AS0501 - Hospital El Tunal ESE Nivel III

GUÍAS DE MANEJO
HOSPITAL
Página:
IDENTIFICACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL EL TUNAL
III NIVEL DE
ATENCIÓN E.S.E.
CÓDIGO
ESPECIALIDAD
CIRUGÍA PEDIÁTRICA
AS
DIAGNOSTICO
APENDICITIS AGUDA
AS 05
APENDICITIS AGUDA EN LA
INFANCIA
AS 05 01 G
GUÍA
1 de 8
Nr. de serie
Estado actual
s 1
Aprobado
Tipo de copia
Nr. de copia
Formato: CG01F03 s3
1. VALIDACIÓN DE LA GUÍA
NOMBRE
ELABORO
FECHA
FIRMA
DR. MARCOS ROTTERMAN
VALIDO
CONSENSO PERSONAL MÉDICO
APROBO
SUBDIRECCIÓN CIENTÍFICA
2 CONSIDERACIONES PRELIMINARES:
Se define como apendicitis aguda a la inflamación del apéndice cecal, en general
causada por obstrucción de su luz por un fecalito, con la consecuente isquemia
distal, necrosis y perforación.
HOSPITAL
Es el proceso abdominal que requiere mas frecuentemente tratamiento
quirúrgico de urgencia en la infancia, su frecuencia es mayor en la edad escolar y
en el sexo masculino del 55 al 60%, pero puede presentarse en otras edades.
La incidencia es máxima
entre los 10SOCIAL
y 12 años de
edadESTADO
y varía en todo el mundo;
EMPRESA
DEL
es rara en los africanos, ya que consumen dietas con alto contenido en fibra
aunque no es determinante en otros grupos étnicos. En EEUU se estima que se
realizan cada año 60.000 a 80.000 apendicectomías en niños y adolescentes.
Esta guía se aprobó en consenso multidisciplinario con el grupo de cirujanos
pediatras, pediatras, médicos generales hospitalarios de pediatría y el área de
epidemiología; se revisará cada dos años para adicionar los cambios pertinentes.
3. OBJETIVOS
Unificar el manejo multidisciplinario de los pacientes pediátricos que consultan al
hospital el Tunal por Apendicitis aguda disminuyendo así las complicaciones desde
el ingreso por el servicio de urgencias, en el preoperatorio, intra-operatorio y
postoperatorio.
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4. ORIENTACIÓN
4.1 ANAMNESIS
 Es importante establecer el momento en que se inician los síntomas para el
diagnóstico temprano de apendicitis aguda, puesto que la perforación
ocurre, por lo general, entre las 36 y las 48 horas tras el comienzo de los
síntomas iniciales.
 Los niños mayores pueden aportar datos sobre el cuadro clínico, pero en los
lactantes, las observaciones de los padres o las personas que se encargan de
atender o cuidar al niño son determinantes para la sospecha diagnóstica de
la patología.
4.2 SINTOMATOLOGÍA
Los síntomas principales son el dolor abdominal continuo o a veces tipo cólico,
iniciado en la región periumbilical y posteriormente localizado en la fosa ilíaca
derecha (fid) acompañado de vómitos, aunque el cuadro clínico típico de
apendicitis en los niños no siempre se presentan; ocasionalmente puede haber
sintomatología de diarrea, estreñimiento, disuria, fiebre, anorexia,
deshidratación, etc. Esto implica tener en mente las patologías que semejan
apendicitis agudaEMPRESA
y entran dentro
del DEL
diagnóstico
diferencial de la
SOCIAL
ESTADO
enfermedad, tanto de causas diferentes intra-abdominales como de las
patologías extra-abdominales.
HOSPITAL
4.3 EXAMEN FÍSICO
Es determinante para el diagnóstico. El paciente se encuentra álgido, a veces
deshidratado y a la exploración hay defensa y dolor en la fosa ilíaca derecha,
que según las horas de evolución puede volverse generalizado, acompañándose
de distensión abdominal y signos de irritación peritoneal(Blumberg).
