BASES DE LA DEPENDENCIA/ADICCIÓN NICOTÍNICA

MIT
Módulo 1 – Tema 2
BASES DE LA
DEPENDENCIA/ADICCIÓN NICOTÍNICA
Miriam RODRÍGUEZ CASTRO, Sergio VEIGA, F. Javier AYESTA
INDICE
1. CONDUCTAS REPETITIVAS Y CONDUCTAS ADICTIVAS
1.1. Dependencia vs. Adicción
1.2. Consumo vs. Dependencia/Adicción
2. LO QUE ES UNA DEPENDENCIA/ADICCIÓN
3. LO IMPRESCINDIBLE EN UNA DEPENDENCIA
3.1. Administración repetida
3. 2. Consumo por encima del deseado
3.3. Asociado a estímulos
4. EXTINCIÓN Y READQUISICIÓN DE LAS CONDUCTAS DE AUTO-ADMINISTRACIÓN
5. LO QUE PUEDE ACOMPAÑAR A UNA DEPENDENCIA
5.1. Habituación
5.2. Valor instrumental o funcionalidad de la conducta
5.2.1. Posibles funcionalidades del consumo de tabaco
5.2.2. Abuso de sustancias que no producen dependencia
5.3. Sintomatología de retirada (de abstinencia)
5.4. Cambios en la motivación
6. MEDICIÓN DE LA DEPENDENCIA
7. BASES DE LA ADICTIVIDAD DE LA NICOTINA
7.1. Circuitos cerebrales de recompensa
7.2. Principios farmacocinéticos en adicciones
8. IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
8.1. Lo básico y fundamental
8.2. Cronicidad del proceso
8.3. Adecuada valoración de la recaída
8.4. Análisis de los estímulos asociados
8.5. Afrontamiento y sustitución de conductas
8.6. Entrenamiento en habilidades sociales
8.7. Valoración de las herramientas disponibles.
9. BIBLIOGRAFÍA
1. CONDUCTAS REPETITIVAS Y CONDUCTAS ADICTIVAS
Tanto los humanos como otras especies animales tienden a repetir aquellas conductas
que les resultan agradables o les proporcionan alguna utilidad. Cuando los beneficios
percibidos disminuyen o desaparecen, las conductas se extinguen, dejan de realizarse.
Aún así, por rutinas adquiridas, por temor a estímulos novedosos o por otros motivos,
puede costar más o menos abandonar esas conductas y/o sustituirlas por otras nuevas.
Este hecho no tiene nada que ver con un fenómeno que sólo aparece con la
administración de un pequeño porcentaje de las moléculas químicas existentes: el desarrollo de un trastorno adictivo. Con este grupo de sustancias (llamadas adictivas o reforzadoras) ocurre que quienes las ingieren no sólo pueden desarrollar patrones de autoadministración repetidos (esto sucede con muchos otros compuestos), sino que, además,
estos patrones son difíciles de extinguir y tienden a recuperarse con relativa facilidad.
De este modo, una proporción de los consumidores de estas sustancias, variable según la
sustancia, refieren sentirse incapaces de abandonar el consumo, a pesar de querer hacerlo. Lo característico de un patrón adictivo es que, pese a que los consumidores desean
abandonar el consumo (así parecen justificarlo sus intentos de cesación), éstos presentan
notables dificultades para conseguirlo.
1.1. DEPENDENCIA vs. ADICCIÓN1-3
La nicotina es la sustancia responsable de la dependencia, de la adicción al tabaco. La
CIE-10 utiliza la expresión dependencia del tabaco4. El DSM-IV, describiendo el mismo
trastorno, utiliza la expresión dependencia de la nicotina5. La propuesta del DSM-V consiste en eliminar el término dependencia (dado que su asociación con el síndrome de
retirada se ha probado casi imposible de extinguir), sustituyéndolo por el término
trastorno6. Por ello, siguiendo a la mayoría de los autores de este área, y con el fin de
evitar confusiones7, en este capítulo se emplean de forma equiparable los términos
dependencia, adicción y trastorno adictivo, al igual que se utilizan equivalentemente los
términos dependencia/adicción del tabaco y dependencia/adicción de la nicotina.
Siguiendo recomendaciones de la OMS se evita el término adicto, dadas sus
connotaciones sociales negativas, usándose preferiblemente el de dependiente.
1.2. CONSUMO vs. DEPENDENCIA/ADICCIÓN1,2,8
De la diferencia existente entre conductas adictivas y conductas repetitivas se deduce la
distinción entre consumo y dependencia, distinción que tanto en tabaco como en otras
adicciones, es clave, ya que influye en cómo se ha de realizar el abordaje -clínico y
comunitario- y en el pronóstico del proceso. No casualmente la Guía Americana lleva por
título “Tratamiento del consumo y de la dependencia del tabaco” (Treating tobacco use
and dependence)9.
Por definición, sustancias adictivas son aquellas cuyo consumo puede generar
dependencia, las que presentan potencial reforzador en los modelos experimentales de
auto-administración. Con ellas los consumos pueden ser manifestación de dependencia o
puede haber consumos sin exista ésta; con el resto de sustancias sólo se habla de
consumos, aunque las conductas sean regulares o repetitivas.
Es decir, que el consumo de una sustancia adictiva pueda dar lugar a una dependencia
no implica que todo consumo sea manifestación de la presencia de una dependencia. Por
ello, en todas las adicciones se distingue entre meros consumidores regulares y
consumidores dependientes. Esta distinción no siempre es fácil de aplicar a cada persona
consumidora concreta –en el caso del alcohol o del cannabis es más fácil que en el de la
nicotina o la heroína-, pero que conlleva un abordaje terapéutico diferente.
Consumidores dependientes serían aquellos que reúnen los criterios establecidos de
dependencia (DSM-IV o CIE-10); estos criterios son discutibles, pero son los actualmente
vigentes. Desde un punto de vista práctico, consumidores dependientes son los que
presentan recaídas; es decir, vueltas “involuntarias” a los patrones previos de consumo
cuando intentan eliminar o reducir su consumo.
Consumidores regulares (no dependientes) son quienes no reúnen los criterios de
dependencia establecidos; en ocasiones estos consumos son denominados abusos, ya
que frecuentemente son consumos de riesgo. En la práctica, consumidores regulares son
aquellas personas que no encuentran muchas dificultades en restringir su consumo
cuando desean hacerlo o se ven obligados a ello.
En alcohol pueden distinguirse además consumos no de riesgo; con los cigarrillos se
considera que no existe consumo exento de riesgo, ya que aun el mínimo consumo
regular (un cigarrillo diario) genera un incremento significativo en las tasas de mortalidad.
Por ello, no todas las personas que fuman son dependientes de la nicotina: algunos son
simples consumidores regulares de nicotina que pueden abandonar su consumo sin
grandes dificultades cuando lo deseen. El hecho de que parte de los fumadores no sean
dependientes (o lo sean en bajo grado) presenta notables implicaciones clínicas y de
salud pública2-3:
1) El consumo de tabaco es sensible a políticas de control (incremento del precio,
restricción de la publicidad y de los lugares de consumo,…). Al igual que otras conduc-
tas, el consumo de tabaco es sensible a elementos de presión social que modifican el
balance costes-beneficios percibido; por ello, es sensible a todo lo que tienda a
desnormalizar la conducta de fumar, a dotarla de una menor aceptabilidad social.
2) Bastantes fumadores responden a intervenciones breves, como el consejo sanitario.
Hay personas que al volverse conscientes de la presencia de este factor de riesgo en
sus vidas, deciden eliminarlo y lo consiguen sin especiales problemas o dificultades.
Sin embargo, la mayoría de los fumadores sí son dependientes1,2,9. Aunque hay
fumadores capaces de abandonar su consumo sin mucha dificultad, esto no es lo más
frecuente: poco después de intentar reducir o eliminarlo, la mayoría vuelve a sus niveles
habituales de consumo de tabaco. Los cigarrillos y otras labores de tabaco deben ser
considerados como instrumentos para administrarse nicotina, que es el ingrediente
buscado por quienes fuman; su eliminación de los cigarrillos extingue el consumo regular.
Del hecho de que la mayoría de los consumidores de tabaco presenten un cierto grado de
dependencia se deriva que, ante cualquier petición de ayuda para la cesación, conviene
que el consumo sea abordado como una adicción, máxime si ha habido intentos previos
frustrados. La mayoría de los “fracasos” en cesación tabáquica, más que de un uso
inadecuado de la medicación, derivan de la falta de profundización práctica en el
componente adictivo de su consumo.
2. LO QUÉ ES UNA DEPENDENCIA/ADICCIÓN1,2,8,
Una dependencia es un trastorno de la conducta que se caracteriza porque está
disminuido el control sobre el consumo de una determinada sustancia. Los esfuerzos que
se realizan por reducir o eliminar la ingesta de esa sustancia fracasan reiteradamente,
percibiéndose en circunstancias precisas una especie de necesidad o compulsión hacia
su toma periódica o continuada.
Lo propiamente diagnóstico y característico –lo patognomónico- de toda dependencia es
la percepción de dificultad en el control intencionado del consumo. Aunque no siempre
ocurre así, esta percepción propiamente sólo podría existir cuando se ha intentado ejercer
este control y no se ha podido. Es decir, lo realmente propio de una dependencia es la
existencia de recaídas, de vueltas ni buscadas ni deseadas al consumo original. Sin
recaídas nunca hay certeza de la existencia de dependencia; sin un previo intento serio
fallido de abandono, no puede corroborarse la existencia de una dependencia: sólo hay
indicios o signos potencialmente indicadores de su presencia1,2.
El modelo en el que a los animales se les ofrece la posibilidad de administrarse una
sustancia (Figura 1), es el que se utiliza para determinar la capacidad adictiva de cada
sustancia en cada circunstancia determinada. En él puede observarse que, puestos en las
condiciones experimentales adecuadas, los animales de experimentación se administran
las mismas sustancias que, con fines no médicos, nos administramos los humanos. Este
modelo sirve para determinar las características o las constantes presentes en los
procesos de auto-administración repetida. Así, en todo trastorno adictivo pueden
apreciarse tres constantes2,10:
Figura 1. Modelo de auto-administración. Si la sustancia posee propiedades reforzadoras (como la
nicotina), la mera presión de la palanca aumenta las posibilidades de que se realicen posteriores
administraciones (condicionamiento operante). El hecho de encenderse la lámpara cada vez que se libera la
sustancia da lugar a la asociación de estímulos (condicionamiento clásico o pavloviano) (Imagen de Ojeda,
en referencia 11).
1) Existe un producto psicoactivo cuyos efectos se consideran como merecedores de ser
re-experimentados. Una sustancia es psicoactiva si altera alguna función del SNC, si produce algún cambio perceptible en el humor, la cognición o la conducta; no es necesario
que altere la consciencia o coloque. La nicotina reúne plenamente estos criterios.
2) Se instaura un condicionamiento instrumental u operante en el que el fármaco actúa
como elemento reforzador. La conducta de administración queda así condicionada por
sus consecuencias y tiende a perpetuarse. Con el tiempo va haciéndose menos
voluntaria, disminuyendo -puede llegar incluso a desaparecer- el control existente sobre
ella. Un estímulo es reforzador si su aplicación aumenta la probabilidad de que vuelva a
ser aplicado; mediante su aplicación, la conducta queda reforzada por sus consecuencias.
Sin este tipo de condicionamiento, no hay conducta de búsqueda y, consecuentemente,
no existe dependencia.
3) Diversos estímulos, que se presentan simultáneamente a la administración de la
sustancia, pueden quedar asociados a ella o a sus efectos mediante un condicionamiento
clásico o pavloviano. Estos estímulos originalmente neutros acaban asociándose a la
conducta; más que asociados, quedan “incentivados”, dotados de una significación
particular, que les dota de un gran poder evocador de la conducta asociada a ellos: esto
les permite perpetuar el consumo y desencadenar recaídas. Al cabo de un tiempo, estos
estímulos inicialmente neutros acaban comportándose como disparadores de los deseos
de consumir la sustancia.
3. LO IMPRESCINDIBLE EN UNA DEPENDENCIA1-3
Las dependencias no son fenómenos “todo o nada”; por ello, no siempre es fácil distinguir
en cada caso qué es consumo regular y qué dependencia. La intensidad de la
dependencia se comporta como una variable continua, muestra una graduación.
Operativamente, esta intensidad se manifiesta en la dificultad que una persona encuentra
en la eliminación de su consumo de tabaco (ver apartado 6).
