T C A

Susana Duro
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TRANSCRIPCIÓN
CIRUGÍA ABDOMINAL (CLASE 2)
REFERENCIAS:
1) … El que habla no termina la frase o palabra.
2) ¿? No se entiende o no se escucha.
3) (sic) Se transcribe textual.
D 1. Vamos a dar comienzo a la segunda clase de cirugía de los tejidos blandos.
D 2. Vamos a hablar específicamente de la cirugía de la cavidad abdominal.
D 3. Y vamos a comenzar hablando sobre el abordaje quirúrgico de la cavidad
abdominal.
D 4. El término laparotomía se ha utilizado tradicionalmente para referirse a la
incisión o apertura del abdomen, sin embargo, el prefijo “láparo” proviene del griego
e indica flanco, esto indicaría que las aperturas del abdomen por el flanco serían las
únicas que merecerían el nombre de laparotomía. Por este motivo es más adecuado
referirse a las aperturas del abdomen, a las antiguas laparotomías, con el término de
celiotomía, ya que “celio” indica vientre.
D 5. Cuáles son las principales indicaciones de la celiotomía. Existen cirugías más
frecuentes y cirugías menos frecuentes. Dentro de las más frecuentes tenemos la
celiotomía exploratoria, la celiotomía para realizar cirugías gástricas, cirugías
intestinales, ovariohisterectomía, cirugía de al vejiga y cirugía del bazo. Y dentro de
las menos frecuentes, tenemos la cirugía de la hernia de diafragma o ruptura del
diafragma, las cirugías hepáticas, la cirugía renal y las cirugías pancreáticas.
D 6. Antes de comenzar de lleno el estudio de la celiotomía vamos a hacer un breve
recordatorio anatómico, sobre todo de la topografía abdominal.
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D 7. Aquí tenemos dos fotografías, donde se han disecado cadáveres in situ,
colocados en decúbito dorsal; en la parte anterior de la fotografía vemos el diafragma,
e inmediatamente después, por detrás del diafragma, el hígado. Aquí vemos el
omento o epiplón o delantal de los epiplones, que va desde el estómago hacia caudal,
y que cubre todas las asas del yeyuno ílion. A la derecha de la fotografía y a la
izquierda del paciente está localizado el bazo. En la fotografía a la derecha ha sido
retirado parcialmente el omento, hacia la derecha de la fotografía junto con el bazo, y
puede observarse el estómago, específicamente una porción del estómago, la porción
pilórica del estómago. Hacia atrás, perdón, hacia la izquierda, vemos el duodeno, la
primera porción del duodeno, que está localizado a la izquierda de la fotografía y a la
derecha del paciente. El bazo que ha sido desplazado, como dijimos anteriormente, el
yeyuno ílion, como vemos ocupa toda la parte central del abdomen, y por detrás la
vejiga.
D 8. En esta fotografía, el receso intestinal ha sido desplazado para poder ver en
profundidad algunas vísceras que no se ven porque el intestino las cubre. Así vemos,
por ejemplo, nuevamente el estómago, ya lo vemos casi completamente, estamos
observando la curvatura mayor, parte de la región fúndica, el duodeno y el páncreas,
importante la localización del duodeno y el páncreas, vamos a ver más adelante que
nos va a servir en la laparotomía o celiotomía exploratoria como un elemento de
separación para luego explorar el techo del abdomen. El ciego, que aquí en esta
fotografía está desplazado un poco hacia medial, generalmente en el animal vivo se
coloca ligeramente hacia la derecha, el yeyuno e ílion desplazados, el recto, la vejiga,
y en la fotografía de la derecha el colon, la porción ascendente, transversa y
descendente del colon.
