Politica tarifaria - Ministerio de Salud

MINISTERIO DE SALUD
DOCUMENTO TECNICO
LINEAMIENTOS DE POLITICA TARIFARIA EN EL
SECTOR SALUD
2005
Dra. PILAR MAZETTI SOLER
Ministra de Salud
Dr. JOSÉ DEL CARMEN SARA
Vice Ministro de Salud
Comité Técnico de Tarifas
Eco. VILMA SCARSI HURTADO
Directora General de la Oficina General de Planeamiento Estratégico
Prof. MOISES ACUÑA DIAZ
Jefe del Seguro Integral de Salud
Dr. LUIS PODESTA GAVILANO
Director General de la Dirección General de Salud de las Personas
Dra. ROSA VILLAR LOPEZ
Directora General de la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas
Ing. CESAR ALCANTARA LOAYZA
Director General de la Oficina General de Estadística e Informática
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INDICE
Presentación
I.
Antecedentes
II.
Marco Conceptual
III.
Situación de las Tarifas en los Establecimientos de Salud
IV.
Principios
V.
Objetivos
VI.
Lineamientos
VII.
Criterios Técnicos
VIII.
Condiciones para la implementación de la Política Tarifaria
Glosario de Términos
Bibliografía
3
PRESENTACION
En la Constitución Política del Perú, artículo 71, se consagra el derecho a la salud, en los
artículos 9, 10 y 11 se establecen claras obligaciones que orientan la labor del Estado para
garantizar la efectividad de este derecho, asumiendo éste la responsabilidad de diseñar la
política nacional de salud así cómo regular y supervisar su aplicación dentro del rol rector y
social que le asiste, orientando su actuación a los sectores poblacionales menos favorecidos.
La Política Nacional de Salud define el marco orientador de las acciones de salud en beneficio
de la población de una nación, en la cual participan las instituciones públicas y privadas que
conforman el sector, garantizando la provisión de servicios de salud que satisfagan sus
necesidades y el bienestar general.
Parte importante de la Política Nacional de Salud es la Política de Financiamiento la que
deberá diseñar las líneas directrices que aseguren la disponibilidad de financiamiento
necesario para la producción y consumo de los servicios de salud, su distribución con criterios
de equidad y eficiencia en las diversas instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud.
Es a partir de la Política de Financiamiento que debe definirse el planeamiento financiero del
sector, en una perspectiva de corto, mediano y largo plazo, trascendiendo en el tiempo a las
administraciones que surjan.
En los últimos tiempos, el financiamiento de la salud ha sido y es una gran preocupación, por
cuanto se requiere que todos los peruanos y peruanas accedan a los servicios de salud en
igualdad de oportunidades tendiendo a establecer esquemas de aseguramiento universal
publico, que garantice acceso universal, financiado por el Estado para los más pobres y por
sistemas de prepago para el resto de la población.
La Política Tarifaría es un instrumento de la Política de Financiamiento, la misma que debe
establecer los criterios para la definición de tarifas en las entidades prestadoras de servicios
de salud : a) tarifas diferenciadas según capacidades de pago de los usuarios (equidad), b)
Sustento de las tarifas en estructuras de costos estándares referenciales de los servicios
(eficiencia), c) participación de la población en la aplicación de los criterios (transparencia), y
d) protección del consumo de servicios individuales de alta externalidad social (efectividad).
El MINSA como ente rector de la Política Nacional de Salud, asume la responsabilidad de
definir, concertadamente con los Gobiernos Regionales, la Política Tarifaria que regirá para
todo el sector con alcances diferenciados: tendrá un carácter reglamentario de obligatoria
aplicación en el subsector público de salud, en tanto que diseñará los criterios técnicos
orientadores para la aplicación de tarifas racionales y transparentes en el subsector privado
de salud.
La definición de la Política Tarifaría debe enmarcarse dentro de los objetivos sectoriales de
desarrollo progresivo del aseguramiento universal de la salud, lo cual indica su carácter
complementario con otras políticas de gobierno en salud.
“Todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad así como el deber de contribuir
a su promoción y defensa”
1
4
I.
ANTECEDENTES
En los últimos años, se han realizado intentos por direccionar el cobro de tarifas que los establecimientos de
salud han considerado pertinente aplicar a aquella población que acude al establecimiento y puede pagar por
algún tipo de servicio que demanda de acuerdo a su necesidad de salud, así como, también se han realizado
múltiples trabajos de investigación2 en los cuales se ha tocado el tema desde la perspectiva de recuperación
de costos, focalización del gasto, pago de bolsillo, sistema de identificación de beneficiarios, sistema de
tarifas y exoneraciones de los servicios de salud del Ministerio de Salud, entre otros, los que de una u otra
manera ha permeado el disfrute a una vida sana consumiendo el bien denominado salud, para aquella
población pobre, que para acceder a los servicios de salud debe someterse a estudio socioeconómico,
limitando el acceso en algunos casos.
El cobro de tarifas en salud se generalizó a fines de los 80s e inicios de los 90s, cuando una aguda crisis
azotó al subsector público de salud y forzó a los establecimientos a cobrar para aprovisionarse de los
materiales y medicinas necesario para brindar atenciones a la población demandante y resolver de esta
manera los problemas de salud que se presentaban.
Ante esta necesidad, la gran mayoría de establecimientos de alta complejidad establecieron tarifas para
ciertos servicios, (consulta externa, análisis de laboratorio y otros) por cuanto la demanda se incrementa,
rebalsando en algunos casos la capacidad instalada, lo que no se pudo cubrir con los escasos recursos
financieros que se asignaban.
Estudios realizados en la década del 90’, así como la recomendación del Banco Mundial (1993): “La
recuperación de costos es un concepto importante en el marco de la reforma del sector salud considera que incluso – el establecimiento de tarifas relativamente bajas puede contribuir a la ampliación de la cobertura y la
mejora de la calidad de las prestaciones de salud..”3, constituyeron los argumentos para el cobro de tarifas
en los establecimientos para lo cual los servicios sociales disponen de instrumentos adecuados, como una
alternativa de fuente de financiamiento, pero estas se establecieron sin objetivos definidos. Las
exoneraciones dependían (aún en la actualidad) de cada establecimiento, para lo cual los servicios sociales
disponen de instrumentos adecuados, el uso de los ingresos obtenidos por el cobro de estos servicios se
orienten al financiamiento de los incentivos laborales del personal e inversiones las mismas que no se han
sujetado a una priorización sectorial. Asimismo, no se contó con criterios técnicos claros, sino que cada uno
de los EESS, tomó la decisión de acuerdo a su realidad, considerando el tipo de población que acudía a los
nosocomios.
Por otro lado, se han realizado diversos esfuerzos por parte del Ministerio de Salud, a fin de que los
establecimientos de salud a nivel nacional puedan contar con las herramientas técnicas necesarias que
permitan establecer correctamente las tarifas, que de una u otra forma han podido definir una estructura de
costos. De estos trabajos se desprenden las siguientes afirmaciones:



2
3
Que el MINSA está subsidiando a un porcentaje elevado de la población que cuenta con recursos y
posibilidades de adquirir una cobertura de seguro (alta filtración en SIS).
Que las tarifas actuales sin ningún sustento técnico, se constituyen en barreras de acceso a los
servicios de Salud. En establecimientos de salud, en donde no se concentran la mayor población
pobre.
Que el gasto en Salud no está correctamente orientado hacia los sectores más empobrecidos del país,
al no tener una clara Política de Financiamiento del sector que asigne los recursos de forma eficiente.
Desde los 90’s se han realizado diversos estudios sobre el tema, se adjunta al final un anexo sobre los trabajos realizados.
Focalización del Gasto Publico en Salud – Proyecto 2000
5




Que el porcentaje de pago de bolsillo se ha ido incrementando año tras año en nuestro país, en
perjuicio de la población.
Que los ingresos generados por las tarifas de los Establecimientos de Salud del MINSA en algunos
casos superan más del 50% de su presupuesto total.
No existe evidencia que la calidad de la atención haya mejorado, con el incremento de la recaudación.
No está claro, ni normado, el uso de lo recaudado vía tarifas (venta de servicios).
Esta situación derivó en el Informe N° 87 emitido por la Defensoría del Pueblo como consecuencia de los
diversos reclamos de la población sobre las diferentes tarifas de emergencia y las disparidades de estas para
un mismo tipo de servicio en los diferentes establecimientos de salud.
En aras de disponer de un diagnostico de los cobros por los prestadores de un servicio ( tarifas), en el año
2004, el MINSA, solicitó información relacionada a la estructura de costos para definir tarifas y el marco legal
disponible a todos los establecimientos de salud a nivel nacional, obteniéndose una data que evidenció lo
señalado anteriormente1.
Ante esta situación, a través de la Resolución Ministerial N° 1214-2004/MINSA conformó el Comité Técnico
de Tarifas, con el objeto de presentar una propuesta de Política Tarifaria del Sector Salud.
1
Información procesada por DGSP
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II. MARCO CONCEPTUAL
Las tendencias de la conceptualización de las tarifas son muy amplias, desde la tónica de un cobro que se
realiza por el consumo de un bien, en el cual se considera todos los elementos que han intervenido en la
producción del mismo, hasta la inclusión de un margen de utilidad o ganancia. Para el caso de salud, es un
valor de referencia en el cual se basan los establecimientos de salud para obtener una recuperación de los
costos (fijos o variables) en que se incurren al brindar los servicios.
Debemos considerar que al hablar de tarifas de los servicios de salud, estas deben ser establecidas de
acuerdo al principio de equidad y justicia social, considerando las capacidades de pago de los usuarios y
orientadas hacia el aseguramiento universal.
Los establecimientos de salud, al no contar con un marco conceptual en la mayoría de los casos
establecieron tarifas o costos que irrogaba la producción de un servicio, sin los criterios técnicos que lo
sustenten, sino tomando como referencia aquellos cobros que los establecimientos del sector privado realizan
por un servicio similar.
La definición de tarifas estará en función a los siguientes usuarios:


2.1
Financiadores: todas aquellas que individual o colectivamente, financian de manera total o parcial los
costos incurridos por los servicios brindados. El financiamiento parcial, consiste en la recuperación de los
costos de operatividad del establecimiento, de acuerdo a su capacidad de pago.
Población en Pobreza y extrema pobreza: todas aquellas personas individuales, identificadas y afiliadas
a los planes de atención que financia el SIS, así como, del Presupuesto público asignado al EESS, en un
marco de equidad, eficiencia y calidad.
Normatividad que sustenta el marco conceptual

Constitución Política del Perú, artículo 7, 9, 10 y 11 que consagra el derecho a la salud y
establece claras obligaciones que orientan la labor del Estado para garantizar la efectividad de
este derecho, asumiendo éste la responsabilidad de diseñar la política nacional de salud, así
como, de regular y supervisar su aplicación dentro del rol rector y social que le asiste, orientando
su actuación a los sectores poblacionales menos favorecidos.

