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Laboratorio en el diagnóstico y el control
de la diabetes mellitus
R. Casamitjana Abellàa e I. Conget Donlob
aServicio
bServicio
de Bioquímica y Genética Molecular. Hospital Clínic. Barcelona.
de Endocrinología y Diabetes. Hospital Clínic. Barcelona. España.
Puntos clave
• El diagnóstico de diabetes mellitus (DM) se hace
a partir de los valores de glucemia basal o tras
sobrecarga oral de glucosa.
• La hiperglucemia crónica produce complicaciones
micro y macrovasculares.
• Se considera que hasta un 30% de individuos con
DM permanecen sin diagnóstico, y que estas
personas tienen un riesgo significativamente más
elevado que los no diabéticos de tener
complicaciones vasculares y coronarias.
• En ningún momento se recomienda la utilización
de glucohemoglobina para el diagnóstico de la
DM.
¿Cómo se diagnostica la diabetes mellitus?
El diagnóstico se basa en los valores de la glucosa plasmática,
siguiendo uno de los criterios siguientes:
1. Glucemia plasmática ocasional igual o superior a 200
mg/dl (11,1 mmol/l) obtenida en cualquier momento del día y
en presencia de síntomas clásicos de diabetes, como poliuria,
polidipsia, polifagia y/o pérdida brusca de peso.
Tabla I.
2. Glucosa plasmática en ayunas ⱖ 126 mg/dl (7,0 mmol/l).
Se considera el ayuno como la no ingesta calórica durante al
menos 8 h.
3. Glucosa plasmática ⱖ 200 mg/dl después de una ingesta
oral de 75 g de glucosa.
Cabe señalar que en ausencia de hiperglucemia inequívoca,
los criterios deben repetirse en una segunda ocasión.
Hay unas categorías intermedias entre la normalidad y la
DM como son: la glucosa basal alterada y la intolerancia a la
glucosa (tabla I).
Clasificación de la diabetes mellitus
La clasificación actual de la diabetes mellitus (DM) es la indicada por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en
1997, basada en la etiología de la enfermedad. Esta clasificación adoptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS),
establece 4 grandes grupos:
I. DM tipo 1 (DM1). Se caracteriza por la destrucción de la
célula betapancreática con el déficit consecuente de insulina.
Mayoritariamente se considera de causa autoinmunitaria.
II. DM tipo 2 (DM2). Comporta mayoritariamente resistencia a la insulina con un déficit más o menos grave en la secreción betapancreática.
III. Otros tipos de diabetes.
– Defectos genéticos de la célula beta.
– Defectos genéticos en la acción de la insulina.
– Enfermedades del páncreas exocrino.
– Endocrinopatías.
– Diabetes inducida por drogas o substancias químicas.
Valores diagnósticos de diabetes mellitus y otras alteraciones de la glucemia
Glucemia en ayunas, mmol/l (mg/dl)
Glucosa tras sobrecarga, mmol/l (mg/dl)
Valor de glucemia con riesgo para
DM y ECV*
GAA
5,5–6,9 (100–125)
——
TDG
< 7 (< 126)
7,8–11,0 (140–199)
DM y ECV
DM
ⱖ 7,0 (ⱖ 126)
ⱖ 11,1 (ⱖ 200)
Retinopatía, nefropatía, neuropatía y ECV
DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; GAA: glucemia alterada en ayunas; TDG: tolerancia disminuida a la glucosa.
*ECV no bien estudiada.
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– Diabetes por agentes infecciosos.
– Diabetes mediada por formas autoinmunitarias poco frecuentes.
– Diabetes asociada a otros síndromes genéticos.
IV. Diabetes gestacional.
Esta clasificación intenta agrupar la diabetes en función de
su patogenia y de la historia natural de la enfermedad, teniendo en cuenta que diferentes factores genéticos y ambientales
pueden dar formas fenotípicamente idénticas de la enfermedad, aún siendo su etiología completamente diferente.
La nueva clasificación mantiene 2 conceptos: el de glucosa
basal alterada, definida por la OMS por valores de glucemia
basal entre 110 y 125 mg/dl, y el de intolerancia a la glucosa,
definida a partir de la sobrecarga oral de glucosa con valores a
los 120 min entre 140 y 200 mg/dl.
Parámetros diagnósticos
de la diabetes mellitus
Glucemia
Indica la concentración de glucosa en sangre. Para una interpretación correcta de sus valores, debe realizarse en sangre
venosa, tras un ayuno de al menos 8 h. La sangre debe extraerse de modo que se evite el consumo de glucosa por los
eritrocitos (mediante inhibidores tipo fluoruro, gel separador,
etc.), y realizar su determinación en un período breve. Su valoración en el laboratorio debe llevarse a cabo mediante un
método enzimático, ya sea utilizando la glucocinasa o la hexocinasa.
La concentración de glucosa en sangre se ve afectada por
una gran variedad de factores, que incluyen la edad, la dieta
reciente y el estado de salud; hormonas como el cortisol, el
glucagón y la hormona del crecimiento aumentan la glucemia.
Puede presentarse también hiperglucemia en el contexto de
una cirugía reciente, de infecciones o con enfermedades intercurrentes, que puede remitir al resolverse la causa subyacente.
poner de manifiesto el déficit de insulina antes de iniciar un
tratamiento. Asimismo, la medida del péptido C puede resultar útil en los casos en los que es difícil el diagnóstico entre
DM1 y DM2.
Para una interpretación correcta de los resultados, conviene correlacionar los parámetros hormonales con los de la propia glucemia.
Diagnóstico de la diabetes gestacional
Como diabetes gestacional (DG) se entiende toda aquella alteración del metabolismo hidrocarbonado que se diagnostica
por primera vez durante el embarazo. Los criterios diagnósticos han variado durante los años y actualmente hay diversas
recomendaciones. En el año 2000, el grupo español de diabetes y embarazo optó por los criterios siguientes:
Realización de una prueba de cribado (test de O’Sullivan),
consistente en la determinación de la glucemia 1 h después de
la ingesta de 50 g de glucosa, independientemente de que haya o no ayuno previo. Esta prueba debe realizarse a todas las
gestantes entre las semanas 24 y 28 de gestación y en el primer trimestre, si hay factores de riesgo como historia familiar
de DM, DG previa, macrosomía fetal, polihidramios, obesidad
o edad superior a los 35 años.
Un valor de glucemia igual o superior a 140 mg/dl es indicativo de un diagnóstico confirmatorio.
Éste se realiza suministrando 100 g de glucosa por vía oral y
valorando la glucemia 1 h, 2 h y 3 h tras la ingesta. Se consideran valores normales de glucemia durante la gestación: basal,
105 mg/dl; 1 h, 190 mg/dl; 2 h, 165 mg/dl, y 3 h, 145 mg/dl. El
diagnóstico de DG se establece cuando al menos 2 de los valores sobrepasan los indicados.
La guía de la OMS elimina el cribado previo y realiza la sobrecarga oral de glucosa con 75 g entre las semanas 24 y 28,
con extracciones a tiempos 0 y 120 min. Los criterios de
diabetes son los indicados para la población general: glucemia 0 ⱖ 126 mg/dl y glucemia a los 120 min ⱖ 140 mg/dl.
Sin embargo, esta prueba no se considera suficientemente
validada.
Autoanticuerpos
Hay autoanticuerpos presentes en la circulación de un 80-90%
de pacientes con DM1. Los más prevalentes son frente a la
descarboxilasa del ácido glutámico (GADAb), la tirosina fosfatasa (IA2Ab), y la propia insulina (IAA). Su positividad confirma el diagnóstico de DM1, aunque en un 20% aproximadamente de los pacientes no se detecte su presencia.
La mayoría de pacientes con DM2 no presentan positividad
para estos anticuerpos.
¿Cuándo se recomienda realizar
una sobrecarga oral de glucosa?