D 9. En esta fotografía ha sido retirado el receso intestinal, todo el yeyuno e ílion, y
también el duodeno, para poder ver las vísceras que se encuentran en el techo de la
cavidad abdominal. Para el cirujano las vísceras que están más profundas, dentro de
la cavidad abdominal. Nuevamente vemos el estómago, estamos viendo parte de la
región pilórica, y de la región fúndica del estómago, los dos riñones, el riñón derecho
y el riñón izquierdo. El riñón derecho más hacia craneal que el riñón izquierdo, y en
la fotografía, localizado a la izquierda de la fotografía. Los uréteres, y nuevamente la
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vejiga. Del lado derecho, vemos la localización de los ovarios, del pequeño cuerpo y
cuello del útero; y entre los ovarios y el cuerpo del útero, los cuernos del útero.
D 10. Podemos realizar una serie de clasificaciones de las celiotomías. Vamos a
hablar de las clasificaciones más frecuentes. Si se toma en cuenta la vía de abordaje,
podemos decir que existen celiotomías ventrales y celiotomías laterales, que también
algunos autores llaman flancotomías. También se va a tomar en cuenta la ubicación
de la incisión con respecto a la cicatriz umbilical, la relación de la incisión con
respecto a la línea alba, y a los músculos rectos del abdomen.
D 11. Aquí vemos un dibujo que muestra una disección de un perro, en decúbito
dorsal, donde vemos la línea alba y su relación con los músculos rectos del abdomen,
los músculos oblicuos abdominales, en este caso el que se ve es el oblicuo abdominal
externo, y el anillo inguinal. A la derecha, vemos la arteria y vena epigástrica
superficial caudal, que nutre esa región del abdomen del perro.
D 12. Como dijimos, las celiotomías ventrales se pueden clasificar de acuerdo a la
localización de la cicatriz umbilical, de la línea alba, y de los músculos rectos del
abdomen. Así, por ejemplo, cuando la incisión está ubicada entre el cartílago xifoides
y el ombligo decimos que se trata de una celiotomía preumbilical. Si la incisión se
localiza detrás del ombligo, hablamos de una celiotomía retroumbilical. Y si ésta se
extiende hasta el borde del pubis, hablamos de una laparotomía retroumbilical
prepúbica. Cuando la incisión
se realiza al costado de la línea alba, hablamos
entonces de celiotomías paramediales. Acá hay que tener en cuenta dos cosas: la
incisión de piel puede ser que se haya realizado sobre el plano medio, sobre el medio
exactamente, y el abordaje al abdomen puede ser paramedial. Y, por otro lado,
tenemos también la posibilidad de que, tanto la incisión de piel como la incisión de
los planos más profundos, todas sean paramediales.
D 13. Cuando hacemos una incisión de piel para una celiotomía ventral, hay una
pequeña diferencia en la forma de la incisión entre el macho y la hembra.
Recordemos que el macho tiene en su parte posterior, en la parte posterior del
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abdomen, tiene el prepucio, lo que obliga a que la incisión tome una pequeña curva,
para dejar al prepucio hacia un costado.
D 14. Como dijimos, entonces, cuando el abordaje se realiza a través de la línea alba,
decimos que es un abordaje por línea media, o un abordaje mediano. En este dibujo
podemos observar claramente ese tipo de abordaje.
D 15. Si el abordaje se realiza entre la línea alba y el músculo recto del abdomen
hablamos de una celiotomía paramedial, pararrectal, medial. Y cuando la celiotomía
se realiza al costado del lado externo del músculo recto del abdomen, hablamos de
una celiotomía paramedial, pararrectal, lateral.
D 16. Si la incisión para ingresar al abdomen se realiza a través de los músculos
rectos del abdomen, hablamos de una celiotomía paramedial transrrectal.
D 17. Vimos entonces cómo era que se abordaba la cavidad abdominal. Ahora vamos
a detenernos algunos segundos a hablar de la síntesis o cierre de la celiotomía. Éste va
a depender obviamente de la vía de abordaje que hayamos escogido. No es necesario
tomar con puntos el peritoneo, tal como lo habíamos conversado en la clase inicial. Es
aconsejable n o tomar con puntos el músculo recto del abdomen, los puntos deben
tomar, si es posible, solamente las vainas de los rectos o, si está localizado en la línea
alba, la línea alba solamente. Se debe realizar una buena sutura del celular
subcutáneo. Más adelante vamos a extendernos un poco más. Pero sí me gustaría
recordar que la sutura del celular subcutáneo es prácticamente obligatoria en el perro.