LEY N° 27657, Ley del Ministerio de Salud.

Acuerdo Nacional2: el Estado conciente de la responsabilidad de alcanzar el bienestar de la
persona así como su desarrollo humano y solidario; en la décimo tercera política establece “el
Acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social, en un marco de democracia y
estado de derecho, equidad y justicia social, competitividad del país, Estado eficiente,
transparente y descentralizado”.

Lineamientos de Política del Sector Salud 2002 – 2012, específicamente referidos a la creación
del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, Modernización del MINSA y
fortalecimiento de su rol de conducción sectorial, financiamiento interno y externo orientado a los
sectores más pobres de la sociedad y la democratización de la salud; enfatiza trabajar en la
orientación del financiamiento hacia las principales prioridades del Sector. RS N° 014-2002-SA.

Uno de los Objetivos Estratégicos del Quinquenio 2002-2006 en Salud, es el de “conducir el
proceso de reforma, descentralización y modernización del sector bajo nuevas modalidades de
gestión y financiamiento”. Las nuevas modalidades de gestión procuran abrir espacios donde
7
puedan instalarse los modernos enfoques de búsqueda de la equidad, el mejoramiento de la
calidad de los servicios y de la eficiencia en la administración de los recursos en salud.
2.2

Para impulsar un componente de financiamiento enfocado en resultados y orientado a atender las
necesidades de salud es necesario el desarrollo de instrumentos que fortalezcan los procesos de
planeamiento, asignación y utilización de los recursos financieros del sector.

D.S. N° 009-2004-PCM, en el marco del fortalecimiento de los programas y proyectos sociales, se
establece como prioridad la ejecución de la política social y de lucha contra la pobreza, el
desarrollo de las capacidades humanas, entre otros, lo cual implica garantizar el acceso a
servicios básicos de salud, educación, nutrición, y justicia de calidad independientemente de los
niveles de ingreso, así como dirigir el gasto asistencial hacia aquellos hogares que presentan los
mayores niveles de déficit de consumo.

Oficio N° 910-2004-EF/10 MEF, relacionado con los compromisos de Política para el Préstamo de
Libre disponibilidad de Reforma de Programas de Superación de Pobreza y Desarrollo de Capital
Humano; el Ministerio de Salud se comprometió a implementar acciones orientadas al diseño de
una Política Tarifaría de servicios materno infantiles.

D.S. N° 130-2004-EF Se establecen criterios y mecanismos para mejorar la equidad y calidad de
gasto social y priorizar la atención de población en pobreza y extrema pobreza a través de la
focalización.

D.S. N° 052-2005-PCM “Plan anual de Transferencia de Competencias Sectoriales a los
Gobiernos Regionales y Locales del Año 2005”.

D.S. N° 010-2004-SA Artículo 4° Desarrollo del aseguramiento público en salud, incluye
explícitamente el desarrollo de una política tarifaría en el sector salud, “Establecen Acciones de
Política para el desarrollo y Fortalecimiento del Aseguramiento Publico en Salud”.

Informe Defensorial N° 87-2004/DP “El Derecho a la Salud y a la Seguridad Social:
supervisando establecimientos de salud” originado por la falta de equidad en el acceso a los
servicios de salud, información deficiente acerca de los mismos y falta de medicinas e
infraestructura adecuada en los establecimientos de salud.
Formulación del Concepto de tarifas
En general podemos decir que el pago tiene dos finalidades, que siempre debemos tener en cuenta:
recaudación de fondos, y modulación de la demanda, ambas se dan de manera indesligable, y una
gestión inteligente balancea el efecto de una sobre la otra, cada vez que toma una decisión en relación
a estos pagos.
La finalidad de recaudación de fondos alcanza su máxima expresión en la venta de servicios privados
bajo la modalidad de pago directo del usuario. En este caso, probablemente la finalidad del cobro es
netamente recaudar recursos necesarios para el funcionamiento del establecimiento. El efecto a
conocer y ponderar sobre la demanda es algo así como colateral e inevitable, pero este no es el
criterio principal para la decisión de establecer una tarifa.
La finalidad de la modulación de la demanda, alcanza a su vez su máxima expresión en los pagos al
momento de usar el servicio bajo un modelo de seguro privado. En este caso, se busca establecer
montos que desalienten el “riesgo moral” por parte del asegurado.
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III. SITUACION ACTUAL DE LAS TARIFAS DE SERVICIOS DE SALUD
3.1.
Gasto en salud en el contexto latinoamericano
De acuerdo al cuadro que se muestra podemos observar que el Perú solo invierte el 4.86% de su
Producto Bruto Interno, valor por debajo del promedio Regional, mientras que, de este porcentaje el
50% es financiado por el sector privado, siendo uno de los más altos, de la Región.
Región Panamericana
Bolivia
Chile
Colombia
Costa Rica
Ecuador
Paraguay
Perú
Uruguay
Venezuela
Promedio Regional
Total % PBI
Per Capita US$
Privado % del total
4.99
5.98
8.15
8.89
4.55
7.5
4.86
4.77
9.68
7.67
51
297
184
239
71
143
100
603
345
392
30
52
45
25
45
65
50
66
70
58
Fuente: Estudio Análisis del Gasto Público- MACROCONSULT-2000.
3.2.
Situación Identificada
La necesidad de una Política Tarifaria responde a la evidencia observada en los establecimientos de
salud del MINSA: desorden en la definición de tarifas, el cual tiene efectos adversos en la equidad en
el acceso, eficiencia del uso racional de los escasos recursos que se disponen, estructura de tarifas, y
participación de la población en la definición y aplicación de tarifas. En efecto, dicha evidencia se
resume, entre otros, en la siguiente situación:









