Información importante sobre sus beneficios médicos

Planes y beneficios de calidad para la salud
Vida saludable
Bienestar financiero
Soluciones inteligentes
®
Información importante sobre sus beneficios médicos
Open Choice® PPO
Open Access® HMO de Aetna
Choice® POS de Aetna
Open Access® Managed Choice® de Aetna
Health Network Only
Health Network Option
www.aetna.com
00.28.331.2 (12/13)
Entender su plan de beneficios
Índice
Entender su plan de beneficios........................................................2
Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de tipos
Cómo obtener ayuda........................................................................3
de atención médica proporcionada por un médico u hospital. Pero no
Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas...............3
cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva recomendada
Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que
y la que necesita por motivos médicos. No cubre los servicios que le
pertenecen a nuestra red......................................................................3
gustaría tener, como la cirugía plástica. Tampoco cubre los
Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas
tratamientos que aún no son ampliamente aceptados. También debe
con impedimentos auditivos...............................................................3
tener en cuenta que algunos servicios pueden tener límites. Por
Costos y normas para utilizar su plan..............................................4
ejemplo, un plan podría solo permitir un examen de la vista al año.
Lo que usted paga.....................................................................................4
Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red...............................4
Advertencia: Si usted o sus familiares están cubiertos por más de
Precertificación: Cómo obtener aprobaciones por servicios.............5
un plan médico, posiblemente no pueda obtener beneficios de
Presentación de reclamos en Oklahoma...............................................6
ambos planes. Cada plan puede requerir que siga sus normas o
que utilice médicos y hospitales específicos y podría ser imposible Información sobre beneficios específicos......................................6
Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica
cumplir con ambos planes a la vez. Antes de inscribirse en este
después de horas laborables................................................................6
plan, lea todas las normas detenidamente y compárelos con las
Beneficio de farmacia..............................................................................6
normas de cualquier otro plan que lo cubra a usted o a su familia.
Trasplantes y otras condiciones complejas..........................................7
Beneficios de reconstrucción de seno....................................................7
¿Tiene un plan de estudiante?
¿Qué
está cubierto?..........................................................................8
Si tiene un plan de estudiante de accidente y enfermedad, por favor
Verificamos
si es “médicamente necesario”..........................................8
visite el sitio de Internet www.aetnastudenthealth.com si tiene
Estudiamos la tecnología médica más reciente.................................8
preguntas o llame a “Aetna Student Health” (salud de estudiantes de
Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com..........................9
Aetna) al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación
Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidado................9
para obtener más información. Si desea presentar una apelación,
Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros.................................9
envíe su solicitud a Chickering Claims Administrators, Inc., P.O. Box
Quejas, apelaciones y revisión externa.................................................9
15717, Boston, MA 02215-0014. Los planes de seguro médico de
Derechos
y responsabilidades del miembro...................................10
estudiantes completamente asegurados son suscritos por Aetna Life
Conozca sus derechos como miembro.................................................10
Insurance Company (ALIC) y administrados por Chickering Claims
Tome decisiones médicas antes de su procedimiento.....................10
Administrators, Inc. (CCA). Los planes autoasegurados son
Infórmese sobre nuestros programas de administración
financiados por la escuela correspondiente y los servicios de
de la calidad............................................................................................10
administración de reclamos son provistos por Chickering Claims
Protegemos su privacidad.......................................................................10
Administrators, Inc. Aetna Student Health es la marca comercial de
Todos pueden recibir atención médica...............................................10
Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico
los productos y servicios provistos por ALIC y CCA.
y el idioma que habla............................................................................11
Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea
No toda la información de este folleto aplica a su plan específico
inscribirse ahora...................................................................................11
La mayoría de la información de este folleto aplica a todos los planes.
Opción
de selección del consumidor – Georgia...................................11
Pero parte de ella no. Por ejemplo, no todos los planes tienen deducibles
No discriminación para las pruebas genéticas...................................11
o los beneficios de medicamentos con receta. La información sobre
Hawaii: Consentimiento informado......................................................11
estos temas solo aplicará si el plan incluye esas normas.
Puede obtener más información..........................................................11
La información específica del Estado que aparece en este folleto no
aplica a todos los planes. Para asegurarse, revise los documentos de su
plan, pregúntele a su administrador de beneficios o llame a Servicios al
Miembro de Aetna. Puede que algunos Estados tengan diferencias que
no se reflejan en este documento.
¿Dónde encontrar información sobre su plan específico?
Los “documentos de su plan” detallan el plan que seleccionó. Por
ejemplo, lo que cubre, lo que no cubre y los montos específicos que
pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan varían.
Pueden incluir un Programa de beneficios, Certificado de cobertura,
Acuerdo de grupo, Certificado de seguro de grupo, Póliza de seguro de
grupo y/o cualquier cláusula y actualización que venga con ellos.
Si no puede encontrar sus documentos del plan, llame a Servicios al
Miembro y solicite una copia. Utilice el número sin cargo que
aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
* Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los beneficios médicos y
planes de seguro médico son ofrecidos, suscritos y/o administrados por Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance Company y/o Aetna Life Insurance Company.
2
Cómo obtener ayuda
Comuníquese con Servicios al Miembro si
tiene preguntas
Puede llamar al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación. O llame al 1-800-US-Aetna (1-800-872-3862)
de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., hora del Este. También
puede enviar un email a Servicios al Miembro. Simplemente
visite el sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator® en
www.aetna.com. Haga clic sobre “Contact Us” (comuníquese
con nosotros) después de entrar al sitio de Internet.
Servicios al Miembro puede ayudarle a:
•Entender cómo funciona su plan y lo que usted va a pagar
•Obtener información sobre cómo presentar un reclamo
•Buscar atención médica fuera de su área de servicio
•Presentar una queja o apelación
•Obtener copias de los documentos de su plan
•Comunicarlo con servicios de la salud del comportamiento (si
está incluido en su plan)
•Buscar información médica específica
•Informarse más sobre nuestro programa de Administración de
Calidad
Busque los médicos, hospitales y otros proveedores
médicos que pertenecen a nuestra red
Es importante que sepa qué médicos pertenecen a nuestra red.
Eso se debe a que algunos planes médicos solo le permiten
visitar médicos, hospitales y otros proveedores médicos, si están
en nuestra red. Algunos planes le permiten buscar atención
fuera de la red. Sin embargo, usted paga menos si visita a
médicos dentro de la red.
Haga lo siguiente para averiguar si su proveedor médico
pertenece a nuestra red.
•Ingrese a su sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator®
en www.aetna.com. Siga el enlace para buscar un médico y digite
el nombre de su médico en el campo de búsqueda.
•Llámenos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación de Aetna, o llámenos al 1-888-87-AETNA
(1-888-872-3862).
Para obtener información actualizada sobre cómo buscar
servicios de atención médica, siga las instrucciones de arriba. Si
desea un listado de médicos impreso, por favor llame a Servicios
al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación de Aetna.
Nuestro directorio en Internet es más que una simple lista de nombres
de médicos y direcciones. También incluye información acerca de:
•La facultad médica de la que se graduó el médico
•Estatus de certificación de la Junta
•Qué idiomas se hablan
•Género
Incluso puede obtener instrucciones para conducir al consultorio
médico. Si no tiene acceso de Internet, puede llamar a Servicios al
Miembro para preguntar sobre esta información.
Si vive en Georgia, puede llamar al número sin cargo
1-800-223-6857 para confirmar si un proveedor preferido
pertenece a la red o acepta pacientes nuevos.
División de Seguros de Hawaii: Usted puede comunicarse con
la División de Seguros de Hawaii y la Oficina de Quejas del
Consumidor llamando al 1-800-586-2790.
Los miembros en Michigan pueden comunicarse con la Oficina
de Servicios Financieros y de Seguros al número de teléfono
517-373-0220 para:
•Verificar la licencia del proveedor participante
•Tener acceso a información sobre las quejas formales y
acciones disciplinarias registradas o tomadas contra un
proveedor médico en los últimos tres años.
Para obtener más información sobre su plan médico, llame a
Servicios al Miembro al 1-800-208-8755 o consulte los
documentos de su plan.
Derecho del proveedor de unirse a la red: Kentucky
Cualquier proveedor médico que reúna nuestros criterios de
inscripción y que esté dispuesto a cumplir los términos y condiciones
de participación tiene el derecho a pertenecer a nuestra red.
Horario de espera habitual: Kentucky
Citas de rutina
En el plazo de 7 días
Atención médica preventiva
En el plazo de 8 semanas
Citas por sintomatología, no
urgente
En el plazo de 3 días
Quejas de urgencia
Mismo día / dentro de un plazo
de 24 horas
Emergencias
Inmediatamente o se refieren
a la sala de emergencias
Algunos médicos no pertenecen a la red de Aetna incluso si
trabajan en un hospital que sí pertenece a la red
Aviso de Louisiana: “Usted puede recibir servicios de atención
médica en un centro médico que pertenece a la red por médicos
que trabajan en el centro médico pero no pertenecen a su plan
médico. Usted podría tener la responsabilidad del pago total o
de parte de las tarifas por servicios recibidos fuera de la red,
además de los montos que corresponden al copago, coseguro,
deducible y servicios no cubiertos.
Puede obtener información sobre los médicos que pertenecen a
la red y los médicos que no pertenecen a la red que trabajan en
centros médicos en el sitio de Internet de su plan médico o
llamando al centro de servicio al cliente al número de teléfono
de su plan médico.”
Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos
¿Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede
hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación.
Línea directa – 1-888-982-3862 (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.)
TDD 1-800-628-3323 (sólo para personas con impedimentos auditivos)
3
Lo que usted paga
Usted compartirá el costo de atención médica. Estos costos se conocen como “gastos de bolsillo”. Los documentos de su plan muestran
los montos que aplican a su plan específico. Estos costos pueden incluir:
Copago
Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto al
momento de recibir el servicio. El monto puede variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted paga un
monto diferente para ver a un especialista que pagaría si ve a su médico de familia.
Coseguro
Su parte del costo de un servicio cubierto. El coseguro se calcula como porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto
permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio médico es $100 y
usted ha llegado a su deducible, el pago del coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido.
Deducible
Este es el monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo,
si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por servicios cubiertos. Puede que
usted no tenga que pagar por ciertos servicios.
Puede que se apliquen varios deducibles al mismo tiempo:
Deducible de hospitalización
Deducible de sala de
emergencia
Nota: Los deducibles por hospitalización y sala de
emergencia son independientes de su deducible general.
Por ejemplo, su plan puede tener un deducible general de
Este es el monto que usted paga cuando va a $1,000 y también un deducible por sala de emergencia de
$250. Esto significa que usted pagará $1,000 antes de que
la sala de emergencia. Si se le hospitaliza
el plan comience a pagar cualquier gasto. Una vez que el
dentro de un plazo de 24 horas, no tendrá
plan comience a pagar, si va a la sala de emergencia, usted
que pagarlo.
pagará los primeros $250 de esa factura.
Este deducible aplica cuando usted es
paciente en un hospital.
www.aetna.com y seleccione “Find a Doctor, Pharmacy or
Facility” (buscar un médico, farmacia o centro médico). Luego de
digitar su criterio de búsqueda, busque su ACO logo A . Si lo que
necesita es un directorio impreso, llame al número de Servicios al
Miembro que aparece en su tarjeta de identificación del miembro.
Las redes de proveedores mejoran la atención mientras
reducen los costos
Los miembros que reciben atención por parte de los proveedores
con acuerdos sobre la base de un valor específico están
participando en una red diseñada para mejorar la atención al
tiempo que reduce los costos. Estas redes pueden crearse de
diferentes maneras, pero todas incluyen médicos de familia y
especialistas. Típicamente, también incluyen al menos un hospital.
*Los objetivos específicos pueden variar entre las diferentes redes.
Costos y normas para utilizar su plan
Como en la mayoría de los planes, usualmente pagamos a
médicos y hospitales de acuerdo a una tarifa por servicio. Esto
significa que su médico u hospital recibe un pago por cada visita.
Sin embargo, la misión de la red basada en un valor específico es
la de realizar una buena coordinación en la atención al paciente
para mejorar la eficiencia, calidad y satisfacción del mismo.
Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red
Planes que solo lo cubren dentro de la red
Los planes Open Access HMO y Health Network Only solo permiten
los servicios que se obtienen dentro de la red. Eso significa que el
plan cubre los servicios médicos solamente cuando los proporciona
un médico que pertenece a la red de Aetna. Si recibe servicios de un
médico u otro proveedor médico que no pertenece a la red, tendrá
que pagar todos los costos de los servicios.
Llegamos a un acuerdo con la red en relación a ciertos
objetivos*, tales como:
•Objetivos de desempeño clínico: completar suficientes pruebas
de detección de cáncer, diabetes, y colesterol
•Objetivos de costo-eficiencia: reducir las visitas a la sala de
emergencias que puedan evitarse, las estadías hospitalarias de
corto tiempo, pruebas repetitivas y el costo general de la atención
Planes que cubren servicios fuera de la red
Con el plan Open Choice, Health Network Option, Open Access
Managed Choice y Aetna Choice POS, usted puede escoger un
médico en nuestra red. Usted puede seleccionar visitar a un médico
fuera de la red. El costo de la atención médica que cubrimos depende
de si el proveedor, sea el médico u hospital, pertenece a la red o no.
Queremos ayudarle a entender cuánto paga Aetna por la atención
médica que recibe fuera de la red. Al mismo tiempo, queremos
aclarar el monto adicional que usted tendrá que pagar al recibir esta
atención médica. Los ejemplos a continuación, son ejemplos para
cuando usted visita a un médico:
Le pagamos más a estas redes basadas en un valor específico cuando
cumplen con ciertos objetivos. El monto de estos pagos depende de
qué tan bien cumplan estas redes con sus objetivos. Puede que la red
tenga que hacernos un pago en el caso de que hayan fallado en el
cumplimiento de sus objetivos.
En la mayoría de nuestros acuerdos premiaremos económicamente a
la red tanto por la eficiencia en la atención como por la calidad de la
misma. Esto ayuda a estimular los ahorros que van de la mano con el
valor y con mejores resultados en la salud de nuestros miembros.
