Falla Hepática Fulminante
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Falla Hepática Fulminante Dr. Danny Oksenberg R. CENTRO DE GASTROENTEROLOGIA UNIDAD DE TRASPLANTE HOSPITAL CLINICO U. DE CHILE FHF Síndrome clínico potencialmente reversible, producido por insuficiencia hepática severa, con aparición de encefalopatía durante las primeras 8 semanas del comienzo de los síntomas. Protrombina < 40 % Hígado previamente sano (Trey y Davidson, 1970) Sx Hepatitis 0 8 sem Encefalopatía hepática FHF Definición (Bernau, Sem Liv Dis, 1986) Tiempo de aparición de Ictericia ________________________________encefalopatía 2 F.H.F. 12 sem F.H Subfulminante FHF Tiempo de evolución Ictericia Encefalopatía (O’Grady, Lancet, 1993) Hiper agudo 7 días Sobrevida Edema cerebral 37% 69% Agudo Subagudo 8 - 28 días 5 - 26 semanas 10% 56% 14% 14% Insuficiencia Hepática Aguda Grave CLASIFICACIÓN Trei 1970 Bernuau 1986 Gimson 1986 O’Grady 1993 Fulminante 0 - 14 días Fulminante 0 - 14 días Fulminante 0 - 14 días Hiperaguda 0 - 7 días Subfulminante 15-60 días Subfulminante 15-90 días Subfulminante 15 - 60 días Aguda 8 - 28 días Inicio tardío 61 - 180 días Subaguda 29 - 72 días FHF Hiperaguda Fulminante Aguda Subfulminante Subaguda Sobrevida espontánea 40% 30% < 10% < 15% < 15% FHF Nuevo concepto a) INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA GRAVE Falla hepática aguda, con protrombina < 40%, sin encefalopatía. Sobrevida > 90% Si aparece encefalopatía, o sea, FHF, la sobrevida empeora notablemente Factor vital: Prevención FHF Nuevo concepto b)INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA GRAVE Cuando la insuficiencia hepática aguda se presenta como la primera manifestación de una hepatopatía crónica previa y hasta entonces asintomática Por qué es tan importante enviar al paciente a un centro de trasplante hepático? Existen medios para establecer el diagnóstico etiológico Permite la aplicación de tratamientos específicos dirigidos al hígado Permite evaluar e iniciar un posible TOF Benhamou: En la IHAG, el hígado falla antes de que aparezca la encefalopatía. Wendon: Debe considerarse la encefalopatía como un síntoma tardío de la IHAG. Etiología Viral A B B+D C? E No A, no B, no C, no D, no E Viral CMV Herpes simple Epstein - Barr Varicela Otros Etiología Virus A Incidencia 0.01 – 0.05 % 4 – 8% de los casos de FHF Es la de mejor pronóstico dentro de las virales Sobrevida espontánea entre el 30 y 60% Virus B Es la causa identificable más frecuente en el mundo Incidencia ~ 1% 10- 50% de FHF Más frecuente en drogadictos o en compañeros sexuales de portadores crónicos del virus El HBsAg puede ser (-) en ~ 20% Etiología Virus E Afecta epidémicamente al Sudeste asiático y Africa Riesgo alto en 3° trimestre del embarazo, con mortalidad materna ~ 20% Virus no hepatotropos Afectan predominantemente a inmunodeprimidos, transplantados, neonatos o tercer trimestre de gestación, y sólo excepcionalmente, a personas sanas Los de familia herpes son los de mayor incidencia Incidencia global < 0.001% Etiología Drogas Linfoma Leucemia Otros sólidos Vascular Acetaminofeno HIN, RFP Halotano, NFT A.I.N.E, Hierbas Infiltrativas Budd Chiari Isquémica Veno-oclusiva Metabólica, otras Wilson HGAE Hepatitis Autoinmune Causas de FHF Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis E Hepatitis No A - E Medicamentos Otras 8% 15 – 20 % 0%-2% 0% - 6 % 38 % 33 % 5% Combination agents with enhanced toxicity: Trimethoprim-sulfamethoxazole Rifampin-isoniazid Amoxicillin-clavulanate *Some Herbal products/dietary supplements that have been associated with hepatotoxicity include: Kava kava Skullcap Pennyroyal Heliotrope Comfrey Senecio Greater celandine He Shon Wu LipoKinetix Chaparral Germander Jin Bu Huan Rattleweed Sunnhemp Impila Gum Thistle Ma Huang Bai-Fang herbs Diagnóstico Etiológico FHF Historia de prodromo sugerente de hepatitis vírica o Sd. Gastroenterítico en intoxicación por Amanita Historia de ingestión de tóxicos o de adicción parenteral Determinación de marcadores serológicos de infección vírica adecuados Nivel plasmático de tóxicos si hay sospecha Marcadores autoinmunes Marcadores de enfermedades congénitas (cupruria y ceruloplasmina) Rol de la Biopsia Transyugular Biopsia Transyugular: Experiencia JJA Biopsia Transyugular: Experiencia JJA Paracetamol y Hepatotoxicidad Mecanismo Dosis terapéutica • 95% excretado como conjugados de glucoronato y sulfato • 5% Cit P450 2E1 N - acetyl-p-benzoquinona imina (NAPQI) conjugación con glutation Excreción urinaria Paracetamol y Hepatotoxicidad Dosis masiva saturación sistemas metabolizadores > sistema oxidativo microsomal rápida depleción reserva glutation daño mitocondrial severo por NAPQI Paracetamol y Hepatotoxicidad Factores de riesgo Alcohol dosis mucho menores » Potente inductor Cyp 2E1 » Malnutrición reserva GSH Drogas que inducen CyP 2E1 HIN, fenitoína, CBZ Paracetamol y Hepatotoxicidad Factores de riesgo • Dosis » 80% > 15 gr » 15% 10-15 gr 150 mg/kg (>10 gr, 70 kg) » 5% 7-10 gr • Nivel plasmático terapéutico 10-20 mg/ml » Muy buena correlación entre [ ]pl entre 4-16 h y hepatitis fulminante » [ ] pl 4 h >300 200-300 < 120 90% riesgo 60% riesgo < 1% riesgo Paracetamol y Hepatotoxicidad Cuadro clínico 12-24 hrs síntomas digestivos laboratorio anodino 24-72 hrs oligosintomático, transaminasas hasta 1000 x (GOT > GPT), gran LDH, típica ictericia no muy marcada > 72 hrs falla hepática establecida acidosis Paracetamol y Hepatotoxicidad Tratamiento N - Acetilcisteína SNG 140 mg /kg dosis ataque (6 frascos) + 17 dosis, 70 mg/kg (3 frascos) , c/4h Intravenous NAC Improves Spontaneous Survival in Early Stage Non-Acetaminophen ALF AASLD 2007 % 100 Supervivencia Global 75 NS 50 70% 66% 25 0 Supervivencia Espontánea (sin trasplante) 40% Serie Global n=173 p=0.02 NS 27% Serie Global n=173 52% 30% EH I-II n=114 NS 9% 22% EH III-IV n=59 Lee, AASLD 2007 Factores pronósticos King’s College Protrombina > 100 " (INR > 6.5) Independiente de la presencia de encefalopatía o > 3 parámetros: - Edad < 10 o > 40 años - Etiología No A - E, Drogas, Wilson - > 7 días entre ictericia y aparición de encefalopatía - Protrombina > 50 segundos ( IN R > 3,5 ) - Bilirrubina > 18 mg/dl (O’Grady et al, Gastroenterology 1989; 97;439) Terapia Específica Relacionada al embarazo Paracetamol Herpes CMV B. Chiari Autoinmune Resolución del parto N-Acetilcisteína Aciclovir Ganciclovir Shunt Esteroides FHF Tratamiento médico Diag. y Trat. precoz de : » Infecciones » Edema cerebral » Alt. hemodinámicas » Alt. metabólicas » Ins. renal » Alt. respiratorias Complicaciones Infecciones Signos de infección pueden ser tardíos Profilaxis ATB mejor pronóstico en paciente con encefalopatía > G III Uso de ATB a la más mínima sospecha de infección Profilaxis antifúngica " Descontaminación Intestinal Selectiva" Complicaciones Infecciones La profilaxis ATB sistémica es controversial, ya que no aumenta la sobrevida, pero parece reducir la incidencia y gravedad de las infecciones post OLT, aumentar las posibilidades de recibir un transplante y disminuir el riesgo de edema cerebral (Gastroenterology 2003; 125;755) FHF Edema cerebral Encefalopatía G II Encefalopatía G III Encefalopatía G IV < 10 % 25 - 35 % 70 - 80 % FHF Recuperación Encefalopatía G II Encefalopatía G III Encefalopatía G IV 65 - 70 % 40 - 50 % 10 - 20 % Manejo del edema cerebral en FHF Monitoreo PIC • • • • • • • Actualmente la mitad de los centros de Tx en EEUU lo usan Propósito: detectar PIC y PPC Muy útil durante el OLT, cuando cambios HDN producen grandes fluctuaciones en la PPC PIC > 25 mm Hg es un evento tardío en el desarrollo de edema cerebral, y si PPC < 40 por > 2 h OLT contraindicado Pero, no hay estudios controlados que demuestren beneficio en sobrevida global Epidural morbilidad 4%, mortalidad 1% (hemorragia) Con el uso de Factor VIIr, sólo 2/58 hemorragias con monitoreo subdural!! (Hepatology 2004; 40(Suppl 1); 212A Monitoreo de P.I.C. 50 % de los centros lo usan Complicaciones Epidural 4% Subdural 20 % Parenquimatoso 22 % Muerte asoc. 1% 4% 5% Objetivo Mantener PIC < 20 mmHg y PPC > 60 mmHg CRITERIOS DE TOF EN LA IHAG Criterios del King’s College (IHAG no por paracetamol): TP > 100 seg (INR > 6.5) independiente del grado de EH o 3 de los siguientes + EH: edad <10 o >40 años, por virus NANB o fármacos, intérvalo icterícia-EH >7d, INR>3.5, bil > 300mmol/l. Criterios de Clichy: Presencia de EH grave (III o IV) i: Edad <30 años y factor V <20% Edad >30 años y factor V <30% Criterios del Hospital Clínic de Barcelona: Grado III o IV de EH Subfulminantes o subagudas: ausencia de mejora evidente o progresión del cuadro con tratamiento convencional. Transplante FHF ¿ Cuando ? Factores pronósticos Leve Continuar terapia intensiva Intermedio Enlistar Evolución factores pronósticos No contraindicaciones Higado disponible Decisión final Severa No contraindicaciones Transplante FHF Terapias innovadoras Reemplazo Hepático " Diálisis " Citoprotección celular Soporte hepático extracorporeo Transplante de hepatocitos Transplante higado auxiliar Xenotransplante DIÁLISIS DE ALBÚMINA MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System) MARS Sistema depurador extrahepático de sustancias hidrosolubles y de sustancias unidas a la albúmina Máquina diálisis convencional + monitor adicional para sistema recirculante con albúmina. Acceso venoso por catéter Sesiones diálisis de 8-12 horas intermitente o contínua Polisulfona BF Polisulfona HF Colestiramina (bilirrubina) Carbón activado (ácidos biliares) Eficacia de la detoxificación De forma constante en todas las publicaciones (sesiones de 6 a 8 horas): Descenso de bilirrubina 18%, amonio, ácidos biliares 44% o triptófano Normalización del balance entre aminoácidos de cadena ramificada y aromáticos Descenso de creatinina y urea Mejoría clínica De forma constante en todas las publicaciones (sesiones de 6 a 8 horas): Mejoría de la encefalopatía hepática Mejoría de la función renal (descenso de creatinina y urea) Mejoría del prurito Mejoría de la situación hemodinámica N = 12 N = 12 8,3% vs 50% a los 30 días Indicaciones actuales Falla hepática aguda Agudización de falla crónica colestasis severa encefalopatía hepática síndrome hepatorenal Fallo primario del injerto Fallo tras cirugía hepática Hepatitis alcohólica grave? Prurito intratable OLT JJA 