¿Está sobrediagnosticado el trastorno bipolar?

¿Está sobrediagnosticado
el trastorno bipolar?
■ De acuerdo a los resultados de diversos estudios, cuan-
do se establece un diagnóstico de trastorno bipolar menos
del 50% de las veces éste resulta correcto. El problema del
sobrediagnóstico o bien la detección de casos “falsos positivos” implica que en la clínica psiquiátrica se requiere de
criterios diagnósticos más estrictos. De esta manera, al definir un diagnóstico habrá más certeza de que se trate de un
“verdadero positivo”. Este tema ha sido un debate central
en el campo de cómo construir un sistema de diagnóstico psiquiátrico que sea adecuado. Una de las razones para
evitar caer en el sobrediagnóstico es el impedir que individuos que no lo necesiten sean sometidos a diversos tipos
de tratamientos que impliquen riesgo. Sin embargo, para
muchos clínicos el resolver el problema del sobrediagnóstico es una tarea prácticamente imposible: inevitablemente
el número de “falsos positivos” siempre excederá al de los
“verdaderos positivos”. Por lo tanto, cualquier diagnóstico que se elabore de acuerdo a los criterios vigentes en la
actualidad (DSM/ICD) tendrá muchas posibilidades de ser
erróneo. Este conflicto no es factible de resolver mejorando
los sistemas de clasificación ni tampoco haciendo los criterios de diagnóstico más rígidos; pero sí existen posibilidades de aumentar por otros medios la certeza diagnóstica.
Estas soluciones son abordadas en un artículo publicado
recientemente, el cual toma al trastorno bipolar como modelo para aplicar los procedimientos que pueden servir para
mejorar el diagnóstico. Los autores empiezan su análisis
considerando que para comprenden mejor el problema de
los “falsos positivos” se debe hacer una cuidadosa revisión
de la terminología. Este término puede prestarse a confusión debido a que se aplica tanto a las funciones del instrumento diagnóstico aplicado (se expresa como especificidad), como al diagnóstico al que se llega con el uso de éste.
En este último caso los “falsos positivos” (es decir, cuando
se etiqueta un caso cuando no lo es) se describen con mayor precisión con el término “valor de predicción positiva”
(VPP). Es importante considerar que el VPP está afectado
por la prevalencia del trastorno que se esté valorando (la
frecuencia con la que la enfermedad buscada esté presente
en la población que se va a estudiar). Por consiguiente, los
autores llevaron a cabo un análisis para determinar cuál de
estos factores (especificidad o prevalencia) tiene un mayor
impacto sobre la certeza diagnóstica. Si consideramos que
los resultados de aplicar un instrumento dependen de la
prevalencia, se anticipa entonces que ante una baja prevalencia será más común encontrar “falsos positivos”, mien-
Vol. 23, Número 12, Diciembre 2012
tras que en situaciones de alta prevalencia predominarán
los “verdaderos positivos”.
Un concepto útil es que se puede incrementar la certeza
del procedimiento si se busca predecir la probabilidad anticipada. Por ejemplo, la probabilidad de encontrar casos
verdaderos de trastorno bipolar en una determinada población aumenta si se buscan en sujetos con antecedentes familiares de trastorno bipolar, con antecedentes de episodios
depresivos recurrentes y con otros factores que se sabe ocurren con más frecuencia en los pacientes bipolares que en
los unipolares. Un ejemplo que citan los autores es un estudio que valoró a más de mil pacientes con el diagnóstico de
depresión mayor al momento de su hospitalización, el cual
encontró que el 27% tenía antecedentes de manía. En este
subgrupo se identificaron tres características clínicas que
resultaron altamente predictivas de un trastorno bipolar: 1)
edad de inicio < 25 años, 2) contar con un familiar de primer grado con el diagnóstico y 3) antecedentes de síntomas
psicóticos. Sin alguna de estas características sólo el 14%
fue diagnosticado con trastorno bipolar, con una característica se diagnosticó al 19%, con dos al 48% y con tres al
66%. Con este ejemplo muestran entonces que la prevalencia está en función de la frecuencia de la enfermedad en
una determinada población. Por lo tanto, la probabilidad
anticipada de identificar con certeza la enfermedad en la
práctica clínica aumenta si se consideran estos factores y
no sólo los criterios clínicos de los sistemas clasificatorios.