“Dentro de la red”: Esto significa que tenemos un contrato con
ese médico. Los médicos acuerdan cobrar un determinado monto
por los servicios cubiertos. Normalmente este monto es menor de
lo que él le cobraría a usted si no perteneciese a nuestra red. La
mayoría de veces, le cuesta menos atenderse con los médicos que
pertenecen a nuestra red. El médico acuerda que no le facturará
ningún monto por encima de esta tarifa contratada. Todo lo que
usted paga es su coseguro o copagos junto con cualquier
Puede que los médicos y hospitales que forman parte de la red
basada en un valor específico (cuidado responsable), tengan su
propio acuerdo económico a través de la red misma. Pídale los
detalles a su médico.
Elija a su médico de manera fácil y rápida con DocFind®.
Simplemente ingrese al sitio de Internet seguro Aetna Navigator® en
4
deducible. El médico que pertenece a la red, se encargará de
cualquier precertificación que su plan requiera.
médica de su PCP para obtener acceso a estos beneficios
cubiertos por su plan de beneficios médicos.
•Dermatólogo: Usted tiene acceso directo a un dermatólogo de
atención primaria de su elección que pertenezca a la red y no
necesita una referencia médica de su PCP para obtener acceso
a estos beneficios cubiertos por su plan de beneficios médicos.
“Fuera de la red” significa que no tenemos un contrato con ese
médico. No sabemos exactamente lo que le cobrará un médico
que no pertenece a la red. Si usted selecciona a un médico que
no pertenece a la red, su plan de salud de Aetna posiblemente
pague parte de la factura de ese médico. En la mayoría de los
casos, usted pagará mucho más dinero de su bolsillo si opta por
atenderse con un médico que no pertenece a la red.
Georgia
•Ob/Gin: Las mujeres miembros tienen acceso directo a un
proveedor obstetra/ginecólogo de su elección que pertenezca
a la red y no necesitan una referencia médica de su médico de
atención primaria para hacerse un examen de rutina de buena
salud para la mujer, incluyendo un Papanicolau, cuando sea
apropiado, y un número ilimitado de visitas al médico por
problemas ginecológicos y atención médica de seguimiento.
•Dermatólogo: Usted tiene acceso directo a un dermatólogo
que pertenezca a la red de su elección y no necesita una
referencia médica de su médico de atención primaria para
obtener acceso a estos beneficios dermatológicos cubiertos
dentro de su plan médico.
Su médico u hospital que no pertenece a la red define la tarifa
que le va a cobrar. Puede ser más alta y a veces mucho más alta
de lo que su plan de Aetna “reconoce” o “permite”. Su médico
puede facturarle el monto en dólares que Aetna no “reconoce”.
Usted también deberá hacer cualesquiera copagos, coseguro y
deducibles que disponga su plan. Ningún monto en dólares por
encima del “cargo reconocido” cuenta hacia su deducible o
límite de gastos de bolsillo.
Esto significa que usted será completamente responsable por el
pago de todo monto por encima de la tarifa que Aetna permite
para un servicio o procedimiento.
Kentucky
Proveedores quiroprácticos de atención primaria: Si vive en
Kentucky, usted tiene acceso directo a los proveedores quiroprácticos
de atención primaria de su elección que pertenecen a la red. No
necesita una referencia médica de su PCP para obtener los beneficios
quiroprácticos cubiertos por su plan de beneficios médicos.
Cómo remuneramos a los médicos que no pertenecen a
nuestra red
Cuando usted opta por atenderse con un médico u hospital u otro
proveedor médico que no pertenece a la red, Aetna paga su atención
médica de acuerdo con la tarifa “razonable” o “acostumbrada”
obtenida de una base de datos de la industria; es decir, una tarifa que
se basa en lo que pagaría Medicare por ese servicio o una tarifa
definida por Aetna para el mercado local. Su plan establecerá el
método que se utilice.
North Carolina
Ob/Gin: Cualquier miembro del sexo femenino de 13 años de
edad o más, puede atenderse con cualquier ginecólogo que
pertenezca a la red para hacerse un examen de rutina para la
mujer, incluyendo un Papanicolaou, de ser apropiado, y un
número ilimitado de visitas al médico por problemas
ginecológicos y atención médica de seguimiento.
Esta forma de pagarle a los médicos y hospitales que no pertenecen
a la red aplica cuando usted opta por atenderse fuera de la red. Vea
“Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica
después de horas laborables” para obtener más información.
Tennessee
Cuidado rutinario de la vista: Usted tiene cobertura para los
exámenes de rutina de la vista proporcionados por proveedores que
pertenecen a la red sin necesidad de una referencia médica emitida
por su PCP. Pueden aplicar copagos. Para los exámenes de rutina de
la vista, puede visitar sin referencia médica a un optometrista u
oftalmólogo que pertenezca a la red una vez cada 12 meses. No
están cubiertos los exámenes de prueba de lentes de contacto.
Recibir servicios dentro de la red simplemente tiene sentido
•Hemos negociado para usted tarifas con descuento.
•Los médicos y hospitales dentro de la red no le facturarán por
costos que superen nuestras tarifas por los servicios cubiertos.
•Usted está en buenas manos con acceso a la atención médica
de calidad provista dentro de nuestra red nacional.
Para informarse más sobre cómo pagamos los beneficios obtenidos
fuera de la red, visite el sitio de Internet www.aetna.com. Escriba
“como paga Aetna” en la casilla de búsqueda.
Precertificación: Cómo obtener aprobaciones
por servicios
A veces pagaremos la atención médica solo si recibimos una
aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo
llamamos “precertificación”. La precertificación normalmente se
limita a la atención médica más grave, como la cirugía o la
hospitalización. Cuando usted obtiene atención médica de un
médico que pertenece a la red de Aetna, su médico se ocupa de
la precertificación. Pero si usted obtiene atención médica fuera
de la red, tendrá que llamar para obtener cualquier
precertificación que requiera.
Usted no necesita referencias médicas con los planes de
acceso abierto
Como miembro del plan Aetna Open Access o PPO, usted no
necesita una referencia médica de su médico regular para ver a
un especialista. Tampoco es necesario seleccionar un proveedor
de atención primaria (PCP), pero le animamos a que lo haga para
ayudarle a navegar dentro del sistema de atención médica. De
todos modos, algunos estados nos exigen que le informemos
acerca de ciertos beneficios de acceso abierto. Puede estar
seguro de que todos sus beneficios son de “acceso abierto”,
entre ellos los siguientes:
Los documentos de su plan incluyen una lista de todos los servicios
que requieren una precertificación. Si no la obtiene, tendrá que
pagar todos los costos o una gran parte de los costos del servicio.
Incluso con la precertificación, si recibe servicios de un proveedor
que no pertenece a la red, normalmente pagará más.
Florida
•Quiropráctico y podólogo: Usted tiene acceso directo a un
proveedor quiropráctico o podólogo de atención primaria de su
elección que pertenezca a la red y no necesita una referencia
Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de
Aetna para comenzar el proceso. Usted tiene que obtener la
precertificación antes de recibir los servicios.
5
La precertificación no es necesaria para recibir servicios de
emergencia.
grave disfunción de cualquier órgano o parte corporal; o en relación a una
mujer embarazada con contracciones, se trata de una situación en la que no
hay tiempo suficiente para realizar un traslado seguro a otro hospital antes
del parto, o de una situación en la que el traslado podría significar un gran
riesgo para la salud o seguridad de la mujer o del bebé que está por nacer.”
Qué buscamos al revisar una solicitud
Primero, verificamos que usted siga siendo un miembro. Luego
nos aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario
para su condición. También verificamos que el servicio y centro en
el que recibirá el servicio sean económicos. Puede que sugiramos
un tratamiento o lugar de atención diferente que sea igual de
efectivo y a menor costo.
Cómo cubrimos la atención médica de emergencia que se
obtiene fuera de la red
Usted tiene cobertura de atención médica de emergencia y
urgencia. Usted tiene esta cobertura cuando está viajando o
incluso si está cerca de casa. Esto incluye alumnos que están en
colegios lejanos. Cuando necesite atención médica de
inmediato, vaya a cualquier médico, clínica de atención sin cita,
centro de atención de urgencias o sala de emergencias.
También veremos si usted califica para uno de nuestros
programas de administración de casos. De ser así, una de nuestras
enfermeras se pondrá en contacto con usted.
Durante la precertificación no se verifica que usted haya llegado a
algún límite en dólares o máximo de visitas para el servicio
solicitado. Esto significa que aunque reciba la aprobación, puede
que el servicio no sea cubierto.
Revisaremos la información cuando nos llegue el reclamo. Si
creemos que la situación no fue urgente, posiblemente le
solicitaremos más información y le enviaremos un formulario
que tendrá que llenar. Por favor complete el formulario o llame a
Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono.
Presentación de reclamos en Oklahoma
Su plan paga beneficios fuera de la red cuando usted opta por
atenderse fuera de la red. Cuando usted no tiene otra opción
(por ejemplo: una visita a la sala de emergencia después de un
accidente de tránsito), nosotros pagaremos la factura como si se
hubiese atendido dentro de la red. Usted paga los copagos,
coseguro y deducibles de su plan para el nivel de beneficios
dentro de la red. Bajo la ley de reforma médica federal (Ley de
Cuidado de la Salud Asequible), el gobierno permite una
excepción a esta norma para algunos planes. Comuníquese con
Aetna si su proveedor le pide que pague más. Le ayudaremos a
determinar si es necesario que pague esa factura.
Los médicos y otros proveedores médicos que pertenecen a la red
de Aetna presentarán sus reclamos en su nombre. Sin embargo,
usted deberá presentar los reclamos para los servicios cubiertos
fuera de la red. Usted puede descargar e imprimir un formulario
de reclamo en www.aetna.com/individuals- families-healthinsurance/documentlibrary/find- document-form.html.
También puede llamar a Servicios al Miembro al número que
aparece en su tarjeta de identificación para pedir un formulario. El
formulario de reclamo incluye instrucciones completas,
incluyendo qué documentación a enviar con él.
Nosotros determinamos cómo se pagará un reclamo y si se va a
pagar el mismo de acuerdo con los términos y condiciones del
plan de cobertura médica y de nuestras políticas internas de
cobertura. Vea la sección “Qué está cubierto” en la página 8 para
informarse más sobre las políticas de cobertura.
Atención después de horas laborables, disponible las 24
horas del día, los 7 días de la semana
Comuníquese con su médico en cualquier momento si tiene
preguntas médicas o dudas. Su médico debe tener un servicio de
contestador de llamadas si llama después de que cierre el
consultorio médico. También puede ir al centro de atención de
urgencias, que puede tener un horario limitado. Para encontrar
un centro cercano a usted, ingrese a www.aetna.com y busque
nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos. Consulte
los documentos de su plan para ver cuánto debe pagar por los
servicios médicos de urgencia.
Información sobre beneficios
específicos
Atención médica de emergencia y urgencia, y
atención médica después de horas laborables
Beneficio de farmacia
Una condición médica de emergencia significa que sus síntomas
son repentinos y graves. Una persona promedio con un
conocimiento médico promedio consideraría que podría morir o
arriesgar su salud de no obtener ayuda de inmediato. En el caso de
una mujer embarazada, eso incluye su bebé que está por nacer.
Consulte los documentos de su plan para ver si su plan incluye
beneficios de farmacia.
Algunos planes fomentan el que se utilicen medicamentos
genéricos en lugar de los de marca
Un medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y
formulación que el medicamento de marca. Son aprobados por
el FDA y su utilización es segura. Los medicamentos genéricos
normalmente se venden por menos dinero, así que muchos
planes le ofrecen incentivos para que utilice los medicamentos
genéricos. Esto no significa que no puede utilizar un
medicamento de marca, pero sí que pagará más por ellos. No
solo pagará su parte normal del costo sino que pagará la
diferencia entre los dos precios.
La atención médica de emergencia se cubre en cualquier
momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención
médica de emergencia, siga estas pautas:
•Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana. Si
tiene tiempo, llame a su médico o PCP.
•Comuníquele la situación a su médico o PCP lo antes posible.
Un amigo o familiar puede llamar en su nombre.
•Los servicios de atención médica de emergencia no requieren
aprobación.
En Kentucky, la definición de Condición médica de emergencia es
“Una condición médica que se manifiesta con síntomas agudos de suficiente
gravedad, incluyendo dolor severo, que haría pensar a una persona con
conocimiento promedio que se trata de una condición que, sin atención
médica inmediata, podría razonablemente poner la salud de la persona, en
relación a una mujer embarazada, la salud de la mujer y de su bebé que está
por nacer, en grave peligro, grave deterioro de las funciones corporales o
También podemos animarlo para que utilice ciertos
medicamentos
Algunos planes le animan a comprar ciertos medicamentos bajo
receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor
parte para esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos
en la guía de medicamentos preferidos de Aetna (también
6
conocida como el “listado de medicamentos”). Esta lista muestra
los medicamentos bajo receta que están cubiertos como
medicamentos preferidos. También explica cómo seleccionamos
los medicamentos que incluimos en el listado.
Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no
hemos revisado. Es probable que usted, algún asistente suyo o
su médico necesiten nuestra aprobación para utilizar uno de
esos medicamentos nuevos.
Cuando compra un medicamento que no está en el listado de
medicamentos preferidos, su parte del costo es normalmente
será mayor. Revise los documentos de su plan para ver cuánto
tendrá que pagar. Si su plan tiene un “listado abierto” eso
significa que usted puede utilizar esos medicamentos, pero
tendrá que pagar el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene
un “listado cerrado” esos medicamentos no serán cubiertos.
Obtenga una copia del listado de medicamentos preferidos
La guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada
en nuestro sitio de Internet www.aetna.com/formulary/.
También puede solicitar una copia impresa llamando al número
sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
Constantemente agregamos medicamentos nuevos al listado.
Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener
la información más actualizada.
Descuentos de los fabricantes de medicamentos
Los fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer descuentos
cuando nuestros miembros compran ciertos medicamentos.
Podemos compartir dichos descuentos con su empleador. Estos
descuentos se aplican mayormente a los medicamentos del listado
preferido. Puede que también se apliquen a medicamentos que no
están en el listado de medicamentos preferidos. En los planes en los
cuales usted paga un porcentaje del costo, su parte del costo a pagar
se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el
descuento. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del
costo en lugar de un monto fijo en dólares, usted puede pagar más
por un medicamento del listado de medicamentos preferidos que por
un medicamento que no esté en el listado.
