(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 536-540) ORIGINAL BREVE Uso preoperatorio de hierro endovenoso. Una nueva terapéutica en medicina transfusional E. Bisbe, C. Rodríguez, A. Ruiz*, M. Sáez**, J. Castillo, X. Santiveri Servicio de Anestesiología y Reanimación. *Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica. Hospital Universitario Mar-Esperança. Barcelona.**Banco de Sangre de Creu Roja-Sant Pau. Barcelona. Resumen INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO: La mejora de la hemoglobina (Hb) preoperatoria comporta una reducción de los requerimientos transfusionales. La comercialización en España del hierro sacarosa, con un buen perfil de seguridad, ha supuesto una nueva opción terapéutica para el tratamiento de la anemia. El objetivo de nuestro trabajo es mostrar la utilidad del hierro intravenoso preoperatorio en mejorar la Hb en cirugía ortopédica mayor electiva (COT). PACIENTES Y MÉTODOS: Incluimos desde inicio de 2003 hasta julio de 2004 a 27 pacientes consecutivos de cirugía ortopédica mayor tratados con hierro sacarosa endovenoso en el preoperatorio por intolerancia al hierro oral, mala absorción intestinal, anemia inflamatoria crónica o déficit funcional de hierro. En 20 casos fue asociado a epoetina alfa preoperatoria (EPO+FEV) y 7 recibieron solamente hierro endovenoso (FEV), ya que estaban excluidos del tratamiento con epoetina por patología cardiovascular o tromboembólica o por presentar déficit de hierro puro. Hemos estudiado la edad, sexo, peso, tipo de cirugía, dosis de hierro, duración del tratamiento, motivo de la indicación, parámetros hematínicos, evolución de la Hb y transfusión. R ESULTADOS : En los pacientes que recibieron sólo FEV el incremento de Hb preoperatoria fue de 1,7 g dL–1 (de 10,8 a 12,5) y 4 fueron transfundidos, aunque un caso inadecuadamente. En el grupo EPO+FEV el incremento de Hb fue de 1,7g dL–1 (10,9 a 12,6) y sólo el 25% se transfundió. CONCLUSIÓN: El hierro intravenoso resultó útil para la mejoría de la Hb preoperatoria en pacientes anémicos seleccionados de COT y representa una nueva terapéutica a valorar en medicina transfusional. Palabras clave: Anemia. Hierro endovenoso. Alternativas transfusionales. Epoetina alfa. Cirugía ortopédica. Correspondencia: Elvira Bisbe Hospital de l’Esperança C/ Sant Josep de la Muntanya nº12 08024 Barcelona. E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en julio de 2005. 536 Preoperative use of intravenous iron: a new transfusional therapy Summary INTRODUCTION AND OBJECTIVE: Improving preoperative hemoglobin levels reduces transfusion requirements. The availability in Spain of iron sucrose formulas with good safety profiles has added a new therapeutic option for treating anemia. The aim of this study was to demonstrate the usefulness of preoperative intravenous infusion of iron for improving hemoglobin level before elective major orthopedic surgery. PATIENTS AND METHODS: From the beginning of 2003 until July 2004, 27 consecutive patients scheduled to undergo major orthopedic surgery were given preoperative intravenous iron infusions because of intolerance to oral iron administration, poor intestinal absorption, chronic inflammatory anemia, or functional iron deficit. Twenty patients received preoperative intravenous epoetin alfa and iron and 7 received only intravenous iron because epoetin alfa therapy was ruled out due to cardiovascular or thromboembolic disease or because they had pure iron deficiency. Variables studied were age, sex, weight, type of surgery, iron dose, duration of treatment, reason for treatment, blood parameters, hemoglobin levels, and use of transfusions. RESULTS: The preoperative increase in hemoglobin was 1.7 g dL-1 (range 10.8-12.5) for patients who received only intravenous iron therapy and half of them were transfused, although inappropriately in 1 case. The increase in the intravenous epoetin alfa plus iron group was 1.7 g dL-1 (range, 10.9-12.6) and only 25% were transfused. CONCLUSIONS: Intravenous iron therapy improved the preoperative hemoglobin levels in anemic patients scheduled for major orthopedic surgery. This is a new intravenous treatment approach to evaluate. Key words: Anemia. Intravenous iron. Transfusion alternatives. Epoetin alfa. Orthopedic surgery. Introducción En esta última década el axioma fundamental en medicina transfusional es que "la mejor transfusión es la 28 E. BISBE ET AL– Uso preoperatorio de hierro endovenoso. Una nueva terapéutica en medicina transfusional que no se administra". Esto comporta elaborar una estrategia transfusional perioperatoria encaminada a evitar la transfusión innecesaria para lo que la valoración y preparación preoperatoria es fundamental1. Existe suficiente evidencia científica de que la hemoglobina (Hb) preoperatoria es el principal factor predictivo independiente de transfusión sanguínea2,3, por ello en el preoperatorio un objetivo clave es la detección y tratamiento de la anemia o bien la mejora de la hemoglobina. Debe tenerse en cuenta que la prevalencia de la anemia en cirugía oscila entre el 10-80% según el tipo de intervención o de los criterios empleados para la definición de la anemia4. En un trabajo reciente se ha observado que en la población de más de 65 años sólo un tercio de las anemias suelen ser por déficit de nutrientes (sobre todo por ferropenia), otro tercio por proceso inflamatorio crónico (AIC) y el tercio restante de causa desconocida5. Los pacientes que se intervienen de cirugía ortopédica mayor habitualmente tienen más de 65 años y posiblemente seguirán el mismo patrón que en la población general anciana. Este puede ser uno de los motivos por los que el tratamiento con hierro oral puede ser ineficaz en algunos casos, ya que descontando aquellos pacientes que por intolerancia digestiva al fármaco, mala absorción intestinal, sangrado activo, el tratamiento con hierro oral no es aconsejable, en dos tercios de los casos la causa de la anemia es desconocida o por AIC, por lo tanto presumiblemente tampoco mejorarán sólo con hierro oral. A menudo, el poco tiempo disponible para el tratamiento de la anemia es otra limitación al tratamiento oral, ya que en muchos casos se requeriría de 3 a 4 meses para conseguir una mejora eficaz. El objetivo de nuestro trabajo fue valorar la utilidad del hierro endovenoso para la mejora de la Hb preoperatoria en pacientes seleccionados de cirugía ortopédica mayor. Pacientes y método Realizamos un estudio observacional de 27 pacientes de cirugía ortopédica mayor (artroplastia de rodilla y cadera, y artrodesis espinal) desde enero de 2003 a julio de 2004, tratados con hierro sacarosa endovenoso (Venofer®, Uriach) preoperatorio. Se analizaron la edad, sexo, tipo de intervención quirúrgica, antecedentes patológicos, indicación del hierro parenteral, dosis recibida, duración del tratamiento y analítica preoperatoria que incluía hemograma, bioquímica básica, ferritina, concentración plasmática de vitamina B12 y ácido fólico, proteína C reactiva, la evolución de la hemoglobina y la transfusión. Se recogieron también los incidentes durante la 29 administración del fármaco (dolor a la inyección, trastornos hemodinámicos, reacciones cutáneas, etc.) o las posibles complicaciones atribuibles al tratamiento. Para valorar la eficacia del tratamiento se calculó la diferencia entre la Hb inicial (2 a 3 semanas antes de la intervención) y la preoperatoria (día -1). Nuestro protocolo consistía en la administración de hierro endovenoso cuando el paciente estaba anémico por déficit de hierro y existía una contraindicación para el tratamiento oral con hierro, no se disponía de suficiente tiempo preoperatorio para la recuperación de la Hb, había malabsorción intestinal o existía sangrado activo. También se utilizó, junto con la epoetina alfa, para tratar la anemia con proceso inflamatorio crónico (AIC) con o sin deplección de hierro asociado o el déficit funcional de hierro (pacientes estimulados con eritropoyetina y escasa respuesta eritropoyética). Se definió como deplección de hierro una ferritina plasmática inferior a 20 ng mL–1 (rango normalidad de nuestro laboratorio), si la PCR era normal. En caso de PCR superior a 1 mg/dl el nivel de corte de la ferritinemia se estableció en 30 ng mL–1. En nuestro medio no disponemos de determinación de receptor soluble de la transferrina ni de hematíes hipocromos para apurar mejor el diagnóstico de anemia por proceso inflamatorio crónico. Nuestra pauta de tratamiento consistía en administrar 200 mg de hierro sacarosa diluidos en 200 mL de solución fisiológica en 30 minutos. La dosis se repetía de una a 3 veces a la semana hasta un máximo de 600 mg a la semana, dependiendo del tiempo disponible para mejorar la Hb y el grado de anemia. La dosis necesaria se calculaba según la fórmula clásica de [Hb deseada-Hb actual] x peso (Kg) x 0,24 + depósito (500 mg). Esto equivale, para un paciente de 70 kg, a 150 mg de hierro por cada gramo de Hb a subir, más 500 mg para suplir el déficit corporal de hierro. Los datos se exponen como media y la desviación estándar o la mediana para las variables cuantitativas, y el porcentaje para las cualitativas. Resultados En el grupo tratado exclusivamente con FEV (7 casos) (Tabla1) la indicación fue por anemia con proceso inflamatorio crónico en más de la mitad de los casos, aunque en dos de ellos asociado a depleción de hierro; un caso por anemia ferropénica y poco tiempo para mejorarla, y otro por intolerancia al hierro oral. Recibieron una media de 733 mg de hierro en poco más de 22 días. El incremento medio de Hb fue de 1,7 g dL–1 y se transfundieron la mitad de los pacientes, aunque en un caso inadecuadamente. 537 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005 TABLA I Características de los pacientes tratados solo con hierro sacarosa (n=7) Tipo de cirugía Sexo PTR PTC RPTR PTR PTC AI PTR M M M M M M M Edad (años) Hb (g dL–1) Hb (g dL–1) Ferritina inicial preoperatoria (ng mL–1) 69 10,3 12,7 74 10,7 11,8 68 12,3 14 76 9,2 11,2 65 11,5 12,5 67 11,6 13,2 72 10 11,7 70,5 ± 4,7 10,8 ± 1,0 12,5 ± 1,3 8 89 64 16 30 70 10 41 ± 31 B12 (pg mL–1) PCR (mg dL–1) Transfusión alogénica 205 328 508 286 440 260 310 2 2 5,3 1,5 0,7 1,3 0,2 0 0 2* 1 2 0 2 Indicación Déficit Fe AIC AIC Déficit Fe Intolerancia AIC Déficit Fe Días tratamiento Dosis (mg) 20 35 22 23 17 17 23 22,3 600 800 1.200 600 600 600 600 733,3 AI: artrodesis instrumentada. PCR: proteína C reactiva. PTC: prótesis total de cadera. PTR: prótesis total de rodilla. RPTR: recambio de prótesis de rodilla. M: mujer. Hb (Hemoglobina) preoperatoria (día –1). Intolerancia: Intolerancia al hierro oral. AIC: anemia inflamatoria crónica. *Sobretransfundido. Los resultados se expresan en media ± desviación estándar. Déficit de