En la investigación clínica en psiquiatría el estándar de referencia para el diagnóstico suele ser la aplicación sistemática de los criterios diagnósticos en una forma estructurada,
como es el caso del cuestionario SCID (la entrevista clínica
estructurada para los criterios diagnósticos del DSM-IV).
En este caso el VPP expresa el grado en el que hay acuerdo
entre los diagnósticos de los clínicos y el estándar de referencia. Un ejemplo en este sentido es cuando primero un
clínico establece un diagnóstico y después se corrobora si
fue correcto con la aplicación de una entrevista estructurada. Si hay acuerdo entre ambos entonces se determina que
dicho clínico tiene un elevado VPP, pero si no hay concordancia se determinará que el juicio diagnóstico del clínico
en cuestión tiene un elevado valor de predicción negativo
(VPN). En este sentido la detección de un caso “falso positivo” se consideraría como un sobrediagnóstico.
Con este enfoque los autores de este trabajo evaluaron
el desempeño del sistema de clasificación en psiquiatría de
uso actual, con el ejemplo del trastorno bipolar. Su pregunta fue: ¿el uso de este sistema por los clínicos es más certero que el echar una moneda al aire? Y si no es así, ¿cómo
se puede mejorar? Para llevar a cabo su objetivo efectuaron
un análisis cuantitativo sobre el trastorno bipolar utilizan-
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Diagnósticos
de los clínicos
Diagnósticos por SCID
Bipolar
No bipolar
Valor
predictivo
Bipolar
63
82
VPP: 37%
No bipolar
27
528
VPN: 95%
Sensibilidad
70%
Especificidad
86%
En el 57% de los casos diagnosticados como bipolares
por los clínicos de la comunidad el diagnóstico del SCID
fue negativo, por lo que el VPP del diagnóstico de bipolaridad en este estudio fue sólo del 43%. En contraste, el
VPN de ellos fue muy elevado: en ausencia del trastorno
bipolar de acuerdo al SCID, el 95% de las veces los clínicos
no efectuaron dicho diagnóstico. Con estos datos los autores del presente análisis efectuaron una conversión para
determinar su sensibilidad y especificidad. Obtuvieron los
siguientes resultados: con respecto a la sensibilidad, el 70%
de los diagnosticados con el trastorno por el SCID también
fueron diagnosticados por los psiquiatras de la comunidad.
Por lo que respecta a especificidad, el 87% de aquellos no
diagnosticados por el SCID como bipolares tampoco fueron diagnosticados así por los psiquiatras. En resumen, la
sensibilidad fue baja (similar al VPP) y la especificidad, si
bien fue elevada, no lo fue tanto como el VPN. Considerando una prevalencia de la enfermedad del 10% en la muestra
utilizada, el valor predictivo se incrementa en la medida
en la que se incrementa la sensibilidad como se ve en esta
figura en donde el eje vertical es el VPP y el horizontal es
la sensibilidad.
