y el enfermo muere por compresión
c a r d í a c a de no ser socorrido pronto por el arte ( M A T A S ) . Una
vez hecho el diagnóstico F A R R I N G E R y CARR, aconsejan despreciar el beneficio que puede reportar la hemostasia espontánea,
para evitar males mayores.
En los casos favorables la sangre acumulada en el pericardio
puede reabsorberse sin dejar secuelas, pero con frecuencia quedan
depositados coágulos en los fondos de saco que m á s tarde se organizan, originando sinequias y pericarditis constrictivas. SAT I N S K I ha descrito en un hemopericardias la organización de un
depósito fibrinoso en ambos fondos de saco del pericardio, que
dió lugar a una pericarditis constrictiva que necesitó una decorticación ( B A I L E Y ) .
La sangre se coagula en el pericardio, según MAQU1RE, mucho m á s r á p i d a m e n t e que en la pleura y los coágulos se hacen
m á s firmes en menos tiempo. T a m b i é n ha señalado que al abrir el
tórax siempre ha encontrado coágulos abundantes en el saco pericardíaco, aunque la intervención se llevase a cabo dentro de la
primera hora de la herida.
Para SBROR y A Z O U L A Y la coagulación intrapericardíaca
presenta tres fases: 1.a De falta de coagulación. 2.a De completa
coagulación, y 3.a de retracción del coágulo y licuefacción. D u rante la segunda fase la aspiración del pericardio sería inútil.
SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
Ya hemos dejado consignado cómo no es nada fácil hacer con
seguridad el diagnóstico de las heridas cardiacas. P o d r í a m o s decir que entre los numerosos s í n t o m a s que pueden presentarse no
hay uno sólo que nos permita asegurar dichas lesiones, pues todos
ellos se pueden observar en heridas de visceras p a r a c a r d í a c a s , que,
como ya hemos dicho, suelen ir asociadas a ellas.
Para llegar al diagnóstico tenemos que valorar todos los s í n tomas en conjunto y aisladamente, tanto los generales como los
que nos proporciona la observación de la herida, sobre su situación, dirección, profundidad, etc., así como los datos que nos proporciona el conocimiento del agente traumatizante y de la posición en que estaba el herido al recibir su lesión.
Por lo regular el herido cardíaco está intensamente schocado,
a consecuencia de la acción del traumatismo, de la hemorragia y
aun del estado anímico, sobrevenido al verse herido en una región
tan peligrosa. Presenta palidez intensa, sudores profusos y fríos,
vértigos, oscurecimiento de la vista con la mirada fija y pupilas
dilatadas, pulso débil, apenas incontable y perceptible; la respiración es fatigosa. A veces está obnubilado y con frecuencia i n quieto, tratando de incorporarse e intensamente cianótico. Se queja
de dolores retroexternales, irradiados a la espalda y hombros,
sobre todo al izquierdo. La intensidad de estos s í n t o m a s depende
a menudo de la posición del enfermo, siendo m á s acusados cuando está en decúbito horizontal y menos cuando está semisentado.
(Signo de M O N O O R . )
Generalmente el herido de c o r a z ó n cae al suelai en el momento
de recibir su lesión y muchos pierden el conocimiento en aquel
momento, habiéndose citado casos de haberlo recuperado al cabo
de cierto tiempo y haber podido dirigirse por su pie a un puesto
de socorro (IFRANZ). Otros, en cambio, después de recibir su
herida, pueden seguir andando y hasta haciendo esfuerzos, hasta
que llega un momento en que se caen, a veces como fulminados
por un rayo. Uno de los que nosotros hemos podido observar recibió una p u ñ a l a d a en la región xifoidea, a la que no dió gran
28
F E R N A N D O
C U A D R A D O
importancia; siguió andando como unos 500 metros y después
tuvo que ser transportado por sus compañeros hasta la Casa de
Socorro. M á s tarde fué hospitalizado. Su herida cursó como otra
cualquiera de tórax y se le pudo comprobar clínica y radiológicamente un hemopericardias. No se le operó, se curó y las lesiones
que padecía quedaron desconocidas. Foié en el a ñ o 1928.
Todos los autores afirman que algunas veces la herida es tan
grande, que permite ver en el fondo brotUr la sangre del miocardio.
En efecto, esto es posible y esta circunstancia se daba en el herido en que nosotros hicimos la primera sutura c a r d í a c a . Se trataba
de un joven de dieciocho años, que en enero de 1933, con ánimo
suicida, se clavó un cuchillo en la región precordial. Presentaba
una herida a 1,5 centímetros del borde izquierdo del esternón,
que seccionaba el tercer cartílago costal y se e x t e n d í a por el segundo y tercer espacio intercostales. Por ella salía sangre en abundancia, aparentemente de modo continuo, pero que, observada atentamente, se podía ver que tenía intermitencias muy rápidas, y era tan
grande su abertura que permitía distinguir que la sangre procedía
de la parte central del mediastino, y que en gran parte se vaciaba
en la cavidad pleura! izquierda, que estaba interesada. Procedimos en seguida a operarle y comprobamos que el corazón estaba
herido. Es el caso del que hemos hecho antes algunas consideraciones y al que corresponden las cinco pnmeras figuras: en la 2.a
se aprecia que el cuchillo había penetrado en los dos ventrículos.
Esta serie de circunstancias, que nos permitieron ver las lesiones de una manera tan ostensible, se da pocas veces. En este caso
se comprobó nuestro diagnóstico, pero muchas veces hemos pensado que en una herida aparentemente similar, la sangre p o d r í a
venir de una arteria intercostal herida, de la mamaria interna, del
pulmón, etc., etc.
Otro síntoma que todos los autores dan como p a t o g n o m ó n i c o
de herida cardíaca, es que el agente punzante quede clavado y el
mango se mueva a l c o m p á s de los movimientos c a r d í a c o s . Es tan
antiguo el conocimiento de esta manifestación, que ya fué descrita por Homero ( P A O E T , citado por M A T A S ) :
"Capó, clavándose la punta de la espada en su corazón,
]El cual, con movimientos convulsivos) sacudía la e m p u ñ a d u r a " .
Sin embargo, nosotros hemos podido observar este síntoma,
bien evidente, en un caso en que después se demostró que no estaba perforado el pericardio. (Publicado en la Revista de Cirugía
de Guerra. Enero, 1939).
Se trataba de un hombre de la provincia de Burgos, de cua-
H E R I D A S
D E L C O R A Z O N
29
renta y cinco años, que en junio de 1936 intentó suicidarse clav á n d o s e una navaja en el corazón. Le vimos a los quince minutos
y encontramos que tenía clavada una navaja en la misma tetilla
izquierda, cuyo mango, que sobresalía unos cinco centímetros, se
movía rítmicamente con cada sístole cardíaco. Era el clásico experimento de fisiología.
Pues bien, al operar a este enfermo nos encontramos con unos
pequeños surcos en pericardio, producidos por la punta de la navaja, que no llegaban a perforarle. Siete días m á s tarde murió. En la
autopsia pudimos comprobar que el corazón y la cavidad pericardíaca estaban ilesos. Bastaba que la punta de la navaja estuviese
en contacto con el pericardio para que los latidos c a r d í a c o s se
transmitieran al mango.
He aquí una demostración bien patente de que ni siquiera
cuando vemos moverse el mango del agente traumático, al compás
de los movimientos cardíacos, podemos asegurar que exista herida c a r d í a c a .
La situación de la herida externa sobre el á r e a c a r d í a c a es el
síntoma que tal vez nos haga pensar m á s en heridas de corazón.
Es indudable que cuando vemos una herida sobre el peto esternocostal (zona elocuente de M O N D O R ) o sobre el borde izquierdo
del esternón a la altura del 4.° ó 5.° espacios intercostales (zona
peligrosa de ZEIBOLER), nuestro pensamiento se dirija en seguida
a la posibilidad de que esté herido el corazón.
Por ello se considera a este síntoma como el m á s útil para el
diagnóstico; nosotros le hemos encontrado en nueve de los diez
casos que hemos visto. 'Pero no hay que olvidar que una herida
en la espalda, en el cuello o en la parte superior del vientre, no
excluye la herida c a r d í a c a . Según S I M O N y H O F F M A N , en el 33
por 100 de las heridas de corazón se ha podido observar que la
lesión cutánea estaba fuera del á r e a cardíaca. Nosotros hemos observado también un caso muy demostrativo. (Publicado en la Revista de Cirugía de Guerra. Mayo, 1939). Se trataba de un herido
de guerra que llegó al Equipo Quirúrgico en julio de 1938, con
el diagnóstico de herida por arma de fuego en región lateral derecha del cuello, sin orificio de salida. El orificio de entrada, puntíforme, estaba situado sobre el esternocleidomastoideo derecho, a
la altura de la 5.a v é r t e b r a cervical. Nos dijo que recibió la herida
estando cuerpo a tierra. Se queja de no poder respirar y está i n quieto, disnéico y tratando de incorporarse. Se le complace y se
le inyecta morfina, sin que logre calmar su sufrimiento. Late bien
la temporal superficial y no hay hematoma, ni enfisema, ni disfagia, ni síntoma de estar interesados ó r g a n o s del cuello. El pulso
30
F E R N A N D O
C U A D R A D O
es arrítmico, con 105 pulsaciones. Explorado en radioscopia no
encontramos ningún proyectil ni en cuello ni en tórax.
Ante la insistencia con que acusaba dolores retroesternales,
principalmente durante la exploración, dirigimos nuestra atención
al corazón: latido de la punta en sitio de costumbre, ligero aumento de la macidez c a r d í a c a , tonos c a r d í a c o s apagados y ruidos anor-
Fig. 6.a
males (de chapoteo, de batido) en pericardio. Venas del cuello
no aparentes y ligera contractura en las paredes abdominales.
Explorado de nuevo por radioscopia pudimos apreciar una
sombra m á s intensa dentro de la cardiaca, sin que se pudiera precisar su forma, ni si se mueve con los movimientos cardíacos y
respiratorios. En proyección anteroposteríor parece situada cerca
de la punta y en la lateral en un plano anterior.
Por radiografía se apreció el proyectil en posición vertical
invertida, a la derecha del esternón y un poco por fuera de la sexta
y séptima articulación costotransversas. ( F i g . 6.)
