Bogotá, diciembre de 2006 Doctor XXXX Ciudad Referencia

Bogotá, diciembre de 2006
Doctor
XXXX
Ciudad
Referencia: Estudio sobre la responsabilidad médica por la atención
asistencial prestada al señor NN por parte de la ESE HOSPITAL SAN
ANTONIO, XX EPS y el doctor XX
Atendiendo a la solicitud de la referencia me permito hacer las siguientes
consideraciones. El estudio se basa en el análisis de la documentación aportada,
básicamente la historia clínica y los exámenes de laboratorio.
HECHOS
1. El 24 de octubre de 2006 el señor XX (el paciente) consultó al servicio de
urgencias de la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL XX por
presentar dolor abdominal. Fue valorado por el doctor XX, médico
especialista en cirugía general, quien hizo los diagnósticos de: 1.
COLECISTITIS AGUDA1; 2. EVENTRACIÓN2 EPIGÁSTRICA GIGANTE y
prescribió tratamiento quirúrgico.
2. El 24 de octubre de 2006 el señor el paciente XX fue sometido a los
procedimientos quirúrgicos: 1. COLECISTECTOMÍA: 2. EVENTRORRAFIA
CON MALLA: 3. GASTRORRAFIA3 por parte del doctor XX, médico
especialista en cirugía general, quien presta sus servicios para la
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL XX (ver Informe quirúrgico
de la ESE.)
3. El 28 de octubre de 2006 se dio de alta al señor el paciente XX
1
La colecistitis aguda se produce cuando se impacta un cálculo en el conducto biliar, el cístico, y se
desarrolla inflamación por detrás de la obstrucción. La extirpación quirúrgica de la vesícula se denomina
colecistectomía
2
La eventración es un defecto de la pared abdominal (básicamente la separación de los músculos rectos)
que permite la protrusión de su contenido. Cuando la eventración es grande, a criterio del cirujano, se
aconseja la colocación de una prótesis de malla que permite la corrección y cierre del defecto de la pared
abdominal.
3
La gastrorrafia es el cierre quirúrgico del estómago mediante sutura generalmente en dos planos.
1
4. El 30 de octubre de 2006 el señor el paciente XX reingresó a la EMPRESA
SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL XX por presentar cuadro clínico de
predominio respiratorio, fiebre y salida de abundante material purulento por
dren abdominal. La radiografía de tórax evidenció la presencia de una
neumonía basal izquierda. Ecografía abdominal mostró pequeña colección
en lecho vesicular.
5. El 4 de noviembre de 2006 (14:00 hrs.) el paciente XX fue valorado por el
doctor XXx, médico especializado en medicina interna, quien consignó en la
historia clínica:
“Impresión diagnóstica:
1.
2.
3.
4.
“Sepsis4 de origen pulmonar en tratamiento
Neumonía nosocomial5
Colección abdominal a descartar
POP Colecistectomía + eventrorrafia + gastrorrafia
Plan/ Se recomienda:
1. Considerando el germen y el origen de infección el paciente debe
recibir Piperacilina / Tazobactam 18 gr / día en infusión continua y
Vancomicina 2 gr / día; sin embargo ante la no disponibilidad de este
A/B se dará manejo con Ceftriaxona 2 grIv / dia + Clindamicina 600
c/8 h X 48 horas y si persiste febril se debe cambiar A/B a pip/tazo
(Piperacilina/ Tazobactam) Vancomicina6; además según evolución
realizar TAC de abdomen contrastado si persiste fiebre así no tenga
signos de irritación peritoneal.
4
La sepsis es un cuadro infeccioso generalizado y grave, con alta mortalidad, caracterizado por un cuadro
tóxico intenso, shock o colapso, fiebre alta, taquicardia, acompañado de manifestaciones o repercusión
sistémica; sobreviene cuando el paciente es invadido por bacterias que irrumpen en la sangre y se multiplican
en ella, elaborando toxinas. Sus causas más comunes son las infecciones intrahospitalarias, comúnmente
producidas por microorganismos gram negativos. En el presente caso el foco primario de la sepsis fue la
infección de la cavidad peritoneal (peritonitis) producida por la salida de contenido gástrico (restos alimenticios
y jugos gástricos) hacia el peritoneo, a través de la fístula gastro – peritoneal. El trayecto fistuloso se formó en
el sitio donde ocurrió la perforación “accidental” del estómago y tuvo lugar la gastrorrafia correctiva. La malla,
presuntamente contaminada, pudo haber contribuido en la infección peritoneal.