2002-2005 FHF 1 Drogas 3 1 Hepatitis Autoinmune wilson Hepatitis por virus A criptogenica 1 2 OLT JJA 2002-2005 FHF En 4 pacientes se realizó una biopsia hepática transyugular, que permitió confirmar la sospecha diagnóstica (Wilson, HAI y dos casos por drogas). En 5 pacientes la HF fue hiperaguda, en 2 fue aguda, y en 1 caso, subaguda, según la clasificación de O’Grady (Lancet 1993; 342: 273) OLT JJA 2002-2005 FHF Características de los pacientes al momento de THO • Tiempo espera 3,8 días (rango 1 a 9 días) • Previsión Fonasa 4 casos • Previsión Isapre 4 casos • Tiempo total de la cirugía en promedio 7,5 +- 1,5 h • Costo total Promedio del Tx $ 28.239.210 +- 7.200.000 - Estadía en UTI 8 +- 1,7 días • Estadía hospitalaria total 15,5 -+ 4,7 días OLT JJA 2002-2005 FHF Se realizó diálisis hepática (MARS) en 6 pacientes, con un Ⴟ de 2 sesiones por paciente, de 14 h de duración c/u, prolongándose en dos casos hasta el intraoperatorio • De estos 6, en 4 casos hubo una clara mejoría de la encefalopatía, y en todos los casos hubo una notable disminución de la bilirrubina, sin mejoría de la protrombina • Todas las pacientes llegaron al transplante con creatinina normal • Hubo una fallecida en el grupo, a raíz de una disfunción primaria de su injerto, con shock séptico y falla multiorgánica precoz OLT JJA 2002-2005 FHF Conclusiones 1.- En nuestro hospital, la FHF es una indicación muy frecuente de THO (23%), probablemente por ser un centro de referencia nacional 2.- La biopsia hepática transyugular es una herramienta útil para precisar la etiología de la FHF 3.- El uso del MARS fue muy eficaz para revertir la profundidad de la encefalopatía pre-operatoria y asegurar una función renal normal 4.- El tiempo total de estadía intrahospitalaria post operatoria es muy bueno en esta serie, a un costo razonable 5.- La sobrevida en nuestro grupo es excelente EVIDENCIA Falla hepática fulminante: Mejoría encefalopatía en falla hepática con MARS. Mitzner S et al Metabol Brain Dis 2002; 17:463475 MARS en enf. Wilson aguda. Felldin et al. 2002;8:962-967 Falla fulminante y MARS 34 casos. Novelli et al. Liver 2002;22(Suppl):48-51 MARS en paciente crítico con falla hepática. Mitzner et al. J Am Soc Nephrol 2001;12:S75-82 EVIDENCIA Falla hepática fulminante: Kjaergard et al. JAMA, 2003; 289:217-222 Review, 12 ensayos randomizados, 483 pacientes Sistemas de soporte artificial reducen la mortalidad en cirrosis con descompensación aguda pero no parecen afectar la mortalidad en falla fulminante EVIDENCIA Otras indicaciones: Como puente para el transplante Cirrosis con descompensación aguda Hepatitis alcohólica grave Prurito refractario en colestasis crónica Disfunción primaria del injerto Sindrome hepatorenal INDICACIONES Pacientes cirróticos en espera de THO, con descompensación aguda (bili>12 mg/dl, encefalopatía GII o >, Sd. Hepatorenal) Falla hepática fulminante o disfunción primaria del injerto Disfunción hepática post-cirugía (encef. GII o >, bili >15, Sd. Hepatorenal) POR FIN…… Paracetamol 20 tab 10 g Necrosis hepática OH+ 4-2g 4 hr Necrosis hepática 300 ug/ml SI 120 ug/ml NO Niveles 12 hr 50 ug/ml 50 ug/ml SI NO Tratamiento Acetilcysteína 150 mg/kg en 200 ml S.G 5% 15' 50 mg/kg en 500 ml S.G 5% 4 hr. 100 mg/kg en 100 ml S.G 5% 16 hr. Se puede aportar 15 Hr 36 Hr 60 p FHF al ingreso 24 p. G II -III 11 Trans. 11 Mej. 2 muertes 36 p. G IV 17 Trans. 