H E R I D A S
D E L C O R A Z O N
31
Operado este enfermo nos encontramos con la cara externa
del pericardio de aspecto completamente normal. A la palpación
da la impresión de onda líquida en el momento "del sístole cardiaco. Se abre el pericardio y salen sangre y coágulos
(unos
150 c. c. de sangre negruzca). Vaciada y limpia de sangre la cavidad pericardíaca no se ve hemorragia alguna. Revisado el corazón, en toda su superficie asequible, no se encuentra ninguna
lesión, ni tampoco se palpa la bala en su espesor. A l explorar
nuevamente el corazón por su cara posterior se encuentra el proyectil alojado en el fondo de saco posterior del pericardio y libre
en su cavidad. Después de extraer la bala se revisa cuidadosamente el pericardio y la superficie cardíaca accesible, sin encontrar el
orificio por donde h a b í a penetrado.
Es extraordinario en este herido lo alejado que estaba el o r i ficio de entrada de la bala de la región c a r d í a c a . Esto hizo que
en principio no p e n s á s e m o s en la posibilidad de que estuviera herido el corazón o el pericardio. Era la situación del proyectil o
su orificio de salida, junto con las lesiones de los ó r g a n o s del
cuello, lo que nosotros t r a t á b a m o s de descubrir. El herido estaba
angustiado, disnéico, con "sed de aire", y todos estos trastornos
queríamos nosotros atribuirlos a una lesión de las vías a é r e a s ; tal
vez a que en una de ellas estuviese incluido el proyectil. Faltaban
s í n t o m a s de lesión vascular, faltaban también trastornos disfágicos y enfisema, y ni aun sabiendo la posición en que se encontraba cuando fué herido, s o s p e c h á b a m o s que la bala hubiese llegado
al pericardio. Le llevamos a la pantalla radioscópica y ni en el
cuello, ni en el tórax, encontramos el proyectil, debiendo quedar
consignado que no insistimos, por esta vez, en su busca dentro de
la sombra cardíaca. Fué después, cuando la inquietud creciente
del herido y los dolores retroesternales que aquejaba, que no se
calmaron con la inyección de morfina, y la dificultad respiratoria,
que hacía que el enfermo no tuviese un momento de reposo y
tranquilidad, cuando pensamos en la posibilidad de que estuviese
herido el corazón.
La hemorragia externa es un dato de poco valor para hacer el
d i a g n ó s t i c o ; muchas veces no se presenta y pocas tiene c a r a c t e r í s ticas que permitan identificar su origen. Como es natural, la hemorragia externa es mayor y m á s frecuente en las heridas por arma
blanca que en las producidas por arma de fuego, y tanto m á s abundante cuanto mayor sea la abertura parietal y m á s directo el trayecto entre ésta y la herida c a r d í a c a .
En muchas heridas de corazón la hemorragia externa carece de
importancia: de los cuarenta y ocho casos de HESSE sólo once sangraban abundantemente; en los d e m á s la hemorragia era p e q u e ñ a
32
F E R N A N D O
C U A D R A D O
o no existía; de los nueve de H O P F M A N , en cinco era muy poco
intensa.
La hemorragia externa, como ya hemos dicho, no tiene características propias. Una hemorragia abundante y con refuerzos s i s t ó licos puede proceder también de las arterias intercostales o de las
mamarias internas. Una hemorragia que se exacerba con los m o v i mientos respiratorios o golpes de tos, solamente afirma la existencia
de sangre en el tórax, que lo mismo puede proceder de una herida
de corazón, que de los grandes vasos, que del pulmón, que de los
vasos parietales. La formación de remolinos espumosos en la puerta
de salida no indica m á s que mezcla de sangre con aire, síntoma
común a todas las grandes heridas intraparietales que sangran.
La sangre que no encuentra camino hacia el exterior se acumula
en el pericardio o se vacía en la pleura, dando lugar a s í n t o m a s de
hemopericardias o de h e m o t ó r a x , juntos, a veces, a los de anemia
aguda por hemorragia interna,
La sangre acumulada, a gran tensión, en el pericardio, da lugar
al s í n d r o m e de compresión de R E H N , o de taponamiento c a r d í a c o
de ROSSE, al cual ya nos hemos referido en la fisiopatología.
Se manifiesta dicho síndrome por sensación de angustia, opresión retroesternal, cianosis, disnea intensa, distensión de las venas
del cuello, que se hacen muy turgentes (lo que tiene gran importancia para el d i a g n ó s t i c o ) , pulso débil y rápido, aumento del área de
macidez c a r d í a c a , tonos c a r d í a c o s apagados o alejados, algunas
veces, ruidos anormales en el pericardio, descenso de la presión arterial, aumento de la venosa y aumento del á r e a de macidez hepática.
Este síndrome tiene gran valor en el diagnóstico de las heridas
cardíacas, por el cual han sido diagnosticadas en la m a y o r í a de
los casos. BOiRCHARDT considera la triada sintomática "compresión de corazón, ruidos anormales, síntoma de hemorragia interna"
como p a t o g n o m ó n i c a de la lesión cardíaca en todos los heridos
sospechosos.
El síndrome de compresión de corazón se presenta en el
44 % de los casos según H O F F M A N N
38% " "
"
"
HESSE
71 % " "
"
"
RYCHLIK
43 % " "
"
"
SACKEN
69 % " "
"
"
DSHANELIDZE
El síntoma de aumento del área de la macidez cardiaca hay que
recogerle con muchas reservas, ya que no se presenta mientras el
pericardio no contiene m á s de 150 c. c. de sangre y que en los ca-
H E R I D A S
D E L C O R A Z O N
33
sos en que se establece el neumotorax o neumopericardias, la macidez puede estar disminuida o hasta haber desaparecido.
Las heridas de los grandes vasos, de las coronarias y del pericardio producen, también, h e m o p e r i c a r d í a s .
La compresión cardiaca puede establecerse rápidamente y matar ai enfermo en pocos minutos o, por el contrario, evolucionar
de manera muy lenta. Nosotros hemos observado un herido que
puede tomarse como ejemplo de rapidez en la presentación del
bloqueo c a r d í a c o :
>
Legionario herido por arma de fuego en tórax hace unas dos
horas. (Abril de 1938. Publicado en la Revista de Cirugía de Guerra. Mayo de 1939). Se queja de dolores retroesternales, sensación
de angustia, "como si le apretasen el t ó r a x " , dice.
E x p l o r a c i ó n . — C a r a cianótica. Venas del cuello ingurgitadas
y muy aparentes. Respiración difícil y muy superficial. Pulso irregular, 120 pulsaciones por minuto. Mal estado general.
Se le aprecia un orificio p e q u e ñ o , como de bala, ligeramente
alargado hacia adentro en el tercer espacio intercostal izquierdo,
a unos tres centímetros del borde del esternón. No se nota latido
de la punta, hay aumento del área de macidez c a r d í a c a y los ruidos
c a r d í a c o s son, apenas, perceptibles. Hay ruidos anormales en el
pericardio (de chapoteo, de batido), que se oyen claramente por
auscultación. En el hemitórax izquierdo aumento de la sonoridad
a la percusión y abolición del murmullo vesicular a la auscultación
en sus dos tercios inferiores. En hemitórax derecho percusión y
auscultación normales.
Contractura abdominal muy marcada. Macidez hepática conservada.
Se le opera inmediatamente y se encuentra un gran hemopericardías a mucha tensión, la herida del pericardio estaba cerrada
por un coágulo y una herida perforante del ventrículo derecho con
orificio de entrada a un centímetro a la derecha del surco interventricular y de salida en la cara posterior del mismo ventrículo. Hem o t ó r a x izquierdo.
He aquí un caso en que, como ya hemos dicho, lo que m á s nos
llama la atención es la multiplicidad y claridad de síntomas que
presentaba de lesión intrapericardíaca, por lo que pudo hacerse su
diagnóstico fácilmente, con precisión y con rapidez. Ya el aspecto
de gravedad del herido junto con la situación de la herida externa
en la región precordial eran suficientes para sospecharla, pero lo
que, realmente, nos hizo llegar con seguridad al diagnóstico, fué le
presencia de los s í n t o m a s de "compresión de c o r a z ó n " , que eran
típicos sin dudarlo.
Otras veces, el síndrome de compresión de corazón se presenta
•34
F E R N A N D O
C U A D R A D O
o se diagnostica tardiamente. No nos olvidemos de que el primer
caso operado por R E H N tardó m á s de dos días en ser diagnosticado; cuatro, uno de P O D R E Z ; cuatro, otro de S U L T A N ; seis,
uno de V B R N U I L ; nueve, uno de M O N Q U O T y C O N S T A N T I N l .
Pero tal vez sea de todos el m á s tardíamente diagnosticado, uno
qtre nosotros tratamos, hace tres años, en nuestra clínica universitaria.
Varón de veintiún años, de esta provincia,, herido en abril de
1956 por arma blanca a la altura del cuarto espacio intercostal,
dos traveses de dedo por dentro de la línea mamilar. Como sangraba la herida, fué trasladado a un hospital próximo, donde le
trataron suturándole la herida con un punto. Ya — s e g ú n nos dv:e
el herido— en dicho hospital manifestaba dolor torácico de tipo
compresivo, con gran disnea, desasosiego, insomnio y sudores
profusos. Le fueron realizadas también dos punciones evacuadoras
por región torácica posterior, aspirándole bastante cantidad de sangre, con lo cual mejoró. A los nueve días fué dado de alta provisional, marchando a su casa, donde g u a r d ó reposo en cama, por
consejo médico, durante una semana, sin que notase ningún síntoma anormal, salvo una gran astenia. Pasado este tiempo, regresó
al mismo hospital, donde en vista de lo bien que lo encontraron,
fué dado de alta definitiva como curado. Regresó a su casa para
hacer vida de relativo reposo durante quince d í a s , sin sentir nada
anormal, pasados los cuales se reintegró a su trabajo, haciéndolo
normalmente durante un período de ocho días, comenzando entonces a sentir un dolor en región epigástrica sin irradiación. Unos
días m á s tarde este dolor se fijó en región precordial, y, a la vez,
notó que se le inflamaba la cara, se le dilataban las venas del cuello, sentía opresión torácica, gran disnea, sudores y — s e g ú n nos
dice también el enfermo— el h í g a d o lo tenía grande. Volvió otra
vez al mismo hospital y —sigue hablando el herido^— en el viaje
se le hincharon las piernas y le desapareció la inflamación de la
cara. Fué entonces tratado con diuréticos y le desaparecieron los
edemas, persistiendo los d e m á s síntomas. En el mes de junio, a los
dos meses y catorce días de producida su lesión, fué trasladado a
nuestro Hospital Provincial y Clínico, ingresando en nuestro servicio, donde fué diagnosticado de hemopericardias, bien claro y
ostensible, como se puede demostrar en la figura 7. Se le hacen
punciones evacuadoras y diez días m á s tarde se puede apreciar la
disminución de la sombra pericárdica en la figura 8. Posterio,mente el hemopericardias llegó, prácticamente a desaparecer, como
lo revela la figura 9. El enfermo fué dado de alta por curación,
aconsejándole nos visitara periódicamente para controlar la posibilidad de que le sobreviniera algún transtorno. Así lo ha hecho; la
H E R I D A S
D E L
C O R A Z O N
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última vez que le vimos fué hace un año, e n c o n t r á n d o s e perfectamente, dedicado a sus trabajos habituales.