Trasplantes y otras condiciones complejas
Nuestro programa de Excelencia Médica Nacional (NME) es para
los miembros que necesitan un trasplante o tienen una
condición que sólo puede tratarse en un hospital determinado.
Puede visitar un hospital de los denominados como Institutes of
Excellence™ de Aetna para obtener la cobertura del tratamiento.
Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace.
Nosotros seleccionamos hospitales para el programa NME por su
pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos las
normas estatales al seleccionar estos hospitales.
Beneficios de reconstrucción de seno
Los servicios de entrega a domicilio y medicamentos
especializados de las farmacias que pertenecen a Aetna
Los servicios de entrega a domicilio y de medicamentos
especializados se hacen desde las farmacias que le pertenecen a
Aetna. Estas farmacias son Aetna Rx Home Delivery y Aetna
Specialty Pharmacy, las cuales son farmacias con fines de lucro.
Aviso sobre la Ley de 1998 acerca de los Derechos de la
Mujer Relativos a la Salud y al Cáncer
La cobertura se proporcionará a una persona que reciba
beneficios en relación a una mastectomía y que opta por la
reconstrucción del seno en relación a la mastectomía para:
Posiblemente usted no tenga que ceñirse al listado
Algunas veces su médico le recetará medicamentos que no
estén en el listado de medicamentos preferidos. Si es
médicamente necesario que usted utilice ese medicamento,
usted, algún asistente suyo o su médico pueden solicitarnos el
hacer una excepción. Su farmaceuta puede también solicitar una
excepción para antibióticos o para los analgésicos. Consulte los
documentos de su plan para obtener más detalles.
•Todas las etapas de reconstrucción del seno en relación a la
mastectomía
•Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una
apariencia simétrica
•Prótesis
•Tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la
mastectomía, incluyendo los linfoedemas
Conversaremos con usted y con su médico sobre estas normas
cuando le proporcionemos la cobertura. Le daremos
seguimiento al diseño de su plan. Por ejemplo, puede que lo
siguiente aplique a los beneficios de reconstrucción del seno de
acuerdo a lo estipulado en el diseño de su plan:
Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de
poder probar otro
La terapia escalonada significa que posiblemente tenga que probar
uno o más medicamentos antes de que se cubra un medicamento de
“terapia escalonada”. El listado de medicamentos preferidos incluye
los medicamentos de terapia escalonada. Posiblemente su médico
prefiera que evite tomar uno de estos medicamentos por razones
médicas. De ser así, usted, algún ayudante suyo, o su médico pueden
solicitar una excepción médica. Su farmaceuta también puede
solicitar una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos.
•Limitaciones
•Copagos
•Deducibles
•Requisitos de referencia médica
Si tiene alguna pregunta sobre nuestra cobertura, por favor
comuníquese con Servicios al Miembro al número que aparece
en su tarjeta de identificación.
Algunos medicamentos no están cubiertos del todo
Los planes de farmacia no cubren los medicamentos que no necesitan
una receta médica. Los documentos de su plan también pueden incluir
medicamentos específicos que no estén cubiertos. Usted no puede
obtener una excepción médica para estos medicamentos.
Además, para obtener más información, puede visitar los
siguientes sitios de Internet:
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.
– http://cciio.cms.gov/programs/protections/WHCRA/
whcra_factsheet.html
¿Tiene preguntas? Reciba respuestas.
Departamento de Trabajo de los EE.UU. – www.dol.gov/ebsa/
consumer_info_health.html
Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame
al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna
para saber cómo los paga su plan. Los documentos de su plan
también
indican
lo que está cubierto
y lo no
queestén
no está
cubierto.
Puede
que
los medicamentos
nuevos
cubiertos
7
¿Qué está cubierto?
Ley de Oklahoma de Protección del Paciente con Cáncer de Seno
La Ley de Oklahoma de Protección del Paciente con Cáncer de
Seno requiere que los planes de salud proporcionen los
siguientes beneficios:
Estas son algunas de las maneras en que determinamos lo que
está cubierto:
•Los miembros que reciben los beneficios de una mastectomía
médicamente necesaria recibirán cobertura durante no menos
de 48 horas de atención médica con hospitalización después
de la mastectomía a menos que el médico tratante, en consulta
con el miembro, determine que una hospitalización más corta
es apropiada.
•Los miembros que reciben los beneficios de una disección de
ganglios linfáticos recibirán cobertura durante no menos 24
horas de atención médica con hospitalización después de la
disección de ganglios linfáticos a menos que el médico
tratante, en consulta con el miembro, determine que una
hospitalización más corta es apropiada.
•Los miembros que reciben los beneficios de una mastectomía
total o parcial que sea médicamente necesaria, recibirán
cobertura para cirugía de reconstrucción del seno que se
realizará como resultado de la mastectomía, excepto según lo
prohíban las leyes federales o regulaciones relativas a Medicaid.
Cuando se realiza una cirugía de reconstrucción en un seno
enfermo, el plan proporcionará cobertura para todas las etapas
de la cirugía reconstructiva realizada en el seno no enfermo para
establecer simetría con el seno enfermo. Los ajustes que se
hagan al seno no enfermo deben realizarse dentro de un plazo
de 24 meses a partir de la reconstrucción del seno enfermo.
Verificamos si es “médicamente necesario”
La necesidad médica es más que simplemente una indicación del
médico. “Médicamente necesario” significa que su médico recetó
un producto o servicio por una razón médica importante. Puede
ser para prevenir una enfermedad o condición. O para revisar si
tiene una. O puede ser para tratar una lesión o enfermedad.
El producto o servicio:
•Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos.
•Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por el
tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo.
•Debe ser reconocido por ser de beneficio para el síntoma particular.
•No puede recetarse para la comodidad del miembro o del médico.
•No puede ser más costoso que otro servicio o producto que sea
igualmente eficaz.
Solamente los profesionales de la medicina pueden decidir si un
tratamiento o servicio no es médicamente necesario. No
otorgamos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar
una cobertura. En ocasiones la necesidad médica la determinará
un grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos
diferentes de los que nosotros utilizamos.
Si denegamos una cobertura le enviaremos a usted y a su médico
una carta. La carta explicará cómo apelar esta negación. Usted
tiene el mismo derecho a apelar si es un grupo de médicos el que
deniega la cobertura por necesidad médica. Usted puede llamar a
Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que
utilizamos para tomar decisiones de cobertura. También puede
visitar www.aetna.com/about/cov_det_policies.html para leer
nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro
Departamento de Administración de Pacientes si tienen alguna
pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al
número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para
obtener la dirección y números de teléfono apropiados.
Otros beneficios obligatorios de acuerdo al Estado
La legislación de West Virginia dispone que las pólizas de seguro de
grupo y los contratos que proporcionan cobertura de medicamentos
bajo receta deban incluir una cláusula que proporcione la cobertura
de medicamentos y dispositivos contraceptivos aprobados por el FDA
o medicamentos genéricos substitutos aprobados por el FDA. Sin
embargo los “empleadores religiosos” según la definición de la ley,
puede optar por no incluir esta cobertura bajo su póliza o contrato. Si
un empleador religioso opta por no proporcionar la cobertura de
contraceptivos, cada miembro/afiliado cubierto por el contrato tiene
derecho de obtener una cláusula de cobertura de contraceptivos
directamente de Aetna. Consulte con el administrador de su plan
para obtener información específica sobre sus beneficios.
