Dolor crónico intenso

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Actualidad científica
Avances farmacológicos
MARIÁN CARRETERO COLOMER
VOCAL DEL COF DE BARCELONA.
Dolor crónico intenso
Nuevas perspectivas en el tratamiento
El dolor crónico se establece cuando su duración supera los
seis meses, aunque no hay ninguna prueba objetiva que
pueda medir el grado de dolor. Se trata de un malestar que
afecta de forma significativa a la calidad de vida del paciente,
de sus familias y de la sociedad, y su alivio es difícil de conseguir. Las causas son múltiples, entre ellas la artritis, el fracaso
de la cirugía vertebral, las lesiones y accidentes, el cáncer, el
sida y los trastornos del sistema nervioso.
l dolor crónico afecta a uno de
cada cinco adultos en Europa y,
por lo general, se trata de modo
insuficiente. Dos tercios de la población afectada por dolor crónico
experimentan un dolor moderado,
y el tercio restante padece un dolor
intenso (valorado en una escala de 1
a 10, donde 1 indica ausencia de
dolor y 10 dolor intolerable).
La Asociación Internacional para
el Estudio del Dolor (IASP) lo define como una experiencia sensorial
o emocional desagradable asociada a
un daño tisular real o potencial.
Según su evolución puede ser
agudo o crónico. El dolor agudo se
debe a una enfermedad somática o
visceral, o bien a una lesión. Desaparece con la curación de la causa o
con un tratamiento eficaz en cuestión de días o semanas.
El dolor crónico suele producirse
debido también a una lesión, pero
se perpetúa por efectos patógenos o
físicos independientemente de la
causa original. Se trata de la manifestación de un trastorno subyacente
de baja intensidad que no justifica
su existencia y que tiene importantes repercusiones en el paciente y en
su familia.
E
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Tipos de dolor
El dolor crónico se clasifica en
nociceptivo y neuropático, según el
origen del estímulo doloroso. El
primero se produce cuando un estímulo químico, térmico o mecánico
activa los receptores para el dolor; es
la consecuencia de una lesión que se
produce en ese momento. El dolor
neuropático se debe a una transmisión anormal de la información
someto sensorial en el sistema nervioso central o en el periférico, y se
origina a causa de la lesión de las
propias estructuras nerviosas. El
dolor oncológico es el más variable
en su origen, ya que puede ser
somático puro (metástasis vertebrales) o nociceptivo puro (por ejemplo, la compresión tumoral de la
médula espinal), aunque lo más frecuente es que se combinen en distinto grado las dos formas de dolor.
Tratamiento
Comienza habitualmente con estrategias sencillas y poco agresivas a las
que se añaden intervenciones cada
vez más complejas a medida que el
médico lo considera necesario. El
primer escalón lo constituyen los
antiinflamatorios no esteroideos. A
continuación, el abordaje terapéutico abarca desde la fisioterapia, la
neuroestimulación, la cirugía
correctora, los opiáceos por vía oral
y parenteral y la analgesia espinal
hasta la neuroablación.
Los analgésicos opiáceos constituyen los fármacos de elección para el
dolor crónico moderado o intenso,
administrados habitualmente de
forma combinada por vía transdérmica y oral. Son muy eficaces, pero
sus efectos secundarios, como la
insuficiencia respiratoria, tolerancia
y dependencia, comprometen su
manejo a largo plazo.
Vía intratecal
Aunque la mayoría de los pacientes
con dolor crónico intenso responde
a la farmacoterapia convencional,
una minoría no obtiene una analgesia suficiente y/o sufre reacciones
adversas intolerables con los opiáceos
sistémicos, especialmente con la
morfina, que constituye la base del
tratamiento actual. Estos pacientes
pueden beneficiarse de técnicas
alternativas de tratamiento tales
como el tratamiento intratecal (IT).
