NORMAS Y MEDIDAS RECOMEDADAS POR LA OMS PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION DE LA TUBERCULOSIS EN INSTITUCIONES DE SALUD INTRODUCCIÓN En todo el mundo las enfermedades producidas por el Mycobacterium tuberculosis ( MTB) son causa de morbimortalidad entre la población adulta. El 95 % de los enfermos tuberculosos se encuentran en paises subdesarrollados o en vías de desarrollo ( con recursos económicos limitados). Múltiples estudios sobre el riesgo de transmisión de la tuberculosis en instituciones de salud revelan el alto riesgo que existe en el personal sanitario para infectarse con el MTB, especialmente aquellos que atienden directamente a enfermos tuberculosos independientemente del nivel de atención en el cual se desempeñen y cuya labor es de vital importancia para combatir la enfermedad por lo que su protección debe ser una prioridad para las autoridades sanitarias. Por esta razón la Organización Mundial de la Salud (OMS) presento una serie de normativas dirigidas en lo fundamental a los paises con recursos limitados y con el objetivo de prevenir la transmisión del bacilo tuberculosos en el personal de la salud y en los enfermos hospitalizados por enfermedades no relacionadas con la tuberculosis. Estas normas se basan en la aplicación de medidas prioritarias que deben ser tomadas en tres niveles: - Medidas de control administrativo - Medidas de control ambiental - Medidas de prevención personal Estos tres niveles deben aplicarse conjuntamente y ninguno sustituye a otro, las medidas deben ser adaptadas a las condiciones materiales específicas del lugar donde se apliquen. Son útiles no solo para la protección del personal sanitario y para la reducción de los costos directos e indirectos por la enfermedad, sino también para la disminución de la carga resultante por tuberculosis. La no existencia o la instauración de medidas ineficientes, facilita la transmisión de la tuberculosis en los entornos de asistencia médica, por lo que su correcta implementación debe ser una prioridad en aquellas instituc iones de salud que atienden enfermos con la enfermedad. MECANISMO DE TRANSMISION DE LA TUBERCULOSIS Enfermo tuberculoso bacilifero Tos Estornudos Hablar Micropartículas o núcleos de góticas en suspensión (1-5 Micras ) Suspendidas y transportadas por corrientes de aire durante días Inhalación por exposición Enfermar de TB Infección latente por años FACTORES QUE DETERMINAN EL RIESGO DE INFECCION TUBERCULOSA Enfermos TB Factores ambientales Persona susceptible - Baciloscopia positiva - Tos frecuente - Tuberculosis : Pulmonar Laringea Bronquial - Cavidades Rx - Retraso en : Diagnostico Tratamiento - Hacinamiento - Espacios cerrados con mala ventilación y poca recirculación de aire - Escasa iluminación natural - Inmunodeficiencia - Enfermedad Respiratoria Crónica - No vacunados con BCG - Diabetes Mellitus - Malnutrición - Alcoholismo PRINCIPALES ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE LAS INFECCIONES Medidas de Control administrativo 1- Evaluación del centro asistencial y de las diferentes areas con riesgo de transmitir la TB. a) Considerar el número de enfermos tuberculosos atendidos por año b) Tiempo de permanencia de los pacientes en las diferentes areas del centro c) Realización en las areas de diferentes procederes médicos que aumentan el riesgo de transmitir la enfermedad (recogida de muestras de esputo, Broncoscopia, aerosoles etc.) Areas de mayor riesgo: Salas de Tisiologia Salas de Neumología Cuerpo de Guardia Departamento de Imagenologia Broncoscopia PFV Laboratorios (Microbiología y Clínico) Anatomía Patológica Salones de operaciones Salas de espera y Lobby 2- Evaluación de las necesidades de capacitación del personal de salud que permita un adiestramiento en: a) Conceptos básicos de la transmisión y patógenia de la enfermedad b) Conocimiento acerca de los síntomas y factores de riesgo c) Conocimiento de las medidas preventivas, higiénicas , ambientales y personales 3- Diagnostico temprano de la enfermedad Ante toda sospecha clínica y radiológica de tuberculosis deben indicarse los exámenes pertinentes que permitan una confirmación diagnostica lo más rápida posible , con lo cual además se garantiza el tratamiento precoz del enfermo , evitando de esa forma la posibilidad de transmitir la enfermedad. 4- Educación a los enfermos Encaminada a que conozcan cuales son los mecanismos de transmisión y la necesidad de que los pacientes baciliferos al toser o estornudar se cubran la boca y la nariz, así como que volteen la cabeza como medida básica para evitar la transmisión del bacilo. 