Aunque la sobrecarga oral de glucosa no es la prueba recomendada para el diagnóstico de la DM, hay situaciones en que
está especialmente indicada:
Secreción betapancreática
1. En los individuos con glucemia basal entre 110 y 126
mg/dl (6,1-7 mmol/l) repetida.
2. En el diagnóstico de la DG.
El principal parámetro indicativo de la función betapancreática es la insulina; sin embargo, y dadas las características de su
secreción, metabolismo y vida media, con frecuencia se recurre al péptido de conexión o péptido C para esta valoración.
Este péptido se sintetiza y se secreta en condiciones equimoleculares con la insulina, no se metaboliza por el hígado y tiene un vida media más larga.
Su medición no se considera necesaria en la práctica clínica
habitual, si bien en algunos casos puede ser de utilidad para
En estos casos, la prueba debe ir precedida de 3 días de dieta
no restrictiva y realizarse después de 8-14 h de ayuno. Tras la
extracción basal, se ingieren 75 g de glucosa anhidra en 250300 ml de agua en 5 min. En niños, la dosis es de 1,75 g/kg de
peso, hasta un máximo de 75 g de glucosa. Se realiza una nueva
extracción para medir la glucemia a las 2 h de esta ingesta.
La principal dificultad de la interpretación de la sobrecarga
oral de glucosa radica en su falta de reproducibilidad, lo que
puede conducir a una clasificación errónea de los pacientes.
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Tabla II. Microalbuminuria y proteinuria
Albúmina (mg/24 h)
Excreción albúmina (µg/min)
Relación albúmina/creatinina (µg/mg)
Intervalo de referencia
15-30
10-20
< 30
Microalbuminuria
30-300
20-200
30-300
Macroalbuminuria
> 300
> 200
> 300
¿Es útil el cribado de la diabetes mellitus?
En la actualidad, se considera útil el cribado de la DM2, puesto que está bien establecido que la propia hiperglucemia, más
o menos grave, es la causa principal de las complicaciones cardiovasculares y que un diagnóstico temprano puede tratar de
evitarla, ya sea mediante cambios en el estilo de vida o mediante tratamiento farmacológico.
Los criterios para el cribado de la DM en individuos adultos
asintomáticos son:
1. Edad superior a 45 años. Si el resultado es normal debería repetirse cada 3 años.
2. En individuos más jóvenes que tengan alguno de los factores de riesgo adicionales:
– Obesidad, entendida como un índice de masa corporal
(IMC) ⱖ 27 kg/m2 o un peso ⱖ 120% del peso ideal.
– Historia de DG o macrosomía.
– Tener parientes de primer grado con diabetes.
– Ser hipertensos (valores superiores a 140/90 mmHg).
– Tener enfermedad coronaria.
– Tener un colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad
(cHDL) ⱕ 35 mg/dl o unos triglicéridos (TG) ⱖ 250 mg/dl.
– Historia previa de tolerancia alterada a la glucosa o de glucosa basal alterada.
– Tener otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina (ovario poliquístico o Acantosis nigricans).
Para el cribado, se aconseja la valoración de la glucemia
plasmática en ayunas.
Teniendo en cuenta el incremento de diabetes en los niños
y adolescentes, y a pesar de no haber datos suficientes que
avalen la experiencia, la ADA aconseja realizar el cribado en
esta población cuando el IMC sea superior al percentil 85 para
la edad y el sexo, o el peso superior al 120% del peso ideal para la altura. El cribado debería hacerse cada 2 años, empezando a los 10 o en el inicio de la pubertad.
Por lo que respecta a la DM1, hasta el momento sólo parece
posible actuar cuando la enfermedad está ya establecida y, por
tanto, la detección de factores genéticos de riesgo o la presencia de autoanticuerpos circulantes no ha demostrado ser base
suficiente para iniciar un tratamiento efectivo de prevención o
retraso de aparición de la enfermedad.