vitamina B12 si valor < 270 pg mL–1. PCR alta si > 1 mg dL_1. El grupo mayoritario (20 casos) fue el tratado con epoetina alfa y FEV (Tabla 2a y 2b) En este grupo el 73% eran mujeres y la edad media fue de 65 años. El incremento de Hb preoperatoria fue de 1,7 g dL–1 y sólo el 25% de los pacientes fue transfundido con sangre alogénica. Si separamos el grupo en dos (según el nivel de ferritina mayor o menor de 30 ng mL–1), para distinguir el comportamiento de los que está clara la depleción de hierro (Tabla 2a) y los que presumiblemente no la tienen (Tabla 2b), observamos que el incremento de Hb preoperatoria es idéntico, aunque partiendo de una Hb inferior en los ferropénicos. En el 80% de los pacientes con depleción de hierro (Tabla 2a) la proteína C reactiva (PCR) era alta (superior a 1 mg dL–1), aunque sólo en 4 casos el motivo principal de la indicación fue por proceso inflamatorio crónico asociado. En un 18% el motivo principal de la indicación del FEV fue la mala absorción intestinal (paciente afecto de enfermedad de Crohn extensa y otro con una inflamación difusa de intestino delgado con alta sospecha de enfermedad de esprue). En el 27% la indicación del FEV fue por intolerancia al hierro oral y en un 18% por falta de tiempo. En el grupo con ferritina superior a 30 ng mL -1 (Tabla 2b) el 100% de los pacientes tenían una PCR alta y por lo tanto la indicación del FEV fue por anemia de procesos inflamatorios crónicos. En un caso el motivo fue por déficit funcional (escasa respuesta al tratamiento con epoetina) y otro caso por falta de tiempo. Cabe destacar que más del 43% de los pacientes tenían asociado un déficit de vitamina B12 (nivel inferior a 270 pg dL–1) que fue tratado específicamente, aunque ninguno de ellos padecía una anemia megaloblástica, a pesar de que 4 de ellos tenían un déficit grave (< 200 pg dL–1). Todos recibieron tratamiento suplementario con ácido fólico para poder atender el aumento de demanda por la estimulación de la eritro538 poyesis. La dosis media de epoetina alfa recibida fue de 3,5 dosis de 40000 UI por vía subcutánea. Los efectos secundarios fueron escasos. Una paciente afecta de lupus eritematoso sistémico refirió trastornos gastrointestinales tras la tercera administración del hierro endovenoso. En la cuarta administración, a pesar de reducir la dosis a 100 mg, se detectó hipotensión durante la administración, aunque sin clínica, que obligó a la suspensión del tratamiento. En dos casos apareció flebitis local tras la administración. Discusión La Organización Mundial de la Salud (OMS) planteó en 2001 como estrategia básica para reducir los riegos derivados de la transfusión sanguínea, la programación de la cirugía electiva con suficiente tiempo para poder detectar y tratar la anemia preoperatoria. La valoración preoperatoria tiene como objetivo reducir los riesgos asociados a la anestesia y la cirugía. La transfusión es un riesgo a menudo evitable y claramente relacionado con las intervenciones quirúrgicas y sus complicaciones. Es por lo tanto responsabilidad del anestesiólogo poner en marcha estrategias de ahorro de sangre y, entre ellas, es una prioridad actual la mejora de la Hb preoperatoria o tratamiento de la anemia6. La anemia es una de las patologías más prevalentes y en especial en la población de edad avanzada5,7. Sin embargo, a menudo se cree inherente a la edad el descenso paulatino de la Hb, hasta el punto que generalmente no se considera anemia y cambia, para algunos autores, el valor de corte de la Hb en la población por encima de los 65 años8,9. Actualmente se están publicando