5- Condicionar los locales: a) Recogida de muestra de esputos: Debe realizarse en un ambiente abierto o en areas bien ventiladas y lejos de otras personas. b) Areas de espera: Deben ser abiertas y bien ventiladas, evitar el hacinamiento. c) Consultas de Tisiologia : deben estar separadas del resto de las consultas y solo atender enfermos con tuberculosis o con sospecha clínica de la enfermedad d) Cuerpo de Guardia y Consulta Externa : Se debe dar prioridad de atención a los enfermos con diagnostico de tuberculosis o sospecha clínica de la enfermedad, lo cual limita el tiempo de contacto de estos pacientes con otros enfermos no tuberculosos y con el personal sanitario. e) Salas de ingreso: - Limitar el paso a salas de Tisiologia de todo personal no relacionado con la atención a estos pacientes. Es útil la presencia de barreras que limiten el paso a esas áreas. - Evitar estadía hospitalaria prolongada y no justificada en servicios de Neumología y Tisiologia. - Una vez diagnósticado un paciente con baciloscopia positiva el mismo debe separarse del resto de los enfermos o trasladarse a un servicio de Tisiologia - No se puede permitir que los enfermos con baciloscopia positiva deambulen por areas del hospital sin justificación , por lo que se les debe garantizar condiciones de locales como areas de recreación y esparcimiento. - Los enfermos con baciloscopia positiva deben usar nasobucos al abandonar las areas de aislamiento y al deambular por el hospital f) Laboratorios : - No recoger muestras de esputo en estos locales - Restringir el paso a los laboratorios de Microbiología - Recoger las muestras a través de ventanillas - Evitar la rotura de envases con muestras. g) Locales para pacientes Multidrogoresistentes (MDR): - Estos enfermos deben estar en otra área o de ser posible en otra edificación. En habitaciones individuales provistas de buena ventilación e iluminación natural. - Estas areas deben tener barreras estructurales que limiten el acceso de otras personas. - El contacto con otros enfermos debe ser mínimo, fundamentalmente con aquellos de alto riesgo epidemiológico (SIDA, niños etc.) - Deben usar nasobucos al abandonar las areas de aislamiento y deambular por el Hospital, cosa que se limitara a situaciones indispensables. Estas medidas pueden ser eliminadas cuando exista mejoría clínica y radiológica y se negativicen los estudios microbiológicos h) Areas especiales: Imagenología: - Programar un horario especifico para realizar Radiografias a enfermos con baciloscopia positiva que no coincida con otros pacientes ( Ej. final de la tarde) Uso de nasobucos por parte de los pacientes con baciloscopia positiva. Dar prioridad de atención a estos casos Restringir el paso de otro personal al departamento cuando se le brinde servicio a estos enfermos Broncoscopia y BAAF - Estos procederes deben usarse como ultimo recurso para el diagnostico de la tuberculosis y evitarse en los enfermos ya diagnosticados de tuberculosis. El personal sanitario de estos departamentos debe conocer la posibilidad diagnostica y tomar todas las medidas ambientales y personales requeridas para su protección. Cirugía: - Los enfermos con baciloscopia positiva no deben recibir tratamiento quirúrgico Electivo. De ser necesario el tratamiento quirúrgico, el personal sanitario de estos departamentos debe conocer la posibilidad diagnostica y tomar todas las medidas ambientales y personales requeridas para su protección Cuidados intensivos: - Evitar intubación y aspiración de secreciones en enfermos con baciloscopia Positiva. Manejar a todos los enfermos con patología respiratoria tomando todas las medidas de protección personal adecuada. Laboratorios de Microbiología: - Los laboratorios que procesan muestras liquidas de MTB en suspensión (Centrifugado, cultivos y pruebas de resistencia) son los considerados de mayor riesgo para la transmisión nosocomial de la Tuberculosis. La preparación de frotis directos no se ha documentado como causa de transmisión nosocomial de la enfermedad. Entre las medidas de seguridad a tomar en estos departamentos están: - Uso de gabinetes de Bioseguridad (GBS I y II) - Uso de flujo laminar - Entrenamiento al personal sobre normas de Bioseguridad - Uso de respiradores si tienen contacto directo con los enfermos que tosen o expectoran . - Señalizaciones que adviertan el riesgo biológico en el local 6- Vigilancia de la enfermedad o infección entre el personal de salud: a) Monitorear a los trabajadores de más riesgo por su lugar o área de trabajo , ocupación , antecedentes de exposición reciente y de haber recibido tratamiento antituberculoso. b) Pesquizaje activo para la identificación de síntomas respiratorios de más de 14 días c) La tuberculina solo debe usarse en un contexto investigativo o si se va a ofrecer terapia preventiva. Medidas de control ambiental Constituyen la segunda línea de defensa para prevenir la transmisión intrahospitalaria de la tuberculosis al personal sanitario. Están encaminadas a mejorar la ventilación en areas de enfermos tuberculosos ya sea de forma natural o mecánica, en dependencia