Naturalmente que cuando la sangre tiene fácil salida, aunque,
en parte se acumule en el pericardio, no se presenta el síndrome
de compresión de c o r a z ó n ; pero, a veces, ocurre que se ocluye
Fig. 7.£
temporalmente el orificio pericardíaco y, m á s tarde, por un esfuerzo, por la presión intrapericardíaca o por la disgregación del c o á gulo, el orificio se vuelve a hacer permeable, vaciándose, en gran
parte, en la pleura el derrame pericardíaco, con lo cual disminuye
la presión y el herido mejora, a no ser que ello dé lugar a que el
descenso de la presión pueda provocar una hemorragia c a r d í a c a
de tipo cataclísmico y, entonces, se presente la muerte muy r á p i d a .
La auscultación del corazón nos muestra datos de algún valor
que, en ciertos casos, pueden ser decisivos. Los tonos c a r d í a c o s pueden ser normales, no perceptibles o, lo que es m á s frecuente (77 por
ciento de las veces, según H E S S E ) , estar debilitados y obscurecidos, sobre todo el ruido sistólico. A veces se oyen ruidos e x t r a ñ o s
en el pericardio (de chapoteo, de batido, de molino, de soplo o met á l i c o s ) . Estos han sido considerados de gran valor por unos auto-
36
F E R N A N D O
C U A D R A D O
res y de escaso por otros, ya que es imposible diferenciarlos de los
que presentan algunas heridas de pleura y pulmón, al mismo
tiempo que muchas veces faltan. En efecto, únicamente se presentaron cinco veces en los cuarenta y ocho heridos de HESSE y no se
encontraron en ninguna de las quince de SACKEN y de las nueve de
H O F F M A N N . Por lo tanto es raro que se presenten estos ruidos
Fig. 8.a
anormales, que según S A U E R B R Ü C H , sólo se apreciarían cuando
la pared cardiaca estuviera desgarrada extensamente o cuando
existiesen heridas de los tabiques intracardiacos. Nosotros no los
hemos percibido en el caso que operamos, que tenía herido el tabique interventricular, y, en cambio, existían claramente en dos de
nuestros heridos que tenían hemopericardias, sin que saliese libremente la sangre desde el pericardio a la cavidad pleural. Por lo
tanto, no podemos aceptar la hipótesis de N1ETER para explicar
estos ruidos, según la cual serían producidos al caer la sangre en
la pleura desde el pericardio y no se producirían cuando el pericardio estuviera cerrado. A nosotros nos da la impresión de que dichos
ruidos son producidos por los movimientos cardíacos que baten
HERIDA S bEt
CORAZÓN
37
r á p i d a m e n t e la masa de sangre acumulada en el pericardio. En
cambio, en otros hemopericardias no los hemos encontrado.
Como h a b í a m o s dicho, las heridas de pleura y pulmón coexisten muy frecuentemente con las cardíacas. Esto hace necesario
Fig. 9.a
buscar los síntomas de neumotórax y h e m o t ó r a x en las heridas de
corazón, HESSE y H O F F M A N N han estudiado esta cuestión en
todos los casos que han publicado y nos dan las siguientes cifras:
AUTORES
HESSE
HOFFMANN
Númefo
de casos
48
9
Pleura
herida
44
Neumo+ora>
Hemotórax
Hemotórax y
Neumotórax
Ni n e
motóra:
Ni he l o t o r a x
to
24
16
5
2
0
Como se ve, son muchos los casos de lesión pleural que no presentan ni neumotórax ni h e m o t ó r a x ; se presenta, con mucha fre-
38
F E R N A N D O
C Ü A D R A D O
cuencia, el hemotórax, ya aislado o ya asociado al neumotorax, y
es bastante raro que se presente el neumotorax aislado.
El h í g a d o , el e s t ó m a g o , el esófago, diafragma y otros ó r g a n o s
han sido frecuentemente lesionados al mismo tiempo que el corazón, y, como es natural, dan los s í n t o m a s correspondientes.
Hay que hacer notar que es frecuente encontrar en los heridos
cardíacos contractura abdominal interna, sin que esto pueda interpretarse, muchas veces, como síntoma de existencia de heridas abdominales. Dicho síntoma se manifiesta igualmente si e s t á n i r r i t a dos los intercostales o el diafragma por su cara superior o por la
inferior, de modo, que aparece no sólo en las heridas c a r d í a c a s ,
sino que es común a la mayoría de los traumatismos torácicos.
En los heridos del corazón el pulso es frecuente y débil, a menudo irregular y, exceptuando los casos de anemia aguda extrema
y los de compresión c a r d í a c a intensa, pocas veces imperceptible.
La respiración está generalmente acelerada, muchas veces angustiosa y es muy superficial, aunque se han visto casos de ser
normal y aun m á s , lenta.
Las sensaciones que experimenta el paciente son muy variadas
y poco características. Como ya hemos visto, sobre todo en los
casos de hemopericardias, sienten también dolores y sensación de
opresión en la región precordial, exagerados con la respiración, y
presión sobre el tórax, dolores irradiados a hombro y brazo i z quierdos, al abdomen, a los lomos, etc.
E l empeoramiento progresivo del estado general merece tenerse
en cuenta para el diagnóstico y para decidir la intervención.
La utilización] de los métodos auxiliares de exploración como
la radiografía, la electrocardiografía y la determinación de la
presión venosa pueden sernos muy vtí//osos. Generalmente, la aplicación de estos medios exploratorios queda limitada en los casos
de extrema gravedad, porque corrientemente, exige el traslado del
herido y suponen pérdida de tiempo que puede ser muy útil para
terminar la operación. Por ello HESSE dice que todo individuo
que presente una herida reciente, sospechosa de lesionar el corazón,
pertenece m á s a la mesa de operaciones que al gabinete de radiología. F A R R I N G E R y CARR creen que retrasar el tratamiento
para hacer una exploración radiológica, buscando la ausencia del
latido de la silueta cardíaca, puede ser fatal para estos pacientes,
y OR1SWOLD y DR1GE, quienes vieron que sus primeros heridos
se les morían incluso antes de iniciar la operación, mientras se
les practicaban radiografías, radioscopias y otras exploraciones,
posteriormente las omiten y consideran suficientes datos, para
hacer la toracotomía, los que le proporciona la clínica. De este
modo ha aumentado la operabilidad del 60 por ciento entre
H E R I D A S
D E L C O R A Z Ó N
39
1933 y 1941, hasta el 85'5 por ciento entre 1941-1953. N A C L E RIO, M E Y N A R D y C O R D I C E insisten en que el diagnóstico
hay que hacerlo por los síntomas clínicos, mientras que la radiografía, electrocardiografía y determinación de la presión venosa
no son m á s que métodos que pueden coadyuvar al diagnóstico. .
Sin embargo, hemos de convenir en que en la mayoría de los
casos no podemos prescindir de estos métodos exploratorios que
nos pueden ser muy valiosos.
La exploración radiológica presenta su mayor utilidad en ,los
casos de hemopericardias y en los que el proyectil o punta ,del
agente vulnerante quedan alojados en el corazón.
En el hemopericardias vemos ensanchada el área cardíaca, que
toma forma triangular de vértice superior y en los casos de derrame abundante suele asemejarse a una gran bolsa que descansa por
su fondo en el diafragma (forma en bolsa de tabaco de LOREY,
forma de calabaza de D I E T L E M ) . A veces, el diámetro transversal
es igual o mayor que el longitudinal y tanto m á s aumenta la cantidad de derrame cuanto m á s se aproxima a la forma esferoidal.
La banda vascular que corona la sombra c a r d í a c a es corta y
ancha, ya que el pericardio e s t á dilatado también en los fondos de
saco que forma junto a los grandes vasos y la vena cava superior
se dilata, a su vez, por efecto del éxtasis.
El ángulo mediastinodíafragmátíco es agudo, generalmente, en
contraposición a la disposición de la silueta cardíaca obtenida por
percusión, en la que se manifiesta con un ángulo obtuso.
En radioscopia se aprecia falta de latido en la sombra c a r d í a c a .
Los cuerpos e x t r a ñ o s , como ya hemos dicho, pueden estar alojados en el pericardio, en el espesor del músculo cardíaco o en el
interior de las cavidades.
Cuando el proyectil queda alojado en la cavidad pericardíaca, se
le ve dentro de la sombra cardíaca y cambia de situación al cambiar
de posición al paciente, y con una incidencia adecuada de los rayos
suele lograrse hacerle aparecer fuera del área c a r d í a c a . A veces se
comunican al cuerpo e x t r a ñ o los movimientos c a r d í a c o s y, a d e m á s ,
éste se mueve ligeramente con la respiración.
Cuando el proyectil o cuerpo extraño se encuentra en el espesor
del miocardio, aparece siempre en todas las incidencias en el interior de la sombra cardíaca. Generalmente se mueve con cada sístole
cardíaco.
Los proyectiles intracavitarios presentan movimientos en barrena dentro de la sombra c a r d í a c a , como consecuencia de las evoluciones comunicadas al proyectil por la corriente s a n g u í n e a
(SCHINZ).
Hemos de tener en cuenta que, a veces, no es nada fácil ver
.40
F E R N A N D O
C U A D R A D O
por radioscopia el proyectil o casco de metralla alojado en el corazón, sobre todo si es pequeño o está situado en el espesor de las
paredes o en las cavidades ventriculares. En el caso correspondiente a la figura 6 a nosotros nos fué difícil encontrarlo. Sólo d e s p u é s
de un examen muy detenido y de nuestra insistencia, por los datos
que nos había proporcionado la auscultación, pudimos, al cabo de
varios minutos ante la pantalla, descubrir el proyectil, muy difusamente, en proyección anteroposterior. En cambio, en proyección
lateral le vimos fácilmente. Esto es lo natural, porque en proyección
anteroposterior se superponen las sombras del corazón, ó r g a n o s
del mediastino posterior, esternón y de la columna vertebral, y, en
cambio, en proyección lateral, el pericardio y el corazón se encuentran entre dos c á m a r a s de aire y, por lo tanto, un cuerpo extravío cualquiera resalta m á s y se hace m á s fácilmente visible. El
que pasen desapercibidos proyectiles dentro de la sombra c a r d í a c a
es frecuente, no sólo, como cuando en nuestro caso, se utiliza un
aparato portátil poco potente y con un voltaje deficiente, sino que
también puede suceder en condiciones mucho m á s favorables, como señala SCHINZ, cuando existe una acumulación líquida en el
pericardio o se trata de cascos de granada pequeños.
El electrocardiograma puede suministrar también datos útiles,
según G R A S T N O P O L , G O L B E R G E R , MARCUS y otros autores,
sobre las lesiones de corazón y pericardio en las heridas de tórax.
Varios autores, y entre ellos M E N E G A U X , hablan de las alteraciones de la onda T . y espacio S. T . en los traumatismos c a r d í a cos. F R I E D B E R G dice que "la presencia de las anomalías en S. T .
y en onda T . d e s p u é s de una herida torácica penetrante, indica lesión del c o r a z ó n " . W O O D insiste en la importancia de las anomalías de la onda T . y espacio S. T. en contusiones c a r d í a c a s a consecuencia de contusión torácica o herida no penetrante de corazón.
B U R S T E I N y M A R S H A K citan dos casos de contusión torácica y
en uno de ellos hacen el diagnóstico de contusión cardíaca por depresión e inversión de la onda T . del electrocardiograma, hecho
que comprobaron posteriormente. M E N E G A U X dice que las i m á genes de lesiones del pericardio consisten, sobre todo, en una desnivelación neta del segmento S. T., el cual persiste tres o cuatro
semanas; las alteraciones miocárdicas se manifiestan, sea por i m á genes de trastornos de conducción (bloqueo de las ramas), sea por
i m á g e n e s de necrosis, lesión de isquemia (onda Q., desnivel
en S. T., inversión de T . ) .
Nosotros pudimos hacer electrocardiogramas al primer herido
que operamos. En el primero ( F i g . 10), practicado a las tres horas
de ser operado, se aprecia: Ritmo sinusal taquicárdico; en primera
derivación hay un aplanamiento de la onda P. y un aplanamiento e
H E R I D A S
D E L
C O R A Z O N
41
inversión de la onda T . En segunda derivación aparece el espacio
S. T . descendido y cóncavo hacia arriba y discreto aplanamiento
de la onda T . En tercera derivación se aprecia, igualmente, descenso del espacio S. T. y onda T . aplanada, aunque menos marcadamente que en la segunda derivación.
Fig. 10
En el segundo electrocardiograma ( F i g . 11), practicado veintiocho horas m á s tarde, se ve cómo en primera derivación la onda T . se ha hecho positiva, aunque continúa aplanada. En tercera
derivación se ha normalizado la desviación del S. T., quedando
únicamente el aplanamiento de la onda T .
La determinación de la tensión venosa nos es útil, sobre todo
en los casos de hemopericardias, ya que e s t á aumentada a consecuencia de la dificultad de reflujo de la sangre al corazón.
Vemos que de todos los síntomas enumerados, ninguno, aisladamente considerado, es capaz de darnos seguridades d i a g n ó s t i c a s
en las heridas c a r d í a c a s . Es de su asociación y valoración de lo que
tenemos que valemos para hacer el diagnóstico. Y no nos olvidemos de lo que decíamos al principio: es preciso pensar en ellas y
buscarlas para diagnosticarlas. Así y todo, alguna vez no llega
a conseguirse, como a nostros nos p a s ó en una herida de corazón
cuyos datos vamos a resumir a q u í :
42
F E R N A N D O
C U A D R A D O
Mujer de cuarenta y dos años, herida en junio de 1936 por arma
de fuego, con orificio de entrada en la región esternal. Nosotros la
vimos doce horas después y nos dice que en el momento de recibir
el disparo cayó al suelo y echó sangre por la boca.
Presentaba una herida por arma de fuego, situada medio centímetro a la derecha de la línea medioesternal y a la altura del
Fig. 11
tercer espacio intercostal y dolor espontáneo y provocado por la
presión sobre la novena costilla derecha, a nivel de la línea axilar
anterior, en cuyo lugar existía enfisema subcutáneo poco extenso.
Area de macidez cardíaca normal, tonos cardíacos normales; ningún ruido anormal a la auscultación c a r d í a c a : s í n t o m a s de hemot ó r a x derecho.
Suponemos que el proyectil ha quedado alojado en la pared
torácica, donde la duele a nivel de la novena costilla y aparece el
enfisema s u b c u t á n e o .
Cuatro días m á s tarde fallece y se le hace la autopsia y aparece
una herida en pericardio y unos 100 c. c. de sangre en su cavidad
y una herida en cara anterior de aurícula derecha, cerca de su
borde anteroexterno, en forma de surco, que sólo comunica con la
cavidad auricular por un pequeño orificio situado en su centro y
también ligeramente alargado.
He aquí un caso en el que el único síntoma clínico que presentaba la herida de corazón era el de la situación de la herida en
región precordial. N i a la inspección, ni a la auscultación, ni a la
H E R I D A S
D E L C O R A Z O N
43
percusión encontramos m á s signos que los de herida penetrante
en tórax con lesión de pulmón y fractura costal.
Pensando, desde el primer momento, en herida de corazón, la
buscamos con insistencia, durante los cuatro días que vivió. Para
asegurarnos, requerimos la colaboración de un internista de gran
prestigio científico y profesional, el cual, después de exploraciones
repetidas, nos aseguraba que no existía ningún síntoma anoíüial
ni de corazón ni de pericardio.
La situación del orificio de entrada y el trayecto que siguió el
proyectil, a juzgar por la situación de la fractura costal y del enfisema, nos hizo suponer que h a b í a pasado cerca, pero que no había
lesionado la masa c a r d i o p e r i c a r d í a c a . E l h e m o t ó r a x y la herida
de pulmón, a juzgar por los s í n t o m a s , eran indudables. (Pero la
herida c a r d í a c a , aun pensando en ella desde el primer momento,
nos pasó desapercibida. Sólo en la autopsia pudimos descubrirla,
quedando sorprendidos al comprobar sangre en el pericardio y la
herida en la aurícula derecha,
Aun d e s p u é s de la autopsia, todavía nos quedaron dudas de
si la herida cardíaca fué penetrante desde el primer momento o
sólo parietal, que luego se completó secundariamente. Esto último
nos lo hacían sospechar los caracteres de la herida v lo apoyaba
la escasa cantidad de sangre, que se había acumulado en el pericardio. El examen histopatológico de la pared auricular herida
demostró lo contrario: que la lesión c a r d í a c a fué penetrante siempre y que, sin duda, la sangre cayó directamente a la cavidad
pleural, a c u m u l á n d o s e sólo en pequeña cantidad en el pericardio,
como está descrito que ocurre en muchas heridas c a r d í a c a s .
Por todo lo que antecede, vemos la gran dificultad aue puede
presentarse para diagnosticar una herida cardíaca antes de la operación. En los casos de HOF'FMANN, el diagnóstico seguro fué
hecho cuatro veces, probable dos v en los otros tres el único diagnóstico era el de anemia aguda. En los de HESSE. 27 con seguridad, 11 con probabilidad y 10 sin diagnóstico. Nótese que esto
ha ocurrido en las clínicas que mayor número de casos han operado y, acaso, donde m á s escrupulosamente hayan sido estudiados.
R E H N propone para los casos dudosos hacer una pericadiotomia extrapleural exploradora, que, según él, tiene pocos peligros.
Esto no cabe duda que es lo m á s seguro, pero a condición de que
la apertura del pericardio sea amplia, ya que se han publicado
casos (de F I N K E S T E I N , STERN, D E S T E R M A N N ) de haber
abierto pericardio y no haber encontrado la herida cardíaca, que
m á s tarde apareció en la autopsia.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las heridas de corazón ha seguido las vicisitudes del conocimiento de su fisiopatologia y, como es natural,
de las adquisiciones de la técnica quirúrgica.
Hasta el siglo X V I I I a "estos pacientes se les cerraba la herida
externa, se les envolvía el t ó r a x en una coraza de hielo y se les
m a n t e n í a en una habitación que estuviera bajo cero y, si era en
verano, se les bajaba a la bodega" ( B O R C H A R D T . Tomado
de M A T A S ) .
Es curioso comprobar que entonces ya se hacía hibernación artificial.
M á s tarde, cuando M O R G A G N I y ROSE demostraron la i n fluencia del hemopericardias, se utilizan la s a n g r í a , sanguijuelas y ventosas sobre la región precordial, como derivativos y
opio. iPosteriormente, se punciona el pericardio y se hace la pericardiotomia, practicada, por primera vez con éxito, por un médico
español, de Barcelona, ROMERO, para tratar una pericarditis serofibrinosa.
Desde que R E H N , en 1896, logra la primera curación por
sutura cardíaca, se amplían las indicaciones quirúrgicas y, generalmente, se considera obligado operar y suturar toda herida de
corazón diagnosticada. No obstante, como también se obtienen
algunas curaciones con los métodos abstencionistas, t o d a v í a quedan
algunos cirujanos que no son partidarios de la intervención. Así
H I L D E B R A N D , H E U H A U S , F R A N K E y otros son opuestos a la
operación sistemática en todas las heridas de corazón y preconizan
la punción de pericardio con aspiración y otros medios coadyuvantes, para el tratamiento de muchas de ellas.
Sin embargo, la operación se impone, como norma general,
para tratar toda herida c a r d í a c a , hasta que, en 1943, B L A L O K y
R A V I T C H presentan una comunicación sobre el tratamiento por
aspiración del hemopericardias resultante de una herida cardíaca,
llegando a la conclusión de que este era el tratamiento de elección
y que la apertura operatoria y sutura de la herida c a r d í a c a debe-
46
F E R N A N D O C U
A D R A D O
rían ser realizadas, únicamente, cuando, a pesar de la aspiración,
la hemorragia continúa. Posteriormente, en 1949, comunican once
casos, de los cuales siete fueron tratados con aspiración. B L A V ,
A N D E R S O N y STAlRBUCK aportan seguidamente los resultados
satisfactorios con el tratamiento no operatorio. C R A S N O P O L ,
O O L B E R G E R , MARCUS y S T R O V E , en 1948, se muestran tam^bién partidarios de este procedimiento. F A R R I N G E R y CARR, en
1955, se muestran tan seguros de este método que, si una vez
hecha la aspiración del pericardio, permanecen los heridos afebriles, durante setenta y dos horas, la herida externa tiene buen
aspecto y el hemopericardias ha sido evacuado satisfactoriamente,
los pacientes abandonan el hospital a los cinco d í a s , con la recomendación de que limiten sus actividades durante tres o cuatro
semanas. Si se presentan nuevos síntomas de compresión, vuelven
a aspirar. Estos autores se muestran partidarios de que los pacientes con taponamiento cardíaco deben ser tratados por aspiración, reservando la toracotomia para los que manifiesten una
tendencia repetida a recaer y afirman también que aun los que
requieren la toracotomia y cardiorrafia, tienen m á s probabilidades
de sobrevivir si antes la tensión arterial ha sido restaurada por la
aspiración del pericardio y la adecuada terapéutica intravenosa
de sostén.
