Opción A Hoja de Trabajo de Elegibilidad de

Nombre del Niño HIPPY:
Opción A Hoja de Trabajo de Elegibilidad de Ingreso NO DEVENGADO
Ingreso No Devengado - Sírvase escribir el monto mensual bruto recibido de las siguientes fuentes:
Monto
Tipo de Ingreso No
Devengado
Administración de Seguro Social de los EE. UU.
$
$
Seguridad de Ingreso Suplementario
$
Compensación por Desempleo
$
Compensación por Accidente o
Enfermedad en el Trabajo
$
Pensión para Menores recibida
$
Pensión Alimenticia recibida
$
Beneficios de jubilación
$
Beneficios de Veterano
Otro, a incluir pero no limitado a: pensiones,
intereses, premios, herencias, dividendos,
regalías, dinero de pólizas de seguro, y/o
+
$
=
$
*TOTAL DE INGRESO NO DEVENGADO
mensual bruto
*** Sírvase utilizar este TOTAL de ingreso mensual bruto en la página 2 del Formulario TANF según
lo indicado para el TOTAL DEL MONTO NO DEVENGADO MENSUAL BRUTO.
Nombre del Niño HIPPY:
Opción B Hoja de Trabajado de Elegibilidad de Ingreso DEVENGADO
Ingreso Devengado – Sírvase escribir los montos brutos recibidos para los ciclos de pago/desembolsos:
6 Talonarios de comprobante de semanal
Importe bruto
Importe bruto
Importe bruto
$
Importe bruto
Importe bruto
=
x
=
Importe bruto
6
4
Dividir entre seis
semanas
=
$
=
$
=
x
=
Dividir entre seis
semanas
Pago seminal promedio
bruto
$
4
Multiplicar por 4
*Pago mensual
promedio bruto
$
promedio
Importe bruto
Importe bruto
2 Talonarios de comprobante de pago
mensual
Quincena 1 Bruto
Mes 1 Bruto
$
Quincena 2 Bruto
Importe bruto
Quincena 3 Bruto
Importe bruto
Quincena 4 Bruto
2
÷
6
Multiplicar por 4
4 Talonarios de comprobante de pago
quincenal
$
Total de TODOS los
tres talonarios de
comprobante de pago
bi-semanal
Fechas_________________
÷
Fechas_________________
*Pago mensual bruto
$
+
$
Fechas_________________
Pago seminal promedio
bruto
$
$
=
Importe bruto
Fechas_________________
Total de TODOS los seis
talonarios de
comprobante de pago
$
$
$
Fechas_________________
Bi-semanal 3 Bruto
Semana 6 Bruto
$
$
Importe bruto
+
Fechas_________________
Bi-semanal 2 Bruto
$
Fechas_________________
Semana 5 Bruto
$
÷
Importe bruto
Fechas_________________
Semana 4 Bruto
Bi-semanal 1 Bruto
$
Semana 3 Bruto
$
=
Fechas_________________
Semana 2 Bruto
$
+
3 Talonarios de comprobante de pago
bi-semanal
Semana 1 Bruto
$
+
$
=
$
Total de TODOS los cuatro
talonarios de comprobante
de pago quincenal
÷
Dividir entre dos meses
=
Importe bruto
Fechas________________
_
Mes 2 Bruto
Importe bruto
Fechas________________
_
Total de TODOS los
dos talonarios de
comprobante de pago
mensual
2
$
Dividir entre dos meses
*Pago promedio
mensual bruto
*Pago mensual
promedio bruto
*** Sírvase utilizar este pago Promedio mensual bruto en la página 2 del Formulario TANF según lo
indicado para el MONTO TOTAL DE INGRESO DEVENGADO MENSUAL.
**Si hay más de una fuente de ingreso, sírvase sumar los totales de todos los talonarios de comprobantes de
pago de todas las fuentes**