4.4 AYUDAS DIAGNOSTICAS
Laboratorio Clínico
 Cuadro hemático(que puede ser normal o con leucocitosis y desviación a la
izquierda)
 Parcial de orina(normal)
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Otras Ayudas Diagnosticas: Como la radiografía de abdomen y la ecografía
abdominal se pueden solicitar según el cuadro clínico solo por el medico
especialista.
4.5 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Incluye variedad de enfermedades como:
 gastroenteritis viral o bacteriana,
 infección de las vías urinarias,
 enfermedad pélvica inflamatoria,
 neumonía,
 diverticulítis de Meckel,
 adenitis mesentérica,
 tiflitis y
 otras patologías menos comunes.
HOSPITAL
4.6 RECOMENDACIONES
Ante todo paciente pediátrico con cuadro de dolor abdominal y sospecha
de apendicitis aguda, se deben tener en cuenta las siguientes
consideraciones:
 Suspensión de EMPRESA
la vía oral.
SOCIAL DEL ESTADO
 Hospitalizar para observación.
 Explicar a la familia la sospecha diagnóstica y la conducta a seguir.
 El inicio de la hidratación se realizara de la siguiente forma:
 Bolo inicial de 20cc X Kg de Lactato o SSN,
 Si persiste la deshidratación se ordenará un segundo o un tercer bolo
de 20cc/Kg y se continuara con 2500 o 3000cc/mt2 de superficie
corporal.
 Formula para calcular superficie corporal en m2: (Px4)+7/P+90
 Si el cuadro clínico tiene varios días de evolución se iniciara reposición de
electrolitos por el especialista.
 Solicitar exámenes de laboratorio: Cuadro hemático, parcial de orina.
 Solicitar a los padres o acudientes la firma de la AUTORIZACION DE
INTERVENCION QUIRÚRGICA explicando las complicaciones derivadas
de la enfermedad y del PROCEDIMIENTO (absceso de la herida, absceso
intraabdominal residual, bridas, etc) para lo que se debe modificar el
formato incluyendo un espacio para escribir las posibles complicaciones.
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 La prescripción de antibióticos y analgésicos se ordenará por los
especialistas solo si el diagnóstico es claro y el paciente va a ser llevado a
intervención quirúrgica.
Se iniciará tratamiento antibiótico asi:
Primera elección BICONJUGADO:
 AMIKACINA 15mg/Kg de peso cada 24 horas EV
 CLINDAMICINA 30MG/Kg de peso dividido en 3 dosis.
Se utilizará tratamiento tri-conjugado si el estado general del paciente
se encuentra comprometido o hay signos de sepsis y se adicionará:
 AMPICILINA 200mg/Kg de peso dividido en 4 dosis
Segunda elección:
 AMPICILINA –SULBACTAM 200mg/Kg de peso dividido en 4 dosis.
Si el paciente presenta como complicación absceso residual:
 CEFTRIAZONA 100mg X Kg de peso dividido en 2 dosis
 METRONIDAZOL 30 mg X Kg de peso dividido en 3 dosis
 Como analgésico se utilizará la Dipirona (20mg/Kg/peso IV lento, diluido)
 Se podrán añadir otros medicamentos de acuerdo al cuadro clínico
específico de cada paciente, como por ejemplo, Metoclopramida0,2 mgs/Kg
de peso IV cada
8 horas y/o Ranitidina
peso Ev cada 8 horas.
EMPRESA
SOCIAL1 mg/Kg
DEL de
ESTADO
De acuerdo a los hallazgos intraoperatorios se continuará o suspenderá el
tratamiento antibiótico.
 Para Apendicitis EDEMATOSA, se colocarán 1 dósis.
 En Apendicitis FLEGMONOSA O FIBRINOPURULENTA se continúa el
tratamiento durante 2 días.
 Si se trata de Apendicitis GANGRENOSA se continúa durante 3 días, al
igual que cuando hay PERITONITIS LOCALIZADA.