En contra de esta tendencia abstencionista de los partidarios
de la aspiración, bien pronto aparecen otros contradictores. En
1953, NACLEiRIÜ, M A I N A R D y CORDIOE, se muestran entusiastas del tratamiento quirúrgico y presentan diez casos tratados
por toracotomia y curados, de los cuales dicen que tres eran moribundos y cinco estaban intensamente schokados. Reconocen, sin
embargo, que la punción hay que practicarla cuando hay hemopericardias puros y que, cuando hay síntomas de taponamiento
c a r d í a c o , puede salvarse la vida del herido hasta dar tiempo a
operarle.
En 1954, G R I S W O L D y D R I G E reaccionan contra el método
de la aspiración, aunque consideran que está indicado en algunos
casos de taponamiento c a r d í a c o que se desenvuelve lentamente.
Son muchos los autores que creen preferible la toracotomia y
sutura de la herida, a la aspiración, porque aquélla:
1. ° Precisa exactamente la situación y extensión de la herida
cardíaca.
2. ° Permite descubrir la existencia de otras heridas torácicas
o abdominales.
3. ° Asegura m á s la hemostasia y la cicatrización.
A d e m á s de carecer de estas ventajas atribuyen a la punción y
aspiración los siguientes inconvenientes:
H E R I D A S
D E L C O R A Z O N
47
1. ° Puede fracasar, en absoluto, por la frecuente coagulación
del derrame.
2. ° Los coágulos pueden detener la aspiración.
3. ° No es inocua y puede ser peligrosa.
4. ° Una herida ventricular no suturada, aunque cicatrice, puede dar lugar a un aneurisma o a una hemorragia secundaria.
5.9 Posibilidad de organización de los coágulos, originando
pericarditis constructiva.
En resumen, vemos que actualmente disponemos de dos m é t o dos: primero, punción del pericardio con aspiración del contenido,
y s e g ü n d o , toracotomia seguida de cardiorrafia, para el tratamiento
de las heridas c a r d í a c a s , los cuales no se excluyen y en muchos
casos se complementan. Los mismos B L A L O K y RA-VITCH, que
resucitaron la aspiración como método de elección, al hacer ésta,
llevan al herido al quirófano y tienen todo preparado para operar
inmediatamente si el herido lo requiere. Y los partidarios de la
operación reconocen que la punción del pericardio puede salvar al
herido y darle tiempo a ser operado.
Es innegable que los progresos de la cirugía c a r d í a c a han hecho
variar también las indicaciones operatorias de las heridas de corazón y que si en un tiempo se consideraba, por la m a y o r í a de los
cirujanos, obligado operar toda herida c a r d í a c a diagnosticada o
aun sospechada, hoy día, como dice M E N E G A U X a este respecto,
este problema terapéutico debe ser enfocado con mucha menos
precipitación, ya que muchos de los heridos que llegan al cirujano
presentan únicamente lesiones superficiales o mínimas, que son
susceptibles de cicatrización e s p o n t á n e a . Y los que se presentan
con heridas m á s ostensiblemente peligrosas no se prestan a la i m provisación y al ambiente de confusión en que, muchas veces, es
necesario practicar la intervención en los servicios de urgencia
(DUBIOST).
Nuestro criterio sobre la conducta a seguir con los heridos cardiacos, siguiendo la clasificación en la que les hemos encuadrado
en cuatro grupos, según las posibilidades quirúrgicas que presentaban, es el siguiente:
Primer grupo.—Heridos que mueren al recibir la lesión o momentos d e s p u é s . Ya hemos dicho que no tienen interés quirúrgico.
De estas víctimas es de las que dice RIED1NGER: "no mueren,
están muertas antes de que se pueda apelar a ningún tratamiento".
(MATAS).
Segundo grupo.—Heridos de gravedad extrema, pero que dan
tiempo a ser tratados quirúrgicamente. Estos se nos pueden presentar de dos maneras:
a) Heridos intensamente pálidos, con hemorragia externa, tórax
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F E R N A N D O
C U A D R A D O
abierto y s í n t o m a s de anemia aguda. En estos casos la intervención inmediata se impone si se quiere hacer algo por el herido.
Aquí no cabe esperar ni se logra nada con intentar la punción; los
minutos de vida del herido, tal vez alguna hora, están contados. Si
estamos en condiciones de hacer una toracotomía, aun con las m í nimas disponibilidades, no debemos retrasarla.
La misma conducta se debe seguir cuando exista asociación de
heridas de visceras abdominales.
b)
Heridos cianóticos que no sangran al exterior, en los que
se desarrolla r á p i d a m e n t e un hemopericardias intenso, con s í n t o mas de compresión aguda de corazón que ponen en peligro la vida
del herido. Punción y aspiración para descomprimir, pero estando
preparados para intervenir inmediatamente en cuanto nos demos
cuenta de que la hemorragia no se ha cohibido y los s í n t o m a s de
compresión persistan o se agudicen. Esta punción y aspiración
deben hacerse en el quirófano, porque dada la rapidez y la intensidad con que se ha producido el bloqueo cardíaco, no podemos esperar que sea curativa y únicamente la haremos para mejorar las
condiciones hemodinámicas del corazón y operar con mayores posibilidades.
Tercer grupo.—Heridos de hemopericardias de evolución lenta
y con pocos s í n t o m a s de gravedad extrema. En estos casos la
punción-aspiración está indicada y puede proporcionar la curación
del herido. Si con la punción se obtiene mejoría y persiste ésta, no
hay m á s que repetir las punciones hasta que desaparezcan los síntomas. Si la herida c a r d í a c a sigue sangrando y se repite la compresión, es preciso toracotomizar al herido y suturar sus lesiones.
Cuarto grupo.—'Casos en que, semanas, meses o años d e s p u é s
de la herida aparecen cuerpos extraños, cascos de metralla o proyectiles alojados en el corazón. Estos les estudiaremos algo m á s
al detalle.
Los proyectiles y cuerpos e x t r a ñ o s alojados en el corazón o en
el pericardio, pueden ocasionar graves trastornos de irritación o de
infección, pero es asombrosa, muchas veces, la benignidad con que
se toleran, por lo cual ha sido y sigue siendo muy debatido el p r o blema de sus indicaciones operatorias. Naturalmente que las i n d i caciones de extirpación o de eliminación se han hecho, últimamente
mucho m á s extensas por la seguridad que proporciona la reanimación, la anestesia moderna, el auge de la cirugía torácica y la colaboración que pueden aportar en las "operaciones en frío" los
cardiólogos y radiólogos. Para tratar este problema hay que tener
en cuenta dos elementos: el volumen y la situación.
En cuanto al volumen, \os cirujanos americanos han
puesto
H E R I D A S
D E L C O R A Z O N
49
como regla que todo cuerpo extraño que mida m á s de un centímetro debe ser extirpado.
En cuanto a la situación hay que tener en cuenta si el proyectil
o metralla está dentro del pericardio, si es intramural o si es i n tracavitario.
Los proyectiles intrapericardíacos pueden ulcerar los vasos o la
misma pared cardíaca, pero, por lo general, rápidamente son envueltos en un tejido conjuntivo que no solamente protege los vasos, sino que facilita su exéresis. La indicación operatoria es clara,
pero no hay que olvidar el peligro de que al eliminar el proyectil
se produzca una hemorragia cataclística con todas sus consecuencias.
Cuando el proyectil es intramural, está indicado extirparle si
ocupa la cara anterior del corazón. En cambio, si ocupa la pared
posterior, que es de acceso m á s difícil, la indicación operatoria
q u e d a r á condicionada a las dificultades que pueda presentar.
Cuando el proyectil es intracavitario, si está libre, nadie discute
la necesidad de extraerle. En cambio, las opiniones son opuestas y
discutidas cuando el proyectil está fijo. Los no intervencionistas se
apoyan en que, generalmente, los proyectiles fijos son bien tolerados por el corazón y la operación es muy difícil. Los intervencionistas fundamentan su actitud en los siguientes hechos de observación: 1.°, que, a pesar de que dichos cuerpos e x t r a ñ o s son generalmente bien tolerados, 'la literatura médica publica numerosos casos
de muerte; 2.°, muchos de estos cuerpos e x t r a ñ o s se asocian a endocarditis bacterianas; 3.°, pueden ser liberados y embolizados, y
4.°, la herida miocárdica puede ser el asiento de una ruptura o de
un aneurisma.
D U B O S T , a quien seguimos en la exposición de estas indicaciones, a ñ a d e que la operación es posible, casi siempre fácil y que
los casos publicados indican su benignidad.
OONSIDERACIONES TECNICAS
Como hemos dicho, actualmente disponemos de dos métodos
para el tratamiento de las heridas de corazón, de los cuales hemos
sentado las principales indicaciones. Haremos unas consideraciones
brevísimas sobre la manera de llevar a cabo estos dos procederes.
P U N C I O N Y ASlPIRACIiON D E PERICARDIiO.—La punción
del pericardio, para vaciar el hemopericardias, en nada se diferencia de la utilizada para vaciar otros derrames pericardíacos, pudiendo usarse todas las vias que para los mismos se han propuesto. La vía paraesternal izquierda, sobre el cuarto o quinto espacio intercostales, es preferida por BLAUOCK y R A V I T C H , practicando la punción con agujas de calibre 16 ó 18. La vía infraxifoidea de M A R F A N es preferida por muchos y la que nosotros hemos
utilizado.
FARiRINGER y CARR hacen la punción tan pronto como se
establece el diagnóstico, inyectando, simultáneamente, por vía i n travenosa, una solución de glucosa en suero salino al 5 por ciento,
con objeto de aumentar la presión arterial y compensar la presión
a que se ve sometida la aurícula. T a m b i é n administran oxígeno,
por vía nasal, y todo esto lo hacen en el quirófano y con un anestesista al lado, para el caso en que se produzca una parada cardíaca,
como le ocurrió en una ocasión. Según dichos autores, basta la aspiración de 30 ó 50 c. c. de sangre para que la presión arterial se
eleve y descienda la frecuencia del pulso. La aspiración se continúa
mientras siga saliendo sangre y raramente se obtienen m á s de
150 c. c. en la primera aspiración.