Quizá sea no tan obligatoria en el gato, debido a que el espesor del tejido subcutáneo
del abdomen no es tan amplio en el gato.
D 18. En estos dibujos podemos ver diversas alternativas de fijación de los puntos en
la síntesis de la cavidad abdominal. El dibujo de arriba, a la izquierda, muestra un
punto que está cerrando la línea alba, aquí en el dibujo el punto toma un poco los
músculos rectos del abdomen, esto no es necesario. Abajo, y a la izquierda, vemos
una laparotomía transrectal, en la cual la síntesis se realizó en dos planos, uno en la
vaina interna de los rectos, y el otro en la vaina externa de los rectos. En el dibujo de
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la derecha y arriba, vemos una laparotomía paramedial medial, en la cual el punto
toma apenas el borde del recto del abdomen y la línea alba. Y abajo, a la derecha,
vemos que el punto de sutura sólo está tomando la vaina externa del recto. Esto es
porque en el abdomen caudal no hay vaina interna de los músculos rectos del
abdomen.
D 19. Aquí tenemos dos alternativas de síntesis de la pared abdominal en una
laparotomía o celiotomía transrectal. Arriba, semejante al dibujo anterior, dos planos
de sutura; y abajo, un solo plano de sutura, solamente la vaina externa. Está
comprobado que no existe gran diferencia en la resistencia de los puntos si tomamos
una sola vaina o las dos vainas; inclusive algunos autores aconsejan no tomar la vaina
interna de los rectos en el punto.
D 20. Hemos visto dónde deberían ser anclados los puntos de sutura en el cierre o
síntesis de la pared abdominal. Ahora, ¿cuál es el patrón de sutura que podemos
escoger para cerrar la pared abdominal? Hay varias alternativas, pero tres son sin
duda las más frecuentes: los puntos separados simples, los puntos separados en “X”, y
el surgete o una sutura continua. Cuándo escogeríamos cada uno de éstos. En general
el cierre de la pared abdominal se realiza casi siempre por puntos separados simples.
Si estamos apurados, o tenemos un abdomen en el cual no necesitamos mantener una
resistencia, la sutura no necesita una resistencia tensil muy grande podemos optar por
una sutura continua. Por ejemplo, en el abdomen de un gato, en el abdomen de un
perro de talla mediana, cuando realizamos una cirugía no complicada del abdomen,
por ejemplo, una ovariohisterectomía por una castración. Y cuándo escogeríamos los
puntos en “X”: cuando sepamos que el punto va a tener que mantener la resistencia
tensil por un tiempo prolongado, cuando sepamos que esta fuerza tensil va a ser muy
grande, y tengamos dudas de que si usamos una sutura continua ésta puede romperse
y obviamente, si es una sutura continua, puede provocar la evisceración del abdomen.
D 21. Aquí vemos cómo es posible cerrar el plano subcutáneo. En el dibujo de la
izquierda, vemos un punto que toma no solamente el tejido celular subcutáneo, sino
que va más en profundidad, y da una pequeña puntada al plano muscular anterior,
anteriormente cerrado. En el dibujo de la izquierda, el nudo va a quedar hacia el lado
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externo de la herida. En el dibujo de la derecha el punto también toma el celular
subcutáneo, y también toma el plano muscular profundo, sin embargo el nudo queda
dirigido hacia la cara interna de la herida cutánea. Cuál es la importancia de tomar
puntos en el tejido celular subcutáneo: sabemos que el tejido celular subcutáneo tiene
una muy buena resistencia a los puntos, nos acerca la piel de tal modo que la sutura
de piel es apenas una sutura de contacto. Los puntos de piel no deben ser tensos.
Además por qué es importante, o es de buena praxis, dar algún punto en el plano
inferior, esto es para evitar la presencia de espacios muertos y la acumulación de
exudados o transudados debajo de la piel.