5
La neumonía nosocomial es la infección pulmonar adquirida en un ambiente hospitalario.
6
La recomendación de antibióticoterapia hecha por el doctor XXx, médico especializado en medicina interna,
no fue atendida por la ESE HOSPITAL XX. La indicación de antibióticos de elección Piperacilina, Tazobactam
y Vancomicina no fue suministrada por la institución.
2
2. Seguimiento de rta (respuesta) inflamatoria sistémica con CH - PCR7
cada 48 - 72 horas”. (Los contenidos entre paréntesis no son
originales pero se han agregado para facilitar la comprensión del
texto).
6. El 4 de noviembre de 2006 (19:10 hrs.) el doctor XX anotó en la historia
clínica:
“Paciente T 39 C………Se recomienda que en caso de persistir febril
se adelantará realización de TAC y cambio de A/B como se
recomendó X A/B primera línea8. Solicitar Gram y cultivo de esputo/
hemocultivo9”
7. El 6 de noviembre de 2006 el doctor XXX consultó telefónicamente al
internista XX, quien recomendó nuevamente cambio a TAZOBACTAM10.
8. El 7 de noviembre de 2006 XX fue remitido a la IPS XX de Tunja para toma
de exámenes TAC de tórax y abdomen. El TAC de tórax mostró presencia
de derrame pleural izquierdo y atelectasia basal izquierda. El TAC
abdominal evidenció gran peritonitis generalizada11,12. Con base en las
tomografías y el cuadro clínico el paciente fue remitido a la CLÍNICA XX.
CH – PCR son siglas de uso frecuente en medicina que significan Cuadro Hemático (CH) y Proteina C
Reactiva (PCR)
7
La recomendación hecha por el especialista en medicina interna “en caso de persistir febril se adelantará
…..cambio de A/B como se recomendó X A/B primera línea” (Piperacilina / Tazobactam y Vancomicina) fue
desatendida por la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL XX. La historia clínica permite
demostrar que los antibióticos nunca le fueron suministrados, a pesar de haber sido recomendada en tres
oportunidades (04/11/ 06 a las 14:00 horas, 04/11/06 a las 19:10 horas y 06/11/06 a las 8:30 horas).
8
La recomendación hecha por el especialista en medicina interna de “Solicitar Gram y cultivo de esputo/
hemocultivo” no fue atendida por la institución. Nunca se realizó Gram y cultivo de esputo, ni hemocultivo.
9
10
Por tercera vez el especialista en medicina interna, doctor EDUARDO ZÚÑIGA RODRÍGUEZ recomendó,
en forma fallida, jniciar tratamiento con el antibiótico TAZOBACTAM .
La Tomografía Axial Computarizada (TAC) de abdomen mostró “Gran colección intraabdominal en
epigastrio e hipocondrio izquierdo asociado a presencia de gas extraluminal con nivel hidroaéreo que se
asocia a otra colección más pequeña en la transcavidad de los epiplones” lo cual indica acumulación de
abundante pus que por acción de las bacterias produce grandes cantidades de gas. Al respecto ver reporte de
MEDIAGNÓSTICA TECMEDI LTDA del 7 de noviembre de 2006 realizado por el doctor JULIAN FRANCISCO
FORERO MELO, médico especializado en radiología e imágenes diagnósticas
11
12
La peritonitis es la infección bacteriana del peritoneo. las peritonitis resultan de un proceso inflamatorio
peritonial de carácter generalizado, de causa infecciosa y usualmente supurativo. La peritonitis ocurre
inicialmente luego del escape de microorganismos del órgano lesionado. Las etapas iniciales son
contaminación (presencia de gérmenes en el peritoneo sin respuesta inflamatoria), infección (se añade una
respuesta inflamatoria local), y sepsis (existe una respuesta inflamatoria sistémica al proceso infeccioso
peritoneal inicialmente localizado). La peritonitis es un proceso inflamatorio local o generalizado del
peritoneo y/o la cavidad peritoneal, frecuentemente de origen infeccioso, que se expresa clínicamente por un
3
9. El 8 de noviembre de 2006 el paciente XX ingresó a la CLÍNICA
ESPECIALIZADA XX de Tunja en estado clínico de shock séptico 13. Fue
valorado por el doctor ARTURO X quien conceptuó que el paciente
“…cursa con peritonitis por infección de la Malla14 además derrame pleural
izquierdo tabicado.”
cuadro tóxico, irritación peritoneal, fiebre alta y taquicardia. Se presenta cuando el peritoneo es invadido por
bacterias, frecuentemente gram negativas, que se multiplican produciendo inflamación y pus. La peritonitis
cursa con una alta mortalidad. En el presente caso la peritonitis tuvo su origen en la salida de contenido
gástrico (restos alimenticios y jugos gástricos) hacia el peritoneo, a través de la fístula gastro – peritoneal. El
trayecto fistuloso se formó en el sitio donde ocurrió la perforación “accidental” del estómago y tuvo lugar la
gastrorrafia correctiva. La malla, presuntamente contaminada, pudo contribuir a la peritonitis.
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la valoración clínica, auxiliado por métodos complementarios e
índices predictivos. El manejo quirúrgico precoz en cualquiera de sus formas, constituye el pilar fundamental
de un tratamiento exitoso, complementado con un soporte general efectivo. El fracaso del tratamiento se debe
a la persistencia de la infección peritoneal y dehiscencia de suturas intestinales. Las primeras causas de
muerte son las fístulas, disfunción múltiple de órganos y sangramiento digestivo alto.
Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García", Ciudad de La Habana Peritonitis difusas.
Actualización y tratamiento. Rosalba Roque González,1 Dr. Evelio T. Ramírez Hernández,2…… Revista Cubana
de Cirugía. V.39 n.2 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2000 [email protected]
13
El shock (choque) séptico (choque séptico, Shock bacterémico; shock endotóxico; shock septicémico;
shock caliente) es una condición grave y anormal que se presenta cuando una infección arrolladora produce
disminución del flujo sanguíneo y presión sanguínea baja. Es posible que los órganos vitales, como el cerebro,
el corazón, los riñones y el hígado no funcionen adecuadamente o no funcionen del todo. Uno de los síntomas
puede ser la disminución del gasto urinario a raíz de la insuficiencia renal.
El shock séptico ocurre con más frecuencia en personas de edad avanzada y jóvenes, al igual que en
personas con enfermedades subyacentes. Este tipo de shock puede ser causado por múltiples organismos
bacterianos, al igual que hongos y, en raras ocasiones, por virus. Las toxinas liberadas por bacterias u hongos
pueden causar daño tisular directo y llevar a que se presente presión sanguínea baja y/o trastornos en el
funcionamiento de órganos. Asimismo, estas toxinas producen una respuesta inflamatoria vigorosa del cuerpo
que contribuye al shock séptico.
Los factores de riesgo son, entre otros: enfermedades subyacentes como diabetes, cánceres hematológicos
(linfoma o leucemia) y otras malignidades, al igual enfermedades del sistema genitourinario, el sistema biliar y
el sistema intestinal. Otros factores de riesgo que se pueden mencionar son infecciones recientes, terapia
antibiótica prolongada y haberse sometido a una intervención o procedimiento quirúrgico reciente.
El shock séptico es una emergencia médica que se maneja generalmente en la unidad de cuidados
intensivos. Los objetivos del tratamiento son:




Suministrar oxígeno y tratar la dificultad respiratoria si existe.
Administrar líquidos intravenosos para restaurar el volumen sanguíneo y medicamentos vasoactivos
para tratar la presión sanguínea baja.
Tratar las infecciones subyacentes con antibióticos.
Brindar apoyo a los órganos de funcionamiento deficiente.
Se puede requerir el control hemodinámico, es decir, la evaluación de las presiones en el corazón y los pulmones, pero esto
sólo puede hacerse en Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) con equipo humano y técnico altamente especializado.