En contraste, el VPP se incrementa exponencialmente
cuando hay valores elevados de especificidad. Por otra par-
92
0.7
Valor predictivo positivo
do un estudio nosológico muy amplio que se publicó hace
algún tiempo (el Estudio Rhode Island). Lo seleccionaron
debido a que dicho estudio se llevó a cabo con una población muy grande de pacientes, porque utilizó el SCID como
el estándar de referencia y porque generó suficiente información para hacer un análisis detallado de la sensibilidad,
la especificidad y los VPP y VPN. Analizaron el impacto
de diferentes niveles de sensibilidad y especificidad sobre
la certeza diagnóstica manteniendo la especificidad como
constante y variando la sensibilidad, o bien utilizando el
procedimiento inverso. De manera simultánea calcularon
los valores predictivos. Los investigadores clínicos participantes en el Estudio Rhode Island aplicaron el SCID como
estándar diagnóstico y lo compararon con los diagnósticos
efectuados por los clínicos de la comunidad para identificar
su sensibilidad, su especificidad y los valores de predicción. Los datos aparecen en el siguiente cuadro:
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
20
40
60
Sensibilidad
Figura 1
80
100
te, el VPP se afecta por otra variable: la de la probabilidad
anticipada. Como ya se mencionó, es posible incrementar
la probabilidad anticipada de la enfermedad antes de aplicar los criterios diagnósticos si se valoran sistemáticamente otros factores que han mostrado estar estadísticamente
asociados con la enfermedad en cuestión. Por ejemplo, al
incrementar la probabilidad anticipada del 15% al 30% se
aumenta el VPP de 47% a 68%. El incrementar la probabilidad anticipada hasta un 50% genera un VPP de 83% con
una reducción del VPN a 74% como se ve en este cuadro:
P r e v a - Sensibi- Especifilencia
lidad
cidad
VPP
VPN
Desempeño de los
clínicos
15
70
86
47
94
Ajustes con DSM
incrementa especificidad al 90% sin
reducir sensibilidad
15
70
90
55
94
Incremento de la
probabilidad anticipada al 30%
30
70
86
68
87
Incremento de la
probabilidad anticipada al 50%
50
70
86
83
74
Los autores de este trabajo de análisis concluyen que los
resultados que muestran sugieren que el incrementar el umbral diagnóstico para maximizar la especificidad es una tarea
casi imposible en términos prácticos para la clínica, ya que
se requeriría incrementar la especificidad más del 90% para
aumentar el VPP a 60%. El incrementar la probabilidad anticipada tendría un mayor impacto sobre el VPP y mantendría un VPN razonable. Sugieren entonces que este último
enfoque es mucho más efectivo para resolver el problema
de los “falsos positivos”. El VPN negativo no es un gran
problema debido a que los clínicos tienden a acertar cuando
determinan que un diagnóstico específico no está presente.
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A nivel de la población general los “falsos negativos” no
representan un problema importante en condiciones de prevalencias bajas (como sería el caso del trastorno bipolar),
mientras que identificar “falsos positivos” sí corresponde
a una situación problemática. Sin embargo, a nivel individual un diagnóstico erróneo de “falsos negativos” genera
graves problemas para el individuo. En la conclusión final
expresan que el considerar al trastorno bipolar como sobrediagnosticado deriva de una confusión entre el VPP y la
sensibilidad. Cuando se valora correctamente basándose en
la sensibilidad, el trastorno puede considerarse como subdiagnosticado. Proponen una solución alternativa para mejorar el proceso diagnóstico en las enfermedades psiquiátricas: debido a que son condiciones de prevalencia baja se
necesitaría que antes de utilizar los criterios diagnósticos se
incremente la probabilidad anticipada de los padecimientos
aplicando pruebas clínicas que faciliten la detección. Esto
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es, aplicando lo que ejemplifican con el trastorno bipolar a
lo largo del trabajo. Este enfoque utilizaría entonces criterios diagnósticos moderados (no diseñados para tener un
umbral diagnóstico alto o bajo) que permitan capturar con
veracidad la realidad clínica, y combinarlos con el adiestramiento clínico que permita identificar los rasgos básicos
de la enfermedad. Por lo tanto, al aumentar la probabilidad
anticipada del trastorno bipolar de los niveles bajos de prevalencia poblacional (2/5%) a los niveles clínicos del 50%,
se obtendría una certeza diagnóstica de al menos el 80%, lo
cual es mayor que la obtenida exclusivamente con la aplicación de los criterios del DSM.
Bibliografía
PHELPS J, GHAEMI SN: The mistaken claim of bipolar overdiagnosis:
solving the false positives problems for DSM-5/ICD-11. Acta Psychiatr
Scand, 126:395-401, 2012.
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