No existe unidad de criterios para el cobro de servicios que prestan los establecimientos de salud.
No se dispone de una estandarización de las carteras de servicios médicos ofrecidos por los
EESS.
Escasa información generalizada respecto a los criterios adoptados en la definición de tarifas en
los establecimientos.
Tarifas que no contemplan las capacidades de pago de los potenciales usuarios.
Tarifas que no guardan coherencia con la estructura de costos.
Capacidad operativa instalada no debidamente evaluada.
Uso de los ingresos generados por las tarifas sin una lógica de desarrollo Institucional.
Falta de complementariedad entre los RDR y las otras fuentes de financiamiento.
Ausencia lineamientos técnicos y normativos respecto a definición de tarifas, subsidios y usos de
RDR.
Los problemas sanitarios del país, que afectan cada vez más a los menos favorecidos, la reducida
cobertura y aumento de la exclusión, la segmentación irracional del sector salud y el desorden
administrativo, son condiciones que deben ser abordadas desde el Ministerio de Salud (MINSA) en el
ejercicio de su rol rector, buscando a través de esta, políticas que coadyuvar hacia un financiamiento
eficiente y equitativo de la salud.
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IV. PRINCIPIOS
La política tarifaria se sustenta en los siguientes principios:
Equidad en la atención


Provisión de servicios de salud de igual calidad sin ningún tipo de discriminación en función de las
necesidades de cada usuario.
Establecimiento de tarifas escalonadas de acuerdo a la capacidad de pago del usuario.
Transparencia en la gestión

Promover la participación de la población en la vigilancia de la calidad de los servicios y rendición de
cuentas, permitiendo la transparencia en la gestión de salud y la cautela del uso eficiente de los recursos
financieros generados por el cobro de tarifas.
Eficiencia en el uso de los recursos

Generar el máximo bienestar de la población con el uso más adecuado de los recursos disponibles.
-
Permitirá establecer tarifas que garanticen la recuperación de costos, en el entendido de que cubran
el valor de los insumos que intervienen, tomando en cuenta los Protocolos y Guías de atención.
Favorecerá el intercambio de servicios de salud con otros proveedores del subsector público y
privado.
Garantizará los derechos de la población a través de servicios públicos que reciben sean eficaces y
respondan a necesidades.
Efectividad en las intervenciones


Protección del consumo de aquellos servicios de alta externalidad social.
Que las tarifas establecidas se correspondan con la resolución de los problemas de salud que la
población demanden.
Asimismo, se rige por los principios de legalidad, razonabilidad y uniformidad.
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V. OBJETIVOS DE LA POLITICA TARIFARIA
1.
Fomentar la eficiencia en el desempeño de la gestión y por ende de los recursos disponibles a fin de
mejorar el financiamiento de la salud.
2.
Definir las directrices y criterios técnicos de carácter nacional que permita determinar las tarifas de
acuerdo a lo siguiente:



Que no se constituyan en barreras de acceso de la población a los servicios de salud.
Que permitan la sostenibilidad operativa y financiera de los establecimientos de salud
Que no se incorpore ineficiencias en las funciones de producción de los servicios de salud
ofertados.
3.
Contribuir a mejorar los mecanismos de asignación de los recursos hacia las intervenciones de costoefectividad y de impacto en la salud de la población.
4.
Garantizar que las tarifas aplicadas en los establecimientos de salud estén sustentadas técnicamente
y que este acorde a la capacidad de pago de los usuarios.
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VI. LINEAMIENTOS DE POLITICA TARIFARIA
LINEAMIENTO 1
GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD CON EQUIDAD
Uno de los principios básicos de la Política de Salud para el periodo 2002-2012, es la equidad como principio
elemental de la justicia social y ante la existencia de sectores de la población que por barreras sociales,
económicas o culturales no pueden acceder a los servicios de salud (población vulnerable o excluida), lo que
se busca es revertir la ampliación de las brechas entre los sectores pobres y ricos de la sociedad, para lo cual
el establecimiento de políticas debe beneficiar o favorecer en estos grupos, el derecho de acceso a la salud,
considerando como criterio básico la capacidad de pago de la población.

Otros de los elementos necesarios para que la población de escasos recursos acceda a los servicios de
salud, es el establecer un reglamento de exoneración destinado a seleccionar e implementar un
mecanismo de protección para que el Estado puede subsidiar, total o parcialmente, las prestaciones de
la población pobre o extremadamente pobre evitando así un trato desigual entre los ciudadanos frente al
acceso en el uso de los servicios que cubren necesidades sociales básicas
LINEAMIENTO 2
DEFINCION DE TARIFAS QUE PROMUEVAN EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD
Frente a los derechos ciudadanos de vigilancia de la calidad de los servicios y de rendición de cuentas, la
política tarifaría permitirá la transparencia en la gestión de la salud, impulsando los mecanismos de rendición
de cuentas ante la comunidad, como expresión del respeto al derecho ciudadano a recibir información
oportuna y confiable, así como también opinar y recomendar mejoras en las acciones, para que los recursos
financieros generados por el cobro de tarifas sean utilizados de manera eficiente, transparente y que
garanticen la calidad de atención y su constante mejoramiento.

Las tarifas de los establecimientos de salud serán publicadas en lugar visible al público y estarán a
disposición de los usuarios a través de la hoja web de la DIRESA o el establecimiento, en los casos en
que se cuente con hojas web, indicando además la metodología de cálculo.