14
La malla es un material protésico sintético utilizado en cirugía para corregir defectos de sustancia y facilitar
su cierre. En el presente caso se utilizó con el propósito de cerrar la eventración abdominal, facilitando la
4
10. El paciente XX fue intervenido quirúrgicamente en la CLÍNICA
ESPECIALIZADA XX el 8 de noviembre de 2006 por parte del doctor
ARTURO X quien realizó laparotomía15 en la que encontró abundante
material purulento16 intrabdominal del cual drenó aproximadamente 2000
c.c. El doctor DUARTE retiró el material protésico abdominal (malla). El
paciente XX fue internado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
11. El paciente fue sometido a múltiples lavados quirúrgicos de cavidad
peritoneal en el propósito de limpiarla del material purulento.
12. El 12 de noviembre de 2006, durante lavado quirúrgico de cavidad
abdominal, al paciente XX se le comprobó la existencia de una fístula
gástrica17 tratada con apósito de celulosa el 14 de noviembre de 2006.
13. La evolución del paciente XX fue tórpida. El 16 de noviembre de 2006 hizo
paro cardiorrespiratorio y falleció a pesar de las maniobras de reanimación
que se le practicaron.
ANÁLISIS DEL CASO
A. DE LA ATENCIÓN EN LA la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL
XX
A.1. Del compromiso institucional.
El shock séptico que le produjo la muerte al doctor el paciente XX, tuvo su origen
en el manejo clínico deficiente y negligente asumida por la institución la EMPRESA
aproximación de los músculos rectos abdominales. Todo material protésico que se aplique a un paciente debe
cumplir estrictos requisitos de esterilidad, empaque y almacenamiento.
15
LAPAROTOMÍA ABDOMINAL es un procedimiento quirúrgico consistente en una incisión amplia sobre el
abdomen, supra o infraumbilical, que permita abordar y explorar la cavidad abdominal, intervenir un órgano o
región, para confirmar un diagnóstico, o en caso de traumatismos, localizar una eventual lesión.
LAPAROTOMÍA : “Cirugía que se hace con varios propósitos: abrir (laparotomía), explorar (laparotomía
exploratoria), examinar y tratar los problemas que se presentan en el abdomen” www.
Abcmedicus.com/articulo/id/126/pagina/1
16
El cultivo del material purulento mostró a la Klebsiella spp como bacteria infectante.
17
La fístula gástrica es la formación anómala de un trayecto que comunica un órgano a oto o una cavidad.
La fístula gástrica que presentó el paciente se produjo como consecuencia de la perforación accidental del
estómago ocurrida durante la colecistectomía.
5
SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL XX. La historia clínica permite demostrar la
negligencia institucional soportada en los siguientes hechos:
a. El 24 de octubre de 2006 el doctor el paciente XX fue intervenido
quirúrgicamente en la la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL XX
por parte del doctorXX, médico especialista en cirugía general, que presta
sus servicios para la ESE., con el propósito de realizarle los procedimientos
quirúrgicos: COLECISTECTOMÍA y EVENTRORRAFIA CON MALLA.
b. Durante la cirugía se presentó una perforación accidental del estómago
corregida con gastrorrafia.
c. La perforación accidental del estómago (que produjo una fístula hacia la
cavidad abdominal) y la colocación de la malla (presuntamente
contaminada), fueron los factores causales que desencadenaron la
peritonitis generalizada que evolucionó a sepsis y, posteriormente, al shock
séptico que produjo la muerte de el paciente XX.
d. La no instalación del tratamiento antibiótico prescrito en las tres
valoraciones del especialista en medicina interna (los días 4 y 6 de
noviembre de 2006) contribuyó determinantemente en el avance del
proceso infeccioso abdominal instaurado por la fístula gastroperitoneal y la
malla contaminada.
Los factores antes mencionados actuaron como causales que, en interrelación
dinámica, produjeron el desenlace fatal; causas que tuvieron su origen en la cirugía
realizada por el doctor XXX, cirujano que presta sus servicios especializados a la
institución estatal EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL XX.
El deterioro progresivo de la salud del paciente el paciente XX fue acelerado por la
no aplicación de los antibióticos recomendados con insistencia por el especialista
en Medicina Interna, doctor XX. Este hecho propició la instauración del estado de
sepsis y shock séptico que finalmente le llevaron a la muerte. La historia clínica no
documenta que el Hospital hubiera adelantado gestión alguna para proveer los
antibióticos recomendados, de manera que la orden médica se ejecutara con la
urgencia que la situación clínica ameritaba.