16 muertes 3 Mej. Sobrevida al año del transplante 92 % ( +- 70 % ) Terapia de las complicaciones Tratamiento de las complicaciones Infecciones bacterianas - micóticas Edema cerebral I.R. Coagulación Metabólica Transplante Hepático Edema cerebral Terapia PIC > 20 - Hg » PC02 25 - 30 Hg » Bolos manitol 0.5 - 1 g x kg ( < 310 - 320 mOsm ) » Pentobarbital ( Bolos 3 - 5 mg x K I.V. ) Pronóstico Curso fulminante Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis NoANoB 0.2 - 0.4 % 1.0 - 1.2 % 1.5 - 2.5 % Mayor mortalidad < 10 años > 40 años De casos Reportados Presión Relación PIC/volumen ' ' A' ' ' Volumen ' ' B ' Causas criptogénicas Hepatitis B Antígeno de superficie ( - ) : 20 % Mutaciones del V.H.B Antígeno e Antígeno s Pedir Anti HBs Drogas o tóxicos Otras Factores pronósticos en FHF por acetaminofeno Ph < 7.3 las 1ª 24 horas Encefalopatía G III - IV Factor V < 10 % T. Protrombina > 100" Creatinina 3.4 mg/dl Manitol Si PIC >= 20 - 25 mmHg y < 310 mOsm/lt. Bolus 0.5 - 1 gr/kg en 5' 3 - 7 veces / día Respuesta en 15 ' - 60 ' 20 % puede PIC Herniación Mejor respuesta en PIC moderada; no 60 mmHg 40 - 60 % no responden. Factores pronósticos King’s College T. Protrombina > 100 " ( >9.7 INR) Independiente de la presencia de encefalopatía o > 3 parámetros - Edad < 10 años o > 40 años - Etiología No A - E, Drogas - > 7 días entre ictericia y aparición de encefalopatía. - T. protrombina > 21 segundos ( > 4.2 INR) - Bilirrubina total > 18 mg/dl PIC <20 mmHg PA PPC > 60 mmHg Medicamentos CO2 Factores pronósticos FHF Otros factores Pronósticos Encefalopatía G III - IV Factor V < 20 % Factor VII < 9 % Edema Cerebral Complicaciones: » Sepsis » SDRA, IRA » Pancreatitis FHF Causas más frecuentes Hep. A, B, NoANoE y Medicamentos Transplante Hepático principal rol terapéutico Factores pronósticos Edad Etiología Grado encefalopatía Tiempo protrombina Bilirrubina Complicaciones Complicaciones Edema cerebral Frecuente aumento P.I.C Encef. G I - II Encef. G IV Principal causa de muerte Causa multifactorial » Citotóxico Manitol útil Corticoides no útil Según experiencia del centro usar monitoreo P.I.C. en encefalopatia G III - IV PPC = PAM - PIC < 40 mmHg Riesgo PIC > 30 mmHg pobre correlación con clìnica Complicaciones Infecciones A 48% n=50 pac. D 34% C 8% A: B: C: D: Infección bacteriana No infección Infección Probable Infección Bacteriana y Hongos B 10% Manejo del edema cerebral en FHF Elevar cabecera a 20° Hiperventilación Pco2 25 - 30 mmHg Evitar factores que aumenten PIC Tratar: fiebre, agitación, HTA, hiponatremia, acidosis láctica Manitol Pentobarbital IV bolos 100 - 150 mg IV c/ 15' por 1 h 1-3 mg/kg/hr. ? Hipotermia Monitoreo electroencefalográfico Fenitoína profiláctica? Hipoglicemia 50 % pueden desarrollarla Glicemias c/ 2 hr. 80 - 100 ml/Hr de S.G 10 % SG 30 - 50 % 300 g/día glucosa Glicemia S.G 50 % 60 mg/dl Bolus 50 - 100 ml Complicaciones respiratorias 30 % S.D.R.A. Neumonia P.E.E.P ( PEEP > 15 mmHg Herniación ) 60 % Complicaciones coagulación H.I.C espontánea Asintomáticas Leve - Mod Severa > 25 - 35 " Muerte/no transp. Obs. plasma fresco? Sintomático 2 - 4 U c/6 -12 hr. plasma fresco Plasmaferesis ( sobrecarga de volumen ) » Vit. K 5 - 10 mg/día » C.I.D. AB Complicaciones Cambios hemodinámicos D.H.C. HTP Circulación hiperdinámica GC RVP Vasocontricción renal Sínd. H.R. ¿ Cuando ? FHF Factores estables Edad » 10 - 40 » < 10 - > 40 FHF Transplante 30 - 35 % sobrevida 10 % Etiología » A - Paracetamol, mejor sobrevida » Criptogénica, Drogas, peor