CONSENTIMIENTO INFORMADO Ortodoncia con aparatos

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ortodoncia con aparatos removibles
(Para la satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento
favorecedor del correcto uso de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y
como establece el artículo 4 de la Ley 41/2002)
CLÍNICA DENTAL
Nombre y apellidos del paciente:
Dirección, C.P., Población:
Nombre y apellidos del Pariente/Tutor:
D.N.I.
En pleno uso de mis facultades libre y voluntariamente, procedo a la lectura y, si lo
estimo conveniente firma del presente formulario que me entrega el facultativo/a al objeto de
informarme en leguaje claro y sencillo sobre la asistencia sanitaria que he solicitado.
EN CONSECUENCIA LEO CON DETENIMIENTO LOS SIGUIENTES ASPECTOS
RELATIVOS A LA ASISTENCIA SANITARIA QUE HE SOLICITADO Y DECLARO QUE EL
FACULTATIVO/A:
Me ha explicado que presento un problema en el tamaño y la posición de los maxilares
que necesitan un tratamiento ortodóncico con aparatos removibles (de quitar y poner).
Se que es posible que dichos aparatos si no se tratan con cuidado pueden perderse o
romperse en cuyo caso los costes del aparato correrán a mi cargo.
También me han explicado que se pueden producir úlceras o llagas o incluso pueden
con el tiempo producirse reabsorción de las raíces o disminuciones en el tamaño de las encías
que deben ser objeto de tratamiento posterior. El facultativo también me ha explicado que a lo
largo del tratamiento puede ser preciso extraer algún diente.
También se que el tratamiento de ortodoncia puede ser largo lo que no depende ni de
la técnica empleada ni de la correcta realización de la misma sino de factores generalmente
biológicos o de respuesta del organismo totalmente impredecibles y por supuesto del numero
de horas de uso del aparato así como de la colaboración y cuidado por parte del niño del
aparato y que durante todo ese ejemplo debe extremar las medidas de higiene de la boca, sus
dientes y su aparato para evitar mayor exposición a la caries y a la enfermedad de las encías.
Además es imprescindible que el dentista realice revisiones de la boca del paciente
como mínimo cada 6 meses independientemente de las que se realizan para el tratamiento de
ortodoncia.
Es frecuente que se produzca mayor sensibilidad en los dientes /melas sobre las que
se apoya el aparato que normalmente desaparecerá de modo espontáneo.
Me doy cuenta que la práctica de la odontología es diferente para los niños y que exige
que como tutor/responsable me responsabilice de cómo utilice el menor el aparato y lo cuide
como debe ser, así como que mantenga una correcta higiene de su boca cuestiones
imprescindibles para que se pueda llevar a la práctica el tratamiento de una manera
satisfactoria.
Se que generalmente después de esta primera fase de tratamiento es preciso la
colocación de un segunda fase con aparatos fijos para colocar los dientes dentro del hueso de
la que se me informará en su momento y finalizada esta segunda fase será precisa una tercera
fase de retención o mantenimiento.
DECLARO QUE:
-
-
He sido informado(a) de forma comprensible de intervención(es) quirúrgica(s) a las
que voy (va) a ser sometido(a): de sus características, riesgo y alternativas en caso
de no someterme al tratamiento, así como de su no seguimiento hasta el final del
mismo.
Estoy satisfecho con la información recibida, pudiendo formular todas las preguntas
que he creído convenientes y siendo aclaradas todas mis dudas.
Si surgiera alguna situación imprevista urgente que requiriese algún procedimiento
distinto del que he sido informado(a), autorizo para realizarlo, sin previo
consentimiento.
Dándome por enterado(a), autorizo al Facultativo D.
para que lleve a cabo con el Equipo Médico que estime oportuno, en la fecha, día, hora y
centro o clínica que se me indique.
Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y
propósitos del tratamiento de ortodoncia y de los procedimientos a los que voy a ser
sometido/a. Y en tales condiciones doy mi consentimiento para que se me practique.
Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por mí, sin necesidad de
justificación ni explicación alguna, en cualquier momento. Y para que conste, firmo la presente,
En
Firmado: D/Dª.
D.N.I.
,a
de
de 2.
PADRE/TUTOR
También declaro que con fecha de hoy
, he realizado todas las
observaciones que he considerado necesarias y he recibido por parte del facultativo que me ha
atendido la aclaración completa a las dudas que he planteado y he podido obtener cuanta
información complementaria he creído necesaria.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida y que comprendo
el alcance y los riesgos del tratamiento.
Firma del paciente.
Firma del facultativo.