Uso preoperatorio de hierro endovenoso. Una nueva

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 536-540)
ORIGINAL BREVE
Uso preoperatorio de hierro endovenoso. Una nueva terapéutica
en medicina transfusional
E. Bisbe, C. Rodríguez, A. Ruiz*, M. Sáez**, J. Castillo, X. Santiveri
Servicio de Anestesiología y Reanimación. *Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica. Hospital Universitario Mar-Esperança. Barcelona.**Banco de
Sangre de Creu Roja-Sant Pau. Barcelona.
Resumen
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO: La mejora de la hemoglobina (Hb) preoperatoria comporta una reducción de los
requerimientos transfusionales. La comercialización en
España del hierro sacarosa, con un buen perfil de seguridad, ha supuesto una nueva opción terapéutica para el tratamiento de la anemia. El objetivo de nuestro trabajo es
mostrar la utilidad del hierro intravenoso preoperatorio en
mejorar la Hb en cirugía ortopédica mayor electiva (COT).
PACIENTES Y MÉTODOS: Incluimos desde inicio de 2003
hasta julio de 2004 a 27 pacientes consecutivos de cirugía ortopédica mayor tratados con hierro sacarosa endovenoso en el preoperatorio por intolerancia al hierro
oral, mala absorción intestinal, anemia inflamatoria crónica o déficit funcional de hierro. En 20 casos fue asociado a epoetina alfa preoperatoria (EPO+FEV) y 7 recibieron solamente hierro endovenoso (FEV), ya que
estaban excluidos del tratamiento con epoetina por patología cardiovascular o tromboembólica o por presentar
déficit de hierro puro. Hemos estudiado la edad, sexo,
peso, tipo de cirugía, dosis de hierro, duración del tratamiento, motivo de la indicación, parámetros hematínicos, evolución de la Hb y transfusión.
R ESULTADOS : En los pacientes que recibieron sólo
FEV el incremento de Hb preoperatoria fue de 1,7 g dL–1
(de 10,8 a 12,5) y 4 fueron transfundidos, aunque un
caso inadecuadamente. En el grupo EPO+FEV el incremento de Hb fue de 1,7g dL–1 (10,9 a 12,6) y sólo el 25%
se transfundió.
CONCLUSIÓN: El hierro intravenoso resultó útil para la
mejoría de la Hb preoperatoria en pacientes anémicos
seleccionados de COT y representa una nueva terapéutica a valorar en medicina transfusional.
Palabras clave:
Anemia. Hierro endovenoso. Alternativas transfusionales.
Epoetina alfa. Cirugía ortopédica.
Correspondencia:
Elvira Bisbe
Hospital de l’Esperança
C/ Sant Josep de la Muntanya nº12
08024 Barcelona.
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en julio de 2005.
536
Preoperative use of intravenous iron: a new
transfusional therapy
Summary
INTRODUCTION AND OBJECTIVE: Improving preoperative hemoglobin levels reduces transfusion requirements.
The availability in Spain of iron sucrose formulas with
good safety profiles has added a new therapeutic option
for treating anemia. The aim of this study was to
demonstrate the usefulness of preoperative intravenous
infusion of iron for improving hemoglobin level before
elective major orthopedic surgery.
PATIENTS AND METHODS: From the beginning of 2003
until July 2004, 27 consecutive patients scheduled to
undergo major orthopedic surgery were given preoperative intravenous iron infusions because of intolerance to
oral iron administration, poor intestinal absorption,
chronic inflammatory anemia, or functional iron deficit.
Twenty patients received preoperative intravenous epoetin alfa and iron and 7 received only intravenous iron
because epoetin alfa therapy was ruled out due to cardiovascular or thromboembolic disease or because they
had pure iron deficiency. Variables studied were age,
sex, weight, type of surgery, iron dose, duration of treatment, reason for treatment, blood parameters, hemoglobin levels, and use of transfusions.
RESULTS: The preoperative increase in hemoglobin was
1.7 g dL-1 (range 10.8-12.5) for patients who received only
intravenous iron therapy and half of them were transfused, although inappropriately in 1 case. The increase in the
intravenous epoetin alfa plus iron group was 1.7 g dL-1
(range, 10.9-12.6) and only 25% were transfused.
CONCLUSIONS: Intravenous iron therapy improved the
preoperative hemoglobin levels in anemic patients scheduled for major orthopedic surgery. This is a new intravenous treatment approach to evaluate.
Key words:
Anemia. Intravenous iron. Transfusion alternatives. Epoetin alfa.
Orthopedic surgery.
Introducción
En esta última década el axioma fundamental en
medicina transfusional es que "la mejor transfusión es la
28
E. BISBE ET AL– Uso preoperatorio de hierro endovenoso. Una nueva terapéutica en medicina transfusional
que no se administra". Esto comporta elaborar una estrategia transfusional perioperatoria encaminada a evitar la
transfusión innecesaria para lo que la valoración y preparación preoperatoria es fundamental1. Existe suficiente
evidencia científica de que la hemoglobina (Hb) preoperatoria es el principal factor predictivo independiente de
transfusión sanguínea2,3, por ello en el preoperatorio un
objetivo clave es la detección y tratamiento de la anemia
o bien la mejora de la hemoglobina. Debe tenerse en
cuenta que la prevalencia de la anemia en cirugía oscila
entre el 10-80% según el tipo de intervención o de los
criterios empleados para la definición de la anemia4.
En un trabajo reciente se ha observado que en la
población de más de 65 años sólo un tercio de las anemias suelen ser por déficit de nutrientes (sobre todo
por ferropenia), otro tercio por proceso inflamatorio
crónico (AIC) y el tercio restante de causa desconocida5. Los pacientes que se intervienen de cirugía ortopédica mayor habitualmente tienen más de 65 años y
posiblemente seguirán el mismo patrón que en la
población general anciana. Este puede ser uno de los
motivos por los que el tratamiento con hierro oral puede ser ineficaz en algunos casos, ya que descontando
aquellos pacientes que por intolerancia digestiva al
fármaco, mala absorción intestinal, sangrado activo, el
tratamiento con hierro oral no es aconsejable, en dos
tercios de los casos la causa de la anemia es desconocida o por AIC, por lo tanto presumiblemente tampoco mejorarán sólo con hierro oral. A menudo, el poco
tiempo disponible para el tratamiento de la anemia es
otra limitación al tratamiento oral, ya que en muchos
casos se requeriría de 3 a 4 meses para conseguir una
mejora eficaz.
El objetivo de nuestro trabajo fue valorar la utilidad
del hierro endovenoso para la mejora de la Hb preoperatoria en pacientes seleccionados de cirugía ortopédica mayor.
Pacientes y método
Realizamos un estudio observacional de 27 pacientes de cirugía ortopédica mayor (artroplastia de rodilla
y cadera, y artrodesis espinal) desde enero de 2003 a
julio de 2004, tratados con hierro sacarosa endovenoso (Venofer®, Uriach) preoperatorio. Se analizaron la
edad, sexo, tipo de intervención quirúrgica, antecedentes patológicos, indicación del hierro parenteral, dosis
recibida, duración del tratamiento y analítica preoperatoria que incluía hemograma, bioquímica básica, ferritina, concentración plasmática de vitamina B12 y ácido fólico, proteína C reactiva, la evolución de la
hemoglobina y la transfusión.
Se recogieron también los incidentes durante la
29
administración del fármaco (dolor a la inyección, trastornos hemodinámicos, reacciones cutáneas, etc.) o las
posibles complicaciones atribuibles al tratamiento.
Para valorar la eficacia del tratamiento se calculó la
diferencia entre la Hb inicial (2 a 3 semanas antes de
la intervención) y la preoperatoria (día -1).