 En PERITONITIS GENERALIZADA el tratamiento se continúa por 5 a 7
días
 Dependiendo de la evolución del paciente se continuara el tratamiento en
Hospital día pediatría.
 Inicio de la vía oral: debe ser progresivo; se inicia con dieta líquida, se
sigue con dieta blanda y se pasa a dieta normal según la tolerancia.
 Se iniciará deambulación temprana.
 La curación de las heridas quirúrgicas las realiza el cirujano y podrá
delegarlas en el personal de enfermería si lo considera oportuno.
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 Al ser dado de alta, el paciente puede seguir acudiendo a control en
HOSPITAL DE DÍA PEDIATRIA O EN LA Consulta Externa de Cirugía
Pediátrica.
5. MATERIALES Y EQUIPOS
Ante el diagnóstico de Apendicitis aguda, el paciente debe ser intervenido
quirúrgicamente en Salas de Cirugía con todos los elementos y materiales
necesarios para tal fin.
 Camillas.
 Soluciones desinfectantes (Iodopovidona)y elementos para realizar asepsia
y antisepsia de piel y heridas.
 Guantes.
 Equipo de venopunción tipo Yelco, calibre 20 y 22 para paciente pediátrico.
 Equipo de infusión de líquidos o equipo de Venoclisis, microgoteo.
 Buretrol.
 Jeringas.
 Soluciones para infusión parenteral.
 Fármacos Específicos
Equipo para monitoreo continuo de constantes vitales y Oximetría de pulso.
5.3 Medicamentos EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
 Medicamentos para la anestesia general
 Solución para infusión parenteral Solución Salina Normal 0.9%
 Analgésicos:
 Acetaminofén Jarabe.
 Ibuprofeno
 Antibióticos
 Material de Sutura catgut crómico 4(0), 5(0), etc según la edad del
paciente)
HOSPITAL
6. ANOTACIONES Y REGISTROS CLINICOS:
6.1 Historia clínica de ingreso.
6.2 Registro individual de prestación de servicio en salud RIPS UR02F03
sistematizado o manual.
6.3 Hoja de gastos.
6.4 Formatos de solicitud de laboratorios y radiología. LC01F01.
6.5 Solicitud de Interconsulta a especialista AS01F03.
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6.6 Hojas de evolución AS01F02.
6.7 Ordenes Medicas (papel químico).
6.8 Formatos de registro quirúrgico.
6.9 El paciente se registra en el Libro de Registro del Servicio de Cirugía Pediátrica
que se encuentra en Salas de Cirugía y pasa a la estadística general del Servicio
que se entrega cada mes a la Coordinación de salas de Cirugía.
7. BIBLIOGRAFIA:
CLÍNICAS PEDIÁTRICAS DE NORTEAMÉRICA. Cirugía para el Pediátra de
atención primaria, parte I. Vol. 4/1998, págs 712-719. Mc Graw-Hill
Interamericana.
MONTALVO Marin A, Rubén Alvarez Solís. Guía de Procedimientos en Cirugía
Pediátrica. Págs 137-143. Mc Graw-Hill Interamericana.
HOSPITAL
CRUZ M. Tratado de Pediatría.Vol. I, 6ta Edición, págs 953-954.
STRAFFON OsornoEMPRESA
A. Cirugía Pediátrica,págs
323-330.
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ACTA No. 1 CONSENSO GUÍA DE MANEJO APENDICITIS AGUDA EN LA
INFANCIA
Bogotá 13 de Noviembre 2001
Asistentes:
Dra. Belkis Narváez Cirujana Pediatra. Servicio de Cirugía Pediátrica
Dr. Marcos Rotterman. Cirujano Pediatra Coordinador Servicio de Cirugía Pediátrica.
Dr. German Mogollón. Cirujano Pediatra Servicio de Cirugía Pediátrica.
Dra. Olga Baquero. Pediatra. Coordinadora Servicio de Pediatría.
Dra. Monica Gonzalez. Medica Hospitalaria Servicio de Pediatría. Medico General.
