EJERCICIO Nro

EJERCICIO Nro. 4
La Sra. Dolores de P., de 23 años de edad y madre de 4 niños, consulta a la Guardia del
Hospital donde usted se desempeña como médico. Hace dos días presenta vómitos matutinos y desde
entonces, náusea constante. Refiere dolor abdominal intermitente, de magnitud moderada pero de
intensidad creciente, que apareció hace 12 horas. Ubica sus molestias en zona periumbilical e
hipogastrio. Pequeña pérdida hemática vaginal. No ha presentado cuadros similares en el pasado. En
el examen físico presenta:
Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
Tensión Arterial 120 / 80mm Hg.
Frecuencia cardiaca: 95 latidos por minuto.
Temperatura Axilar de 37.8 ºC
Temperatura rectal de 38.6 ºC.
Pregunta Nro. 1:
Usted decide profundizar el interrogatorio.Indique sobre qué aspectos más relacionados con sus
hipótesis diagnósticas, Ud. indaga
(marque 3 opciones)
a) Fecha de última menstruación.
b) Presencia de flujo vaginal, aspecto y características.
c) Antecedentes de intolerancia a colecistoquinéticos.
d) Presencia de disuria o polaquiuria.
e) Presencia de epigastralgia
f) Ingesta de medicamentos o eventuales tóxicos.
g) Maniobras abortivas recientes.
h) Presencia de coluria o acolia.
i) Ritmo evacuatorio y características de las heces.
j) Antecedentes de traumatismo abdominal.
A sus preguntas la Sra. Dolores responde:
Ha presentado hace unos 15 días una menstruación de escaso volumen y duración.
Presenta flujo escaso y maloliente.
Ocasionalmente, los fritos y grasas “le caen pesados” y que alguna vez vomitó tras
excesos alimentarios y alcohólicos.
Ha sentido molestias urinarias imprecisas los últimos días.
No refiere epigastralgia, aunque alguna vez la ha sentido.
No recuerda ingestión de tóxicos y no está medicada.
Niega maniobras abortivas
No advirtió alteraciones en orina ni materia fecal, aunque se ha constipado en las últimas
horas.
No recuerda trauma abdominal.
Mientras completa el interrogatorio, examina a la paciente y detecta:
Distensión abdominal moderada.
Dolor periumbilical e hipogástrico.
Fosa ilíaca derecha algo más dolorosa que la izquierda.
Puñopercusión negativa bilateral.
Tacto vaginal: cuello uterino reblandecido.
Escaso flujo maloliente con trazas de sangre.
Movilización uterina levemente dolorosa.
Utero aumentado de tamaño.
Tacto rectal: fondo de saco de Douglas levemente doloroso.
Ruidos hidroaéreos escasos.
No se destacan otros hallazgos en el examen físico completo.
Pregunta Nro. 2:
En posesión de estos datos, se plantean las siguientes hipótesis diagnósticas:
(marque 3 opciones)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Apendicitis aguda
Infección urinaria
Enfermedad inflamatoria pelviana
Intoxicación alimentaria
Diverticulitis colónica complicada
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Embarazo complicado
Aborto provocado
Ruptura folicular
Pregunta Nro. 3:
Con el objeto de corroborar o refutar sus hipótesis iniciales, solicita los siguientes exámenes
complementarios:
(marque 3 opciones)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Hemograma completo y orina completa
Amilasemia
Subunidad Beta
TGO, TGP, FAL
Radiografía de tórax y de abdomen
Ecografía biliopancreática
Ecografía abdominal y pelviana
Ecografía renal y de vías urinarias
Hisopado y cultivo de secreción vaginal
TAC abdómino – pelviana
Los estudios complementarios muestran: (tenga en cuenta sólo aquellos que usted solicitó)
- Hemograma: glóbulos blancos 11.000/mm3; fórmula: granulocitos 55%. Hematocrito 37%.
- Hepatograma: normal.
- Amilasemia 250 UI (normal: 120 UI/ml.).
- Orina completa: pH 5.5 Densidad 1015.
- Sedimento urinario: células epiteliales abundantes, leucocitos 3 a 4 por campo, aislados
cilindros granulosos.
- Subunidad  : no informada por falta de reactivo.
- Radiografía de tórax con pequeña secuela apical derecha.
- Radiografía de abdomen normal con escasa opacidad pelviana. Sombra aérea con patente
intestinal en fosa iliaca derecha.
- Ecografía Abdominal: Vesícula biliar con paredes de 2 mm. Imagen ecogénica en su
interior, que proyecta sombra posterior. No se visualiza edema ni líquido perivesicular.
- Escaso líquido en abdomen.
- Ecografía Pelviana: Útero aumentado de tamaño. Colección líquida en fondo de saco de
Douglas.
- Ecografía renal: Ambos riñones de tamaño y ecoestructura conservados. No se observan
cálculos ureterales.
- El hisopado vaginal muestra células descamativas, moderados leucocitos y algunas
levaduras. Cultivo en marcha.
- TAC abdómino pelviana: útero aumentado de tamaño, líquido pelviano en cantidad
moderada y anexo izquierdo normal. Derecho, mal definido.
Pregunta Nro. 4
En conocimiento de estos resultados, ahora sus hipótesis diagnósticas más probables son:
(marque 2 opciones).
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Embarazo ortotópico.
Embarazo ectópico.
Pancreatitis aguda biliar.
Enfermedad pelviana inflamatoria (EPI).
Apendicitis aguda.
Diverticulitis de Meckel.
Diverticulitis colónica.
Colecistitis aguda.
Infección urinaria.
Aborto provocado.
La Sra. Dolores fue tratada en guardia con hidratación parenteral a 35 gotas por minuto y analgésicos.
No mejora en el transcurso de las tres horas que insumieron las pruebas solicitadas. El dolor
abdominal aumentó y el abdomen está más distendido. La Tensión arterial es de 100/70 y la frecuencia
cardiaca de 105 latidos por minuto. Se la nota pálida y nauseosa. Se coloca una sonda nasogástrica,
que drena 300 cc. de líquido bilioso y abundante aire. El reinterrogatorio no agrega información.
Pregunta Nro. 5
Usted se entrevista con la familia y el paciente y propone tratamiento. Considera que el más adecuado
es:
(marque 3 opciones)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Observación en Guardia y control por Clínica y Obstetricia.
Administración de antibióticos endovenosos.
Antibióticos por vía oral, previa toma de urocultivo.
Legrado uterino evacuador.
Internación en UTI para seguimiento y determinación de score de Ranson.
Laparoscopia diagnóstica y eventual terapéutica.
Exploración abdominal por diverticulitis.
Punción y eventual drenaje percutáneo con guía ecográfica o tomográfica.
Colecistectomía convencional.
Exploración abdominal por vía infraumbilical.
Pregunta Nro. 6
Su conducta se apoyó en los siguientes conceptos:
(marque 2 opciones)
a) La cantidad de líquido en pelvis indica la presencia de una inflamación pancreática y en
el embarazo, su mejor solución resulta la cirugía biliar inmediata.
b) Las hiperemesis suelen acompañarse con cuadros abdominales. La observación es
la mejor conducta.
c) La apendicitis aguda puede simular otras patologías abdominales y su diagnóstico es
más difícil durante el embarazo.
d) Los embarazos ectópicos suelen presentarse como cuadros poco claros.
e) El drenaje del foco diverticular resulta mandatorio en pacientes con Hinchey I y
evolución similar a la de la paciente.
f) La infección urinaria es frecuente en el embarazo y su sintomatología más florida que
en el paciente común.
g) Las colecistitis agudas frecuentemente se acompañan de manifestaciones ecográficas
nulas.
h) El legrado es la terapéutica de elección para abortos incompletos. Resuelve el foco.
i) La enfermedad inflamatoria pelviana de la embarazada debe ser drenada siempre.
j) Los abortos provocados pueden oscurecer cualquier otro diagnóstico al provocar lesiones
de otros órganos.
EJERCICIO CLÍNICO Nro. 4
a
b
c
1
4
2
3
3
3
2
4
e
f
3
4
6
5
2
6
d
g
h
i
j
3
4
4
4
5
4
6
3