Iowa
“Decisión de cobertura” se refiere a una decisión adversa final
basada en la necesidad médica. Esta definición no incluye la
negación de la cobertura de un servicio o tratamiento que figuran
específicamente en el plan o la evidencia de los documentos de
cobertura como excluidos de la cobertura, o una denegación de la
cobertura de un servicio o tratamiento que ya se ha recibido y
para la cual el inscrito no tiene responsabilidad financiera.
Evite las facturas inesperadas.
Revise los documentos de su
plan para saber qué está
cubierto antes de recibir la
atención médica. ¿No puede
encontrar los documentos de su
plan? Llame a Servicios al
Miembro para preguntas
específicas o para solicitar que
se le envíe una copia.
Estudiamos la tecnología médica más reciente
Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario,
revisamos la evidencia científica publicada en las revistas
médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos.
También nos aseguramos de que el producto o servicio esté
alineado con la forma en que los médicos, que normalmente
tratan la enfermedad o lesión, la utilizan. Nuestros médicos
pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como el
MCG (anteriormente conocidos como Milliman Care Guidelines).
También revisamos la tecnología médica más reciente,
incluyendo medicamentos, equipo y tratamientos de la salud
mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las
tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos:
8
•Leer revistas médicas para informarnos acerca de la
investigación. Queremos saber cuan seguro y efectivo es.
riesgos que pueden tener los miembros que no reciben el
cuidado apropiado. Nuestro personal utiliza las directrices y
recursos reconocidos nacionalmente como las directrices MCG
(conocidas anteriormente como Milliman Care Guidelines) para
revisar los reclamos cuando es apropiado. Los grupos de
proveedores, tales como las asociaciones de práctica
independientes, puede que utilicen otros criterios que
consideren apropiados.
•Ver lo qué otros grupos médicos y gubernamentales dicen al
respecto. Esto incluye la Agencia federal para la Investigación y
la Calidad del Cuidado de la Salud.
•Preguntarle a los expertos.
•Averiguar cuan a menudo y qué tan exitoso han sido los resultados.
Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de
Política Clínica.
Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com
Qué hacer si no está de acuerdo
con nosotros
Después de decidir si un producto o servicio es médicamente
necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se
llama Boletín de Política Clínica (CPB).
Quejas, apelaciones y revisión externa
Los CPB nos ayudan a decidir si aprobamos o no una solicitud de
cobertura. Puede que su plan no cubra todo lo que nuestro CPB
considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así
que revise los documentos de su plan.
Por favor infórmenos si no está satisfecho con alguna respuesta
que haya recibido de nosotros o con la forma en que manejamos
nuestro negocio.
Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o
pedir la dirección apropiada para enviar una queja por escrito.
El número de teléfono aparece en su tarjeta de identificación de
Aetna. También puede enviar un email a Servicios al Miembro a
través del sitio de Internet seguro del miembro.
Los CPB no tienen la intensión de aconsejarlo a usted o a su
médico en lo que se refiere a su atención médica. Solo su médico
puede aconsejarlo y tratarlo. Converse con su médico sobre
cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición.
Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en
nuestro sitio de Internet www.aetna.com bajo “Individuals &
Families” (personas y familias). ¿No tiene Internet? Llame a
Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su
tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un
producto o servicio en particular.
Si no está satisfecho después de hablar con un representante de
Servicios al Miembro, puede pedirnos enviar su problema al
departamento apropiado.
Si no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede
presentar una apelación.
Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta
o del documento en el cual se explican los beneficios en los
cuales se informa que su reclamo fue denegado. La carta
también le indica lo que necesitamos de usted y el plazo dentro
del cual le responderemos.
Podemos ayudarle cuando se necesita un
mayor cuidado
En ciertos casos, revisamos una solicitud de cobertura para
asegurarnos de que el servicio cumpla con las directrices
establecidas. Luego damos seguimiento. Esto se conoce como
“revisión administrativa de la utilización”.
Obtenga una revisión de alguien fuera de Aetna
Si la denegación se basa en un criterio médico, usted puede pedir
una revisión externa si no está satisfecho con su apelación. Siga las
instrucciones que aparecen en nuestra respuesta a su apelación.
Llame a Servicios al Miembro para solicitar un formulario de Revisión
Externa o ingrese al sitio de Internet www.aetna.com. Digite
“revisión externa” en la barra de búsqueda.
Es un proceso de tres pasos:
Primero, iniciamos este proceso si su hospitalización se prolonga
más allá de lo aprobado. Verificamos que sea necesario que
permanezca en el hospital. Vemos el nivel y la calidad de
atención médica que está recibiendo. (En South Dakota la
“revisión concurrente” se define como una revisión de la
utilización que se lleva a cabo durante la hospitalización o
tratamiento de un paciente en un centro u otro local de atención
médica con hospitalización o de forma ambulatoria.)
Usted puede obtener una revisión externa para la mayoría de
los reclamos. Si la razón del rechazo de la cobertura es que
usted ya no es elegible para el plan, puede que no logre
obtener una revisión externa.
Segundo, comenzamos a planear su salida. Este proceso puede
comenzar en cualquier momento. Nos concentramos en
determinar si usted se podría beneficiar de cualquiera de
nuestros programas. Posiblemente le pidamos a un enfermero o
administrador de caso que le dé seguimiento a su progreso. O
posiblemente recomendemos que pruebe un programa de
bienestar después de que regrese a casa.
Algunos Estados tienen un proceso separado de revisión externa.
Los procesos de estos Estados varían de Estado en Estado. Puede
que tenga que realizar un pago por la solicitud como parte del
programa de mandato estatal.
Si su estado no tiene un proceso separado de revisión externa,
deberá usted seguir los pasos del proceso federal de revisión
externa. La mayoría de los reclamos pueden ir a revisión externa. La
excepción se daría si la razón del rechazo de la cobertura es que
usted ya no es elegible para el plan.
Tercero, posiblemente revisemos su caso después de que usted ya
esté en casa. Podemos revisar la historia médica y reclamos que
tienen sus médicos y el hospital. Revisamos para asegurarnos de
que haya recibido la atención médica apropiada. También
revisamos por si se encuentran desperdicios o costos innecesarios.
Una Organización de Revisión Independiente (IRO) asignará su
caso a un experto externo. El experto será un médico u otro
profesional que se especialice en el área o tipo de apelación.
Usted deberá recibir una decisión en un término de 45 días
calendarios a partir de la fecha de su solicitud.
Seguimos normas específicas con el fin de darle prioridad a su salud:
•No le ofrecemos recompensa a los trabajadores de Aetna por
negar coberturas.
•No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho,
capacitamos a nuestro personal para que se concentre en los
9
La decisión del revisor externo es definitiva y vinculante; nosotros
acataremos la decisión del revisor externo. También pagaremos el
costo de la revisión.
Puede solicitar una revisión “acelerada”
Si su médico opina que usted no puede esperar 45 días, solicite una
“revisión acelerada”. Eso significa que tomaremos una decisión lo
más pronto posible.
Protegemos su privacidad
Derechos y responsabilidades del
miembro
•Información acerca de su condición física y mental
•Información acerca de la atención médica que recibe
•Información acerca del costo de su atención médica
Consideramos que la información personal es privada. Nuestras
políticas protegen su privacidad de la divulgación ilegal de la
misma. Cuando decimos “Información personal” nos referimos a:
La información personal no incluye la información que está
disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo
que cubre su plan de salud. Tampoco incluye informes que no lo
identifican a usted.