sobrevida Factores variables Grado encefalopatía T. protrombina Bilirrubina, creatinina Factor V Otras complicaciones Cardiovascular Arritmias, Bloqueos, Hiperdinámico Renal diálisis precoz Prerenal. H.R, NTA, Drogas H.D.A. Infusión IV Bloq. H2, Bloq. de la bomba ¿? Nutricional 35 - 50 Kcal/ kg/día ( S.G. + lípidos) Proteinas 40 g/día inicial A.A ramificados ¿?, Hemodialisis SI Pre MARS Post MARS P Bilirubin µmol/L Norm <17.1 465.3 208.6 309.3 148.4 < 0.0001 Creatinine µmol/L Norm 53 – 133 211.5 178.9 133.1 96.7 < 0.0001 Urea mmol/L Norm 1.7 – 8.5 17.0 13.0 11.7 14.7 < 0.0005 Ammonia µmol/L Norm 11 – 55 85.6 47.4 69.0 45.9 < 0.005 ALT (SGPT) Norm 4 – 23 U/L 173 409 133 336 NS AST (SGOT) Norm 5 – 19 U/L 214 367 145 248 NS Gamma-GT Norm 4 – 28 U/L 137 208 104 148 NS Datos de: International MARS Registry, Update September 2003; Christian Steiner, Andrea Viertler, Achim Zinggrebe 62,5% vs 100% a los 7 días 75% vs 100% a los 30 días N=8 N=5 FHF F.H.F. de comienzo tardío Tiempo de aparición de Ictericia ________________________________encefalopatía 8 F.H.F. 24 sem F.H Tardía Fulminant Hepatic Failure Establish diagnosis of FHF (encephalopathy, PT, liver illness) Evaluate etiology Consider transyugular liver biopsy: especially if Autoimmune or HSV are likely etiologies Asses severity/ Admit to ICU for stage 2 encephalopathy *Acetaminophen: history, blood level. If present: N-acetylcysteine Consider empiric N- acetylcysteine in idiopathic FHF *Drug-induced: history *Viral: check hep A, B, HSV,EBV if HSV/EBVpresent: IV acyclovir *Autoimmune: check serologies, if positive, consider steroid therapy *Wilson´s disease : check ceruloplasmin, 24 hr urine copper, ophtho exam for KF rings *Mushroom poisoning: history andamanita levels; penicillim *Acute fatty liver of pregnancy: rapid delivery of infant Acute, severe hepatitis (with no encephalopathy): can be managed in a community setting Fulminant Hepatic Failure Encephalopathy present: establish absence of contra-indications to OLT Close monitoring for evidence of deterioration; i.e. development of encephalopathy No contra-indications: early transfer to liver transplantation center Contra-indications: continued intensive support Stage 3 encephalopathy: ICP monitoring and immediate listing for OLT When donor organ avaible: final reassessment of prognosis Recovery likely or presence of contra-indications: ongoing intensive support vs Recovery unlikely and no contra-indications: OLT Table 3. Some Drugs Which May Cause Idiosyncratic Liver Injury Leading to ALF Isoniazid Sufonamides Phenytoin Statins Propylthiouracil Halothane Disulfiram Valproic acid Amiodarone Dapsone Herbals* Didanosine Nefazodone Efavirenz Metformin Ofloxacin PZA Troglitazone Diclofenac Isoflurane Lisinopril Nicotinic acid Imipramine Gemtuzumab Amphetamines/Ecstasy Labetalol Etoposide Flutamide Tolcapone Quetiapine Allopurinol Methyldopa Ketoconazole Factores pronósticos Definitivo mayor riesgo (libre de OLT) en: - Drogas idiosincráticas - Mayores de 50 años - Hepatitis B aguda - Cirrosis de base - Wilson - Budd - Chiari - HAI - Mushroom poisoning - Causa indeterminada - Encefalopatía > III a la admisión Pronóstico según causas Sobrevida Embarazo Hep. A Paracetamol Hep. B Hep. NoA-E Drogas 70 - 90 % 40 - 60 % 53 % 20 - 39 % 10 - 20 % 12 % Complicaciones Edema cerebral: Patogenia • • • • • Citotoxicidad por acúmulo de glutamina en astrocitos, relacionado con la