Gammagrafía hepatobiliar en un caso de colecistitis aguda en la

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notas clínicas
Rev. Esp. Med. Nuclear 19, 5 (361-364), 2000
Gammagrafía hepatobiliar en un caso de colecistitis aguda
en la infancia
I HERVÁS BENITO, J ALONSO MONFORT, L GARCÍA SANCHÍS, A SAURA QUILES, P BELLO ARQUES, A RIVAS
SÁNCHEZ, P GONZÁLEZ CABEZAS, A MATEO NAVARRO
Hospital Universitario La Fe. Servicio de Medicina Nuclear. Valencia.
Resumen.—La colecistitis aguda en la infancia es una
patología muy poco frecuente. Son pocos los casos clínicos publicados en pacientes menores de 10 años. Presentamos el caso de un niño de ocho años, sin antecedentes de interés, con colecistitis aguda alitiásica. Los
estudios ecográficos e isotópicos contribuyeron al diagnóstico y control de la evolución de este paciente.
PALABRAS CLAVE: Colecistitis aguda. Infancia.
Gammagrafía Hepatobiliar. Colecistitis alitiásica.
enfermedad prolongada 1-7. La clínica que aparece en
esta enfermedad, en un principio, puede llevar a suponer que se trata de una apendicitis retrocólica o subhepática. La ecografía y la gammagrafía son, en casos de abdomen agudo, estudios sencillos y pueden
orientar al cirujano hacia una técnica quirúrgica más
apropiada 1, 2.
CASO CLÍNICO
HEPATOBILIAR SCINTIGRAPHY IN A CASE OF ACUTE
CHOLECYSTITIS IN CHILDHOOD
Summary.—Acute cholecystitis is an uncommon disease
in childhood. Few cases in patients under 10 years of age
have been found in literature. An eight-year old male patient
with no history of interest who had acute acalculous cholecystitis was reported. Ultrasonographic and isotopic studies led to the diagnosis and control of the patient’s evolution.
KEY WORDS: Acute cholecystitis. Childhood. Hepatobiliary scintigraphy. Acalculous cholecystitis.
INTRODUCCIÓN
En pediatría, a diferencia de lo que ocurre con la
población adulta, es excepcional que una situación de
abdomen agudo sea debida a una colecistitis aguda.
Se han descrito situaciones asociadas a esta patología: trauma, infección concomitante o situaciones de
Recibido: 31-01-00.
Aceptado: 23-03-00.
Correspondencia:
ISABEL HERVÁS BENITO
Hospital Universitario La Fe
Servicio de Medicina Nuclear
Avda. de Campanar, 21
46009 Valencia
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:361-364
Varón de 8 años, sin antecedentes médicos de interés, que acude a Urgencias de nuestro Hospital por
dolor abdominal, náuseas, vómitos y fiebre de
38,5ºC.
20 días antes tuvo un cuadro de gastroenteritis
aguda que se trató con dieta. Desde entonces presentó
episodios ocasionales de dolor abdominal que cedían
espontáneamente. En la exploración destacaba la presencia de abdomen agudo con defensa muscular derecha y dolor abdominal, más intenso en hipocondrio
y vacío derecho. El Hemograma evidenció la existencia de leucocitosis (14.900 leucocitos/uL) con un
86% de neutrófilos. El resto de parámetros analíticos
fue normal. La radiografía simple de abdomen no presentaba alteraciones.
En la ecografía abdominal se advertía una vesícula
de gran tamaño con paredes gruesas y edematosas,
con moderada cantidad de líquido libre peritoneal
(Fig. 1).
En la gammagrafía Hepatobiliar con 99mTc-HIDA
se observaba una buena captación hepática con perfecta visualización de vías biliares intra y extra hepáticas y vesícula biliar excluida (con imágenes
hasta 4 horas tras la inyección del trazador). Se advertía actividad a nivel de intestino en el minuto 17.
Se diagnosticó como una posible colecistitis aguda.
(Figs. 2 y 3).
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I Hervás Benito y cols.—Gammagrafía hepatobiliar en un caso de colecistitis aguda en la infancia
FIG. 1.—Ecografía hepática previa a
la instauración del tratamiento. Se observa la vesícula aumentada de tamaño y engrosamiento de las paredes.
Ante la situación de abdomen agudo se decidió realizar intervención quirúrgica urgente. En la inspección ocular se observó una vesícula aumentada de tamaño, eritematosa y exudado serohemático abundante. Se realizó
apendicectomía y limpieza del líquido peritoneal, y debido
a la gran inflamación de la vesícula se decidió seguir tratamiento conservador (dieta absoluta, sonda nasogástrica,
nutrición parenteral y antibioterapia intravenosa).
La evolución fue muy favorable y los controles
ecográficos mostraron una regresión del edema de la
vesícula, hasta la normalidad (Fig. 4).
La gammagrafía Hepatobiliar de control (12 días
después de la primera), mostró una perfecta visualización de la vesícula a partir del minuto 20 de iniciada la exploración (Figs. 5 y 6).