Promover y difundir las instancias responsables en brindar información y atender demandas ciudadanas
en aplicación de la norma.

Monitorizar la transparencia de la información sobre los mecanismos de protección a la población
vulnerable o excluida.
LINEAMIENTO 3
TARIFAS BASADAS EN COSTOS
Para efectos de definir tarifas de debe saber la estructura de las mismas, con la óptica rectora de hacer más
eficientes en el uso de los recursos; lo que permitirá el establecimiento de tarifas sobre el sustento técnico
requerido en el proceso de producción de los servicios, basados en el uso de protocolos o guías de atención
a fin de uniformizar los procesos y procedimientos que interviene en la prestación del servicio.
12
4

Para este lineamiento se ha definido el Catalogo de Servicios Médicos y Estomatológicos de Salud,
listado de procedimientos médicos y no médicos que son proporcionados por los servicios de salud en
las áreas de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud. Incorpora
tanto atenciones de salud individual como de salud colectiva.

La definición de una tarifa que involucra el manejo de los costos en los proveedores de salud,
promoverá el sinceramiento de los mismos y la determinación de tarifas fomentando la eficiencia,
eficacia y calidad de las prestaciones de salud que se otorgan, generando que exista un uso adecuado
de los recursos en el sector y se favorezca el intercambio de servicios. 4
Trabajo realizado por el equipo técnico de Tarifas y expertos de PHR plus, OPS, CATALYS
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VII. CRITERIOS TÉCNICOS DE LA POLÍTICA TARIFARIA
Los criterios técnicos básicos que se deben tomar en cuenta para determinar las tarifas referenciales de
todos los servicios del Catálogo de Servicios MINSA, así como, los procedimientos metodológicos que deben
adoptar los establecimientos de salud para determinar sus tarifas específicas, deben guardar
correspondencia con la estructura de costos establecidas, tomando como referente la capacidad de pago de
los potenciales usuarios, lo cual se traduce en la necesidad de determinar tarifas diferenciadas por los
servicios que se prestan, tomando en consideración:
a.
Tarifas referenciales
Las tarifas referenciales es un listado de costos referenciales que el MINSA propone para todos los
servicios que se prestan en los establecimientos de salud.
Los costos corresponden a una aproximación de los costos estándares, es decir al valor monetario que
significa brindar los servicios según los protocolos o guías de atención, lo cual evita el traslado de
ineficiencias a los usuarios a través de las tarifas que se cobran. Por su parte, los servicios
corresponden a procedimientos médicos y no médicos que son brindados en los establecimientos de
salud en las áreas de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud, los
mismos que están contenidos en el Catálogo de Servicios Médicos y Estomatológicos.
En la medida que no es posible disponer de los costos estándares de todos los servicios del Catálogo
de Servicios MINSA, se ha adoptado la estrategia de estimar dichos costos a través de los costos de
un servicio referencial y un factor que refleje adecuadamente los niveles de complejidad de los
servicios, dichos factores están representados por las Unidades Relativas de Valor del Catalogo de
Servicios Médicos y Estomatológicos del Ministerio de Salud.
En efecto, la tarifa referencial de un servicio referencial se obtiene aplicando a su costo estándar
estimado la URV correspondiente, a partir de dicha tarifa referencial se estima la del resto de
servicios, utilizando sus propias URV.
Cabe señalar que la tarifa referencial que se define para un servicio debe ser correspondiente con el
nivel de complejidad técnica donde debe ser brindado, lo cual asegurará cierta eficiencia en la
asignación de recursos. Por ejemplo, la tarifa referencial de un servicio que debe ser brindado en un
centro de salud, debe ser la misma que en un hospital, a fin de desincentivar la atención de servicios
de menor complejidad en hospitales.
Para asegurar consistencia en los estimados de las tarifas referenciales es fundamental la estimación
adecuada del costo estándar del servicio referencial y, sobre todo, que las Unidades Relativas de Valor
del Catálogo de Servicios Médicos y Estomatológicos del Ministerio de Salud, guarden la consistencia
técnica, la cual deberá de ser revisada semestralmente.
b.
Tarifas específicas de los establecimientos
A partir de las tarifas referenciales, los establecimientos de salud pueden definir sus tarifarios
incorporando algunos ajustes de acuerdo a las características propias de sus procesos de producción
y de sus potenciales usuarios. En efecto, cada establecimiento puede aplicar a las tarifas referenciales
por lo menos dos factores de ajustes: por sus propios costos estándares y por la capacidad de pago de
sus potenciales usuarios.
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1. Ajustes por costos
Cada establecimiento de salud dispone de una función de producción propia de los servicios de
salud para cumplir con los estándares (protocolos) recomendados, básicamente por tipos de
recursos que se utilizan y por los precios diferentes de adquisición. Esto implica que los costos
estándares pueden variar dependiendo del tipo de establecimiento, siendo ello justificación para
un ajuste de las tarifas referenciales. Dichos ajustes se exceptúan para aquellos servicios que no
deben ser brindados en el establecimiento respectivo.
El procedimiento es simple: una vez que se disponga del costo estándar de uno o más servicios
que prestan los establecimientos, se utilizan las URV para hacer la estimación del resto de
servicios que presta, de la misma manera adoptada para la estimación de las tarifas referenciales.
2. Ajustes por capacidad de pago de los usuarios
Las tarifas referenciales deben ser ajustadas en función a las capacidades de pago de los
usuarios directos y a la existencia de entidades aseguradoras dispuestas a comprar servicios de
salud para sus asegurados.
Para el caso de los usuarios directo del servicio, las tarifas a ser cobradas deben ser ajustadas
según su nivel socioeconómico. Esta es una medida viable para reducir las inequidades de
acceso a los servicios de salud que presenta la población, sin perjuicio del objetivo de eficiencia.
Los esfuerzos por focalizar el gasto en el país han tenido sus frutos al extender la evaluación
socioeconómica como un aspecto determinante del acceso al subsidio público; de esta manera, se
espera que aquellas personas que presentan una categoría de pobreza y extrema pobreza
(asegurados SIS), reciban las atenciones básicas gratuitamente; y las que son categorizadas
como no pobres financien parcial o totalmente los costos de los servicios que consumen,
dependiendo de la capacidad específica de pago y nivel de complejidad del servicio. De esta
segmentación de precios, quedan excluidos los servicios del paquete de provisión básica.
Para las entidades aseguradoras, se debe establecer porcentajes de recuperación del costo
tomando en cuenta quién financie dichos servicios. Para el SIS, se definirá el porcentaje que
corresponde a los componentes variables (cuando realmente los costos fijos están ya
financiados), para EsSalud puede definirse una recuperación del 100% del costo y para las EPS y
compañías de seguros privadas puede negociarse un margen de ganancia en los convenios
respectivos.
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VIII. CONDICIONES PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE POLÍTICA TARIFARIA
La adecuada implementación de la Política Tarifaría requiere el cumplimiento de algunas condiciones
básicas, de las cuales podemos resaltar:







Fortalecimiento de la oferta de servicios de salud: definición de cartera de servicios según niveles de
complejidad, de acuerdo a la norma de categorización del MINSA; desarrollo del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia; estrategia de atención a poblaciones excluidas; capacidad de
respuesta de los establecimientos y costos de servicios; relaciones de intercambio con otras
instituciones; etc.
Desarrollo de un sistema de seguimiento y monitoreo: Disponibilidad de Información de base,
incentivos y sanciones, medios de evaluación, condiciones para la actualización de tarifas, definición
de responsables a nivel nacional y regional, etc.
Adecuada retroalimentación con otras políticas del MINSA: Atención Integral de salud, focalización del
gasto, desarrollo del aseguramiento público, logística de medicamentos, intercambio de servicios con
otras instituciones, etc.
Implementación del SISFOH: identificación de capacidad de pago de potenciales usuarios, sistemas de
autentificación de usuarios, etc.
Alineamiento de las tarifas SIS 2006 a la Política Tarifaría del MINSA: componente variable de las
tarifas referenciales.
Fortalecimiento de la capacidad de gestión de los establecimientos: estimación y análisis de costos,
generación y uso de recursos, gestión por resultados, etc.
Desarrollo de capacidades para la aplicación de la Política Tarifaria: Asistencia técnica en los niveles
descentralizados.
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GLOSARIO DE TERMINOS
Categorización
Es el proceso que conduce a homogenizar los diferentes establecimientos de salud, en base a niveles de
complejidad y a características funcionales, que deben responder a las necesidades de salud de la población que
atiende.
Capacidad de pago
Referido a la capacidad económica del usuario de los servicios de salud y de acuerdo a ella se establecen el nivel
de cuota o tarifa a pagar por el servicio brindado.
Costos de servicios de salud
Son los recursos que intervienen directa o indirectamente en la producción de un servicio de salud o relacionado a
él.
Costos fijos:
Costos de recursos humanos, equipamiento e infraestructura.
Costos variables:
Costos de insumos, material médico y quirúrgico, medicamentos, servicios de mantenimiento de equipos y otros
servicios que permiten la operatividad del hospital, incluye costos de servicios públicos
Demanda
Cantidad máxima de un bien o servicio que un individuo o grupo de ellos está dispuesto a adquirir a un
determinado precio, por unidad de tiempo.
Refleja la voluntad y capacidad económica de adquirir un determinado bien por parte de todas las personas que
manifiesta una necesidad capaz de ser satisfecha por el consumo de referido bien. La voluntad de adquirir se
expresa en el mercado al pagar un determinado precio que en definitiva, es la expresión del bienestar que el
consumo del bien aporta al demandante.
Conjunto de mercancías y servicios que los consumidores están dispuestos a adquirir en el mercado, en un
tiempo determinado y a un precio dado. El análisis de la demanda parte del supuesto de que todos los factores se
mantiene constantes, excepto el precio, y que a medida que cambia el precio, la cantidad demandada por el
consumidor también varía.
Establecimiento de Salud
Constituye la Unidad Operativa de la oferta de servicios de salud, clasificado en una categoría, con recursos
humanos, materiales y equipos que realiza actividades asistenciales y administrativas que permiten brindar
atenciones sanitarias preventivas, promociónales, recuperativas o de rehabilitación, tanto intramural como
extramural, de acuerdo a su capacidad resolutiva y nivel de complejidad.
Efectividad
Se refiere a la extensión en la que una intervención o servicio dados producen un resultado de salud particular en
individuos a quienes se ofrece esa intervención o servicio. Esta será dependiente tanto de la eficacia del
tratamiento, como de la aceptación y el cumplimiento con el tratamiento en ambientes adecuados.
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Eficacia
Se refiere a la extensión a la cual una intervención o servicio dados producen un resultado de salud particular en
individuos que cumplen completamente con el tratamiento recomendado en escenarios clínicos ideales. Esto esta
en contraste con efectividad
Eficiencia
Se refiere a hacer el uso óptimo de recursos escasos, hay dos tipos de eficiencia (relacionados): eficiencia técnica
y de distribución
Exclusión en Salud
Situación en la cual un individuo o grupo de individuos no accede a los mecanismos que le permitirán dar
sastifacción a sus necesidades de salud.
Focalización
En el área de salud, la focalización se relaciona con el concepto de enfoque de riesgo. En este caso su objetivo es
dirigir las intervenciones a aquellas poblaciones que exhiben ciertas características o comportamientos que
estadísticamente han sido asociados con un riesgo elevado de contraer una enfermedad o de morir. Desde la
perspectiva económica, la focalización implica la identificación de individuos o grupos de población que sean
elegibles para recibir beneficios, generalmente con base en criterios de nivel de ingreso. En los programas de
desarrollo lo más frecuente es que mediante la focalización se trate de asegurar que los recursos lleguen a los