Conozca sus derechos como miembro
Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan
médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted tiene el
derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y
procedimientos, incluyendo nuestros Derechos y
Responsabilidades del Miembro.
Resumen de la política de privacidad de Aetna
Cuando sea necesario para su cuidado o tratamiento, la operación de
nuestros planes médicos u otras actividades pertinentes, utilizamos
la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos
con nuestras afiliadas y podemos compartirla con:
Alguno de sus derechos se lista a continuación. También
publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro
sitio de Internet. Visite www.aetna.com. Haga clic en “Derechos
y Recursos” en la página principal para ver la lista. También
puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en
su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa.
•Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas
encargadas de su cuidado
•Quienes pagan por sus servicios médicos. Puede incluir
organizaciones de proveedores médicos y empleadores que
financian sus propios planes de salud o que comparten los costos
•Otras aseguradoras
•Vendedores
•Autoridades del gobierno
•Administradores externos
Tome decisiones médicas antes de su
procedimiento
Una “última voluntad médica” indica a sus familiares y médicos
qué hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita
tener una última voluntad médica para recibir atención médica.
Pero si tiene el derecho a redactar una. Los hospitales pueden
preguntarle si tiene una última voluntad médica al hospitalizarlo.
Estas partes están en el deber de mantener la privacidad de su
información tal y como lo exige la ley.
Estos son tres ejemplos de última voluntad médica:
Algunas formas en las que usamos su información personal son:
•Poder duradero: Nombra a la persona que usted quiere que tome
decisiones médicas por usted.
•Testamento en vida: Indica el tipo y la cantidad de atención médica
que desea recibir.
•Orden de no resucitar: Indica que no desea recibir resucitación
cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir ni ser intubado si
deja de respirar.
Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas:
•Pago de reclamos
•Tomar decisiones sobre qué cubre el plan
•Coordinar los pagos con otros aseguradores
•Evaluación de la calidad
•Actividades que mejoran nuestros planes
•Auditorías
Consideramos que estas actividades son claves para la operación
de nuestros planes de salud. Normalmente no preguntamos si
está de acuerdo en compartir su información a menos que la ley
nos lo exija. Sin embargo, pediremos su autorización para divulgar
su información personal si lo hacemos para fines de mercadeo.
Nuestras políticas incluyen el cómo manejar solicitudes de
información si usted no puede dar su consentimiento. Estamos
obligados a proporcionarle el acceso a su información. Usted
además puede solicitar que se hagan correcciones a su
información personal. Nosotros deberemos cumplir con su
solicitud dentro de un periodo de tiempo razonable.
• Pídale al médico un formulario para redactar su última voluntad médica.
•Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales del
envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios
legales o en el departamento de salud local.
•Coordine con un abogado para desarrollar su última voluntad médica.
•Cree una última voluntad médica utilizando programas de
computadora diseñados para este propósito.
Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced Directives and
Do Not Resuscitate Orders. Enero de 2012. Disponible en http://
familydoctor.org/familydoctor/en/healthcare-management/
end-of-life-issues/advance-directives-and-do-not-resuscitateorders.html. Revisada el 2 de abril de 2013.
Si necesita una copia de nuestra política de privacidad, llame al
número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación o visítenos en www.aetna.com.
Infórmese sobre nuestros programas de
administración de la calidad
Todos pueden recibir atención médica
Nosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad,
religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo,
edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los
proveedores que pertenecen a la red tienen la obligación
contractual de hacer lo mismo.
Nos aseguramos de que su médico le proporcione atención
médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más
sobre estos programas visite el sitio de Internet www.aetna.com.
Digite “compromiso con la calidad” en la barra de búsqueda.
También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una
copia impresa. Vea “Comuníquese con Servicios al Miembro si
tiene preguntas” en la página 3.
Tenemos la obligación de cumplir estas leyes:
•Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964
•Ley de Discriminación por Edad de 1975
•Ley de Americanos con Discapacidades
10
•Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales
•Todas las demás leyes que protegen sus derechos de recibir a
atención médica
razonables requeridos por el plan que se aplican a los proveedores
participantes que pertenecen a la red.
Es posible que el proveedor que designe no esté de acuerdo con
participar. Si el proveedor que no pertenece a la red que usted
nomina está de acuerdo en participar, sus beneficios y
cualesquiera copagos aplicables serán los mismos que se
aplicarían con los proveedores que pertenecen a la red. Esto
estará disponible con un aumento a la prima que usted paga
regularmente. Su aumento en la prima va a variar dependiendo de
si usted tiene un plan individual o una cobertura familiar, y del tipo
de seguro, cláusulas y coberturas. Llame al 1-800-433-6917 para
un precio exacto e información adicional. Por favor tenga a mano
su tarjeta de identificación de miembro Aetna cuando llame.
Cómo utilizamos la información sobre su
raza, origen étnico y el idioma que habla
Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma
preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La
utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica.
También la utilizaremos para servirle mejor. Vea “Nosotros
protegemos su privacidad” para obtener mayor información
acerca de cómo utilizamos y protegemos su información
privada. También vea “Todos pueden recibir atención médica.”
No discriminación para las pruebas genéticas
Sus derechos de inscribirse en el futuro si no
desea inscribirse ahora
Aetna no utilizará los resultados de las pruebas genéticas para
discriminar a los solicitantes o inscritos.
Cuando usted pierde su otra cobertura
Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un
seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse en el futuro si
pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al
costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros
dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo
de 31 a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o después
de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).
Hawaii: Consentimiento informado
Usted tiene el derecho de estar completamente informado antes
de tomar cualquier decisión sobre cualquier tratamiento,
beneficio o ausencia de tratamiento.
Su proveedor:
•Discutirá todas las opciones de tratamiento, incluyendo la
opción de no recibir ningún tratamiento.
•Se asegurará de que las personas discapacitadas tengan un
medio eficaz de comunicación con el proveedor y otros
miembros del pan de atención médica administrada.
•Discutirá todos los riesgos, beneficios y consecuencias del
tratamiento o la ausencia de tratamiento.
Su proveedor también discutirá con usted y con sus familiares
inmediatos acerca de los testamentos en vida y los poderes
duraderos relacionados con el tratamiento médico.
Prueba de que tuvo una cobertura previa
Es posible que le pidamos una prueba de que usted estuvo
cubierto previamente cuando solicite cobertura médica. Otras
aseguradoras pueden hacer lo mismo. Esto ayuda a determinar
si es elegible para el plan. El patrocinador de su plan puede
habernos contratado para emitir un certificado. Solicítenos un
Certificado de Cobertura Médica Previa en cualquier momento si
desea verificar el estado de su cobertura. Si perdiese su
cobertura, tendrá 24 meses para hacer esta solicitud.
Simplemente llame a Servicios al Miembro al número sin cargo
que aparece en su tarjeta de identificación.