D 22. Así como teníamos varias alternativas, varios patrones de sutura disponibles
para cerrar los planos más profundos, también tenemos varias posibilidades, podemos
escoger entre varios patrones de sutura para la síntesis de la piel. Sin duda que el
patrón más utilizado es el punto separado simple. Como principio, los puntos de piel
no deben ser muy seguidos, esto es, sería de buena praxis que una vez que nosotros
anudamos el punto, terminamos el punto separado simple, por debajo de la lazada
pudiera pasar con comodidad la punta de una pinza hemostática. Nosotros, en
general, no usamos los puntos en “U” horizontal para cerrar piel, éstos provocan
cierta isquemia de la piel, que queda entre las puntadas, provocan una eversión de la
piel, y también nos dejan algunas cicatrices cosméticamente un poco indeseables. La
resistencia de los puntos de piel es la misma en un punto separado simple, bien hecho,
que con un punto en “U” horizontal, y que como dijimos antes, lo más importante
para mantener la piel unida es la síntesis del tejido celular subcutáneo.
D 23. También podemos utilizar puntos de sutura con un patrón continuo. Arriba
estamos mostrando, arriba en la derecha, el dibujo de un surgete; cuando hagamos
esta sutura de surgete recordemos que no debe estar a gran tensión, los bordes de la
piel tienen que aproximarse, porque si lo hacemos con mucha tensión los bordes de
piel tienden a invaginarse, y alteran el proceso cicatrizal, o por lo menos lo demoran.
También podemos hacer un patrón de guarda griega, semejante al hecho de hacer
puntos en “U” horizontal. Particularmente, a mí no me gusta la sutura de puntos en
“U” horizontal para la piel; la piel que queda entre los dos ingresos de la aguja,
cuando ceñimos el nudo, muchas veces se necrosa, muchas veces el punto queda,
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como dice la gente, encarnado en la herida, y se producen cicatrices indeseables, o
dehiscencia. Algo semejante ocurre cuando utilizamos un patrón de guarda griega,
ahora bien, si utilizamos este patrón de guarda griega, que evidentemente tiene mayor
resistencia tensil que el surgete, debemos recordar que no debemos hacer mucha
fuerza, la sutura de guarda griega no tiene que estar a mucha tensión.
D 24. También podemos usar un patrón de sutura de puntos pasados, o sutura
festoneada, como la que indica el dibujo de arriba y a la derecha. Y por último hay
una sutura, llamada sutura intradérmica, que nos ha dado muy buen resultado en el
gato, y en perros no muy pesados, ya que fuera de la herida sólo aparece el primer
punto y el último punto. Para hacer una buena sutura intradérmica es aconsejable que
el plano celular subcutáneo también sea hecho con mucho cuidado para que la piel se
acerque lo más posible, y sea el tejido celular subcutáneo en definitiva el que
mantenga la tensión de los hilos y de la sutura de piel.
D 25. Vamos a hablar ahora de la técnica básica para abordar el abdomen, la
celiotomía exploratoria. La celiotomía exploratoria entonces es la técnica básica de
cirugía de la cavidad abdominal, y es la primera que vamos a tratar.
D 26. Cuáles son las indicaciones de una celiotomía exploratoria: evidentemente el
abdomen agudo, o abdomen quirúrgico, es la indicación más importante que tiene una
celiotomía exploratoria. La peritonitis, la presencia de masas abdominales. En el caso
de existir masas abdominales diagnosticadas en forma clínica por los métodos
tradicionales, o a través de métodos complementarios, muchas veces, amerita la
necesidad de realizar una celiotomía exploratoria, para confirmar lo que hemos visto,
y a veces para tomar muestras de ese tejido de esa masa abdominal. También las
celiotomías exploratorias se realizan cuando existen heridas penetrantes del abdomen,
o cuando hay hemorragias abdominales.
D 27. La exploración quirúrgica del abdomen consiste en investigar la zona
operatoria, mediante todos los recursos de que dispongamos.