La observación del enfermo debe continuar, determinando pulso
y presión arterial cada quince minutos, por lo menos, durante las
primeras doce horas. Si la presión vuelve a descender se repite la
aspiración, y si tiene una continua tendencia a bajar, entonces hay
que toracotomizar al enfermo y suturarle la herida cardíaca.
Es conveniente, según D U B O S T . inyectar 5 ó 10 c. c. de novocaína a l 1 % al final de la punción.
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T O R A C O T O M I A Y C A R D I O R R A F I A . — E l incremento que actualmente ha tomado la cirugía torácica y, especialmente la c a r d í a ca, ha hecho que hayan perdido interés detalles de técnica, a los
que antes se daba mucha importancia, para llegar al corazón herido y reparar sus lesiones.
Anestesia. — Aunque se citan casos de heridos en coma y en
schok muy acentuados que se pudieron intervenir sin anestesia,
como los dieciséis recogidos por G U I B A L , de los cuales dos (casos de M 1 G N O N y S I E M ) hubo necesidad de cloroformizarles una
vez abierto el pericardio, y HESSE y S A U E R B R U C H operaron a l gunos heridos con anestesia local,, desde hace m á s de treinta a ñ o s
todos los autores están de acuerdo en que es preferible la anestesia
general, utilizando el cloroformo o el éter indistintamente.
Actualmente la anestesia de estos heridos requiere las mismas
normas que se exigen en todas las operaciones de corazón y que
cualquiera que sea la afección por la que se haya de intervenir, se
fundamentan en ciertos principios básicos que deben ser respetados, los cuales, según D U B O S T , son: 1." asegurar una oxigenación perfecta.
2. ° Elección de un anestésico lo menos tóxico posible y de
fácil eliminación.
3. ° 'Realizar una inducción muy suave y, sin embargo, todo
lo m á s rápida posible.
4. ° Administrar un relajante que facilite la intubación y provoque el silencio torácico para facilitar la labor del cirujano.
5. ° Proteger el miocardio y el sistema de conducción, poniendo al corazón al abrigo de estímulos vagosimpáticos.
6. ° Establecer, desde el primer momento, el control de la respiración.
A P E R T U R A D E LA (PARED TORACICA.—Sobre el modo de
abordar el corazón se han descrito infinidad de métodos y procedimientos: toracotomías, con o sin resección costal, en colgajo a
la izquierda o a la derecha, transesternales verticales o transversales, transdiafragmáticas, etc., etc.
T E R R I E R , en el año 1900, ya decía que en once heridos operados se h a b í a n empleado diez procederes diferentes.
R E H N puso de manifiesto que la vía a seguir en cada herido
d e p e n d í a de una serie de circunstancias de las cuales s o b r e s a l í a n :
el peligro de muerte inminente en que se encuentra el lesionado;
la localización de la herida cutánea y el que estén o no lesionados
otros ó r g a n o s , dejando para último lugar el procurar conservar al
corazón una cubierta ósea que le proteja.
La cuestión m á s interesante era si, para llegar al corazón, ha-
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D E L C O R A Z O N
53
bía que respetar o no la pleura y durante mucho tiempo estuvo
establecido que si la pleura estaba herida, como ocurre casi siempre, no había por q u é hacer resecciones subperiósticas y esforzarse
por no abrirla; en cambio, cuando la pleura estaba íntegra, todos
los autores aconsejaban hacer todo lo posible por respetarla. Hoy
día este problema está simplificado, ya que con la posibilidad de
controlar la respiración, se puede abrir sin los peligros que antes
existían.
La mayoría de los cirujanos, y entre ellos GR1SWOL, DR1GE
y DUBiOST, prefieren la toracotomía lateral, partiendo de la línea
medio-esternal que sigue, lateralmente, sobre la costilla o espacio
intercostal m á s p r ó x i m o a la herida. Esta vía de acceso tiene las
ventajas de ser fácil, que se puede cerrar r á p i d a m e n t e , que el trastorno respiratorio que provoca es mínimo, que permite descubrir
toda la cara anterior del corazón y, aún, que fácilmente se puede
agrandar por esternotomía transversal cuando sea necesario. Tiene el inconveniente, en cambio, de que con ella se llega mal a la
cara posterior de las orejuelas, sobre todo de la derecha. Sin embargo, como dice D U B O S T , ninguna otra vía de acceso, salvo la
esternotomía media, es m á s favorable.
En los casos de heridas abdominales asociadas se h a r á una
toracofrenolaparotomía.
PERICAiRD[OTOMIA Y E X P O S I C I O N D E LA H E R I D A
CARDIACA. — Una vez descubierta la herida en el pericardio, se
ampliará en la dirección del eje del corazón, desde la base hasta
la punta. Sí la herida pericárdica no asienta en el lugar adecuado,
se abrirá el pericardio en sentido longitudinal, sobre la línea media, sin tener en cuenta la herida m á s que para resecar sus bordes.
Una vez abierto el pericardio encontraremos el campo operatorio
invadido por sangre mezclada con coágulos, a veces, en gran cantidad. No debemos preocuparnos de limpiar ésta, m á s que en la
cantidad necesaria para poner al descubierto la herida cardíaca, a
la cual debemos dedicar nuestra mayor atención.
La hemorragia de la herida cardíaca puede ser pequeña o no
existir, pero generalmente es tan grande que dificulta reconocer
detalladamente la situación y extensión de la misma. En estos casos no hay que perder tiempo en secar la sangre y hay que esforzarse por detener pronto la hemorragia y exteriorizar el corazón
hacia el campo operatorio, para hacer la sutura.
La hemorragia cardíaca se detiene por lo general fácilmente,
aplicando el pulpejo de un dedo sobre la herida y mejor si entre
el pulpejo y el corazón se interpone un "parche" de esponja de
fibrina. El dedo debe quedar sobre la herida y sobre sus bordes;
nunca debe ser introducido en la misma.
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C U A D R A D O
La exteriorización del corazón, que facilita la sutura, se hace
por las maniobras ya clásicas de R E H N y de S A U E R B R U C H , que
impiden el aflujo venoso a las aurículas por medio de la presión
digital de los últimos dedos sobre las aurículas y sobre las cavas,
mientras que el resto de la mano atrae el corazón hacia el campo
operatorio. Cuando la herida sienta en la cara anterior de los ventrículos D U B O S T , introduce r á p i d a m e n t e los últimos dedos de la
mano izquierda d e t r á s del corazón, mientras que con el pulgar
tapona la herida en la cara anterior, quedando la punta del corazón situada en el hueco de la mano. Entonces, por encima de la
extremidad del dedo pulgar, pasa un punto de hilo, perpendicular
a la herida, cuyos cabos pone tensos el ayudante, con lo que disminuye la hemorragia mientras se hace la sutura, que progresivamente va efectuando, de arriba a abajo, retirando el dedo pulgar
a medida que da los puntos.
SPANGARO ya utilizó un método que posteriormente ha sido
difundido por BEGK, que consiste en pasar una asa de hilo de
seda a través del vértice c a r d í a c o y tirando de sus cabos traccionar o torsionar el corazón, según convenga, para facilitar la sutura. Este método tiene el inconveniente de producir otras heridas en
el miocardio, sobre las que en alguna ocasión ha sido necesario
dar puntos, y la ventaja de no manosear y comprimir la masa cardíaca. Puede ser muy útil cuando la herida asienta en la cara ventricular posterior, pues fraccionando del asa hacia arriba se expone fácilmente, al mismo tiempo que se detiene la hemorragia
por acodamiento de los vasos en la base c a r d í a c a .
Todos los métodos que detienen la hemorragia, impidiendo el
aflujo de sangre al corazón o a los ventrículos, deben interrumpirse
cada dos o tres minutos, aunque no se haya terminado la sutura
c a r d í a c a , para evitar los efectos perniciosos de la anoxia del propio miocardio y de los d e m á s tejidos, principalmente del nervioso,
que es el m á s sensible de todos.
S U T U R A C A R D I A C A . — T o d a herida c a r d í a c a descubierta debe
ser suturada, aun las muy p e q u e ñ a s , no penetrantes y que no sangren, ya que está demostrada la posibilidad de que la presión i n t r a c a r d í a c a provoque una perforación secundaria.
En los ventrículos R E H N ha aconsejado pasar los puntos d u rante el diástole, puesto que en este momento de la revolución
c a r d í a c a el miocardio se deja perforar m á s fácilmente. Para
B O D E N sería mejor pasarlos durante el sístole, cuando se sutura
el ventrículo izquierdo, y durante el diástole cuando se sutura el
derecho. La m a y o r í a de los autores están de acuerdo en admitir
que hay que pasarlos cuando se pueda, ya que con frecuencia los
movimientos cardíacos son tan rápidos que hacen imposible otra
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D E L C O R A Z O N
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conducta. Los puntos, que lian de comprender suficiente masa cardíaca para que la sutura sea sólida, no deben ser perforantes,
para evitar el contacto del hilo con la sangre y la formación de
coágulos en el interior de las cavidades c a r d í a c a s , origen de posibles embolias; así como que, a través de los hilos, se produzcan
hemorragias molestas y peligrosas. T e ó r i c a m e n t e deben profundizar hasta el borde del endocardio, pero sin atravesarlo.
Por lo que hemos visto en nuestros casos y en experiencias
posteriores practicadas en perros, podernos asegurar, como ya dejamos consignado en 1934, que los ventrículos tienen paredes
muy gruesas para que el cirujano, en el momento de praticar la
sutura, se dé cuenta de si la aguja llega 0 no al endocardio. Actualmente esta opinión es compartida por todos los autores.
La colocación del primer punto es el tiempo m á s importante de
la sutura c a r d í a c a y ya actúa cohibiendo la hemorragia, de tal
modo que la colocación de los restantes ofrece menos dificultades;
por lo general son suficientes dos o tres puntos para quedar perfectamente obliterada la herida.
Cuando la herida asienta sobre las aurículas es preferible coger
los labios de la herida con una pinza ovalada o triangular y ligar
en la base con un sólido hilo de lino o de seda. L a sutura en estas
heridas es difícil y peligrosa porque los hilos desgarran los tejidos
que son muy frágiles.
