criminal history verification of minors

1011 Eugene Street • Hood River, Oregon 97031 • (541) 386-2511 • Fax (541) 387-5099
CRIMINAL HISTORY VERIFICATION OF MINORS
Please type or print clearly
Name________________________________ _______________________________
(Last Name)
(Frist Name)
___________________ Date of Birth: ___________ Sex: _______
(Middle Name)
Mailing Address __________________________________________________________________________________________________________________
Full Street Address/Post Office Box
City: ____________________________________________________________________State:________________Zip________________________________
A. Have you EVER been charged with, convicted or adjudicated for a sex-related offense?
( ) Yes ( ) No
If yes, was the conviction or adjudication in Oregon or another state? (Please specify if another state) State:
____________________
( ) Yes ( ) No
If yes, did the crime involve force or minors?
B. Have you EVER been charged with, adjudicated for a crime or offense involving violence or threat of violence? ( ) Yes ( ) No
If yes, was the conviction or adjudication in Oregon or another state? (Please specify if another state) State:
____________________
C. Have you EVER been charged with, convicted or adjudicated for a crime or offense involving criminal activity in drugs or
alcoholic beverages?
( ) Yes ( ) No
If yes, was the conviction or adjudication in Oregon or another state? (Please specify if another state) State:
____________________
D. Have you EVER been charged with, convicted of or adjudicated for any other crime or offense except a minor traffic violation?
(Includes Traffic Crime) ( ) Yes ( ) No
If yes, was the conviction or adjudication in Oregon or another state? (Please specify if another state) State:
____________________
E. Have you been taken into custody or receive a citation within the last three years for a crime or offense for which there has not yet
been an acquittal or dismissal?
( ) Yes ( ) No
Advisory: A check of the applicant’s criminal history will be made by the Hood River Juvenile Department to verify the
responses to the preceding questions.
I hereby grant to the Hood River County School District or its agent permission to check civil or criminal records to verify any
statement made on this form. I understand that a negative criminal history report may affect my application approval.
NOTE: UNDER 18 Parent must sign giving permission for a criminal background check.
____________________________________________________________
Signature of Applicant
____________________________
Date
____________________________________________________________
UNDER 18 Parent must sign giving permission
____________________________
Date
Mv Rev. 10.16.2012
Distrito Escolar del Condado de Hood River
1011 Eugene Street• Hood River, Oregon 97031• (541) 386-2511• Fax (541)387- 5099
VERIFICACION DEL HISTORIAL CRIMINAL DE MENORES
Favor escribir a máquina o en letra de molde
Nombre_______________________________ ___________________________
(Apellido)
(Primer Nombre)
___________________
(Segundo Nombre)
Fecha de Nacimiento: ___________ Sexo: ____
Dirección: __________________________________________________________________________________________________________________
Número y Nombre de la calle
Ciudad: _________________________________________________________________Estado:___________Codigo Postal__________________________
A.
¿Alguna vez ha sido usted declarado culpable o juzgado por una ofensa sexual o relacionada al sexo?
( ) Sí ( ) No
Si su respuesta es afirmativa, ¿Fue la convicción en Oregon u otro estado? (Favor de especificar si fue en otro estado)
Estado: ____________________
Si su respuesta es afirmativa, ¿La ofensa involucro fuerza o amenores de edad?
B.
( ) Sí
( ) No
¿Alguna vez ha sido declarado culpable o juzgado por una ofensa que involucro violencia o amenaza de violencia? ( ) Sí ( ) No
Si su respuesta es afirmativa, ¿Fue la convicción en Oregon u otro estado? (Favor de especificar si fue en otro estado)
Estado: ____________________
C.
¿Alguna vez ha sido declarado culpable o juzgado por una ofensa que involucre actividades criminales de drogas o bebidas
alcohólicas?
( ) Sí ( ) No
Si su respuesta es afirmativa, ¿Fue la convicción en Oregon u otro estado? (Favor de especificar si fue en otro estado)
Estado: ____________________
D.
¿Alguna Vez ha sido declarado culpable o juzgado por cualquier otra ofensa excepto violaciones menores de tráfico? ( ) Si ( )No
E.