Dra. Doris Clemencia Cortés N. Médica Gerente Social. Área de Calidad
Dra. Beatriz Gómez. Medica Gerente en Salud. Área de Calidad
Siendo las 11: 45 hrs. se reunieron en el Servicio de Pediatría del Hospital el Tunal,
con el fin de dar inicio a las sesiones de consenso para la guía de manejo institucional
de Apendicitis Aguda en la infancia.
1. Aprobación del formato general de la guía.
2. Discusión del contenido y se modifican los siguientes ítem:
2.1 Acerca de las consideraciones preliminares el Dr. Rotterman hace énfasis en que
la apendicitis aguda es el proceso abdominal que requiere mas frecuentemente un
tratamiento quirúrgico en la infancia.
2.2 La Dra. Baquero haceEMPRESA
la precisión SOCIAL
que el cuadro
en pacientes con
DELhematico
ESTADO
Apendicitis Aguda puede ser normal o con leucocitosis con desviación a la
izquierda. A este respecto el Dr. Rotterman hace énfasis en que el diagnostico de
la entidad es meramente clínico.
2.3 El Dr. Rotterman indica que el diagnostico aunque los RX de abdomen y la
ecografía abdominal son ayudas diagnosticas que se pueden solicitar en casos
dudosos y se llega al acuerdo de que serán solicitados solo por el especialista.
2.4 La Dra. Baquero comenta que el inicio del tratamiento antibiótico y analgésico se
debe hacer solo si el diagnostico es claro y debe ser instaurado por los
especialistas.
2.4 En cuanto al tratamiento antibiótico se acuerda utilizar:
Primera elección BI-CONJUGADO:
 AMIKACINA 15mg/Kg de peso cada 24 horas EV
 CLINDAMICINA 30mg/Kg de peso dividido en 3 dosis.
Se utilizará tratamiento TRI-CONJUGADO si el estado general del paciente se
encuentra comprometido o hay signos de sepsis y se adicionará:
 AMPICILINA 200mg/Kg de peso dividido en 4 dosis
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Segunda elección:
 AMPICILINA –SULBACTAM 200mg/Kg de peso dividido en 4 dosis.
Si el paciente presenta como complicación absceso residual:
 CEFTRIAZONA 100mg X Kg de peso dividido en 2 dosis
 METRONIDAZOL 30 mg X Kg de peso dividido en 3 dosis
2.5 La Dra. Cortés habla acerca de la importancia de incluir las formula para realizar
la hidratación de los pacientes pediátricos basada en el calculo de la superficie
corporal; en este punto la Dra. Baquero precisa la formula para realizar el calculo
de la superficie corporal en m2(SC) y se llega al acuerdo de que se estandarizará
así:
 Solo se utilizarán cristaloides como Lactato de Ringer o Solución Salina Normal.
 Se contraidica el uso de Soluciones Dextrasadas
 Ordenar un bolo inicial de 20cc/Kg/peso y según el estado de hidratación se
pasara un segundo o tercer bolo de 20cc/Kg/peso
 Para la administración de líquidos de mantenimiento se continuará con la
aplicación del calculo de la superficie corporal utilizando la siguiente formula
Formula para calcular S.C (mt2 ) = (Peso(kg) x4) +7/ Peso+90.
Se ordenaran 2500cc o 3000cc por m2 de superficie corporal para 24 horas.
2.6
En cuanto a la duración
del tratamiento
antibiótico
acuerda:
EMPRESA
SOCIAL
DELseESTADO
 Apendicitis Edematosa 1 dosis,
 Apendicitis Flegmonosa o Fibrinopurulenta 2 días,
 Apendicitis Gangrenosa y Peritonitis localizada 5 A 7 días y
 Peritonitis Generalizada de 5 a 7 días.
2.7
El Dr. Mogollón comenta que es muy importante que las posibles complicaciones
derivadas de la enfermedad o del procedimiento quirúrgico se le expliquen a la
familia en el momento de la firma de la AUTORIZACIÓN DE INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA
Siendo la 1:30 p.m se da por terminada la primera sesión del consenso.
HOSPITAL
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