Seguimiento de la diabetes mellitus
y sus complicaciones
El seguimiento de la glucosa sanguínea en el contexto de una
diabetes diagnosticada es clave para el control de la enfermedad. Este control se lleva a cabo mediante el autocontrol glu-
cémico, la medida de la glucemia en el laboratorio y la valoración de la hemoglobina glucosilada (HbA1c).
La detección de complicaciones, especialmente las microvasculares, desde el punto de vista del laboratorio, se centra en el
diagnóstico y el seguimiento de la microalbuminuria.
Autoanálisis de la glucemia
Se considera imprescindible en los pacientes con DM1 en tratamiento con insulina. La determinación de glucemia capilar la
realiza el propio paciente mediante glucómetros, aparatos basados en la reacción de la glucosa oxidasa con diferentes sistemas de medida final. La frecuencia dependerá de los objetivos que deseen alcanzarse y del tipo de pacientes, pero en general pueden necesitarse entre 3 y 6 determinaciones diarias
en los pacientes que se aplican múltiples dosis de insulina.
Cuando la glucemia capilar sea igual o superior a 250-300
mg/dl, el paciente debe también evaluar la presencia de cetonuria.
En los pacientes con DM2, la determinación de glucemia capilar depende del tipo de paciente y su tratamiento: en pacientes con dieta y antidiabéticos orales basta con una glucemia capilar 2-3 veces por semana; sólo si hay cambios en el
tratamiento o períodos de deterioro de control, se pueden
aconsejar determinaciones más frecuentes.
La precisión de los sistemas de medida varía en función de
su diseño, pero para concentraciones de glucosa entre 100 y
200 mg/dl suelen mostrar una muy buena correlación con los
valores obtenidos en sangre venosa. Sin embargo, para valores
extremos tanto de hipo como de hiperglucemia, suelen presentar diferencias importantes con los valores plasmáticos.
Además, hay que tener en cuenta que el coeficiente de variación para muchos de ellos puede exceder el 15%.
Hemoglobina glucosilada
Es una fracción de la hemoglobina que se une de forma covalente a la glucosa en una reacción no enzimática, y de forma
proporcional a la concentración de glucosa en sangre; la fracción A1c es el componente más importante de estas glucohemoglobinas.
Este parámetro ofrece una medida cuantitativa y reproducible
de las concentraciones medias de glucosa en un período aproximado de 2-3 meses, que es la vida media de los eritrocitos.
Según los resultados del Diabetes Control and Complications Trial, hay una relación directa entre los valores de HbA1c
y el riesgo de la mayoría de complicaciones crónicas.
La dificultad de su interpretación radica en la falta de estandarización, que hace difícilmente intercambiables los valores de los distintos laboratorios. Hay que considerar, asimismo, que los valores pueden verse afectados por condiciones
que alteren la vida media de los eritrocitos o por la presencia
de variantes de la hemoglobina.
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Perfil lipídico
Los pacientes con DM2 tienen una prevalencia incrementada
de dislipidemia, lo que contribuye a aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular. Por ello, se recomienda el control
del colesterol total, cHDL, colesterol unido a lipoproteínas de
baja densidad y TG.
Errores habituales
• Valorar la glucemia plasmática basal en condiciones
inadecuadas.
• Realizar una sobrecarga oral de glucosa sin mantener una dieta previa rica en hidratros de carbono.
Microalbuminuria
Es indicativa de neuropatía y consiste en la excreción de albúmina por la orina en un rango entre 30-300 mg/24 h o 20-200
µg/min o 30-300 µ/mg de creatinina, en 2 ocasiones o más (tabla II).
Hay diferentes métodos para su evaluación: determinación
de albúmina en orina reciente, en orina de toda la noche y en
orina de 24 h; todos ellos presentan gran variabilidad intraindividual, aunque la medición en orina reciente es el que muestra mayor precisión. Su valoración es importante para instaurar el tratamiento que evite el fracaso renal en estos pacientes.J
Bibliografía recomendada
American Diabetes Association. Screening for type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004;27 Suppl.1:S11-S4.
Grupo Español de Diabetes y Embarazo. Guía asistencial. 3.a ed.
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