pobres. La premisa fundamental de la focalización es que los recursos son escasos y que en épocas de
restricciones presupuéstales, el gasto público debe dirigirse a los más pobres seleccionándolos como los
beneficiarios directos de los programas. (Solórzano, Bamberger y Hurtado)
Gasto
Desembolsos de dinero a cambio de un bien o servicio, aún cuando no exista todavía una definición clara entre
gasto y pérdida. Los gastos representan el consumo necesario para obtener los beneficios que quedarán a
disposición de aquella para su distribución.
Dinero o recursos empleados en un proceso o procedimiento; no necesariamente relacionados al proceso
productivo.
Gastos Corrientes
Para efectos presupuestarios, dicho concepto se refiere a pagos no recuperables y comprende los gastos en
planilla (personal activo y cesante), compra de bienes y servicios, y, otros gastos de la misma índole.
Gastos de Capital:
Para efectos presupuestarios, dicho concepto hace referencia a los realizados en adquisición, instalación y
acondicionamiento de bienes duraderos que, por su naturaleza, valor unitario o destino, incrementan el patrimonio
del Estado.
Guías de Práctica Clínica:
Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente acerca de un problema clínico específico para asistir tanto al
personal de la salud como a los pacientes en el proceso de toma de decisiones para una apropiada y oportuna
atención a la salud.
Inequidad Horizontal
La cual se basa en el principio que a “igual necesidad igual utilización de los servicios de salud”
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Margen de Ganancia
Se refiere a la diferencia entre el costo del servicio de salud y el precio cobrado al usuario, siendo el precio mayor
al costo.
Nivel de complejidad
Es el grado de diferenciación y desarrollo de lo servicios de salud, alcanzado merced a la especialización y
tecnificación de sus recursos. El nivel de complejidad guarda una relación directa con las categorías de
establecimientos de salud.
Precios
Es la suma de dinero a pagar al vendedor a cambio de recibir unos determinados bienes o servicios. Aquí el
precio no es lo que pide el vendedor, sino la suma realmente pagada en la transacción.
Procedimientos
Es un conjunto de acciones concatenadas entre si, ordenadas en forma lógica, que se realizan en forma
secuencial o simultanea y que permiten cumplir con un fin u objetivo predeterminado.
Protocolos o Guías de atención
Se definen como instrumentos para ofrecer una asistencia de calidad, sin coartar el criterio médico de cada caso
particular. Su elaboración se atiene a unas reglas precisas y su fundamento es la "medicina basada en la
evidencia": los protocolos se basan en los resultados de una investigación de calidad, que es accesible para
todos, investigación que debe ser previamente evaluada de una forma determinada. La fiabilidad de la evidencia
experimental determina la fuerza de la recomendación contenida en el protocolo. Los efectos sobre la salud de
estas guías deben medirse mediante un análisis de resultados y de la eficacia.
Recursos
Se refiere a todos los componentes que se usan en la producción de un bien o servicio. En atención de salud, los
recurso se refieren no solo a los recursos financieros, si no también a otros recursos como médicos, enfermeras,
edificios, equipo, y suministros.
Referencia y contrarreferencia
Se refiere al proceso de atención integral al paciente mediante el cual se refiere a un paciente de un
establecimiento de menor nivel a uno de mayor nivel dependiendo de la complejidad de la atención medica
(Referencia), y en el sentido inverso (Contrarreferencia).
Recursos Directamente Recaudados
Son todos aquellos ingresos generados por las Unidades Ejecutoras producto de las actividades que realizan, y
que sirven para complementar el financiamiento de su presupuesto anual.
Regulación
No existe una definición universal del significado de regulación. Una definición pertinente es la siguiente: la
regulación es el acto de controlar y condicionar los mercados y el comportamiento de los mercados. Los controles
pueden afectar la estructura, la conducta, los incentivos, el desempeño o las recompensas en los mercados. Esta
definición es lo suficientemente flexible como para permitir que entidades no estatales sean consideradas como
agentes reguladores.
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Servicios
Todos los servicios diseñados para mejorar la salud. Existen diversas categorías de servicios los cuales están
basados según el orden lógico de las actividades y decisiones que hace el proveedor de servicios con los
usuarios. (Ejemplo: consulta externa, emergencia, hospitalización).
Subsidio en Salud
Consiste en utilizar los recursos generados en la prestación de servicios de salud en la atención de población
prioritaria (pobre y pobre extrema) sin capacidad de pago.
Subsidio cruzado
Consiste en utilizar las ganancias generadas por una actividad para subsidiar otra parte de la empresa, la cual es
ineficaz o improductiva.
Subsidio cruzado en salud
Consiste en utilizar los recursos generados por la prestación de servicios en la prestación de servicios a usuarios
que de alguna manera están ya cubiertos por algún sistema de seguros o que tienen capacidad de pago,
generando un desvío de la atención en la población pobre y pobre extremos.