Los candidatos al tratamiento IT
deben cumplir los siguientes criterios: no haber respondido a tratamientos conservadores, no haber
podido conseguir un balance favorable entre la analgesia y los efectos
secundarios del tratamiento con
opiáceos orales, y haber superado
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Fig. 1. Transmisión normal del
dolor
Fig. 2. Mecanismo de acción de
la morfina
Hacia al
encéfalo
Hacia al
encéfalo
Nervio
transmisor
del dolor
Nervio
transmisor
del dolor
Nervio
receptor
del dolor
Calcio
Canal
del calcio
de tipo N
les, como las meningitis, provocadas
por la entrada de microorganismos
por el trayecto del catéter o por
contaminación accidental del sistema de infusión con una complicación de la administración intratecal
de medicamentos, especialmente a
través de sistemas externos. Los
pacientes y los médicos deben mantenerse alerta ante la aparición de
los síntomas y signos habituales de la
meningitis.
No se ha determinado la colocación intratecal óptima de la punta
del catéter. Una colocación más
inferior de la punta del catéter, por
ejemplo a nivel lumbar, podría
reducir la incidencia de reacciones
adversas neurológicas. Por este
motivo, debe considerarse detenidamente la colocación de la punta del
catéter de modo que permita un
acceso adecuado a los segmentos
medulares nociceptivos, al tiempo
que se reducen al mínimo las concentraciones del medicamento a
nivel cerebral.
Ziconotida
Se trata de un análogo sintético de
un péptido presente en el caracol
marino Conos magus. Es un analgé-
Calcio
dolo
r
Morfina
Receptor µ
para los
opiáceos
dolo
r
Proteína
G
Seña
l de
dolo
r
Seña
l de
Canal
del calcio
de tipo N
una evaluación muiltifactorial para
el tratamiento IT.
La vía intratecal permite administrar dosis de morfina más de 100
veces inferiores a las que serían
necesarias por vía oral para conseguir el mismo efecto analgésico.
La infusión intratecal de morfina,
en ocasiones asociada a bupivacaína
o clonidina, se administra mediante
un catéter situado en el espacio
espinal en la región lumbar unido a
una bomba de infusión externa o
bien mediante un catéter tunelizado
por el tejido subcutáneo a una
bomba de infusión. La última
opción se elige cuando se prevé que
el tratamiento tendrá que prolongarse mucho tiempo.
Hay diferentes tipos de bombas
de infusión implantables. Las de
flujo continuo utilizan la fuerza de
expansión de un gas para infundir
un flujo continuo, conocido y predefinido para cada modelo. Las
bombas de infusión programables
permiten modificar el ritmo de
infusión gracias a la existencia de un
motor rotatorio programable
mediante un sistema de telemetría.
Hay que tener en cuenta que la
administración de fármacos por vía
intratecal corre el riesgo de provocar posibles infecciones graves que
pueden ser potencialmente morta-
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Nervio
transmisor
del dolor
Nervio
receptor
del dolor
Calcio
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Hacia al
encéfalo
Seña
l de
Nervio
receptor
del dolor
Fig. 3. Mecanismo de acción de
la ziconotida
Canal
del calcio Ziconotida
de tipo N
sico no opioide, 1.000 veces más
potente que la morfina, que actúa
mediante el bloqueo selectivo de los
canales de calcio de tipo N presentes en la médula espinal. Inhibe la
transmisión de la señal dolorosa y su
empleo está indicado en el tratamiento del dolor crónico grave en
pacientes que precisan analgesia
intratecal. Es el primer analgésico
desarrollado exclusivamente para su
vía intratecal y constituye en la
actualidad la única alternativa terapéutica disponible en los pacientes a
los que no se consigue aliviar el
dolor con la perfusión intratecal de
dosis elevadas de morfina.
El tratamiento con ziconotida
debe ser llevado a cabo sólo por
médicos expertos en la infusión
intratecal de fármacos, debido a que
solamente puede ser administrado
por esta vía en infusión continua,
mediante una bomba implantada
programable o mediante una bomba
externa programable. Los sistemas
recomendados son las bombas
externas CADD-Micro y la bomba
implantable Synchromed de Medtronic. En estos sistemas, ziconotida
puede utilizarse en las concentraciones que aportan los viales de comercialización o bien diluido en solución salina al 0,9% libre de conservantes y excipientes. ■
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