algunos trabajos sobre la implicación de la anemia moderada o la Hb inferior a 13 g dL–1 en los ancianos, tanto en la evolución de los pacientes ingresados, 30 E. BISBE ET AL– Uso preoperatorio de hierro endovenoso. Una nueva terapéutica en medicina transfusional TABLA 2a Características de los pacientes tratados con hierro sacarosa intravenoso (FEV) y epoetina alfa Ferritina < 30 ng/ml (n=11) Tipo de cirugía Sexo Edad (años) Hb (g dL-1) Hb (g dL-1) Ferritina inicial preoperatoria (ng mL-1) PTC PTC PTR AI PTC PTC RPTC PTR PTC AI PTR H M M M H M H M M H M 25 82 80 47 79 52 68 73 83 40 79 64,36 9,4 12,6 11 12 11 11,9 9,8 11,1 10,6 12,5 10,8 12,8 11,1 12 12,7 13,4 9,5 11 9,9 13,2 11,3 12,6 10,6 ± 0,8 12,3 ± 0,6 3 20 25 18 10 20 10 11 11 26 14,5 B12 (pg mL-1) PCR Transfusión Antecedentes (mg dL-1) alogénica patológicos 202 343 456 722 322 140 149 1,1 2 1 2 1 3 2,5 0,8 1,9 241 308 215 0,7 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 18% Indicación EA+Esprue Mala absorción Déficit Fe+Infl. Intolerancia LES Déficit Fe+Infl. Intolerancia EA Déficit Fe+Infl. E. Crohn Mala absorción Intolerancia Déficit Fe+Infl. Poco tiempo Poco tiempo Días tratamiento Dosis (mg) 35 22 21 21 22 21 22 21 21 21 1.200 400 200* 1.000 800 1.000 600 400 1.200 400 600 681 23,8 AI: artrodesis instrumentada. PCR: proteína C reactiva. PTC: prótesis total de cadera. PTR: prótesis total de rodilla. RPTR: recambio de prótesis de rodilla. RPTC: recambio de cadera. M: mujer. H: hombre. Hb preoperatoria (día –1). AIC: anemia inflamatoria crónica. EA: espondilitis anquilopoyética. AR: artritis reumatoide. Fe: hierro. Infl.: inflamación. Los resultados se expresan en media ± desviación estándar o porcentaje. Déficit de vitamina B12 si valor < 270 pg/ml. PCR alta si > 1 mg/dl. TABLA 2b Características de los pacientes tratados con hierro sacarosa intravenoso (FEV) y epoetina alfa Ferritina > 30 ng/ml (n=9) Tipo de cirugía Sexo Edad Hb (g dL-1) Hb (g dL-1) (años) inicial preoperatoria Ferritina (ng mL-1) B12 (pg mL-1) PTR PTR RPTR PTC RPTC AI AI PTR RPTC M M M M H M M M M 86 12,1 12,6 80 11,2 13,3 74 10,5 12 33 10,9 13,4 75 12,5 13,5 67 11,6 13,2 36 12,5 14,9 73 11 12,7 76 10,7 12,6 66,6 11,4 ± 0,8 13,1 ± 0,6 39 48 50 31 54 40 140 62 140 67,1 194 391 398 215 363 260 642 402 PCR Transfusión (mg dL-1) alogénica 1,2 1,3 2,4 1,6 1,2 2 1 4,9 6,9 2 0 0 0 0 1 0 0 2 33% Antecedentes patológicos Indicación Días tratamiento Dosis (mg) AR+colectomía Malabsorción Poco tiempo Déficit funcional AIC AIC AIC AIC AIC AIC 20 21 20 20 21 21 20 14 23 20 600 800 800 800 600 600 800 400 800 688 AR E. Crhon Infec. prótesis AI: artrodesis instrumentada. PCR: proteína C reactiva. PTC: prótesis total de cadera. PTR: prótesis total de rodilla. RPTR: recambio de prótesis de rodilla. RPTC: recambio de cadera. M: mujer. H: hombre. Hb preoperatoria (día –1). AIC: anemia inflamatoria crónica. EA: espondilitis anquilopoyética. AR: artritis reumatoide. Los resultados se expresan en media ± desviación estándar o porcentaje. Déficit de vitamina B12 si valor < 270 pg/ml. PCR alta si > 1 mg/dl. la mortalidad, así como determinante de calidad de vida7-10. En cirugía ortopédica mayor la población que se interviene es normalmente mayor de 65 años y en la artroplastia de rodilla y la cirugía de revisión, la media supera los 70 años. En el tratamiento de la anemia ferropénica, cuando existe intolerancia al hierro oral, mala absorción intestinal o hay un sangrado activo la administración de hierro endovenoso resulta muy útil. Sin embargo, en un tercio de los casos la anemia en los pacientes ancianos es por