Tarifas
Sinónimo de precio. En un sentido restringido, se usa para referirse al precio de los bienes o servicios de consumo
colectivos, que son fijados unilateralmente por el oferente, sea o no con la participación de la autoridad.
Sinónimo de Arancel o de derecho aduanero. En esta acepción corresponde al impuesto que debe pagarse por la
importación de un bien en el momento de su internación.
Tarifas a los usuarios
Sumas de dinero que se pagan a un proveedor de servicios de salud por concepto de un producto. La más
común, aunque ciertamente no la más popular, es la tarifa que mucha gente debe pagar por los medicamentos
prescritos. Las tarifas a los usuarios tienen diversos efectos, pueden disminuir lo que se considera demandas
inútiles y ligeras de un servicio. Por otro lado pueden afectar las demandas legítimas de un servicio porque, si el
paciente no puede financiar la tarifa y no cuenta con un tercero que la pague por el, la tarifa impedirá que use el
producto de atención de salud aunque verdaderamente lo necesite. Las tarifas a los usuarios también pueden
servir como un medio de generación de ingresos.
Tarifarlo
Es listado de precios que se cobrara a los distintos usuarios de los servicios de salud, que se deriva de ajustar los
niveles de precios referenciales establecidos según los lineamientos de política.
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BIBLIOGRAFÍA
1. R.S. N° 014-2002-SA Lineamientos Generales de Política Sectorial para el periodo 2002-2012.
2. RM 450-2005/SA Unidades Relativas de Valor del Catalogo de Servicios Médicos y Estomatológicos del
Ministerio de Salud (URV).
3. Lineamientos para una Política de Focalización del Gasto y Tarifas del Ministerio de Salud – USAID Perú,
Proyecto 2000.
4. Manual de Determinación de Tarifas de Servicios de Salud” OPS-PSNB.
5. Sensibilidad de la Demanda por Servicios de Salud ante un Sistema Tarifas en el Perú: Precio Vs, Calidad –
Martín Valdivia.
6. Estudio exploratorio Mercado Tarifarlo de Servicios de Salud MINSA/sub. Regiones de Salud - OGP-OPSProyecto 2000.
7. Análisis del Gasto Publico en Salud, Informe de Consultora Macroconsult S.A. – USAID Perú, Proyecto 2000.
8. Sistema de Tarifas y Exoneraciones – USAID Perú, Proyecto 2000.
9. Sistema de Información de Costos e Ingresos SICI – USAID Perú, Proyecto 2000.
10. Lineamientos para una Política de focalización del Gasto y de Tarifas del Ministerio de Salud – 1997 OPSOMS.
11. Focalización del Gasto Publico en Salud – Proyecto 2000.
12. Diccionario de la Economía de la Salud - Programa FLAGSHIP. 2001
13. Glosario práctico de términos para la gestión administrativa - Febrero 2000
14. Lineamientos de Política de Salud 1995 - 2000Ministerio de Salud de Perú - Julio 1996
15. Seminario “Modernización del Sistema de Financiamiento de Salud” 1997 - Ministerio de Salud.
16. Seminario Internacional Reforma del Sector Salud Lima - Perú 1997.
17. Aportes de la “V Reunión Macro regional Norte” Proceso de descentralización, Trujillo, 2 y 3 de junio 2005
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ANEXO 01
Propuesta de Matriz Tarifario Referencial
Catálogo
de serv.
URV
Tarifa
referencial
Venta a aseguradoras a/
SIS
EsSALUD
Privados Estrato 1
% trv
100% tr
125% tr(*) 5% tr(*)
Cobro directo a usuarios b/
Estrato 2 Estrato 3
Estrato 4
20% tr(*)
50% tr(*)
75% tr(*)
Estrato 5
100% tr(*)
a/ Al SIS debe plantearse el reembolso del porcentaje variable de las tarifas referenciales (% trv), el mismo que
se determina a partir el costo estándar variable del servicio referencial que se hay considerado cuando se
estimó la tarifa referencial. Dicho reembolso garantizan la gratuidad del servicio para los pobres y pobres
extremos, cuando consumen servicios básicos en los establecimientos (plan A y C del SIS).
b/ Los porcentajes simbólicos sobre la tarifa referencial que se plantea para el estrato 1 (pobres extremos) y
estrato 2 (pobres) corresponde a los servicios que no están considerados en los planes de beneficio del SIS.
(*) Lo porcentajes planteados solo son aproximaciones, los que se ajustaran de acuerdo a los estudios
respectivos y la capacidad de pago de los usuarios de la región..
Pueden hacerse ajustes adicionales a las tarifas, de manera que se pueda generar incentivos a la continuidad de
las prestaciones
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ANEXO 02
POLITICA DE FINANCIAMIENTO
Ante la ausencia de una clara política de financiamiento de salud, es conveniente establecer de una manera
sencilla y clara, el uso y destino de los ingresos generados por las tarifas, que coadyuve hacia el mejoramiento de
la atención en salud de la población.
Recomendación de uso de los Ingresos generados por las tarifas
El uso de estos ingresos debería ceñirse básicamente a lo que disponga la política de financiamiento del sector,
pero ante la ausencia de la misma se recomienda la reposición de los factores variables que han contribuido a
producir los servicios vendidos, una vez realizada dicha reposición, el saldo puede guiarse de acuerdo a los
parámetros siguientes:
Partida genérica
Partida
específica
% del total de RDR (Topes
máximos)
Remuneraciones
0%
Servicios no personales
0%
0%
Racionamiento
0%
Otros bienes y servicios
0%
Bienes de capital
0%
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