Como hilos de sutura se han empleado la seda, el lino y el catgut; unos y otros tienen defensores y contradictores. El catgut tiene el peligro de que se reabsorba antes de que la herida esté fuertemente cicatrizada y que, por esto, se produzcan, en el sitio de la
cicatriz, una dilatación aneurismática o una rotura secundaria. No
obstante esto, G U I B A L afirma que la observación y la experiencia
han demostrado que el catgut tarda mucho m á s en reabsorberse
que en cicatrizar la herida cardíaca. A la seda se la acusa de provocar adherencias c a r d i o p e r i c á r d i c a s . Contra esto KLOSE dice
haber encontrado experiinentaliuente que la seda provoca menos
reacción inflamatoria que el catgut.
Como agujas se han empleado todas las conocidas y todas,
aparentemente, con el mismo resultado. Las preferidas son las
atrauináticas, redondas, curvas y de punta poco afilada, que son
menos traumatizantes, con lo que una vez efectuada la sutura la
hemorragia queda completamente cohibida y no sangran los puntos
de sutura, como se ha observado en muchos casos, cuando no se
emplea este proceder.
El desgarro del miocardio al anudar los hilos es una complicación desagradable y peligrosa, que ha hecho que algunos heridos
hayan muerto en la mesa de operaciones por la imposibilidad de
cerrarles su herida. Este desgarro del miocardio al anudar los hilos
CG
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nos ocurrió en la segunda sutura cardíaca que hicimos, y según
HESSE, se presentaren el 16 % de los casos en individuos a l c o h ó licos, esclerósicos, sifilíticos, etc. ¡Para vencer la dificultad que ello
representa, G I O R D A N O , en un herido ha suturado el pericardio
junto con el corazón; HESSE recomienda reforzar la sutura fijando
un trozo de aponeurosis o de epiplon encima de la herida. L A B E N
y Y U R A C Z utilizan para esto mismo un trozo de pectoral mayor.
Y SANSON emplea fragmentos de pericardio para obliterar la
herida c a r d í a c a . J E N K I N S , O W E N , SENZ y J A M B O L I S han hecho experimentos en perros, buscando la posibilidad de utilizar la
esponja de gelatina por la técnica del "parche" sobre las heridas
de corazón y han llegado a la conclusión de que puede servir como
complemento de la sutura.
En la mayoría de los casos publicados, la sutura se ha hecho
con puntos separados. La sutura continua ha sido defendida por
F O N T A N y L A U N A Y , ya que, según ellos, es m á s rápida y efectiva. M I G N O N ha utilizado la llamada "en bolsa de tabaco". T E JERINA prefiere la de puntos en equis. BECK la de puntos en U
paralelos a los bordes de la herida para cruzar m á s tarde los hilos
y que hagan provisionalmente la hemostasia, mientras se anudan
los d e m á s .
Según E L S B E R G , del modo como se haga la sutura d e p e n d e r á
la formación de la cicatriz. La sutura continua mortificaría las fibras
interpuestas en las asas y la cicatrización se haría por tejido f i broso, poco resistente y expuesto a la dilatación consecutiva y a la
rotura, mientras que con la sutura por puntos separados la reparación sería fibrosa únicamente a nivel de los puntos y muscular
en el intervalo que los separa. KLOSE y NISSEN, en cambio, afirman no haber visto nunca regeneración de la fibra muscular.
Una vez terminada la sutura y comprobado que no existe ninguna otra herida, se limpiará el pericardio de sangre y coágulos y
se volverá a su sitio el corazón.
Si el proyectil ha quedado incluido y es fácilmente accesible, se
le extirpará, pero no se debe perder tiempo buscándole.
Cuando la pleura haya sido abierta, debe revisarse el pulmón,
tratarle si está herido y vaciar aquélla de sangre y coágulos.
SOBRE E L DRENAJE D E LA PLEURA Y PERICARDIO.—
La frecuencia con que d e s p u é s de estas intervenciones se presentaban supuraciones pericárdicas y pleurales, hizo que en un p r i n cipio se considerara necesario drenar siempre estas cavidades. Los
resultados obtenidos con el drenaje dieron pronto lugar a una
discusión sobre si se debía o no drenar la pleura y sobre la manera de hacerlo. Actualmente este problema está resuelto, suturando el pericardio a puntos entrecortados y muy separados, de tal
H E R I D A S D E L C O
R A Z O N
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modo que por el intervalo de ellos puedan vaciarse los líquidos pericardíacos en la pleura y en esta, a su vez, se deja un drenaje con
aspiración en sitio alejado de la herida, generalmente a nivel de
la linea axilar anterior.
La oxigenación para evitar la anoxia, la utilización de transfusiones de sangre, plasma, sueros, cardiotónicos y hormonas de acción vascular según las necesidades, así como la aplicación de antibióticos, es obligada en estos heridos.
LA E V O L U C I O N D E LA H E R I D A CARDIACA S U T U R A D A . — Y a hemos dicho antes que en las heridas que curan espont á n e a m e n t e la abertura se cierra únicamente por tejido conjuntivo
cicatrizal. Esta cicatriz es relativamente delgada, obtura únicamente la parte superficial o epicárdica, mientras que la parte m á s
profunda está en contacto con la saqgre que llena las cavidades y,
generalmente, se tapiza de un endotelio de origen endocárdico.
Esta cicatrización, únicamente superficial, es seguida de una distensión del tejido conjuntivo no elástico que, por la acción de la
tensión s a n g u í n e a cede y se transforma en un falso aneurisma del
corazón, el cual, a veces, se rompe y ocasiona r á p i d a m e n t e la muerte. Otras veces se refuerza dicha endeble cicatriz por adherencias
con el pericardio que evita la rotura secundaria de la herida.
Por lo tanto, la cicatriz de una herida curada e s p o n t á n e a m e n t e
persiste como un locas minore resistentiae que constituye siempre
un peligro para la vida ulterior del paciente. B O N O M I , M A R I O T T I
y E L S B E R G afirmaron, basados en hechos experimentales, que
las heridas de corazón, cuando están bien coaptadas por la sutura
curan con verdadera regeneración del miocardio y con el mínimo
de proliferación del tejido conectivo. De aquí la ventaja de suturarlas ( M A T A S ) .
NISSEN ha estudiado esta cuestión y afirma que sus trabajos
han demostrado que la musculatura del c o r a z ó n no toma parte a l guna en el proceso de cicatrización, la cual se verifica únicamente
a expensas del tejido conjuntivo, en cantidad mayor o menor, según la extensión de la lesión muscular ( R E H N ) . H Ü B S C H M A N N
en el estudio anatómico de un c o r a z ó n en el que R E H N h a b í a
practicado la sutura de una herida seis años antes, y D S H A N E L I D Z E en el de dos corazones de individuos que h a b í a n sobrevivido dos y tres años, respectivamente, a la sutura c a r d í a c a , han
demostrado que en todos ellos la cicatriz era únicamente de naturaleza conjuntiva, aunque no producía el menor trastorno funcional.
C O M P L I C A C I O N E S . — U n a vez practicada la sutura c a r d í a c a
y salvados los peligros que llevan consigo la anestesia y la operación, los heridos de corazón todavía están expuestos a múltiples
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contingencias, entre las cuales destacan las ocasionadas por la i n fección, que actualmente pueden ser vencidas, muchas veces, por
los antibióticos. Las pericarditis, neumonías, bronconeumonías,
pleuresías purulentas y hemorragias secundarias han ocasionado
la muerte de muchos heridos a los que se practicó la sutura cardíaca, en época anterior a la utilización de dichos medicamentos.
Las embolias se han observado pocas veces en estos heridos.
RESULTADOS
Son muy variables, según una serie de circunstancias, no siempre fáciles de establecer, ya que, en la mayoría de los casos, han
sido operados por diferentes cirujanos, en distintos centros hospitalarios y en muy diversas circunstancias o condiciones. Por otro
lado, las heridas son muy diferentes unas de otras según el agente
que las produzca, la situación, la penetración, los destrozos que
haya ocasionado, las heridas viscerales o vasculares de que vayan
a c o m p a ñ a d a s , etc., etc. En números globales la curabilidad operatoria hasta el advenimiento de la anestesia moderna, oscilaba entre
el 40 y el 60 por ciento.
La estadística global de todos los casos operados hasta 1924,
recogidos por D i S H A N E L I D Z E , arroja el 57'7 por ciento de mortalidad en las heridas por punción y el 50 por ciento en las
producidas por arma de fuego. Los 191 casos recogidos por ERE Y
en la literatura mundial entre 1929 y 1939, incluyendo lesiones
producidas por agujas y extracción de cuerpos e x t r a ñ o s , da el 37
por ciento de mortalidad.
De los 108 casos observados por G R I S W O L D y D R I G E de
1933 a 1953, no operaron a 26, 18 por morir antes de poder intervenir, dos por falta de diagnóstico y uno que rechaza la operación.
En los operados la mortalidad total fué de un veinticinco por ciento.
De los 75 casos comunicados por SANSION, en 18 la herida
era únicamente de pericardio, en 16 presentaban contusión de miocardio, arrojando entre todos ellos un total de 27 fallecimientos
N A C L E R I O y MAYNAiRD operaron 10 casos que curaron y, en
el mismo tiempo, murieron 20 antes de llegar a la mesa de operaciones.
E A R R I N G E R y CARR dicen que en el periodo de 1934 a 1943
ingresaron con vida 35 pacientes, a los que se practicó t o r a c o t o m í a
inmediata, con una mortalidad de 37'3 por ciento. Entre 1943 y
1953 observaron 30, de los cuales ocho fueron tratados por aspiración, tres por aspiración y cardiorrafia y 13 por operación. En
seis no se sospechó herida cardíaca, de los cuales fallecieron cinco.
De los d e m á s fallecieron 11. De los 13 pacientes tratados por
toracotomia y cardiorrafia, murieron únicamente tres.
PECK, en 160 casos, tiene un 64 por ciento de mortalidad y
E L K I N y ROY, en 61 casos, tiene un 34 por ciento.
60
F E R N A N D O
C U A D R A D O
Las estadísticas aisladas de un solo cirujano, que ha operado
muy limitado r ú m e r o de casos, carecen de importancia y de ellas
no se pueden sacar conclusiones.
Nosotros hemos visto 10 heridos de corazón o pericardio, de
los cuales dos murieron a los pocos momentos de recibir la herida.
De los ocho restantes, cinco fueron operados y tres no.
De los cinco operados las características fundamentales fueron
las siguientes:
1 .a Herido por arma blanca que penetraba en ambos ventrículos, asociada a heridas de pleura y pulmón. Sobrevivió sesenta y
ocho horas a la operación y falleció de bronconeumonia.
2. a Herido por arma blanca en pericardio con asociación de
heridas de pleura y pulmón. Sobrevivió siete d í a s a la operación.