A.1.1. Del suministro de una malla, presuntamente contaminada, para
corrección de eventración.
La epicrisis confeccionada por la CLÍNICA ESPECIALIZADA XX atribuye la
génesis de la peritonitis a la colocación de un material protésico (malla)
contaminado.
6
Todo instrumental o prótesis que vaya a ser utilizado o aplicado al paciente debe
ser estéril. Corresponde a la institución hospitalaria verificar, de forma rigurosa, las
condiciones de calidad y esterilización del producto que adquiere, de tal manera
que si se detecta que el material a utilizar o la prótesis a emplear tiene o genera
dudas sobre sus condiciones de conservación o esterilización, debe abstenerse de
colocarlo. De igual manera corresponde al equipo quirúrgico, y al cirujano como
capitán del equipo, verificar esas condiciones.
Por lo planteado anteriormente, la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL
XX es responsable de la infección derivada de la utilización de una malla para
eventrorrafia contaminada. Tan solo la demostración del agotamiento de todos los
pasos de verificación de la calidad y esterilización del producto podrá eximirlos de
tal responsabilidad.
A.1.2. De las recomendaciones hechas por Medicina Interna
De nada sirven las valoraciones de un especialista en medicina interna si sus
recomendaciones, en beneficio del paciente, son reiteradamente desatendidas.
Veamos cuales fueron las principales inobservancias de las recomendaciones del
especialista:

No fueron suministrados los antibióticos PIPERACILINA, TAZOBACTAM y
VANCOMICINA prescritos en tres oportunidades por el especialista en
medicina interna. No se conocen las razones que tuvo la institución
sanitaria para no suministrarlos. Asumamos que los fármacos no se
encontraban disponibles en la institución estatal EMPRESA SOCIAL DEL
ESTADO HOSPITAL XX. Bien se podían haber solicitado de manera que se
contara con ellos en pocas horas. Normalmente los hospitales tienen una
red de proveedores de drogas e insumos y solo basta una llamada para
tener los productos solicitados en pocas horas en el centro asistencial.
Debe tenerse en cuenta que Soatá se encuentra a dos (2) horas en
promedio de Duitama, tres (3) de Tunja y cinco (5) de Bogotá, con
abundante trasporte terrestre entre ellas. Esas ciudades cuentan con
droguerías o instituciones sanitarias que hubieran podido suministrarla.
Pero, si esta posibilidad no se diera, los familiares y amigos de el paciente
XX siempre estuvieron atentos y dispuestos a viajar para obtenerlas,
incluso a su cargo, pero esa posibilidad tampoco fue tenida en cuenta por la
ESE.

Otra recomendación hecha por el doctor XXX, especialista en medicina
interna, de “Solicitar Gram y cultivo de esputo/ hemocultivo” no fue
atendida por la institución hospitalaria. Nunca se realizó Gram y cultivo de
esputo ni hemocultivo. Estos exámenes podrían haber suministrado
7
información valiosa para toma de decisiones terapéuticas, máxime si se
tiene en cuenta que la patología presentada por el paciente fue
predominantemente infecciosa.
El especialista en medicina interna está dotado de un conocimiento y experiencia
que le permite realizar diagnósticos y recomendar tratamientos de las patologías
que comprometen los órganos y sistemas de pacientes, en particular los que se
encuentran en estado crítico. Sus recomendaciones y manejo usualmente son
determinantes en el tratamiento racional e integral del paciente. Las opiniones y
recomendaciones hechas sobre pacientes quirúrgicos son de gran valor, de ahí su
valioso concurso que no debe ser desatendido, salvo mejor criterio científico.
Es razonablemente posible que el paciente XX hubiese tenido una evolución
clínica más favorable si la institución la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL XX hubiera puesto al servicio de su paciente todos los recursos
humanos, técnicos, de laboratorio y terapéuticos que su situación clínica
ameritaba, y que podía haber suministrado dado el nivel de complejidad II de esta
entidad oficial.
La EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL XX no puede argumentar
diligencia basada en las valoraciones médicas consignadas en la historia clínica, si
el análisis –evaluación- del estado clínico y diagnóstico no van seguidos del
tratamiento indicado y su ejecución oportuna. El diagnosticar y evaluar un paciente
es parte del tratamiento médico pero queda en el vacío si no se actúa acorde con
lo analizado, si las recomendaciones hechas por el especialista en medicina
interna no son acatadas o se realizan demasiado tarde. No es la confección del
documento historia clínica lo que realmente beneficia al paciente, es el brindar el
tratamiento requerido acorde con el cuadro clínico registrado en el citado
documento.
La conducta institucional de la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL XX
constituye una clara violación de normas del “Sistema Obligatorio de Garantía de
la Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en
Salud18” contempladas por el Decreto 1011 de 2006, particularmente el artículo 3
en los siguientes aspectos:

Accesibilidad19. La conducta pasiva y negligente asumida por la
institución la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL XX en el
18
El Decreto 1011 del 3 de abril de 2006, define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud como “Es el conjunto de instituciones,
normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para
generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país” y es de obligatorio cumplimiento
para instituciones hospitalarias particulares y estatales.
.
19 “Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el
Sistema General de Seguridad Social en Salud.”
8
manejo clínico del paciente XX, y el injustificado desacato en el
cumplimiento de las recomendaciones del especialista en medicina interna
(indicaciones en cuanto a exámenes de laboratorio y antibioticoterapia),
constituyen una clara negativa a la posibilidad de utilización de los
servicios de salud que declara y oferta la prestigiosa ESE.

Oportunidad20. La EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL XX no
suministró al paciente XX, la atención clínica oportuna que requería,
puesto que demoró injustificadamente la remisión a otra institución
sanitaria, de tercer nivel, en procura de practicar los exámenes de
laboratorio TAC abdominal y pulmonar requeridos y solicitados por su
propio médico internista, además de no iniciar la terapéutica antibiótica
recomendada insistentemente por él.

Seguridad21. El proceso o manejo asistencial dado al paciente XX, por
parte de la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL XX, no estuvo
acorde con los criterios técnicos y científicos que deben aplicarse en casos
en los que deben sumistrarse elementos protésicos, En el presente caso
se suministró una malla para corrección de eventración, presuntamente
contaminada, que incrementó el riesgo de infección.

Pertinencia22. Puesto que la atención suministrada por la EMPRESA
SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL XX no fue la que el paciente requería
de acuerdo a la crítica situación clínica que presentaba. Ejemplifica esta
falencia el no haber suministrado los antibióticos de elección para el grave
compromiso infeccioso y el no haber realizado los exámenes de
laboratorio Gram y cultivo de esputo y hemocultivo según
recomendaciones hechas por el especialista en medicina interna.

Continuidad23. Ya que la atención clínica del paciente no tuvo la
secuencia lógica y racional que la situación crítica ameritaba.
“Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se
presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la
organización de la oferta de servicios en relación con la demanda, y con el nivel de coordinación institucional
para gestionar el acceso a los servicios.”
20
“Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en
evidencia científicamente probadas, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.”
21
“Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una
secuencia lógica y racional de actividades, basadas en el conocimiento científico.”
22
“Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una
secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.”
23
9
A. 2. De la responsabilidad profesional del personal asistencial de la ESE
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL XX
La historia clínica permite demostrar la impericia24 e imprudencia25 del profesional
de la cirugía doctor XX en el acto quirúrgico que realizó a el paciente XX, en la
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL XX, específicamente en los
siguientes aspectos:

El doctor XX, realizó el procedimiento quirúrgico colecistectomía. Durante la
liberación de la vesícula, de las adherencias gástricas y duodenales, se
produjo perforación accidental de la curvatura mayor gástrica que requirió
reparación.

La reparación quirúrgica del incidente dañoso se hizo mediante la resección
en cuña del defecto ocasionado y rafia del mismo. La gastrorrafia resultó
deficiente ya que se formó una fístula hacia la cavidad peritoneal por la cual
drenó contenido gastrointestinal que produjo la peritonitis del paciente.
Es muy probable26 que la liberación de la vesícula de las adherencias gástricas no
se hubiera realizado con el debido cuidado, diligencia, prudencia y pericia que
exigía el procedimiento, produciéndose la perforación del estómago. Una vez
presentada la perforación gástrica, la única opción posible era el cierre quirúgico
del defecto. Sin embargo la rafia falló y se produjo la fístula gastro - peritoneal que
desencadenó el grave proceso infeccioso.