Nuestro protocolo consistía en la administración de
hierro endovenoso cuando el paciente estaba anémico
por déficit de hierro y existía una contraindicación
para el tratamiento oral con hierro, no se disponía de
suficiente tiempo preoperatorio para la recuperación
de la Hb, había malabsorción intestinal o existía sangrado activo. También se utilizó, junto con la epoetina
alfa, para tratar la anemia con proceso inflamatorio
crónico (AIC) con o sin deplección de hierro asociado
o el déficit funcional de hierro (pacientes estimulados
con eritropoyetina y escasa respuesta eritropoyética).
Se definió como deplección de hierro una ferritina
plasmática inferior a 20 ng mL–1 (rango normalidad de
nuestro laboratorio), si la PCR era normal. En caso de
PCR superior a 1 mg/dl el nivel de corte de la ferritinemia se estableció en 30 ng mL–1. En nuestro medio
no disponemos de determinación de receptor soluble
de la transferrina ni de hematíes hipocromos para apurar mejor el diagnóstico de anemia por proceso inflamatorio crónico.
Nuestra pauta de tratamiento consistía en administrar 200 mg de hierro sacarosa diluidos en 200 mL de
solución fisiológica en 30 minutos. La dosis se repetía
de una a 3 veces a la semana hasta un máximo de 600
mg a la semana, dependiendo del tiempo disponible
para mejorar la Hb y el grado de anemia. La dosis
necesaria se calculaba según la fórmula clásica de [Hb
deseada-Hb actual] x peso (Kg) x 0,24 + depósito (500
mg). Esto equivale, para un paciente de 70 kg, a 150
mg de hierro por cada gramo de Hb a subir, más 500
mg para suplir el déficit corporal de hierro.
Los datos se exponen como media y la desviación
estándar o la mediana para las variables cuantitativas,
y el porcentaje para las cualitativas.
Resultados
En el grupo tratado exclusivamente con FEV (7
casos) (Tabla1) la indicación fue por anemia con proceso inflamatorio crónico en más de la mitad de los
casos, aunque en dos de ellos asociado a depleción de
hierro; un caso por anemia ferropénica y poco tiempo
para mejorarla, y otro por intolerancia al hierro oral.
Recibieron una media de 733 mg de hierro en poco
más de 22 días. El incremento medio de Hb fue de 1,7
g dL–1 y se transfundieron la mitad de los pacientes,
aunque en un caso inadecuadamente.
537
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005
TABLA I
Características de los pacientes tratados solo con hierro sacarosa (n=7)
Tipo de
cirugía
Sexo
PTR
PTC
RPTR
PTR
PTC
AI
PTR
M
M
M
M
M
M
M
Edad
(años)
Hb (g dL–1) Hb (g dL–1) Ferritina
inicial
preoperatoria (ng mL–1)
69
10,3
12,7
74
10,7
11,8
68
12,3
14
76
9,2
11,2
65
11,5
12,5
67
11,6
13,2
72
10
11,7
70,5 ± 4,7 10,8 ± 1,0 12,5 ± 1,3
8
89
64
16
30
70
10
41 ± 31
B12
(pg mL–1)
PCR
(mg dL–1)
Transfusión
alogénica
205
328
508
286
440
260
310
2
2
5,3
1,5
0,7
1,3
0,2
0
0
2*
1
2
0
2
Indicación
Déficit Fe
AIC
AIC
Déficit Fe
Intolerancia
AIC
Déficit Fe
Días
tratamiento
Dosis
(mg)
20
35
22
23
17
17
23
22,3
600
800
1.200
600
600
600
600
733,3
AI: artrodesis instrumentada. PCR: proteína C reactiva. PTC: prótesis total de cadera. PTR: prótesis total de rodilla. RPTR: recambio de prótesis de rodilla. M: mujer. Hb (Hemoglobina) preoperatoria (día –1). Intolerancia: Intolerancia al hierro oral. AIC: anemia inflamatoria crónica. *Sobretransfundido.
Los resultados se expresan en media ± desviación estándar. Déficit de vitamina B12 si valor < 270 pg mL–1. PCR alta si > 1 mg dL_1.