Para que un consumo pueda ser considerado como manifestación de la existencia de una
dependencia, de un trastorno adictivo debe reunir una serie de características (Tabla I):
Tabla I. Características de un trastorno adictivo
Es necesario:
1. Consumo regular
2. Por encima del deseado o con dificultad para controlarlo
3. Deseo o compulsión de consumir precipitado o desencadenado estímulos, internos o
externos, previamente condicionados (incentivados) al consumo
Frecuentemente puede observarse*:
a) Mecanismos de habituación o repetición
b) Valor instrumental o funcionalidad de la sustancia o de la conducta
c) Sintomatología de retirada (de abstinencia)
* La presencia de estos últimos no implica la existencia de adicción
ni un agravamiento de ésta, pero pueden dificultar la cesación
3.1. ADMINISTRACIÓN REPETIDA
Los consumos puntuales no son dependencias, aunque pueden favorecer su génesis.
Obviamente, el primer consumo antecede a todos los demás; además, la administración
de una sustancia reforzadora aumenta las probabilidades de ser posteriormente administrada. Pero, por definición, toda dependencia implica un consumo repetido. Una persona
no puede curarse de tener consumos puntuales; a los más, si quiere, puede evitarlos.
“Repetido” no implica necesariamente que el consumo sea continuo (continuous), diario ni
tan siquiera con una periodicidad sistemática; implica que los consumos presentan cierta
regularidad (continual).
3.2. CONSUMO POR ENCIMA DEL DESEADO
Dependencia implica dificultad en el control del consumo; por ello, en ausencia de un
intento serio de reducirlo o eliminarlo, la disminución del control no es muy perceptible. Al
inicio el consumo suele ser más o menos voluntario; a medida que se instaura la
dependencia, el consumo es más regular y el sujeto puede fracasar –al principio de modo
aislado; más tarde, reiteradamente- en el intento de controlarlo, algo que con el tabaco
puede ya observarse en bastantes adolescentes.
La persistencia en el consumo pese a la aparición de consecuencias adversas podría
considerarse manifestación de un consumo por encima de lo deseado, aunque esto no es
siempre así: el consumo puede presentar otras ventajas no claramente manifiestas.
3.3. ASOCIADO A ESTÍMULOS2,12-14
Lo característico de una adicción no es que existan deseos más o menos intensos de
consumir; éstos pueden ser fruto de gustos, caprichos o manías. Lo característico de una
adicción es que los deseos de consumir son habitualmente precipitados o desencadenados por la presencia de estímulos, originalmente neutros, que por condicionamiento
clásico o pavloviano han sido incentivados, han adquirido “un valor añadido”. Aunque
estos estímulos no son la base del proceso adictivo, sin ellos –al igual que sin sustancia
psicoactiva- es imposible la existencia de una dependencia (Figura 2).
Los estímulos asociados al consumo pueden ser externos (un cenicero, encender el
ordenador, una canción, un anuncio) o internos (sensación de frustración, tristeza, ira,
ganas de comer,…). Los estímulos ambientales, la conducta de fumar y el reforzamiento
de la nicotina, al ocurrir juntos repetidamente, quedan fuertemente asociados. Así, el
sabor, olor o vista de un cigarrillo, o de un anuncio, los estímulos presentes al fumar
(amigos que fuman, llamadas de teléfono, cafés, indecisiones o enfados), el ritual de
obtener, manejar, encender y fumar el cigarrillo, etc., pueden volverse estímulos que
señalan (señalizan) la conducta de fumar, la recuerdan. No sólo la recuerdan; en cierto
modo, la exigen.
A lo largo de la vida hay múltiples oportunidades de condicionar determinados estímulos
con el consumo de tabaco. Considerando que a un cigarrillo se les dan unas 10 caladas cada una de las cuales implica un efecto psicoactivo discernible (no siempre consciente)-,
para un fumador de tan solo 5 cigarrillos/día esto supone casi 20.000 impactos psicoactivos al año. Sin embargo, ha de tenerse en cuenta que ni todas las personas acaban
asociando algún estímulo ni todos los estímulos acaban siendo asociados: cada persona
desarrolla los suyos, sus propias situaciones de alto riesgo, que pueden ser totalmente
distintos de los de otra persona.
ANTES del condicionamiento
COMIDA
SALIVACIÓN
Estímulo
no condicionado
Respuesta
no condicionada
CAMPANA
NO RESPUESTA
COMIDA
+ CAMPANA
SALIVACIÓN
DURANTE el condicionamiento
Respuesta
no condicionada
DESPUÉS del condicionamiento
CAMPANA
SALIVACIÓN
Estímulo
condicionado
Respuesta
condicionada
Figura 2. Adquisición del condicionamiento clásico. Un estímulo neutro (campana) pasa a estar
condicionado por la presencia de comida, originando la respuesta condicionada, la salivación; respuesta
que previamente era incondicionada, ya que sólo se originaba por el estímulo incondicionado.
4. EXTINCIÓN Y READQUISICIÓN DE LAS CONDUCTAS DE AUTOADMINISTRACIÓN2,15,16,
En los modelos como el de la figura 1 se observa que la conducta de auto-administración
tiende a extinguirse cuando no dar lugar a consecuencias y cuando la aplicación de los
estímulos condicionados no se sigue de la respuesta incondicionada.
Por eso, durante la cesación conviene no prolongar excesivamente las conductas de
evitación ya que, aunque evitan los consumos al principio, no extinguen propiamente las
conductas. Así mismo, aunque el paso del tiempo tiende a extinguir los deseos intensos
de consumo y a disminuir su intensidad, éstos pueden reaparecer relativamente
intensificados en ocasiones.
Una vez que las conductas de auto-administración aparentemente se han extinguido, una
serie de circunstancias dan lugar a que ésta se recupere, fenómeno que se conoce como
readquisición del aprendizaje:
1) La aplicación de un estímulo previamente condicionado a la administración de la
sustancia. En humanos en los intentos de cesación, cuando se presentan estos estímulos,
desencadenan deseos intensos y urgentes de fumar (craving) y aumentan las
probabilidades de recaída. Una de las claves del tratamiento de toda adicción es el
conocimiento, reconocimiento y afrontamiento de los estímulos que a lo largo del tiempo
se han ido asociando al consumo. Muchas personas adquieren esto sin necesidad de
ayuda profesional; otros en cambio, necesitan ayuda para este proceso. Lo importante en
estos estímulos asociados es conocerlos y, cuando aparecen, saber reconocerlos y tener
mínimamente previsto cómo enfrentarse a ellos. El mero hecho de reconocerlos puede
disminuir la intensidad de las urgencias que ocasionan.