D 28. Los métodos de la semiología intraoperatoria son muy simples, lo primero es la
inspección, hay que hacer una inspección detallada de cada una de las estructuras que
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encontramos dentro de la cavidad abdominal, e inclusive de la pared abdominal. La
palpación, la palpación manual, es fundamental. La palpación instrumental. La
percusión. La punción aspiradora, o la punción biopsia, o la biopsia quirúrgica es otra
de las maniobras exploratorias que realizamos dentro del abdomen en una celiotomía
exploratoria. Y si disponemos de ecografía y de la posibilidad de hacer una ecografía
intraoperatoria también podemos realizar una ecografía intraoperatoria. Sobre todo es
interesante realizar estas ecografías cuando se trata de explorar órganos macizos
como el hígado, el bazo, o grandes masas tumorales localizadas dentro de la cavidad
abdominal.
D 29. ¿Cuál es el objetivo de realizar una celiotomía exploratoria? En principio para
confirmar el diagnóstico preoperatorio, el diagnóstico clínico, o el diagnóstico que
hicimos por métodos complementarios; para reconocer la anatomía normal o la
anatomía patológica, esto es para hacer una exploración del abdomen. Para ver si es
posible realizar la técnica quirúrgica prevista. En algunas oportunidades, uno
planifica la cirugía que va a realizar en base al diagnóstico preoperatorio, y cuando
abre el abdomen ve que esa técnica no es la adecuada, y la táctica tampoco es
adecuada, con lo cual, en estos casos, muchas veces es preferible cerrar el abdomen y
posponer la cirugía, por lo menos por veinticuatro horas, hasta planificar una nueva
táctica o escoger una técnica más adecuada para la patología de este paciente. Para
observar la presencia de otras patologías no diagnosticadas. Esto tiene que ver, está
en relación a los dos puntos anteriores. Si nosotros abrimos el abdomen, encontramos
la patología que habíamos diagnosticado clínicamente, pero podemos encontrarnos
con que existen otras patologías que no habíamos tenido en cuenta, por ejemplo, la
presencia de metástasis. Esto muchas veces, hace que uno tenga que variar el
pronóstico. Creemos que la celiotomía exploratoria es una herramienta válida para
emitir un pronóstico, ya que el cirujano puede ver in situ, en el lugar, en forma
directa, qué es lo que está pasando en ese abdomen.
D 30. ¿Qué es esencial, cuáles son los puntos esenciales, qué necesitamos para
realizar una correcta celiotomía exploratoria? En principio, una muy buena
iluminación, tenemos que ver bien; a veces no es suficiente la luz del quirófano, la luz
cialítica, ni el uso de luces complementarias. En perros de talla muy grande, puede ser
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útil el uso de frontoluz para poder ver en profundidad de la cavidad abdominal. Una
correcta separación, una correcta separación de los bordes de la herida. El ayudante
tiene que ser una persona más o menos práctica, para separarnos y para permitirnos
ver lo que queremos ver. Es útil el uso de separadores autostáticos que,
evidentemente, disminuyen la cantidad de manos en el campo operatorio, y nos
permiten una separación constante del borde de la herida, sin dificultar la visión del
cirujano ni del ayudante. Efectuar incisiones amplias, para poder ver bien. La incisión
no debe comprometer al cirujano.
D 31. ¿Qué podemos nombrar como principio generales? Primero, los abordajes
amplios son más adecuados que los pequeños, como dijimos en el punto anterior. Si
tuviéramos que escoger un abordaje, diríamos que el abordaje preretroumbilical
mediano es la opción más adecuada. La línea de incisión se traza, en este abordaje,
desde la parte posterior del cartílago xifoides, hasta dos o tres traveses de dedos antes
del pubis.
D 32. El tejido subcutáneo debe ser seccionado con cuidado para que podamos ver
claramente la línea alba, sobre todo porque si lo que pretendemos hacer es ingresar al
abdomen por la línea alba ésta tiene que verse claramente. Si es necesario ampliar la
incisión, la podemos ampliar. Si la queremos hacer hacia craneal podemos ampliarla,
inclusive extirpando el cartílago xifoides. Tenemos que tener cuidado, sí, de no
penetrar en el espacio pleural. Y si es necesario ampliar la incisión hacia caudal
también lo podemos hacer a través de una pubectomía. Por ejemplo, si estamos
trabajando sobre la próstata, estamos explorando la región donde se aloja la próstata,
a veces no tenemos un campo visual muy amplio, y entonces tenemos que recurrir a
una pubectomía para poder ver un poco mejor.
D 33. Como precaución, es mejor comenzar la apertura del abdomen en las
proximidades del ombligo porque ahí es donde la línea alba está más nítida. Una vez
que localizamos la línea alba, conviene hacer una maniobra que en general los
cirujanos llamamos “hacer una carpa”, o sea, tomamos dos pinzas de tejido, pinzamos
la línea alba, la levantamos, y entre esas dos pinzas, hacemos un pequeño ojal con el
bisturí para penetrar a la cavidad abdominal. Luego, colocando una sonda acanalada,
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por ejemplo, podemos ampliar la incisión hacia craneal y hacia caudal. En los
animales que son muy musculosos, la línea alba es muy fina, al revés que lo que
ocurre en los obesos. También la línea alba es fina en los gatos. Entonces, en los
animales musculosos y en los gatos es aconsejable realizar la maniobra de
penetración en la cavidad abdominal con mucho cuidado, ya que se penetra muy
fácilmente a ésta con una pequeña incisión. En el caso de que la incisión se desvíe
hacia el centro de la herida, o a un costado, vamos a comenzar a observar fibras del
músculo recto del abdomen, y aquí nos quedan dos opciones, una continuar con esta
celiotomía, con este plano de abordaje, o retornar a la línea alba, si es que realmente
queremos ingresar a la cavidad abdominal por la línea alba.
D 34. El tejido periperitoneal y el peritoneo parietal deben ser reseccionados
simultáneamente, para evitar que nos quede una especie de fondo de saco, o que
ingresemos en realidad al espacio retroperitoneal. Cuando hacemos un abordaje por la
línea alba, es más difícil que esto ocurra. Pero si hacemos una incisión por el flanco,
muchas veces sucede que en realidad, en lugar de haber ingresado a la cavidad
abdominal, hemos ingresado al espacio que queda entre el peritoneo y la fascia
transversa. Ése es un espacio que en realidad es extraperitoneal. La región anterior del
abdomen tiene un ligamento que es bastante grueso, que mencionamos anteriormente,
es el ligamento falciforme. En los perros gordos, este ligamento además de ser grueso
suele tener abundante contenido en grasa. Si este ligamento interfiere en la
exploración del abdomen, o interfiere en la síntesis de la pared abdominal, lo
podemos extirpar sin ningún inconveniente.
D 35. Éstas serían las estructuras que ve el cirujano cuando abre la cavidad
abdominal. Vemos entonces el hígado, hacia craneal y a la izquierda, el epiplón, y el
bazo.
D 36. Una vez que ingresamos a la cavidad abdominal, las maniobras de exploración
se deben hacer de tal modo que lleguemos a explorar toda la cavidad abdominal,
incluso los fondos de saco retroperitoneales, y todas las estructuras que se encuentran
dentro de la cavidad abdominal. Así, por ejemplo, una de las primeras cosas que
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vamos a explorar es el bazo, el hígado, y un ligamento que une al bazo con el
estómago, que es el ligamento gastroesplénico.
D 37. Vamos a examinar el estómago, en todas sus regiones, la vesícula, los nódulos
linfáticos, que se localizan alrededor del estómago y en el hígado.
D 38. Elevamos el epiplón, el omento, y lo revisamos en forma individual.
D 39. Aquí en esta fotografía vemos cómo el epiplón está bastante hiperémico, en la
fotografía de la izquierda. Y abajo estamos observando una adherencia que hay entre
el epiplón y el bazo, ésta es una adherencia anormal.