El grupo mayoritario (20 casos) fue el tratado con
epoetina alfa y FEV (Tabla 2a y 2b) En este grupo el
73% eran mujeres y la edad media fue de 65 años. El
incremento de Hb preoperatoria fue de 1,7 g dL–1 y
sólo el 25% de los pacientes fue transfundido con sangre alogénica. Si separamos el grupo en dos (según el
nivel de ferritina mayor o menor de 30 ng mL–1), para
distinguir el comportamiento de los que está clara la
depleción de hierro (Tabla 2a) y los que presumiblemente no la tienen (Tabla 2b), observamos que el
incremento de Hb preoperatoria es idéntico, aunque
partiendo de una Hb inferior en los ferropénicos. En el
80% de los pacientes con depleción de hierro (Tabla
2a) la proteína C reactiva (PCR) era alta (superior a 1
mg dL–1), aunque sólo en 4 casos el motivo principal
de la indicación fue por proceso inflamatorio crónico
asociado. En un 18% el motivo principal de la indicación del FEV fue la mala absorción intestinal (paciente afecto de enfermedad de Crohn extensa y otro con
una inflamación difusa de intestino delgado con alta
sospecha de enfermedad de esprue). En el 27% la indicación del FEV fue por intolerancia al hierro oral y en
un 18% por falta de tiempo.
En el grupo con ferritina superior a 30 ng mL -1
(Tabla 2b) el 100% de los pacientes tenían una PCR
alta y por lo tanto la indicación del FEV fue por anemia de procesos inflamatorios crónicos. En un caso el
motivo fue por déficit funcional (escasa respuesta al
tratamiento con epoetina) y otro caso por falta de
tiempo.
Cabe destacar que más del 43% de los pacientes
tenían asociado un déficit de vitamina B12 (nivel inferior a 270 pg dL–1) que fue tratado específicamente,
aunque ninguno de ellos padecía una anemia megaloblástica, a pesar de que 4 de ellos tenían un déficit grave (< 200 pg dL–1). Todos recibieron tratamiento suplementario con ácido fólico para poder atender el
aumento de demanda por la estimulación de la eritro538
poyesis. La dosis media de epoetina alfa recibida fue
de 3,5 dosis de 40000 UI por vía subcutánea.
Los efectos secundarios fueron escasos. Una
paciente afecta de lupus eritematoso sistémico refirió
trastornos gastrointestinales tras la tercera administración del hierro endovenoso. En la cuarta administración, a pesar de reducir la dosis a 100 mg, se detectó
hipotensión durante la administración, aunque sin clínica, que obligó a la suspensión del tratamiento. En
dos casos apareció flebitis local tras la administración.
Discusión
La Organización Mundial de la Salud (OMS) planteó en 2001 como estrategia básica para reducir los
riegos derivados de la transfusión sanguínea, la programación de la cirugía electiva con suficiente tiempo
para poder detectar y tratar la anemia preoperatoria.
La valoración preoperatoria tiene como objetivo
reducir los riesgos asociados a la anestesia y la cirugía.
La transfusión es un riesgo a menudo evitable y claramente relacionado con las intervenciones quirúrgicas y
sus complicaciones. Es por lo tanto responsabilidad
del anestesiólogo poner en marcha estrategias de ahorro de sangre y, entre ellas, es una prioridad actual la
mejora de la Hb preoperatoria o tratamiento de la anemia6.