2) La experimentación involuntaria de los efectos de la sustancia, fenómeno que se
conoce con el nombre de priming (cebado o incentivación, en castellano). Es decir, tras
un período prolongado sin consumir, en el que la conducta de administración parecía
extinguida, la ingestión –aunque sea involuntaria - de una sola dosis puede desencadenar
conductas de búsqueda y repetidas administraciones, hecho cuya principal implicación
terapéutica es la de intentar evitar los consumos puntuales en los intentos de cesación.
En humanos el efecto priming es inseparable del efecto violación de la abstinencia (efecto
EVA; ver M3T7 y M5T5).
3) Situaciones de estrés17-18. Se desconoce por qué es exactamente así, pero la
activación del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal da también lugar a una readquisición
del aprendizaje, quizá por ser un caso particular de estímulos internos condicionados al
consumo. En cualquier caso, conviene que los pacientes se entrenen en habilidades de
afrontamiento al estrés.
5. LO QUE PUEDE ACOMPAÑAR A UNA DEPENDENCIA1-3
La distinción entre consumo regular y dependencia/adicción se difumina aún más cuando
entran en juego otras variables características de las conductas repetitivas (habituación y
valor instrumental) o de los procesos de cambio (balances decisionales y ambivalencias).
5.1. HABITUACIÓN19
La habituación es un tipo de aprendizaje sencillo y no-asociativo, por el que un organismo
se acostumbra a la presencia de un estímulo, y deja de responder (o responde menos)
ante él. Frente a las conductas esporádicas, las repetitivas añaden componentes de
protección o seguridad, permiten transitar sobre un surco marcado o labrado. Una vez que
se encuentra una manera de responder a un estímulo o situación, resulta menos costoso
–y más automático- responder de esa misma manera. Por ello, romper con rutinas o
maneras de actuar requiere esfuerzo, ya que supone salirse de caminos hechos, de
hábitos protectores. El esfuerzo que se requiere para romper con una manera de actuar o
reaccionar, hace necesaria –aun en ausencia de dependencia- una cierta voluntad de
cambio. Al requerir esfuerzo: 1) el cambio no se produce de manera espontánea; y 2)
puede no llegar a conseguirse en intentos sin mucha determinación de cambio.
5.2. VALOR INSTRUMENTAL O FUNCIONALIDAD DE LA CONDUCTA10,20-22
Tanto la experimentación como el mantenimiento en el consumo (al menos el inicial) se
producen porque el balance costes-beneficios de la conducta es percibido como
favorable. El consumo se presenta como algo que compensa: sus beneficios (reales o
percibidos) superan a los costes (económicos, sociales o potenciales de enfermedad). Los
beneficios de la conducta de fumar pueden ser muy intangibles, pero no por ello irreales.
A veces, se derivan de las acciones de la nicotina o de otro componente del tabaco; más
frecuentemente proceden de atribuciones derivadas del imaginario social creado por las
diversas formas de promoción y publicidad.
La funcionalidad de la conducta no es imprescindible para que exista una dependencia,
pero su presencia dificulta la extinción de la misma. Por ello, a la hora del abordaje de
cualquier consumo regular –adictivo o no, de tabaco o de cualquier otra sustancia- deben
siempre tenerse en cuenta las posibles funcionalidades de la conducta, qué aporta ésta y
cómo puede ser sustituido.
5.2.1. Valores instrumentales del consumo de tabaco2-3
Entre las diversas posibles funcionalidades de la conducta de fumar se incluyen:
a) Búsqueda de efectos farmacológicos. La potencial estimulación cognitiva o mejora de
la atención presenta un valor instrumental preciso en algunas personas, sirviendo en
algunas personas para paliar o mejorar determinados déficits. Del mismo modo, el posible
efecto anorexígeno y/o incrementador de la tasa metabólica dotan al fumar de un valor
instrumental claro en quienes pretenden poseer una figura corporal más estilizada. La
acción facilitadora del tracto gastro-intestinal se incluye en este apartado, así como la
posible acción antidepresiva, bien de la nicotina o del humo del tabaco (ver M1T3).
b) Mecanismo de afrontamiento de estados de ánimo negativos. Característicamente las
sustancias psicoactivas presentan la capacidad de poder reducir el número de
mecanismos de afrontamiento a la realidad de sus consumidores. Cada persona dispone
de recursos varios para enfrentarse a las situaciones generadoras de estados de ánimo
negativos (estrés, ira, frustración, soledad,…). Ante éstas, los consumidores regulares de
sustancias psicoactivas puede ser incapaces de acudir a otro recurso que no sea ese
consumo: acostumbrados durante años a enfrentarse así a momentos de estrés, por
ejemplo, pierden los recursos que previamente usaban ante esas situaciones.
Por ser psicoactivas, las sustancias adictivas pueden producir este efecto. Las
posibilidades de que esto ocurra se multiplican en los consumos repetitivos y cuando los
efectos de la sustancias administrada se perciben muy rápidamente (utilizando términos
de aprendizaje, se diría cuando los efectos buscados son muy contingentes a la conducta
de administración).
Fumar para suplir la carencia de habilidades relacionales puede incluirse en este
apartado. En las personas con patologías psiquiátricas -y con afectación de sus
habilidades cognitivas, afectivas o relacionales- el consumo de cualquier sustancia puede
presentar un mayor valor instrumental; además, estas personas pueden presentar
mayores dificultades para desarrollar conductas alternativas que sustituyan éstas u otras
funcionalidades de la conducta.
c) Paliación de la sintomatología de abstinencia. La administración crónica de nicotina
puede acompañarse del desarrollo de un síndrome neuroadaptativo, caracterizado por la
presencia de tolerancia y sintomatología de retirada de la sustancia (o de abstinencia).
Pese a que no es un fenómeno nuclear en las dependencias (ver 6), en algunas personas
puede jugar un papel relevante en la perpetuación del consumo y conviene abordarlo.
d) Funcionalidades de causa no biológica. El consumo de tabaco puede presentarse
asociado a infinidad de valores: aparentar ser mayor, más libre, más trasgresor, más
moderno o más clásico, estar a la moda, ser símbolo de estatus social, ser aceptado en
algún colectivo,… El abanico de estas funcionalidades no propiamente derivadas de la
nicotina ni de ningún otro de los componentes del tabaco se ve grandemente ampliado
por los constructos ideológicos creados por la presión publicitaria de la industria
tabaquera, directa o vía situaciones creadas en películas y series televisivas.