En estos días persistió en su ánimo suicida, n e g á n d o s e a comer,
a r r a n c á n d o s e las curas, tirándose de la cama, etc. En autopsia,
focos de hepatización pulmonar.
3. a Poliherido de metralla con múltiples heridas p e q u e ñ a s en
t ó r a x y abdomen. Le vimos cinco días d e s p u é s de ser herido, en
estado gravísimo por sepsis pericárdica y pleuropulmonar. Nos
limitamos a hacerle pericardiotomía y pleurotomía evacuadoras.
Comprobamos que múltiples casquillos de metralla habían atravesado el pericardio. Sobrevivió un día a la operación.
4. a Herido por arma de fuego con perforación del ventrículo
derecho y proyectil perdido en mediastino, asociada a herida pleural. Falleció poco después de terminar la intervención.
5. a Herido por arma de fuego con orificio de entrada en cuello
y proyectil en pericardio. Sobrevivió cinco días y murió de mediastinitis.
Todos fueron operados entre 1933 y 1938.
Los tres que no fueron operados:
1 > Herido por arma blanca con hemopericardias de intensidad mediana, que cursó como otra herida de tórax cualquiera. C u r ó .
2. a Herida por arma de fuego en aurícula derecha, que p a s ó
desapercibida, asociada a heridas de pleura y pulmón. Sobrevivió
cuatro días a su herida, y en la autopsia se confirmaron las lesiones.
3. a Herido por arma blanca con síntomas graves de bloqueo
c a r d í a c o , tratado con punciones, aspiraciones y antibióticos. C u r ó .
He aquí un breve resumen del estado actual de los conocimientos sobre las heridas del corazón; de esta viscera que durante
tantos siglos se consideró inaccesible para el cirujano y que, actualmente, el tratamiento de gran número de sus afecciones, ha
entrado de lleno en la práctica quirúrgica, con el apoyo que le
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prestan la anestesia con respiración controlada, los métodos de reanimación y los antibióticos.
La cirugía, siguiendo la pauta que siempre ha seguido en su
evolución histórica, para el dominio quirúrgico de todos, los ó r g a nos, empezó, también en el corazón, por conocer y tratar sus heridas, para m á s tarde adentrarse m á s y m á s en la terapéutica de
muchas de sus afecciones, ya sean de origen congénito, inflamatorio o tumoral.
Si repasamos las cifras que anteriormente quedan consignadas,
aunque sean muy incompletas, de las heridas c a r d í a c a s operadas
y las comparamos con las que nos dan las estadísticas actuales de
las operaciones practicadas sobre el corazón para tratar afecciones congénitas o valvulares, nos daremos cuenta en seguida de
que si la cirugía en sus albores "ha tardado veinticuatro siglos
en recorrer los dos o tres centímetros que hay desde la superficie
corporal al corazón, para operar en él", como dijo HARRY
SCHERMAN, una vez que ha encontrado la ayuda que le prestan
los métodos auxiliares a que antes nos hemos referido, la han
bastado unos años de balbuceos e inseguridades, para que ese
camino tan corto, tan difícil y tan peligroso de recorrer, hasta hace
bien poco, se haya hecho practicable para el cirujano. No se quiere
decir, con esto, que de aquí en adelante se operen en mucha mayor
proporción las heridas del corazón. Estas siempre e s t a r á n limitadas
en su número, para el cirujano, por la gravedad que en sí encierran, por su accidentalidad, por su dificultad de diagnóstico y
hasta por la sorpresa que frecuentemente proporcionan y la rapidez con que, en ocasiones, hay que actuar sobre ellas, si se quiere
llegar a realizar su tratamiento. Lo que sí ocurrirá, y ya se vislumbra en los resultados, es que se o p e r a r á sobre ellas con m á s
seguridad y con m á s eficacia.
Tampoco se crea que, en el porvenir, las operaciones sobre
las heridas de corazón van a perder el carácter de gravedad que
siempre han tenido. La Cirugía de las heridas de corazón siempre pertenecerá a los servicios de Cirugía de Urgencia y e n t r a r á
de lleno en ese capítulo que se ha llamado " C i r u g í a heroica", en
la que tantas cosas hay que improvisar y tantas dificultades hay
que allanar.
Nunca se p o d r á n parangonar ni el ambiente, ni la emotividad,
rti la capacidad de improvisación necesaria para operar las heridas de c o r a z ó n — s i e m p r e imprevistas, siempre sorprendentes, casi
siempre tributarias de una terapéutica inmediata que no da tiempo
a una preparación preoperatoria, diagnóstica o técnica—, con las
circunstancias de serenidad y seguridad en que se operan las
malformaciones congénitas y los vicios valvulares. Antes de hacer
estas intervenciones, a pesar de los grandes peligros que en sí
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entrañan, se ha podido hacer un estudio detenido y detallado del
enfermo, con la colaboración de cardiólogos, hematólogos y radiólogos, determinar las alteraciones de sus constantes biológicas
y corregirlas, prever el riesgo en lo posible y haber marcado una
pauta a seguir para evitar grandes sorpresas, con la preparación necesaria para resolver las que puedan surgir.
La herida accidental del corazón es completamente desconocida para el que la va a operar, en su situación, en su t a m a ñ o y
en todas sus características, y corrientemente va asociada a heridas de otros ó r g a n o s que, por sí solas, pueden producir la muerte.
En las operaciones previstas sobre el corazón, llegamos a éste de
una forma reglada, respetando todos los ó r g a n o s , poniendo la lesión al descubierto por el camino que mejor la aborde y por el
método que mejor la exponga. Una vez ya ante ella, si bien es verdad que hay que producir una herida en el corazón, es en circunstancias en que el cirujano sabe d ó n d e y cómo hacerla y habiendo
tomado todas las medidas y preparado todos los recursos necesarios para que sea fácilmente reparable.
En los conocimientos adquiridos al tratar las heridas de corazón se fundamentó la Cirugía Cardíaca, ya que al lograr R E H N
la curación de una herida suturada, quedó demostrado plenamente que el c o r a z ó n era abordable quirúrgicamente, se p o d í a manipular operatoriamente sobre él y sus heridas eran capaces de c i catrizar. Estas, bien pronto se vió que no sólo cicatrizaban, sino
que lo hacían antes que las de los d e m á s ó r g a n o s .
A la vista de estas posibilidades quirúrgicas, inmediatamente los
cirujanos se lanzaron al estudio experimental del tratamiento de las
alteraciones de las válvulas c a r d í a c a s . Así vemos que B.RUNTON,
en 1902, admite que es posible corregir quirúrgicamente la estrechez mitral, aunque sea a costa de una insuficiencia. M á s tarde
ROSEMBAGH, HAECKER, CUSH1NG, B R A U C H , S C H E P E L M A N N y otros muchos estudian en animales la manera de operar
las lesiones orificiales. F u é D O Y E N . en 1913, quien primero hizo
una valvulotomía en el hombre, la cual fué seguida de muerte, y
T U F F I E R , en 1914, el que primero obtuvo una mejoría en un enfermo después de haberle practicado la dilatación digital de una
estenosis aórtica. Posteriormente siguen otros intentos ( C U T L E R
y B E C K ; A L L E N , PR1BRAN), pero los resultados obtenidos son
mediocres y las operaciones c a r d í a c a s no ganan partidarios. El
corazón e s t á rodeado, como las antiguas fortalezas, de un foso
representado por la cavidad pleural, cuyo paso es muy peligroso.
Es preciso que entre en la práctica la anestesia con intubación
traqueal, para salvar este riesgo con facilidad. En efecto, una vez
logrado evitar los peligros que lleva aparejados el abrir la pleura.
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la cirugía cardíaca, como toda la torácica, toma gran impulso. A l
principio actuando únicamente sobre la superficie c a r d í a c a : pericarditis constrictiva y malformaciones vasculares. Así vemos que,
en 1939, GROSS y H U B B A R D interrumpen la circulación por el
ductus arteriosus o conducto de Botal; en 1944, CRAAFORD y
N Y L I N practican la primera resección por coartación de la aorta;
en 1945, B L A L O C K y T A N S S I G publican sus resultados operatorios sobre la tetralogía de Fallot. Por este tiempo se desarrolla
la cirugía i n t r a c a r d í a c a y, en 1945, B A I L E Y lleva a cabo la dilatación digital, a través de la aurícula izquierda, de la comisura m i tral estrechada y BÍROGK la de la estenosis pulmonar.
Desde entonces, la Cirugía c a r d í a c a se generaliza y se extiende
por todo el mundo y el tratamiento de ciertas afecciones c a r d í a c a s ,
como las valvulopatías nútrales, entran en la práctica diaria de
muchas escuelas q u i r ú r g i c a s , c o n t á n d o s e por muchos millares los
casos operados y curados.
Sin embargo, esta cirugía i n t r a c a r d í a c a no satisface plenamente a los cirujanos, ya que es preciso hacerla sin el control de
la vista, "a ciegas", g u i á n d o s e únicamente por el tacto, a d e m á s
de que sobre muchas lesiones endocavitarias es imposible o extraordinariamente difícil actuar. Entonces se buscan medios de
operar con el corazón e x a n g ü e , ideando un dispositivo que suministre sangre oxigenada a los tejidos mientras se pueda abrir el
corazón "a seco" y tratar a cielo abierto sus lesiones. Esto, al fin,
puede lograrse con el llamado c o r a z ó n - p u l m ó n artificial, mecanismo complejo, que continuamente se está perfeccionando y que ya
permite en muchos centros especializados practicar operaciones "a
corazón abierto", con mejores resultados cada día. Y así, se d i latan estenosis orificiales, se cierran orificios septales, se reparan
insuficiencias valvulares y hasta se reponen válvulas con sustancias plásticas---, portento quirúrgico que hace unos años no podía
imaginar la mente humana.
¡Qué triunfo para la Medicina y qué gloria para la Ciencia, que
con el esfuerzo de todos los que la cultivan — m é d i c o s , biólogos,
físicos, q u í m i c o s — logra ampliar las posibilidades q u i r ú r g i c a s y
con ello la prolongación de la vida humana! ¡Qué victoria para la
Cirugía que ve, de d í a en día, ensancharse sus dominios y multiplicarse sus recursos! ¡Qué éxito para los que con su inteligencia,
su ingenio y su habilidad superan dificultades para lograr
curaciones de enfermos que hasta hace muy poco tiempo se consideraban irremisiblemente perdidos! ¡Qué mérito para todos los
cirujanos que a costa de sacrificios, preocupaciones y desvelos
gastan aceleradamente su vida en beneficio de la Humanidad'
HE D I C H O
UNIVERSIDAD^SALAMANCA
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