proceso inflamatorio crónico 5. Es 31 bien conocida la escasa eficacia del tratamiento con hierro oral en este tipo de anemia11. En esta última década se ha avanzado mucho en el conocimiento de la fisiopatología de la anemia inflamatoria crónica11,12 y se han identificado dos factores fundamentales: la producción inadecuada de eritropoyetina y la mala utilización de hierro. La acción de algunas citocinas liberadas en la inflamación produce una disminución de la eritropoyetina y de su efecto sobre los precursores eritroides. Por otro lado, se produce un aumento de la hepcidina que inhibe la absorción de hierro a través de la membrana del enteroci539 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005 to y del mismo modo inhibe la liberación de hierro del macrófago para su reutilización. Esto puede explicar por qué los pacientes con anemia por proceso inflamatorio crónico no responden al tratamiento con hierro oral y la administración de hierro parenteral y eritropoyetina puede ser necesaria para obtener una respuesta adecuada13,14. En nuestra experiencia resultó igual de eficaz la utilización de hierro endovenoso sólo que con epoetina alfa en mejorar la anemia preoperatoria (incluso en los pacientes con proceso inflamatorio importante), sin embargo el grupo con epoetina se transfundió menos. En la mayoría de casos, la decisión de administrar sólo FEV fue porque predominaba la ferropenia, o bien tenían algún criterio de exclusión al tratamiento con epoetina alfa (patología cardiovascular o tromboembólica). Creemos que esto puede introducir un sesgo en la comparación entre grupos, del mismo modo que el hecho de que haya una mayor proporción de pacientes con déficit de vitamina B12 (44,4%) en el grupo con epoetina alfa. No obstante, en todos los casos la administración de hierro endovenoso mejoró la Hb preoperatoria. Aunque no se conoce de manera específica qué papel juega el déficit de vitamina B12 en la anemia de otros orígenes, este nutriente es esencial para poder llevar a cabo la eritropoyesis, sobre todo cuando está estimulada. Habíamos observado en algún caso que, a pesar de tener una anemia ferropénica, ésta no respondía al tratamiento con hierro hasta que se trataba el déficit de B1215. Es importante destacar que, aún conociendo las limitaciones de este trabajo preliminar, con una muestra pequeña y heterogénea, observamos una mejoría relevante de la Hb preoperatoria en casos especialmente difíciles y con escasos efectos secundarios. En nuestra experiencia ha supuesto tratar menos de un 10% de los pacientes de cirugía ortopédica mayor. Aunque harían falta estudios prospectivos y aleatorizados que evalúen el papel del FEV en determinados tipos de anemia, concluimos que el hierro endovenoso puede resultar una buena arma terapéutica en medicina transfusional para la mejora de la anemia preoperatoria, siendo un fármaco con un buen perfil de seguridad. 540 Agradecimientos Queremos agradecer la colaboración del Dr. José Antonio García Erce, por sus interesantes consejos para la utilización de esta nueva terapéutica. BIBLIOGRAFÍA 1. Llau JV, Bisbe E. Transfusión y hemostasia. Un compromiso ineludible de la anestesiología moderna. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003;50(10):495-497. 2. Salido JA, Marin CA, Gomez LA, Zorrilla P, Martin EL. Preoperative hemoglobin levels and the need for transfusion after prosthetic hip and knee surgery: analysis of predictive factors. J Bone Joint Surg (Am) 2002;84(2):216-220. 3. García-Erce JA, Solano VM, Cuenca J, Ortega P. 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