“La impericia se define como no estar preparado desde el punto de vista técnico-científico. Es el irrespeto a
una norma técnico-científica determinada. Consiste en la incapacidad técnica para el ejercicio de una función,
profesión o arte determinada”. MORA IZQUIERDO, Ricardo, Responsabilidad Profesional. En: Revista
Instituto Nacional de Medicina Legal de Colombia. Año 22. Vol.XVI. Nos.1 y 2. Santafé de Bogotá, D.C. 1997
Página 14
24
“La imprudencia es faltar a una norma de sentido común. Es la actuación temeraria o precipitada,
inexcusable. Según Jiménez de Azúa, la imprudencia supone “.el emprender actos inusitados, fuera de lo
corriente y que, por ello, pueden causar efectos dañosos...“ MORA IZQUIERDO. Obra citada. Páginas 13 y 14
25
“Imprudencia: Es actuar sin la suficiente valoración del riesgo. Es la circunstancia en la cual yo como
médico, asumo que ese problema no me va a pasar, “Yo que he efectuado tantas veces ese procedimiento y
soy tan competente, a mi no me pasa”. Entonces el médico desvirtúa el valor del riesgo y actúa creyendo que
por su experiencia está exento, sometiendo entonces al paciente a un riesgo innecesario, solamente
confiando en su propia habilidad, actuando por consiguiente de manera imprudente.” DE BRIGARD PÉREZ,
Ana María. LA CULPA EN RESPOSABILIDAD MÉDICA En: Revista Instituto Nacional de Medicina Legal de
Colombia. Año 22. Vol.XVI. Nos.1 y 2. Santafé de Bogotá, D.C. 1997 Página 104
“….Posible es lo que puede ser verdadero. Verosimil es lo que tiene la apariencia de ser verdadero.
Probable será etimológicamente lo que se pueda probar como verdadero; pero en el lenguaje filosófico y
teleológico, la palabra se encuentra adaptada en el sentido de razonable…” Cita que de CALAMANDREI
hace CABAÑAS GARCÍA, Juan Carlos en “LA VALORACIÓN DE LAS PRUEBAS Y SU CONTROL EN EL
PROCESO CIVIL. Estudio Dogmático y Jurisprudencial”, Madrid, Editorial Trivium , 1992, Pág. 169
26
10
No podrá argumentarse que el problema de la presencia de adherencias fuera una
dificultad absolutamente insalvable e insuperable para el cirujano como para
invocar la eximente de responsabilidad de la fuerza mayor. Las adherencias,
cálculos impactados, variaciones anatómicas, sangrado, etc., forman parte del
listado de dificultades quirúrgicas relativamente frecuentes, eventualidades que el
cirujano cuidadoso debe superar con diligencia, pericia y celo profesional.
Es posible que la perforación gástrica se haya presentado porque el cirujano no
actuó con el cuidado que la liberación de las adherencias ameritaba, porque no
tomó las medidas y cautelas requeridas en la superación de la dificultad
operatoria, lo que lo hace responsable del daño producido y sus lamentables
consecuencias.
Una vez producida la perforación accidental del estómago se imponía la rafia del
segmento gástrico afectado, procedimiento que debió hacerse con la diligencia y
esmero que la situación ameritaba, para evitar la complicación de la dehiscencia y
la formación de la fístula gastro-peritoneal.
De lo anterior se deduce que la liberación de la vesícula de las adherencias
gástricas y duodenales, la perforación del estómago y la rafia debieron haberse
realizado con el mayor cuidado, diligencia y pericia, como debe corresponder a
todo acto médico, puesto que el ejercicio de la medicina es incompatible con
acciones descuidadas.
CONCLUSIÓN: Del análisis de la historia clínica se concluye que las graves
deficiencias mostradas por el personal científico asistencial de la institución
sanitaria la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL XX fueron
determinantes en la producción de la muerte del doctor el paciente XX
Es cuanto puedo decir en cumplimiento de la labor asignada.
CÉSAR MANUEL CARRILLO MARTÍNEZ
Asesor médico Forense.
Registro Médico 13.831.650 SDS
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