hiperamonemia Citoquinas proinflamatorias derivadas del hígado necrótico Inhibición de la Na -K -ATPasa cerebral Alteración permeabilidad de la BHE Alteración de la circulación cerebral: factor vasogénico vasodilatación (Ox Nítrico) y pérdida de la autoregulación vascular, por toxinas derivadas del hígado necrótico OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO Diagnóstico precoz de la disfunción hepática y su etiología. Traslado a un centro de trasplante cuanto antes. “Mantenimiento” del paciente hasta el trasplante o la resolución del cuadro. ALF: avoidance of deleterious cofactors and early specific medical therapy for the liver are better than late intensive care for the brain. Jacques Bernuau, 2004 MONITORIZACIÓN DE LA PIC Monitor extradural Permite la medida directa de la PIC y la PPC. Recomendado en casos de EH grado III o IV y cuando el FSC (por US-Doppler) o la extracción cerebral de oxígeno (SvO2 del bulbo de la yugular) presentan valores anómalos. EXPERIENCIA MARS HOSPITAL JJ AGUIRRE 2 pacientes con falla hepática fulminante Caso 1: Mujer 23 años, falla hepática fulminante por virus A. Coma hepático. Falla renal. No hipertensión intracraneana. MARS por 18 horas. Bili baja de 28 a 23 mg/dl, encefalopatía mejora a grado II-III. Se transplanta exitosamente. Problema: hipovolemia intra MARS EXPERIENCIA MARS HOSPITAL JJ AGUIRRE Caso 2: Mujer 21 años, falla hepatica fulminante por enfermedad de Wilson. Encefalopatía hepática progresiva hasta grado III. Falla renal no oligúrica. 2 sesiones MARS alternadas con 2 plasmaféresis en 4 días. Bili baja de 59 a 37 mg/dl, encefalopatía no empeora. Se transplanta exitosamente. Problema: rebote de bili en segunda sesión MARS, la bilirrubina aumento de 31 a 37 mg/dl HÍGADO-HEPATITIS FULMINANTE Biopsia Transyugular: Experiencia JJA Manejo del edema cerebral en FHF Prevención/manejo ICP Encefalopatía I-II • TAC para excluir HIC, pero mal predictor de edema • Agitación: benzodiacepinas de T ½ corta, bajas dosis • Lactulosa: si amonio arterial > 200 g/dL que debe usarse por vía enteral • Reconocer edema cerebral: HTA sistémica, bradicardia e hiperventilación (tríada de Cushing), rigidez de descerebración, movimientos oculares deconjugados, midriasis herniación, por lo Manejo del edema cerebral en FHF Prevención/manejo ICP Encefalopatía III-IV • Intubar precozmente Sedar con Propofol bajas dosis, ya que puede • Cabecera a 30º • Lidocaína endotraqueal antes de aspirar • Actividad convulsiva subclínica puede agudamente PIC y causar hipoxia EEG st siempre: si (+): Fenitoína y bajas dosis benzodiacepinas • Fenitoína profiláctica controversial: 2 estudios controlados • - Hepatology 2000; 32; 536: Q sang cerebral edema cerebral en autopsia, pero no mejoró sobrevida - J Hepatol 2004; 41; 89: ningún beneficio Manejo del edema cerebral en FHF Manejo Elevación PIC • • • • • • Si se usa monitoreo objetivos: PIC < 20 y PPC > 60 Manitol: mejora la sobrevida. Bolus 0.5 – 1 g/kg, cuidando osmolalidad pl no > 320 mosm/L. Uso profiláctico no indicado Hiperventilación: no uso profiláctico, y sólo útil en forma temporal, para agudamente la PIC Sodio hipertónico: natremia 145-155 Hepatology 2002; 39;464 no beneficio en mortalidad, pero parece prevenir aumentos de la PIC Barbitúricos: eficaces pero gran hipotensión….. Hipotermia (32-34º C): previene hiperemia cerebral y altera el metabolismo cerebral del amonio, pero > arritmias, infección y coagulopatía…