de los recursos disponibles, el diseño de la institución, el clima, y el número de enfermos hospitalizados. Tipos de ventilación La ideal es aquella en la que el aire fresco se introduce constantemente en una habitación y el aire contaminado se extrae al exterior, produciéndose un recambio del aire en el local varias veces por hora , lo cual es más fácil si se logra una ventilación a presión negativa , ya sea de forma natural o mediante extractores mecánicos. Aire Extractor Acondicionado De o Aire Ventilador Cama Cama Cama Puerta Mejorar la ventilación natural mediante una presión negativa que logre mantener un flujo de aire del exterior hacia el interior, atravesando la habitación y saliendo por el otro extremo mediante extractores. En caso de no contarse con extractores puede lograrse un flujo de aire natural en la habitación mediante un sistema de ventanas abiertas o aberturas en las paredes que permitan una correcta ventilación. Una habitación con una ventana abierta en un extremo intercambia el aire cerca de la ventana en pequeños volúmenes, no así cuando existen ventanas o aberturas en ambos extremos. Ventana Ventana Cama Cama Cama Puerta Ventilación natural con flujo libre de aire ambiental a través de las ventanas abiertas en los extremos de las habitaciones Radiación Ultravioleta Germicida (RUVG) Cuando por las características arquitectónicas en un área no pueda ser factible mejorar la ventilación, las RUVG pueden considerarse como una opción. El principal inconveniente de este método es la posibilidad de producir reacciones adversas oftalmológicas y dermatológicas por sobreexposición en el caso de que se instalen y se les de mantenimiento inapropiados a los equipos. Se recomienda la instalación de lámparas de calidad y de duración entre 7 a 14 meses, pasado ese tiempo la radiación disminuye y se pierde el efecto germicida, así como que se limpien y vigilen periódicamente y de forma adecuada. En el caso de que sea necesario su uso en presencia de personas en la habitación, puede irradiarse la capa de aire superior de la habitación con protección debajo de la lámpara, evitándose así el daño por las radiaciones. Filtros HEPA Estos son útiles en habitaciones pequeñas y cerradas, pueden utilizarse modelos portátiles o estar adheridos de manera permanente a pisos o techos, de ser posible debe tener extracción hacia el exterior, creando en la habitación presión negativa. Para su adecuado funcionamiento no deben estar colocados cerca de muebles, ni se les puede colocar objetos encima. Protección Respiratoria Personal (PRP) Es la última línea de defensa para el personal de la salud y la apropiada en areas de alto riesgo en el entorno de hospitales de referencia. Lugares donde el personal de salud debe utilizar PRP Habitaciones de aislamiento de enfermos BK positivos y MDR Lugares donde se recogen muestras de esputos Departamento de Broncoscopía Salas de autopsias Departamento de PFV Salones de operaciones Tipos de PRP - Tapaboca quirúrgico ( de tela o papel) Estos evitan que la persona infectada propague los microorganismos, NO proporciona protección a las personas que lo usan, por lo que son los enfermos los que lo deben de utilizar, fundamentalmente al abandonar de forma justificada su área de aislamiento. - Respiradores Son dispositivos respiratorios de protección con la capacidad de filtrar una partícula de hasta 1 Micrón. Se colocan de forma ajustada sobre la cara para evitar así fugas en los bordes. Estos son útiles para proteger al personal de salud y aunque son desechables pueden ser reutilizados durante meses si se cuidan de forma correcta, se almacenan en lugares secos y limpios, no se aplastan ni se guardan en bolsas plásticas. Deben ser usados bien ajustados y el personal que lo utilice debe evitar tener barba o bigotes. El más conocido en nuestro medio es el N- 95 Bibliografía 1- WHO/CDS / TB/ 99.269. Normas para la prevención de la transmisión de la Tuberculosis en los establecimientos de asistencia sanitaria en condiciones de Recursos limitados. OMS 2002. 2- Caminero J. A.. Comentario a las recientes normativas de tratamiento De la tuberculosis de la ATS/CDC/IDS. Arch. Bronconeumol. 2003, 39 (9): 379-81. 3- Machado Leyva P.H., Valdés Díaz S, González Ochoa E., García Silvera E. Riesgo de enfermar de tuberculosis de los convivientes adultos de enfermos bacilíferos Rev Cubana Med Trop 2007;59(1). 4- Caminero JA. Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. Paris, Francia: Ed. Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER); 2003. 5- Rodríguez Bayarri MJ, Madrid San Martin F. Tuberculosis pulmonar como enfermedad profesional. Arch Bronconeumol 2004;40(10):467-72. 6- Zuñiga M, Valezuela P, Yañez A, Farga V, Rojas M. Normas de Bioseguridad del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Rev Chil Enf Respir 2005;21:44-50.