5.2.2. Abuso de sustancias que no producen dependencia4
Puede haber un consumo regular por encima de lo deseado, o que persista a pesar de las
lesiones que ocasiona, que no sea una dependencia. La CIE-10 recoge un apartado (F55)
titulado abuso de sustancias que no producen dependencia. En él se incluyen el consumo
regular de analgésicos, laxantes, vitaminas, etc. Lo que dependencia añadiría al concepto
abuso de sustancias que no producen dependencia sería: por una parte, los efectos
psicoactivos que todos los compuestos con propiedades reforzadoras tienen; por otra, a
través de estos efectos psicoactivos, la posibilidad de condicionamiento e incentivación.
Estos compuestos presentan un claro valor instrumental, pero no generan dependencia.
5.3. SINTOMATOLOGÍA DE RETIRADA (DE ABSTINENCIA)7,23-24
El hecho de que la administración crónica de algunas sustancias -como heroína, etanol o
nicotina- suela acompañarse de la presencia de tolerancia y sintomatología de retirada
(de abstinencia) llevó a algunos autores a considerar este síndrome neuroadaptativo
como algo nuclear en toda dependencia. Sin embargo, la evidencia científica, experimental y terapéutica, ha descartado esto hace ya varias décadas. Pese a ello, en algunos
sectores de la población –y sorprendentemente de los profesionales sanitarios- persiste
aún la identificación de dependencia (o de las conductas de búsqueda) con la presencia
de síntomas de retirada (fenómeno antiguamente denominado con el equívoco nombre de
dependencia física).
Entre otros problemas, este equívoco da lugar al planteamiento de dicotomías y rivalidades inexistentes, a que los fármacos se utilicen menos tiempo del que se debería, a que
no se profundice adecuadamente en los componentes importantes de la conducta
adictiva. Todo ello redunda en abordajes inadecuados y una menor eficacia terapéutica de
las intervenciones. Con el objetivo fundamental de paliar estas consecuencias, el DSM-V
ha propuesto abandonar el término dependencia por el de adicción. No deja de ser
paradójico que hace 40 años la OMS propusiera sustituir el término adicción por el de
dependencia, que presentaba menos connotaciones sociales. Dependencia se ha venido
usando regularmente, pero ál comprobar que el concepto nuclear sigue sin llegar a la gran
masa clínica –precisamente por los apellidos clásicos con los que dependencia se asociael DSM-V propone sustituirlo por el que ahora tiene menos connotaciones de adicción.
Quienes fuman son específicamente dependientes de, adictos a, la nicotina y son
dependientes en general. Su adicción es un trastorno de la conducta, del aprendizaje,
pero relacionado con el consumo de nicotina. El término bases biológicas de los
trastornos adictivos hace relación primariamente a las bases biológicas de las conductas y
sólo circunstancialmente a la sintomatología de retirada.
5.4. CAMBIOS EN LA MOTIVACIÓN25-26
Una disminución en la motivación por el cambio dificulta el proceso de cesación, pero no
por agravamiento del trastorno adictivo, sino porque habitualmente desequilibra el balance
costes-beneficios percibido de la cesación.
Pueden ser múltiples las causas de una disminución de la motivación a lo largo del
proceso de cesación, pero entre las más frecuentes se encuentran la disminución de
elementos motivadores motivaciones extrínsecos (quienes rodean a la persona exfumadora se acostumbran ello y dejan de reforzarle), la percepción de inutilidad de los
esfuerzos y el hundimiento de expectativas (situaciones ambas que, entre otros factores,
pueden ser debidas a una distorsión amplificada de la importancia de la deseos de fumar
o de los consumos puntuales), la inadecuada gestión de ambivalencias y que la vivencia
presente –y como tal magnificada- de dificultades en la cesación que se comparan con
potenciales –y como tal difuminada- de beneficios futuros.
Por ello, es importante en todo proceso de cesación reforzar los pequeños logros, ayudar
al paciente a recordar sus personales razones que le motivaron a intentar dejar de fumar y
anticipar las posibles dificultades que puedan presentarse al respecto.
6. MEDICIÓN DE LA DEPENDENCIA1-2
Desde un punto de vista clínico, hay diversas maneras de intentar cuantificar la intensidad
de una dependencia. Ninguna de ellas es perfecta y su valor pronóstico no es muy grande, motivo por el cual las diversas Guías no tienen en cuenta este factor cara al abordaje
del paciente. Estas mediciones sólo aportan a la hora de la publicación de los resultados,
donde quien lee debe hacerse una idea más o menos aproximada de la dificultad de
cesación que encontraron los participantes en el estudio. Para ello puede utilizarse:
-El número de cigarrillos diarios fumados. No es indicador de dependencia, sino de
consumo. Aunque es más probable que sean dependientes quienes fuman más y más
regularmente, la cantidad de consumo no es criterio de dependencia; tampoco predice
claramente la respuesta a la intervención: de hecho, grandes consumidores no son
dependientes o lo son poco y, por el contrario, consumidores de pequeñas cantidades o
con un patrón no muy sistemático, lo son en mayor grado.
-La determinación de niveles de cotinina. Pese a indicar algo más que el número de cigarrillos, es también un indicador de consumo y presenta los mismos problemas (ver M3T3).
-El test de Fagerström. Es un instrumento sencillo, válido –aunque con muchas
limitaciones, como los anteriores- para medir dependencia. Es objetivable y fácil de usar.
Lo que fundamentalmente lo inutiliza para la práctica clínica es el gran número de falsos
negativos que presenta: determinados patrones de consumo que obtienen puntuaciones
bajas en este test (de 0 a 2) no necesariamente indican un bajo grado de dependencia.
Además, presenta también falsos positivos: puntuaciones de 6-8 en el test de Fagreström
son compatibles con ausencia total de dependencia. Pese a lo que señalen algunas
guías, no hay ninguna evidencia que las pautas de tratamiento hayan de variar según las
puntuaciones obtenidas en este test.
-Las preguntas generales del manual DSM-IV. Son siete. Es bastante válido, aunque no
siempre es fácil de trasladar y aplicar al caso del consumo de tabaco.
-El número de intentos previos de abandono. Es también un indicador, muy fidedigno y el
más sencillo, de la presencia de dependencia, aunque su inexistencia no excluye
lógicamente la presencia de un trastorno adictivo.