La anemia es una de las patologías más prevalentes
y en especial en la población de edad avanzada5,7. Sin
embargo, a menudo se cree inherente a la edad el descenso paulatino de la Hb, hasta el punto que generalmente no se considera anemia y cambia, para algunos
autores, el valor de corte de la Hb en la población por
encima de los 65 años8,9. Actualmente se están publicando algunos trabajos sobre la implicación de la anemia moderada o la Hb inferior a 13 g dL–1 en los ancianos, tanto en la evolución de los pacientes ingresados,
30
E. BISBE ET AL– Uso preoperatorio de hierro endovenoso. Una nueva terapéutica en medicina transfusional
TABLA 2a
Características de los pacientes tratados con hierro sacarosa intravenoso (FEV) y epoetina alfa
Ferritina < 30 ng/ml (n=11)
Tipo de
cirugía
Sexo
Edad
(años)
Hb (g dL-1) Hb (g dL-1) Ferritina
inicial preoperatoria (ng mL-1)
PTC
PTC
PTR
AI
PTC
PTC
RPTC
PTR
PTC
AI
PTR
H
M
M
M
H
M
H
M
M
H
M
25
82
80
47
79
52
68
73
83
40
79
64,36
9,4
12,6
11
12
11
11,9
9,8
11,1
10,6
12,5
10,8
12,8
11,1
12
12,7
13,4
9,5
11
9,9
13,2
11,3
12,6
10,6 ± 0,8 12,3 ± 0,6
3
20
25
18
10
20
10
11
11
26
14,5
B12
(pg mL-1)
PCR
Transfusión Antecedentes
(mg dL-1) alogénica patológicos
202
343
456
722
322
140
149
1,1
2
1
2
1
3
2,5
0,8
1,9
241
308
215
0,7
0
0
0
1
0
0
0
0
2
0
0
18%
Indicación
EA+Esprue Mala absorción
Déficit Fe+Infl.
Intolerancia
LES
Déficit Fe+Infl.
Intolerancia
EA
Déficit Fe+Infl.
E. Crohn
Mala absorción
Intolerancia
Déficit Fe+Infl.
Poco tiempo
Poco tiempo
Días
tratamiento
Dosis
(mg)
35
22
21
21
22
21
22
21
21
21
1.200
400
200*
1.000
800
1.000
600
400
1.200
400
600
681
23,8
AI: artrodesis instrumentada. PCR: proteína C reactiva. PTC: prótesis total de cadera. PTR: prótesis total de rodilla. RPTR: recambio de prótesis de rodilla. RPTC: recambio de cadera. M: mujer. H: hombre. Hb preoperatoria (día –1). AIC: anemia inflamatoria crónica. EA: espondilitis anquilopoyética. AR:
artritis reumatoide. Fe: hierro. Infl.: inflamación.
Los resultados se expresan en media ± desviación estándar o porcentaje. Déficit de vitamina B12 si valor < 270 pg/ml. PCR alta si > 1 mg/dl.
TABLA 2b
Características de los pacientes tratados con hierro sacarosa intravenoso (FEV) y epoetina alfa
Ferritina > 30 ng/ml (n=9)
Tipo de
cirugía
Sexo
Edad Hb (g dL-1) Hb (g dL-1)
(años) inicial preoperatoria
Ferritina
(ng mL-1)
B12
(pg mL-1)
PTR
PTR
RPTR
PTC
RPTC
AI
AI
PTR
RPTC
M
M
M
M
H
M
M
M
M
86
12,1
12,6
80
11,2
13,3
74
10,5
12
33
10,9
13,4
75
12,5
13,5
67
11,6
13,2
36
12,5
14,9
73
11
12,7
76
10,7
12,6
66,6 11,4 ± 0,8 13,1 ± 0,6
39
48
50
31
54
40
140
62
140
67,1
194
391
398
215
363
260
642
402
PCR
Transfusión
(mg dL-1) alogénica
1,2
1,3
2,4
1,6
1,2
2
1
4,9
6,9
2
0
0
0
0
1
0
0
2
33%
Antecedentes
patológicos
Indicación
Días
tratamiento
Dosis
(mg)
AR+colectomía
Malabsorción
Poco tiempo
Déficit funcional
AIC
AIC
AIC
AIC
AIC
AIC
20
21
20
20
21
21
20
14
23
20
600
800
800
800
600
600
800
400
800
688
AR
E. Crhon
Infec. prótesis
AI: artrodesis instrumentada. PCR: proteína C reactiva. PTC: prótesis total de cadera. PTR: prótesis total de rodilla. RPTR: recambio de prótesis de rodilla. RPTC: recambio de cadera. M: mujer. H: hombre. Hb preoperatoria (día –1). AIC: anemia inflamatoria crónica. EA: espondilitis anquilopoyética. AR:
artritis reumatoide.
Los resultados se expresan en media ± desviación estándar o porcentaje. Déficit de vitamina B12 si valor < 270 pg/ml. PCR alta si > 1 mg/dl.
la mortalidad, así como determinante de calidad de
vida7-10.
En cirugía ortopédica mayor la población que se
interviene es normalmente mayor de 65 años y en la
artroplastia de rodilla y la cirugía de revisión, la
media supera los 70 años.
En el tratamiento de la anemia ferropénica, cuando
existe intolerancia al hierro oral, mala absorción
intestinal o hay un sangrado activo la administración
de hierro endovenoso resulta muy útil. Sin embargo,
en un tercio de los casos la anemia en los pacientes
ancianos es por proceso inflamatorio crónico 5. Es
31
bien conocida la escasa eficacia del tratamiento con
hierro oral en este tipo de anemia11.
En esta última década se ha avanzado mucho en el
conocimiento de la fisiopatología de la anemia inflamatoria crónica11,12 y se han identificado dos factores
fundamentales: la producción inadecuada de eritropoyetina y la mala utilización de hierro. La acción de
algunas citocinas liberadas en la inflamación produce
una disminución de la eritropoyetina y de su efecto
sobre los precursores eritroides. Por otro lado, se produce un aumento de la hepcidina que inhibe la absorción de hierro a través de la membrana del enteroci539
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005
to y del mismo modo inhibe la liberación de hierro
del macrófago para su reutilización. Esto puede
explicar por qué los pacientes con anemia por proceso inflamatorio crónico no responden al tratamiento
con hierro oral y la administración de hierro parenteral y eritropoyetina puede ser necesaria para obtener
una respuesta adecuada13,14.
En nuestra experiencia resultó igual de eficaz la
utilización de hierro endovenoso sólo que con epoetina alfa en mejorar la anemia preoperatoria (incluso en
los pacientes con proceso inflamatorio importante),
sin embargo el grupo con epoetina se transfundió
menos. En la mayoría de casos, la decisión de administrar sólo FEV fue porque predominaba la ferropenia, o bien tenían algún criterio de exclusión al tratamiento con epoetina alfa (patología cardiovascular o
tromboembólica). Creemos que esto puede introducir
un sesgo en la comparación entre grupos, del mismo
modo que el hecho de que haya una mayor proporción
de pacientes con déficit de vitamina B12 (44,4%) en
el grupo con epoetina alfa. No obstante, en todos los
casos la administración de hierro endovenoso mejoró
la Hb preoperatoria. Aunque no se conoce de manera
específica qué papel juega el déficit de vitamina B12
en la anemia de otros orígenes, este nutriente es esencial para poder llevar a cabo la eritropoyesis, sobre
todo cuando está estimulada. Habíamos observado en
algún caso que, a pesar de tener una anemia ferropénica, ésta no respondía al tratamiento con hierro hasta que se trataba el déficit de B1215.
Es importante destacar que, aún conociendo las
limitaciones de este trabajo preliminar, con una
muestra pequeña y heterogénea, observamos una
mejoría relevante de la Hb preoperatoria en casos
especialmente difíciles y con escasos efectos secundarios. En nuestra experiencia ha supuesto tratar
menos de un 10% de los pacientes de cirugía ortopédica mayor.
Aunque harían falta estudios prospectivos y aleatorizados que evalúen el papel del FEV en determinados tipos de anemia, concluimos que el hierro
endovenoso puede resultar una buena arma terapéutica en medicina transfusional para la mejora de la
anemia preoperatoria, siendo un fármaco con un buen
perfil de seguridad.
540
Agradecimientos
Queremos agradecer la colaboración del Dr. José
Antonio García Erce, por sus interesantes consejos
para la utilización de esta nueva terapéutica.
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