Hay más información disponible
Georgia
El resumen de cualquier acuerdo o contrato entre Aetna y
cualquier proveedor de atención médica estará disponible a
petición llamando a Servicios al Miembro el número que aparece
en su tarjeta de identificación. El resumen no incluirá acuerdos
financieros con tasas reales, reembolsos, cargos o tarifas
convenidas entre Aetna y el proveedor. El resumen incluirá una
categoría o tipo de indemnización pagada por Aetna a cada
clase de proveedor de servicios de salud en contrato con Aetna.
Cuando tiene un nuevo dependiente
¿Se va a casar? ¿Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente
cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no
inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta,
puede inscribirse en un plazo de 31 días a partir de la ocurrencia
de un evento de vida. Esto incluye:
•Matrimonio
•Nacimiento
•Adopción
•Colocación para adopción
Illinois
La ley de Illinois dispone que los planes médicos proporcionen
cada año la siguiente información a los afiliados y afiliados
potenciales si la solicitan:
Hable con su administrador de beneficios para obtener más
información o para solicitar una inscripción especial.
•Una lista completa de los proveedores médicos que pertenecen
a la red en el área de servicio del plan de salud
•Una descripción de los siguientes términos de cobertura:
1. Área de servicio.
2. Beneficios y servicios cubiertos con todas las
exclusiones, excepciones y limitaciones.
3. Procedimientos y requisitos de precertificación y de
otras revisiones de utilización.
4. Una descripción del proceso de selección de un PCP,
cualquier limitación del acceso a especialistas y la póliza
de referencias médicas del plan.
Opción de selección del consumidor: Georgia
La opción de selección del consumidor está disponible para los
residentes de Georgia inscritos en ciertos planes de atención
médica administrada de Aetna. Con esta opción, con ciertas
restricciones requeridas por ley y una prima adicional en el costo
mensual, los miembros de ciertos planes de atención médica
administrada de Aetna pueden designar a un proveedor médico
que no pertenezca a la red para proporcionar los servicios
cubiertos para ellos y sus familiares con cobertura. El proveedor
que no pertenece a la red debe estar de acuerdo con aceptar la
compensación de Aetna, con cumplir los requisitos de garantía de
la calidad del plan y con cumplir todos los demás criterios
11
5. Cobertura y beneficios de emergencia, incluyendo
cualquier restricción de los servicios de atención médica
de emergencia.
6. Cobertura y beneficios proporcionados fuera del área,
de haberlos.
7. Responsabilidad financiera del afiliado en relación a
copagos, deducibles, primas y cualquier otro gasto de
bolsillo.
8. Disposiciones de continuidad del tratamiento en caso de que
el proveedor médico deje de pertenecer a la red durante el
curso de tratamiento que el afiliado recibe del proveedor.
9. Proceso de apelaciones, formularios y plazos de las
apelaciones de los servicios de atención médica, quejas y
revisiones independientes externas, quejas
administrativas y quejas de revisión de utilización,
incluyendo un número de teléfono al cual llamar para
obtener más información del plan de salud en relación al
proceso de apelaciones.
10. Una declaración de los servicios médicos básicos y todos
los beneficios y servicios específicos que se
proporcionará a los afiliados de conformidad con la ley
estatal o norma administrativa.
en el plan de beneficio médico que reduzca la cobertura o los
beneficios o le aumente su costo; (5) una descripción de los
procedimientos de quejas formales y apelaciones disponibles bajo
su plan de beneficios médicos y sus derechos en relación a la
terminación, desafiliación, suspensión o cancelación de
cobertura. Si usted es miembro, comuníquese con Servicios al
Miembro llamando al número sin cargo que aparece en su tarjeta
de identificación para pedir más información. Si aún no es
miembro de Aetna, comuníquese con su administrador del plan.
Kentucky
Las leyes de Kentucky obligan a Aetna a proporcionarle al
momento de su inscripción y cuando lo solicite, la siguiente
información: (1) un directorio actualizado de proveedores
participantes con información sobre el acceso a proveedores de
atención primaria y proveedores disponibles; (2) información
general del tipo de incentivos financieros entre los proveedores
contratados participantes, incluyendo cualesquiera incentivos y
bonos; y (3) nuestros plazos de espera habituales para programar
citas para la atención médica de urgencia y de rutina. Además, si
lo solicita, le proporcionaremos información sobre la red de
proveedores, incluyendo afiliaciones hospitalarias y si un
proveedor que pertenece a la red tiene certificación de la Junta o si
el proveedor está actualmente aceptando pacientes nuevos. Los
miembros pueden llamar a Servicios al Miembro al número sin
cargo que aparece en su tarjeta de identificación para obtener
más información; las demás personas deben llamar a su
administrador de beneficios.
•Una descripción de la relación financiera entre el plan de salud
y cualquier proveedor médico, incluyendo, si se solicita, el
porcentaje de copagos, deducibles y primas totales que se
dedican a los gastos de atención médica y el porcentaje de
copagos, deducibles y primas totales que se dedican a otros
gastos, incluyendo los gastos administrativos.
North Carolina
Los procedimientos y criterios médicos para determinar si un
procedimiento, prueba o tratamiento específico es experimental
están a disposición si se solicitan.
Kansas
La ley de Kansas le permite recibir la siguiente información si la
solicita: (1) una descripción completa de los servicios médicos,
artículos y otros beneficios a los que tiene derecho en el plan de
salud particular que lo cubre o se le ofrece; (2) una descripción de
cualquier limitación, excepción o exclusiones de cobertura del
plan de beneficios médicos, incluyendo políticas de autorización
previa, listados de medicamentos restringidos u otras
disposiciones que limitan su acceso a los servicios o artículos
cubiertos por el asegurador; (3) una lista de los proveedores
participantes del plan, sus direcciones comerciales y números de
teléfono, su disponibilidad y cualquier limitación sobre su opción
de proveedor; (4) notificación por adelantado de cualquier cambio
Rhode Island
Guía de Divulgación del Consumidor de los Planes de Salud y el
Derecho del Consumidor a Conocer acerca de los Planes de
Salud. Los miembros potenciales y existentes pueden acceder a la
Guía de Divulgación del Consumidor de los Planes de Salud y el
Derecho del Consumidor a Conocer acerca de los Planes de Salud
en www.aetna.com/products/member_disclosure.html o
llamando al 1-888-982-3862 para solicitar una copia impresa.
Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de Calidad) para demostrar su
compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su
estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org.
Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (organizaciones administradas de servicios
médicos para la salud del comportamiento), para la acreditación en la salud del comportamiento; Credentials Verification Organizations (organizaciones de
verificación de credenciales), para la certificación de credenciales; Health Insurance Plans (planes de seguro médico), para los planes médicos HMO y PPO;
Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos), para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco/infartos,
diabetes, dolor de espalda y servicios médicos en el hogar. Los proveedores que han sido debidamente reconocidos por los Programas de reconocimiento de
NCQA, han sido destacados en la sección del listado de proveedores de este directorio.
Los proveedores de todos los entornos logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de
calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo
tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios.
Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los proveedores que pertenecen a la red pueden cambiar sin aviso.
Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite nuestro directorio DocFind® en
www.aetna.com o, si corresponde, visite el listado de nuevos de primer nivel de NCQA en el sitio de Internet recognition.ncqa.org.
If you need this material translated into another language, please call Member Services at 1-800-323-9930.
Si usted necesita este material en otro lenguaje, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-800-323-9930.
www.aetna.com
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00.28.331.2 (12/13)
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