7. BASES DE LA ADICTIVIDAD DE LA NICOTINA
En virtud de sus características físico-químicas y sus propiedades neurobiológicas, unas
sustancias son más adictivas que otras. La adictividad de cada sustancia depende
fundamentalmente de sus propiedades farmacodinámicas: con que circuitos neuronales
interactúen, qué receptores activen y con qué eficacia intrínseca, qué efectos produzca
(ver tema 1.3). Aún así, el potencial de reforzamiento -la capacidad adictiva- de cada
sustancia no es una propiedad absoluta: varía en virtud de sus propiedades
farmacocinéticas y de las circunstancias en la que es administrada.
27-28
7.1. CIRCUITOS CEREBRALES DE RECOMPENSA
Los efectos reforzadores primarios -y consecuentemente las conductas de autoadministración- dependen críticamente de la integridad funcional de la neurotransmisión
dopaminérgica de los sistemas mesotelencefálicos, especialmente del mesolímbico.
El haz prosencefálico medial (Figura 3) -que va desde el área tegmental ventral a la
corteza prefrontal, pasando por el núcleo accumbens- es la estructura más relevante de
este sistema. El núcleo accumbens es un núcleo integrador, compuesto de corteza (shell)
y núcleo (core), que posee una gran importancia cara a integrar los múltiples estímulos
que recibe a través de sus múltiples aferencias, incentivándolos, y remitiendo sus señales
a la corteza cerebral.
Figura 3. Haz prosencefálico medial en el cerebro humano (A10: área tegmental ventral; NAcc: núcleo
accumbens; CPF: corteza prefrontal).
CPF
A10
NAc
Además de los componentes del haz prosencefálico medial, existen otras también
relevantes en los procesos adictivos, entre las que destacan (este tema se desarrolla más
en profundidad en M4T1): a) una serie de estructuras del cerebro límbico, como el
hipocampo y la amígdala, responsables de los procesos de condicionamiento ambiental;
b) diversas estructuras motoras, como el estriado dorsal (caudado-putamen), vías
estriatales que llegan a regiones ejecutivas cerebrales y la vía dopaminérgica nigroestriatal; c) relevancia especial presentan los mecanismos neo-corticales, implicados en
los fenómenos de aprendizaje, en el procesamiento complejo a nivel cognitivo, como
algunas memorias, la atribución subjetiva y el craving.
3.2. PRINCIPIOS FARMACOCINÉTICOS EN LAS ADICCIONES
2,3
Para que una sustancia pueda llegar a ejercer acciones reforzadoras debe llegar a
cerebro, debe ser capaz de atravesar la barrera hemato-encefálica. Para ello es necesario
que la molécula atraviese fácilmente membranas celulares, lo cual sólo se consigue si la
sustancia es muy liposoluble. Como regla general, puede decirse que la adictividad de
una sustancia es directamente proporcional a su liposolubilidad.
Por una ley farmacocinética general, en igualdad de dosis administrada, cuanto más
rápida sea la absorción de una sustancia, mayores son los niveles plasmáticos que se
alcanzan y también más rápida es la subida y la caída de estos niveles (Figura 4). Por
este motivo, la intensidad de los efectos de la nicotina -y, consecuentemente, su poder
reforzador- dependerá de lo rápidos que se ocasionen éstos, lo cual a su vez depende las
características farmacocinéticas de la labor de tabaco consumida y de la vía de
administración empleada.
Figura 4. Curso temporal de los niveles plasmáticos de una sustancia según su velocidad de absorción
(a>b>c). La velocidad de absorción depende fundamentalmente de la vía de administración y la
liposolubilidad del preparado. A mayor velocidad de absorción, mayores niveles plasmáticos -y más
ràpidamente- se alcanzan, lo que aumenta la adictividad (CME: concentración mínima eficaz).
En los cigarros puros y tabacos de pipa, de carácter alcalino, la nicotina se absorbe por la
cavidad oro-faríngea sin necesidad de tragar el humo; en los cigarrillos, el humo -más
ácido- debe ser inhalado y la nicotina se absorbe sobre todo en pulmón. Con los cigarrillos
se alcanzan concentraciones sanguíneas de nicotina mayores, más rápidas y más breves
que con los puros y pipas, ya que la absorción a través de la vía pulmonar es muy rápida.
Por vía inhalatoria, la nicotina, y cualquier sustancia que resista la combustión, alcanza el
cerebro más rápidamente que por vía intravenosa (8-10 vs. 12-15 segundos). Esto explica
también porqué los cigarrillos son más adictivos que los puros y las pipas; y porqué, a su
vez, éstos son más adictivos que otras formas de tabaco, como el de mascar.
La distinta manera en que son consumidos justifica también la diferente toxicidad general
que se observa entre los cigarrillos y los puros/pipas. En éstos últimos -por ser
preparados más alcalinos- la nicotina (que es una base) se absorbe mejor; por ello, su
acción irritante local es también mayor, lo que dificulta que se alcancen niveles
sanguíneos de nicotina tan altos como los que se consiguen con los cigarrillos: el tabaco
de puros y pipas produce una mayor toxicidad local y menor toxicidad general que la que
se observa en los fumadores de cigarrillos.
8. IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS9,10,29,30
8.1. LO BÁSICO Y FUNDAMENTAL
Exista o no dependencia, todo consumo es sensible a los aumentos en la motivación para
el cambio. En tabaco esto se logra habitualmente mediante la desnormalización del
consumo (con las medidas de control del tabaco; ver M1T1 y módulos 8-10) y mediante
intervenciones terapéuticas (generalmente breves; ver M3T2 y M3T6) dirigidas a conseguir una más adecuada valoración de los riesgos asociados a la conducta y de los potenciales beneficios que acompañan a la cesación. La eficacia de las medidas de control y
las intervenciones breves es sinérgica con las intervenciones más específicas o especializadas, las cuales son mucho menos útiles cuando se emplean en un marco que excluya
a las anteriores medidas más generales.