D 40. Se debe explorar el intestino delgado, el intestino grueso, el duodeno, y el
páncreas. Ahí las dos flechas blancas están marcando el duodeno y el páncreas.
D 41. Una maniobra simple, para poder exponer el techo de la cavidad abdominal, o
sea, la parte más profunda, desde el punto de vista del cirujano, si estamos localizados
del lado derecho, es tomar el duodeno y su meso, y desplazarlo hacia el lado
izquierdo. Entonces, el duodeno y su meso son utilizados como separadores que
permiten explorar el lado derecho del techo de la cavidad abdominal. Aquí podemos
ver abajo, debajo del duodeno, el riñón derecho.
D 42. Si queremos explorar la parte izquierda del techo del abdomen, lo que hacemos
es tomar el recto y su meso, y el bazo, y desplazarlo hacia el lado derecho del
abdomen, con lo cual nos va a quedar a la vista el techo de la cavidad abdominal del
lado izquierdo.
D 43. Aquí tenemos un corte transversal de la cavidad peritoneal en donde podemos
observar cómo el desplazamiento del bazo y del recto, desde el lado izquierdo hacia
el lado derecho, nos permite visualizar el fondo de la cavidad abdominal, que en
realidad es el techo de la cavidad abdominal. Y si desplazamos el duodeno, del lado
derecho hacia el lado izquierdo, podemos observar el lado derecho del techo de la
cavidad abdominal.
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D 44. También debemos explorar las vísceras que se encuentran alojadas en la
entrada a la cavidad pelviana. Aquí podemos ver, por ejemplo, el recto con su meso,
la vejiga, los uréteres, la próstata, y si fuera una hembra el útero, el cérvix, el cuello
del útero. En este caso el dibujo que estamos mostrando es de un macho.
D 45. Me voy a atrever a dejarles algunos consejos útiles: los tejidos que empiezan
con “P” (pain), producen estímulos dolorosos importantes, como el peritoneo, la
pleura, el periostio y los pedículos. Esta es una interesante regla mnemotécnica para
recordar que cuando se hace tracción de los pedículos abdominales, o cuando se está
manipulando las vísceras, esto debe hacerse con cuidado porque produce dolor. Esto
también debemos coordinarlo con el anestesista; el anestesista debe saber cuáles son
las maniobras que estamos realizando, o cuáles son las maniobras que vamos a
realizar a fin de evitar que el paciente tenga dolor. Si el tamaño del contenido de la
cavidad o la presión intraabdominal, o la ubicación de la patología, no nos permite
explorar adecuadamente el abdomen, podemos retirar parte de las vísceras, o el
intestino delgado, el bazo, lo podemos retirar, envolverlo en una compresa húmeda, y
trabajar así más cómodamente. En el caso de que este problema ocurra cuando
queremos reintroducir las vísceras, por ejemplo, en las hernias diafragmáticas
crónicas, en donde el abdomen ha disminuido su tamaño, y cuando reponemos las
vísceras, que estaban en el tórax, a la cavidad abdominal, vemos que el abdomen nos
queda chico. En ese caso, tenemos una opción que es la extirpación del bazo, con los
inconvenientes que puede traer esto, pero a veces no nos queda más remedio que
hacer eso para que el abdomen pueda contener a las vísceras abdominales. Es
preferible hacer menos con seguridad y no lo máximo con peligro. Esto quiere decir
que una vez que llegamos al abdomen, en una celiotomía exploratoria, y nos
encontramos con algún imprevisto, no tenemos una técnica programada, o una táctica
programada, es preferible, como ya lo mencionamos anteriormente, terminar de hacer
la exploración, de hacerla en forma bien minuciosa, cerrar el abdomen, y posponer la
cirugía hasta planificar una técnica más adecuada. Después de las exploraciones
extensas es conveniente dejar drenajes, esto tiene sus defensores y sus detractores, lo
que quiero decir con esto es que una vez que uno trabaja con un abdomen durante un
tiempo prolongado, por ejemplo, en aquellas cirugías intestinales, hepáticas, que
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tienen un proceso de manipulación visceral bastante grande, y un trabajo quirúrgico
bastante importante, o que en los abdómenes en que hay contaminación, el drenaje
abdominal es una técnica que debe ser tenida en cuenta. Hay dos tipos de drenajes
abdominales, el drenaje abdominal abierto, y el drenaje abdominal cerrado. Lo vamos
a discutir en otras clases. Hay quienes defienden una técnica con respecto a la otra.
Nosotros el que más utilizamos es el drenaje abdominal cerrado, porque el drenaje
abdominal abierto tiene el inconveniente que el paciente debe quedar internado, es
muy difícil manejar un paciente con un drenaje abdominal abierto. Solamente
dejamos los drenajes abdominales abiertos cuando tenemos la seguridad absoluta de
que vamos a poder hacer un control, un cuidado intensivo de nuestro paciente.
D 46. La discusión ayuda a crecer como cirujano. Algunas preguntas no tienen una
única respuesta, y la verdad es una prerrogativa de los soberbios. Los voy a dejar con
esa frase. ¿Qué material de sutura es el más adecuado? Siempre se presenta esta
discusión en todos los cursos de cirugía que uno realiza. En realidad lo que uno busca
de un material de sutura es que tenga resistencia tensil, que sea estéril, que traiga la
menor reacción posible al tejido donde se lo coloca, que sea un material económico.
Por eso, es que a veces cuando uno discute este tema con diversos colegas hay
quienes todavía utilizan materiales no absorbibles, para las cirugías intraabdominales.
Esto no está mal, siempre que no interfiera en los procesos de cicatrización de las
vísceras del abdomen. ¿Se debe lavar o no se debe lavar el abdomen luego de una
exploración? Nosotros hace más o menos treinta años que estamos trabajando en
cirugía, y permanentemente lavamos el abdomen luego de la técnica quirúrgica que
hayamos realizado, sobre todo si estamos pensando que el abdomen está
contaminado, por ejemplo, en una herida penetrante, en una perforación intestinal.
Nosotros creemos que el lavado del abdomen con solución fisiológica estéril, a
temperatura corporal, es una técnica que nos ha dado un resultado bastante bueno. Sin
embargo, hay trabajos nuevos que demuestran que el lavado de la cavidad abdominal
no es necesario, y no solo no es necesario, sino que entorpecería o sería
contraproducente lavar la cavidad abdominal. En realidad, los criterios son totalmente
opuestos, pero lo más importante es que si realizamos un lavado de la cavidad
abdominal para retirar partículas y cuerpos extraños, coágulos y demás, luego
realicemos una buena aspiración de la cavidad abdominal.
Susana Duro
Redactora
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Correctora
Tel. Fax: (54 11) 4760-6739
155-693-1142
[email protected]
¿La laparoscopía reemplaza a la celiotomía exploratoria? Yo creo que por ahora la
laparoscopía no va a reemplazar a la celiotomía exploratoria, por varias razones,
primero porque no hay demasiados equipos de laparoscopía a disposición del
veterinario en las ciudades de nuestro país; y segundo, porque la celiotomía nos
permite una exploración más amplia del abdomen, y además nos permite actuar en el
momento. La laparoscopía también nos permitiría actuar en el momento, pero en
forma más restringida. Así que por ahora la celiotomía exploratoria es la técnica de
elección para explorar el abdomen.
D 47. Puntos clave: aquellos puntos que cuando terminamos esta clase tenemos que
recordar. Primero, conocer perfectamente la anatomía normal. La técnica quirúrgica
debe ser aséptica y atraumática. La apertura y síntesis del abdomen debe realizarse
escogiendo la técnica más adecuada para cada paciente. Las incisiones deben ser
amplias, y se necesita una buena iluminación para realizar una celiotomía
exploratoria. Recordar la “P”.
D 48. Con esto finalizamos la clase número dos del curso de cirugía de tejidos
blandos. Los invito a darse una vuelta y conocer los lagos del sur de Argentina, y nos
vemos en la próxima clase. Muchas gracias.