DISCUSIÓN
FIGS. 2 Y 3.—Gammagrafía Hepatobiliar con 99mTc-HIDA, en la fase
aguda de la enfermedad. Advertimos una ausencia completa de la
visualización de la vesícula. La captación hepática y el tiempo
de tránsito hepatoentérico son normales.
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La colecistitis aguda es una patología muy poco
frecuente en niños menores de 10 años. Generalmente
no debe ocupar una posición preeminente en el diagnóstico diferencial de los casos de abdomen agudo 2, 3.
Cuando se presenta en la infancia suele ser alitiásica
y puede ser una complicación de otra infección, de
enfermedad prolongada o trauma 1-4, 6, 7.
La clínica habitual en estos pacientes consiste en
dolor abdominal intensificado por el movimiento y
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FIG. 4.—Ecografía hepática de control a los 12 días tras el comienzo del
tratamiento. Notable disminución del
edema y del grosor de las paredes vesicales.
la respiración. Se suele acompañar de episodios de
vómitos y generalmente hay fiebre que puede acompañarse de escalofríos. Los datos de la exploración
clínica incluyen dolor a la palpación y rigidez en el
cuadrante superior derecho del abdomen y el epigastrio. Los estudios de laboratorio muestran leucocitosis con predominio de polimorfonucleares y a menudo un aumento moderado de bilirrubina 1, 2, 4-7.
La radiografía de abdomen no suele ser una exploración útil en esta enfermedad 2, 3, 8.
La combinación de ecografía y gammagrafía hepatobiliar son útiles para el establecimiento del diagnóstico 1, 3, 8-10.
La ecografía proporciona información puramente
morfológica (muy útil en la demostración de cálculos). Se han descrito muchos signos ecográficos de
colecistitis aguda en la bibliografía. Los hallazgos
más frecuentes en la ecografía son distensión de la
vesícula biliar, engrosamiento de la pared, colección
líquida perivesical, existencia de gas intramural, y
edema subseroso sin ascitis 3.
El hallazgo más común en la gammagrafía hepatobiliar es la no visualización de la vesícula biliar,
con un tránsito hepatoentérico del trazador normal,
ya que la colecistitis aguda está asociada a un cístico obstruido en el 95% de los casos 1, sin embargo
esta se puede visualizar en caso de colecistitis acalculosa o tóxica 1, 3, 8, 10-12, de hecho Weissmann y cols.
sugieren que cuando se visualiza la vesícula biliar
en sospecha de colecistitis aguda, la falta de resRev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:361-364
puesta al estímulo con colecistoquinina (que estimula la contracción de la pared vesical) puede indicar colecistitis alitiásica 11.
Se han realizado estudios que han calculado la sensibilidad y especificidad de la gammagrafía hepatobiliar en el diagnóstico de la colecistitis aguda alitiásica.
En ellos se observan sensibilidades que van desde el
68% al 93% (según autores) y especificidades que van
desde el 38% a 93% 3, 8, 13.
Aunque la mayoría de los pacientes en los que
no se visualiza la vesícula biliar durante la primera
hora tras la inyección del radiofármaco tienen obstrucción del cístico, y colecistitis aguda, un porcentaje pequeño tiene colecistitis crónica y solamente una obstrucción parcial o intermitente del
cístico. La mayor parte de estos casos (falsos positivos) podrían ser eliminados obteniendo imágenes tardías a las 4 horas postinyección e incluso hay
autores que recomiendan realizar exploraciones a
las 24 horas para mejorar la exactitud y especificidad 11.
Otras exploraciones de Medicina nuclear implicadas en el diagnóstico de la colecistitis aguda son la
angiogammagrafía de la vesícula biliar 14, 15 y la gammagrafía con 67Ga, pero con resultados que aportan
menor información que los convencionales con
99mTc-HIDA 16.
El tratamiento más habitual de un paciente pediátrico con diagnóstico de colecistitis aguda es la colecistectomía de urgencia 1, 2, 5-7.
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I Hervás Benito y cols.—Gammagrafía hepatobiliar en un caso de colecistitis aguda en la infancia
nos permitió comprobar que tras el tratamiento médico instaurado, en tan sólo 12 días la ecografía de
control se normalizó y la gammagrafía mostró visualización de la vesícula biliar lo que indicaría la progresiva recuperación en la permeabilidad del cístico
bajo tratamiento de la inflamación aguda.
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FIGS. 5 Y 6.—Gammagrafía Hepatobiliar de control. El estudio es
normal. La vesícula se comienza a visualizar perfectamente a partir del minuto 20 tras la inyección del radiofármaco.
Ante la clínica y los hallazgos analíticos descritos,
el cirujano puede pensar que se encuentra ante un caso
de apendicitis retrocólica o subhepática, dada la incidencia tan baja de la colecistitis aguda en niños. Por
tanto el uso combinado de ecografía y gammagrafía
hepatobiliar (dos pruebas incruentas y de bajo coste),
es muy útil tal y como se observa en este caso.
El caso que presentamos no fue sometido a colecistectomía (tratamiento más habitual) debido a la
gran inflamación que presentaba la vesícula, lo que
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