Un objetivo general e inespecífico de cualquier intervención clínica es conseguir aumentar
la motivación y eliminar las posibles resistencias u obstáculos al cambio. Motivar no es
simplemente ser positivo. La motivación puede definirse como la probabilidad de que una
persona comience y continúe adhiriéndose a una determinada estrategia de cambio. La
motivación no es un rasgo de la personalidad, sino un estado, por lo tanto se puede
modificada, aumentada o disminuida. Para aumentar la motivación es útil ayudar a los
pacientes a profundizar en sus decisiones, proporcionarles información sobre la conducta
de fumar (antecedentes y consecuentes del consumo, que los deseos de fumar no son
signos de debilidad,…), dialogando sobre los potenciales beneficios de dejar de fumar y
de las posibles consecuencias -personalizadas- del mantenimiento del consumo.
8.2. CRONICIDAD DEL PROCESO
Tener en consideración el componente adictivo de la conducta de fumar implica, en primer
lugar, darse cuenta de que es un proceso crónico, cuya resolución lleva tiempo. Una
adicción es un proceso de aprendizaje: su manejo requiere un proceso de desaprendizaje o, al menos, de re-aprendizaje de una conducta. No es una cuestión de días,
sino que lleva bastante más tiempo: meses o años.
En adicciones, la eficacia de las intervenciones debe medirse como tasas de abstinencia
al cabo de un año, si bien, en ocasiones, pueden valorarse los resultados obtenidos al
cabo de 6 meses. Esto es así por la propia cronicidad del proceso y porque se considera
que es muy posible que al cabo de un año la persona se enfrente a casi todas las posibles
circunstancias asociadas al consumo, casi todos los antedecentes del consumo. Toda
presentación de resultados que sólo muestre resultados a más corto plazo, sin tener en
cuenta esta cronicidad de los procesos adictivos, es cuando menos equívoca y engañosa.
8.3. ADECUADA VALORACIÓN DE LA RECAÍDA
Tener en cuenta el componente adictivo implica también valorar las recaídas: adicciones
es la ciencia de las recaídas, en el sentido que su objeto propio de estudio como ciencia
son las recaídas. La recaída debe ser vista y valorada como lo que es: una parte
integrante del proceso de abandono, a través de la cual se puede adquirir mayor
experiencia sobre estímulos insospechados (o sospechados) que precipitan el consumo,
sobre la ausencia de habilidades de abordaje y manejo de situaciones, sobre sus ideas
desadaptadas o irracionales, sobre su percepción de debilidad respecto al tabaco, sobre
su voluntad real de cambio, tanto en lo que se relaciona directamente con el consumo de
tabaco como en la modificación de estilos de vida que pueden influir sobre el mismo, etc.
La recaída no debe ser vista como un fracaso. No debe serlo, porque no lo es. En
ocasiones, tanto los pacientes como los propios terapeutas, pueden vivenciarla la recaída
como un fracaso: esto refleja la presencia de expectativas que no se ajustan a la realidad
subyacente. En el caso de los pacientes vivir la recaída como un fracaso puede tener una
cierta lógica; en el caso de los profesionales, denota una formación profesional deficiente,
ya que adicciones es la ciencia de las recaídas también en un sentido algo diferente del
anterior, algo más impropio: el de aquellas personas que quieren abandonar el consumo y
no pueden; quienes no recaen, probablemente nunca fueron dependientes.
Cara al tratamiento de las personas con intentos previos de cesación, el análisis de las
recaídas, y de las circunstancias en las que se produjeron, es la fuente de información
diagnóstica más relevante. Este análisis se realiza fundamentalmente en la entrevista
clínica y permite estudiar a fondo el o los obstáculos reales que dificultaron la adquisición
del cambio de conducta.
8.4. ANÁLISIS DE LOS ESTÍMULOS ASOCIADOS
Como se ha señalado, una de las claves más importantes del tratamiento de toda adicción
es el conocimiento, reconocimiento y afrontamiento de los estímulos asociados al consumo, que precipitan o desencadenan los deseos de consumir. En relación con estos estímulos, lo importante es conocerlos, saber reconocerlos cuando se presentan y tener previsto -al menos, mínimamente- qué hacer cuando esto ocurre, cómo enfrentarse a ellos.
Hablar con los pacientes sobre qué pueden hacer cuando estos estímulos se produzcan,
les ayuda a afrontarlos. Además, los pacientes deben ser conscientes de que, independientemente de cómo se originen, los deseos de consumir no van incrementándose con el
tiempo. Cuando vienen, lo que suele ocurrir cada vez más esporádicamente, los deseos
acaban desapareciendo al cabo de un corto periodo de tiempo.
El análisis funcional de la conducta, mediante el empleo de autorregistros o la aplicación
de diversos cuestionarios (de razones o motivos por los que se fuma u otros que analizan
percepción de auto-eficacia), ayuda a conocer muchos de los estímulos asociados a la
propia conducta de fumar. En cualquier caso, no siempre es posible conocerlos todos con
antelación.
8.5. AFRONTAMIENTO Y SUSTITUCIÓN DE CONDUCTAS
Quien usa el tabaco como herramienta de afrontamiento de estados de ánimo negativos,
debe desarrollar mecanismos alternativos para enfrentarse a ellos, ya que éstos no van a
desaparecer al dejar de fumar. Si no se desarrollan, es posible que se permanezca
abstinente un cierto tiempo, más o menos prolongado; pero frecuentemente se acaba
llegando a una situación que desborda los mecanismos de contención desarrollados.
Algunos pacientes desarrollan por sí mismos estos mecanismos de afrontamiento y no
necesitan especial ayuda al respecto. Otros pacientes necesitan ideas o ayuda para
encontrar o desarrollar mecanismos de afrontamiento que les sirvan. Entre ambas
posibilidades, existen algunos otros pacientes que desarrollan mecanismos útiles a corto
plazo, pero que pueden resultar perjudiciales a más largo plazo. Ejemplos de esto son
derivar a la comida el afrontamiento de situaciones de nerviosismo o cronificar algunas
estrategias de evitación, como renunciar a salir con los amigos o prescindir sistemáticamente de recompensas. Por este motivo conviene supervisar los mecanismos de afrontamiento que los pacientes han conseguido desarrollar, aunque teóricamente puedan
encontrarse satisfechos al respecto.
Cuando el consumo de tabaco presenta alguna otra finalidad (control del apetito,
mantenimiento de la vigilia, facilitación del tránsito gastro-intestinal, etc.) conviene desarrollar algún mecanismo alternativo que supla esa funcionalidad.
8.6. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
Cara a evitar los consumos puntuales algunas personas necesitan ser entrenadas en
habilidades sociales básicas. Así, por ejemplo, hay quien necesita aprender a rehusar
cuando les ofrecen tabaco o a solicitar adecuadamente que no se fume en su presencia.
Puede pensarse que esta no debería ser la misión de un terapeuta, pero si al final es la
razón por la que una persona no puede abandonar su consumo, se le debe ayudar a
adquirir las herramientas que lo posibiliten.
8.7. VALORACIÓN DE LAS HERRAMIENTAS DISPONIBLES
En toda adicción, el objetivo primario es la consecución del cambio de conducta. Las
herramientas o técnicas imprescindibles para conseguirlo son aquellas encaminadas a
aumentar la motivación por el cambio, las que facilitan el conocimiento de la propia
conducta adictiva y aquellas otras que ayudan a adquirir y a consolidar nuevas
habilidades. Entre ellas destacan las cognitivo-conductuales (psicológicas en un sentido
más amplio). Las herramientas farmacológicas disponibles en la actualidad facilitan el
cambio de conducta, pero no lo producen. Aún así, carece de sentido evitar su utilización
en el tratamiento de un paciente dependiente, ya que es limitar intencionadamente la
eficacia de las intervenciones. Desde un punto de vista científico y práctico, mucho menos
sentido tiene limitarse a aplicar las herramientas farmacológicas de manera aislada, ya
que –utilizadas de este modo- su eficacia es muy escasa.
9. BIBLIOGRAFÍA
1. West R. Theory of addiction. Blackwell Publishing-Addiction Press: Oxford; 2006
2. Ayesta FJ, Rodríguez M. Bases biológicas, conductuales y sociales de las dependencias: tabaco y
nicotina. Manual PIUFET: Santander; 2007
3. Rodríguez M, Ayesta FJ. El consumo de tabaco como trastorno adictivo. En Márquez FL y Ayesta FJ, eds
(2008), Manual de tabaquismo para estudiantes de Ciencias de la Salud. Junta de Extremadura CSD-SES,
Montijo; 2008
4. World Health Organization. ICD-10. International Statistical Classification of Disease and Related Health
Problems. WHO: Ginebra, 2003
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR).
American Psychiatric Association; Washington DC; 2000
6. American Psychiatric Association. DSM-5 development. http://www.dsm5.org/ ProposedRevisions/Pages/
proposedrevision.aspx?rid=459; 14.07.2010
7. O´Brien CP. Volkow N, Li TK. What´s is a word? Addiction versus Dependence in DSM-V. Am J
Psychiatry 2006; 63: 764-65
8. Ayesta FJ, Rodríguez M, Santamaría J. Farmacodependencias. En Flórez J (ed) Farmacología Humana 5ª
ed. Masson: Barcelona, 2008, pp: 663-90
9. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 Update - Clinical Practice Guideline. USDHHS Public Health Service : Rockville MD; 2008
10. Dodgen CE. Nicotine dependence – Understanding and applying the most effective treatment interventions:
American Psychological Association; Washington DC; 2005
11. Otero M, Ayesta FJ. Claves para librarse del tabaco. Arguval: Málaga; 2005
12. Caggiula AR, Donny EC, White AR, Chaudhri N, Booth S et al. Cue dependence of nicotine selfadministration and smoking. Pharmacol Biochem Behav 2001; 70: 515-30
13. Chiamulera C. Cue reactivity in nicotine and tobacco dependence: a "multiple-action" model of nicotine
as a primary reinforcement and as an enhancer of the effects of smoking-associated stimuli. Brain Res
Brain Res Rev 2005; 48: 74-97
14. Le Foll B, Goldberg SR. Control of the reinforcing effects of nicotine by associated environmental stimuli
in animals and humans. Trends Pharmacol Sci 2005 26:287-93
15. Stolerman IP. Inter-species consistency in the behavioural pharmacology of nicotine dependence. Behav
Pharmacol 1999; 10: 559-80
16. Veiga S y Otero M. Los tratornos adictivos. En Ayesta FJ, Álvarez S, Benito BM. Manual de tabaquismo
para profesionales sanitarios. INGESA-CAC: Ceuta; 2006
17. Brown RA, Lejuez CW, Kahler CW, Strong DR, Zvolensky MJ. Distress tolerance and early smoking
lapse. Clin Psychol Rev 2005; 25: 713-33
18. Koob GF, Zorrilla EP. Neurobiological mechanisms of addiction: focus on corticotropin-releasing factor.
Curr Opin Investig Drugs 2010; 11:63-71
19. Thompson RF. Habituation. Encyclopedia of Behavioral Neurosciences Elsevier: Nueva York; 2010
20. Bühringer G, Wittchen HU (ed). Understanding addiction--mediators and moderators of behaviour
change processes. Int J Methods Psychiatr Res; 17 (Suppl 1)
21. Kalivas PW, Volkow ND. The neural basis of addiction: a pathology of motivation and choice. Am J
Psychiatry 2005; 162: 1403-13.
22. Goldstein RZ, Craig AD, Bechara A, Garavan H, Childress AR, Paulus MP, Volkow ND. The
neurocircuitry of impaired insight in drug addiction. Trends Cogn Sci 2009;13: 372-80
23. Melichar JK, Daglish MR, Nutt DJ. Addiction and withdrawal--current views. Curr Opin Pharmacol 2001;
1:84-90
24. Henningfiel JE, Shiffman S, Ferguson SG, Gritz ER. Tobacco dependence and withdrawal: science
base, challenges and opportunities for pharmacotherapy. Pharmacol Ther 2009; 123: 1-16
25. Baker TB, Brandon TH, Chassin L. Motivational influences on cigarette smoking. Annu Rev Psychol
2004; 55: 463-491
26. Carroll KM Recent advances in the psychotherapy of addictive disorders. Curr Psychiatry Rep 2005 7:
329-336
27. Hyman SE, Malenka RC, Nestler EJ. Neural mechanisms of addiction: the role of reward-related learning
and memory. Annu Rev Neurosci 2006; 29: 565-598
28. Koob GF. Dynamics of neuronal circuits in addiction: reward, antireward, and emotional memory.
Pharmacopsychiatry 2009; 42(S1): 32-41
29. Abrahams DB, Niaura R, Brown R et al. (2003) The tobacco dependence treatment handbook. The
Guilford Press: Nueva York; 2003
30. Rodríguez M, Ayesta FJ, Azabal M, Rodriguez F. Ayudando a dejar de fumar – Guía para profesionales de
la Odontología, Consejo de Colegios Oficiales de Dentistas de España: Madrid, 2010