¿Ha sido llevado en custodia o recibido una infracción dentro de los últimos tres años por una ofensa que todavía no ha sido
absuelto o juzgado? ( ) Sí ( ) No
Aviso: Una investigación del historial criminal del solicitante será realizado por El Departamento de Policía Juvenil de
Hood River para verificar las respuestas a las preguntas precedentes.
Reconozco que el Distrito Escolar del Condado de Hood River Distrito o su agente van a revisar los registros civiles o penales
para verificar las declaraciones hechas en esta solicitud. Entiendo que un informe negativo de antecedentes penales puede
afectar que mi solicitud sea aprobada. NOTA: MENOR DE 18 años Padres deben firmar dando permiso para una
investigación del historial criminal.
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Firma de Solicitante
____________________________
Fecha
____________________________________________________________
MENOR DE 18 años Padres deben firmar dando permiso
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Fecha
Mv Rev. 10.16.2012
Distrito Escolar del Condado de Hood River
1011 Eugene Street• Hood River, Oregon 97031• (541) 386-2511• Fax (541)387- 5099
APLICACIÓN PARA MENORES COMO VOLUNTARIO
Nombre _____________________________________________________Fecha de Nacimiento __________
Apellido
Primer
Segundo
Dirección _______________________________________________________________________________
Calle
Teléfono (
) ___________ Celular (
Ciudad
Estado
Código Postal
) _____________Correo Electrónico________________________
SELECCIONE LA(S) ESCUELA(S) EN LA(S) QUE LE GUSTARÍA SERVIR DE VOLUNTARIO:
 Escuela de Cascade Locks
 Secundaria de Hood River
 Secundaria de Wy’east
 Preparatoria de Hood River
 Primaria de Pine Grove
 Primaria de Mid Valley
 Primaria de May Street
 Primaria de Parkdale
 Primaria de Westside
 Educación para la Comunidad
ESPECIFIQUE ACTIVIDADES O ÁREAS DE INTERÉS:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
POR FAVOR SELECCIONE LOS DÍAS DE LA SEMANA, HORARIO O FECHAS EN LAS QUE LE GUSTARÍA SERVIR DE VOLUNTARIO :
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Otro día
REFERENCIAS PERSONALES
NOMBRE
DIRECCIÓN Y TELÉFONO
POSICIÓN
POR FAVOR LEA Y FIRME ABAJO
Aviso: Una investigación del historial criminal del solicitante será realizado por El Departamento de Policía Juvenil de Hood
River. NOTA: Menores de 18 años los padres tienen que firmar dando permiso al Distrito Escolar para
revisar el historial civil y criminal del menor.
Firma del Voluntario
_____________________________________________________________________________________
Firma del Padre/Tutor del menor de 18 años
Rev.10.16.2012/MV
Fecha
Fecha
Hood River County School District
1011 Eugene Street • Hood River, Oregon 97031 • (541) 386-2511 • Fax (541) 387-5099
APPLICATION FOR MINOR VOLUNTEER
Name ____________________________________________________________Birth date______________
Last
First
Middle
Address ________________________________________________________________________________
Street
Telephone (
) ___________ Cell (
City
State
Zip
) _____________E-Mail___________________________________
PLEASE SELECT BUILDING(S) WHERE YOU WISH TO VOLUNTEER:
 Cascade Locks School
 Hood River Middle School
 Wy’east Middle School
 Hood River Valley High School
 Pine Grove Elementary School
 Mid Valley Elementary
 May Street Elementary School
 Parkdale Elementary School
 Westside Elementary School
 Community Education
SPECIFY ACTIVITY OR AREA(S) OF INTEREST:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
PLEASE SELECT THE DAYS OF THE WEEK, TIME OF DAY, OR DATES YOU WOULD LIKE TO VOLUNTEER :
Monday
Tuesday
Wednesday
Thursday
Friday
Other
PERSONAL REFERENCES
NAME
ADDRESS & PHONE
POSITION
PLEASE READ AND SIGN BELOW
Advisory: A check of the applicant’s criminal history will be made by the Hood River Juvenile Department.
NOTE: UNDER 18 Parent must sign giving permission for a criminal background check.
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Signature of Applicant
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UNDER 18 Parent must sign giving permission
Rev.10.16.2012/MV
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Date
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