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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LITOTRICIA EXTRACORPOREA
Nº Historia: NUM HISTORIA
D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente
D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I
En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
DECLARO
Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO, me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación a la
práctica de LITOTRICIA.
1.- Objetivo: Mediante este procedimiento se pretende la eliminación de los cálculos urinarios o la reducción de mi
masa litiásica (tamaño de la litiasis, también llamada cálculo o piedra).
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
2.- El médico me ha explicado que el procedimiento puede requerir la administración de anestesia, de cuyos riesgos
me informará el servicio de anestesia.
3.- Beneficios y Técnica: La litotrica (litotricia extracorpórea por ondas de choque) consiste en la fragmentación de
cálculos urinarios mediante energía generada en el litotriptor . Los fragmentos del cálculo son eliminados de forma
espontánea, junto con la orina. Esta técnica constituye actualmente el método ideal para el tratamiento de la
mayoría de los cálculos debido a su facilidad de aplicación, menor invasividad y número de complicaciones, con
respecto a la cirugía clásica.
Este procedimiento puede realizarse de forma ambulatoria, sin necesidad de anestesia general o locoregional
(excepto niños) por su buena tolerancia, aunque en algunos casos es preciso el uso de sedación profunda o
anestesia general para mitigar el dolor que pueda existir. El médico me ha advertido que algunos pacientes pueden
requerir más de una sesión de tratamiento dependiendo fundamentalmente del tamaño y la dureza del cálculo y
que asimismo, en otras ocasiones, puede ser precisa la previa colocación de un catéter (interno o externo). Es
imprescindible la ausencia de embarazo en mujeres de edad fértil por el riesgo de irradiación para el feto.
Asimismo los pacientes que tomen antiagregantes (Asasantin, Persantin, Disgren, Tiklid, Tromalyt, Aspirina, Okal,
etc.) u otros fármacos que actúen sobre la coagulación de la sangre (Plavix, Iscover, Sintrom), deben avisarlo
previamente porque es necesario suspender el tratamiento unos días antes.
Los pacientes hipertensos han de tener bien controlada su tensión arterial
4.- Riesgos: Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden
presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos
los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento como:
a.
Reacciones alérgicas a la medicación intravenosa, que pueden llegar a producir shock anafiláctico,
b.
Dolor tipo cólico de riñón debido al descenso de los fragmentos del cálculo por el uréter, como
consecuencia de la obstrucción de la vía urinaria por dichos fragmentos. La obstrucción urinaria ureteral
por fragmentos puede requerir maniobras instrumentales complementarias,
c.
Aparición de náuseas y vómitos que pueden precisar ingreso hospitalario,
d.
Sangrado por orina (macrohematuria) transitorio que desaparece de forma progresiva y/o
e.
Hematoma renal o perirrenal, que puede precisar tratamiento médico y/o quirúrgico,
f.
Dolor marcado y enrojecimiento o hematoma en la zona por donde penetran las ondas de choque,
g.
Presencia de infección urinaria que puede ocasionar bacteriemis y sepsis
h.
Posible hipertensión arterial (generalmente después de muchos tratamientos),
i.
Alteración de la función renal, con disminución e incluso pérdida de la misma.
El médico me ha dicho que en caso de precisar un catéter (doble J o similar) para impedir la obstrucción del riñón,
éste suele ser bien tolerado aunque produzca, a veces molestias por dolor, sangrado, infección urinaria y, rara vez
infección generalizada, ruptura ureteral u otras de más dificil predicción. También me ha advertido que en caso de
producirse obstrucción persistente de la unidad renal puede ser necesario la realización de ureterorrenoscopia, con el
riesgo de las complicaciones propias de la misma.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico
(medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo
un riesgo de mortalidad.
Riesgos más frecuentes: Hematuria (sangre en la orina), cólico de riñón.
Riesgos más graves: Sangrado dentro o alrededor del riñón, que pueden obligar a reintervenir para solucionar la
hemorragia. Obstrucción del uréter por fragmentos asociado a infección.
5.- El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una preparación previa,
aunque puede ser posible su realización sin una preparación completa.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o
cualquier otra circunstancia.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada...) puede aumentar la frecuencia
o la gravedad de riesgos o complicaciones.
El paciente expuesto a esta intervención, sobre la base de sus circunstancias y antecedente personales
conocen: O NO presenta riesgos sobreañadidos en la realización de la misma.
O SI presenta riesgos sobreañadidos, consistiendo en Riesgos
que se
Contraindicaciones si las hubiera: Contraindicaciones
6.- Otras alternativas terapeúticas disponibles: El médico me ha explicado que otras alternativas son la terapia
médica y la cirugía abierta o percutánea, pero que en mi caso la mejor opción terapéutica es la litotricia.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice tratamieto de LITOTRICIA.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y
expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello
implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de esta intervención, tal como he
prestado y firmado en el apartado anterior.
En Lugar y fecha
Fdo.: El/La Paciente
REVOCACIÓN
Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad.
con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente
Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.
con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I
en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por
finalizado.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado