Agujero macular completo. Seguimiento post

Artículo científico
Agujero macular completo.
Seguimiento post-cirugía
Elsa García Ferreira - O.C. 7848 - Pablo Gili Manzanaro, oftalmólogo
Introducción: El agujero macular se define como un defecto en la totalidad del espesor de la retina
neurosensorial foveolar.
Según su etiología, pueden ser idiopáticos, por miopía grave, por traumatismo, por retinopatía solar y,
en menor cuantía, pueden estar asociados a uveítis, retinopatías diabéticas, retinitis, retinopatías hipertensivas malignas, etc.
Lo típico es que los agujeros aparezcan entre la sexta y la séptima décadas de la vida. La incidencia de un
agujero macular idiopático es de alrededor del 0.3% en las personas mayores de 50 años. En las mujeres
esta patología se presenta con una frecuencia más o menos 3 veces mayor que en los hombres.
Se cree que la formación del agujero macular idiopático (senil) está causada por una contracción focal,
por lo general abrupta, del córtex vítreo perifoveal, que eleva la retina en la región foveolar por fuerzas
de tracción. Se acepta que en un primer momento existen fuerzas de tracción posteroanteriores y más
tarde tangenciales que actúan de forma decisiva sobre la superficie limitante del cuerpo vítreo. Cuando
dichas fuerzas producen un agujero en la mácula, en primer término se desarrolla un desprendimiento de
la foveola, que luego se transforma en un desgarro en el borde foveolar. Después los fotorreceptores se
separan uno del otro y forman un agujero macular clínicamente visible sin pérdida de tejido. A partir de
estos agujeros casi nunca se produce un desprendimiento de retina, aunque los márgenes del agujero
en general están levemente separados.
PALABRAS CLAVE
Agujero macular, pseudoagujero, vitrectomía, retina.
CASO CLÍNICO
PRIMERA VISITA
con agujero estenopeico y la del OI
con su mejor graduación subjetiva es
de 0.8 (+1.50-1.50 a 90º).
Las pupilas son iguales, regulares,
y reaccionan a la luz y a la acomodación. No existe defecto pupilar
aferente. Hirshberg simétrico, los
movimientos extraoculares, ducciones y vergencias son suaves, precisos, extensos, sin restricciones de
movilidad, sin retracciones ni movimientos palpebrales anómalos en
todas las posiciones de mirada. No
presenta alteraciones relevantes de
binocularidad.
El paciente SCG, hombre de raza
blanca de 71 años, acude a consulta por molestias en el OD. Refiere mala visión desde hace un año
aproximadamente, sin síntomas asociados, sin historia médica, ocular ni
familiar de interés. No sigue ningún
tratamiento médico ni farmacológico
y no tiene alergias conocidas.
El día de la consulta su agudeza visual
sin corrección es en lejos y cerca OD
0.05 y OI 0.63. La refracción objetiva
de lejos es OD +1.25-1.75 a 140º y
OI +1.75-1.75 a 90º, adición 2.50.
La agudeza visual del OD no mejora
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Figura 1.
Gaceta Optica
Mediante la rejilla de Amsler se pone
de manifiesto un escotoma central
con metamorfopsias pericentrales en
OD y sin alteraciones en OI.
En BMC, párpados y pestañas limpios, el OD presenta un pterigion
plano y atrófico en conjuntiva bulbar
nasal y córnea, que no afecta al eje
visual, conjuntiva bulbar del OI y conjuntiva palpebral de ambos ojos, sin
hallazgos de interés, cámara anterior
sin turbidez y ángulo Van Herrick de
grado 4 en ambos ojos. Catarata
nuclear grado II en ambos ojos. El
Test de Watzke-Allen es positivo en
el OD. La presión intraocular 15 mm
Hg OD/15 mm Hg OI, medida con
tonómetro de Perkins y una gota
de Fluotest en ambos ojos a las
11:30AM.
La exploración del fondo de ojo se
realiza mediante Oftalmoscopia Indirecta Binocular, dilatando al paciente
con una gota de tropicamida al 1%.
Se observa coloración del fondo de
ojo sana y rosada, vascularización sin
alteraciones, sin cruces arterio-venosos, relación arteria-vena 3:4, nervios
ópticos no patológicos, redondos
de bordes definidos, anillo neurorretiniano rosado y relación excavación-papila 0.4 en ambos ojos.
En la mácula del OD se observa la
presencia de un anillo redondo con
un centro rojizo y rodeado por un
halo grisáceo y edema circundante
de 1/3 de diámetro con respecto al
diámetro papilar.
se aconseja realizar la intervención lo
antes posible.
La finalidad del tratamiento quirúrgico del agujero macular consiste
en relajar la tracción tangencial que
está produciendo el agujero y en
estimular la cicatrización glial para
que se cierre. Se realiza mediante
VITRECTOMÍA POSTERIOR con
anestesia retrobulbar, levantamiento
de hialoides posterior, tinción con
azul Tripan (Membrane Blue®) de la
membrana limitante interna para su
mejor visualización y posterior pelado
o extirpación e intercambio fluidoaire C2F6.
La posición del paciente post-cirugía será de decúbito prono durante
dos semanas. La cabeza deberá
permanecer hacia abajo, alternando
la posición de decúbito prono con
sentarse en una silla con la cabeza
apoyada sobre la mesa, o bien caminando con la cabeza hacia abajo.
A partir de la segunda semana, el
paciente podrá permanecer en posición normal, exceptuando dormir
hacia arriba.
EVOLUCION
El paciente acude a revisión postcirugía, su AV es inferior a 0.05,
Gaceta Optica
En la siguiente revisión la agudeza
visual OD es de 0.15. El gas permanece al 20%, la retina está totalmente
aplicada y el agujero macular anatómicamente cerrado. Se propone
tratamiento con Ciclopléjico en colirio
(1 gota cada 8 horas durante dos
semanas y después suspender) y un
antibiótico-antiinflamatorio (tobramicina y dexametasona: Tobradex®; 1 gota
cada 4 horas durante dos semanas, 1
gota cada 8 horas durante las dos
semanas siguientes y 1 gota cada 12
horas las dos últimas semanas y después suspender el tratamiento).
En la última revisión la AV del OD es
de 0.1 sin corrección y con la mejor
corrección de lejos (+2.00-2.25 a
140º) es 0.2.
No presenta hiperemia conjuntival y en
el examen de fondo de ojo se observa
la retina sin lesiones, coloración rosada y uniforme, vascularización sin alteraciones y agujero macular totalmente
aplicado (Figura 4), que confirmamos
mediante OCT (Figura 5).
Citamos para revisión en 3 meses.
DISCUSIÓN
Se confirma mediante tomografía de
coherencia óptica (OCT) (Figura 1)
agujero macular completo de grado
IV, con bordes engrosados edematosos y desprendimiento de hialoides
posterior.
Se explica al paciente que la
resolución espontánea en estos
casos es desfavorable y que el único
tratamiento aceptado es quirúrgico,
de pronóstico incierto, en principio
debido al desconocimiento del
tiempo de evolución de su patología.
También se le explica que existe
un cierto riesgo de bilateralidad y
que el mayor índice de éxito posttratamiento se obtiene en pacientes
diagnosticados en los primeros
estadios de la enfermedad, por lo que
cuenta dedos a 1 m. Presenta grado
III de hiperemia conjuntival normal
post-cirugía y el gas permanece al
50%. Mediante oftalmoscopía binocular y retinografía no se consigue
ver la mácula porque el gas hace
mucho reflejo. La retina se observa
aplicada (Figuras 2 y 3).
Figura 2.
Figura 3.
El pronóstico de resolución del
agujero macular muestra una
correlación inversa al tamaño y el
tiempo de evolución del agujero.
Por lo tanto, el diagnóstico en los
primeros estadios de la enfermedad
y un tratamiento quirúrgico precoz
son cruciales para su resolución
anatómica y funcional.
Se acepta la clasificación de Gass
en estadios para valorar el desarrollo
del agujero macular idiopático:
inicial contracción de la hialoides
posterior y consecuente tracción
vítrea tangencial, que provocan un
desprendimiento foveolar circunscrito
(estadio I-A que se corresponde
con un agujero inminente por
desprendimiento foveal y estadio I-B a
436 abril 33
Figura 4.
un agujero oculto por desplazamiento
centrífugo de los fotorreceptores),
seguido de una dehiscencia retiniana
temprana (estadio II). Posteriormente,
un agrandamiento del agujero con
separación vitreofoveal (estadio III) y,
finalmente, un desprendimiento vítreo
posterior completo (estadio IV).1
Para el óptico-optometrista, como
profesional sanitario de atención
visual primaria, deben resultar
sospechosos e indicativos de un
agujero macular: una disminución
brusca o progresiva de la agudeza
visual con escotoma central,
la aparición de micropsias y
metamorfopsias (rejilla de Amsler),
resultados alterados en el test de
Watzke-Allen y un defecto circular
característico en fóvea.
El test de Watzke-Allen consiste en
centrar sobre la fóvea del paciente
una franja lumínica con la lámpara de
hendidura y una lente de 66 o 78dp.
Se realiza estrechando al máximo
la hendidura e incrementando la
potencia. Se pregunta al paciente si
el haz se interrumpe. Su existencia
confirma el diagnóstico de agujero
macular.2 En el caso de los pseudoagujeros el paciente puede también
referir un estrechamiento de la hendidura. Otra prueba más específica
consiste en proyectar la luz guía de
50 micras de un láser para fotocoagulación sobre el agujero macular,
que no es visible para el paciente
cuando incide sobre la zona del agujero desprovista de fotorreceptores.
En los pseudoagujeros maculares
el paciente ve perfectamente la luz
guía del láser en la zona que correspondería al agujero.
Los signos que se pueden tener
en cuenta para el diagnóstico y
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evolución de esta patología se
obtienen mediante exploración
fundoscópica, OCT y valoración de
la agudeza visual. En los primeros
estadios se observa un punto foveolar
amarillo con depresión foveal, entre
100-200 micras, la agudeza visual
suele situarse entre 0.9-0.6 (estadio
I-A); anillo amarillo perifoveolar con
disminución reciente de la agudeza
visual o metamorfopsia, la agudeza
visual se sitúa entre 0.60-0.40
(estadio I-B);
defecto retiniano
excéntrico, ovalado, en forma de
media luna o de herradura, dentro
del borde del anillo amarillo, la lesión
es todavía inferior a 400 micras
y la agudeza visual se sitúa entre
0.40-0.30 (estadio II); separación
del pseudoopérculo del borde del
orificio con separación asociada del
vítreo, edema circundante y posible
presencia de depósitos amarillos en
el epitelio pigmentario de la retina
dentro del orificio, el agujero alcanza
un diámetro de 400-500 micras y
la agudeza visual está entre 0.200.10 (estadio III); y anillo redondo
rodeado por un halo grisáceo y un
centro rojizo que se corresponde
con la separación vítrea posterior
completa, el agujero es igual o mayor
a 500 micras y la agudeza visual es
de 0.10 o menor (estadio IV).
La mejor confirmación diagnóstica
de estos casos se realiza
mediante OCT. La angiografía con
fluoresceína es de menor valor
diagnóstico. Se aprecia un área
redondeada de hiperfluorescencia
foveolar precoz por visualización
de fluorescencia coroidea por un
defecto en ventana del epitelio
pigmentario similar, tanto en el
aspecto como en frecuencia, en los
agujeros y en los pseudoagujeros,
y una hiperfluorescencia tardía, en
los estadios III y IV, más tenue,
y que se corresponde con los
cambios cistoideos y el halo de
desprendimiento.
En la mayoría de los casos la patología
se observa solamente en un ojo. El
riesgo de bilateralidad se sitúa entre
el 0 y el 29%. Ezra y cols. realizaron
un estudio prospectivo de pacientes
con agujero macular unilateral, ojo
contralateral normal con hialoides
posterior aplicada. Examinaron a 114
pacientes, observando que la posible
afectación del ojo contralateral a los
5 años es del 15,6%.3
La resolución espontánea del agujero
macular completo es desfavorable. En
un estudio posterior de Ezra y cols.
sobre 185 ojos con agujero macular
en 174 pacientes, se compara el
porcentaje de resolución espontánea
(11.5%) y el porcentaje de resolución
post-cirugía (80.6%). Los autores
concluyen que la mejoría funcional es
significativa (45% AV 20/40 o mejor)
en los casos tratados frente a los de
resolución espontánea (3-10% de
los casos).4 Los casos descritos en la
bibliografía sobre agujeros maculares
de cierre espontáneo suelen ser
traumáticos, de corta evolución o
estadios iniciales.5, 6,7
Respecto al pronóstico anatómico y
funcional post-cirugía, García-Arumí
y cols., en un estudio retrospectivo
sobre 235 ojos afectos de agujero
macular, observaron una tasa de
reaplicación anatómica de 94% para
el estadio II, 87% para el estadio
III y 79% para el estadio IV, y una
agudeza visual final media en el estadio II de 6/10, en el estadio III de
4/10 y en el estadio IV de 3/10.8, 9
Ryan y cols. investigaron también la
influencia del tiempo de evolución
en la recuperación visual y anatómica. Concluyen que en los agujeros
maculares estadio II, que correspondían generalmente a pacientes
con sintomatología de menos de 6
meses de evolución, consiguieron
una tasa de reaplicación del 94,4%,
lo que contrastaba con el 66,7% de
reaplicación anatómica de los agujeros estadios III y IV. Respecto a la
recuperación de la agudeza visual,
el 72,2% de los agujeros estadio II
conseguían una agudeza visual de
5/10 o mejor, mientras que solamente el 58% de los agujeros estadios
III o IV conseguían una visión final de
5/10 o mejor.10 Estudios posteriores
como los de Thompson apuntan que
los casos operados que presentan
una evolución crónica (igual o mayor
de dos años) tienen mayor dificultad para cerrar y peor pronóstico
visual.11 Roth, en cambio, presentó
resultados anatómicos en los agujeros maculares crónicos similares
a los de aparición reciente pero con
Gaceta Optica
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discusión, pues parece que afectan
al tiempo de post-operatorio y a las
complicaciones tardías (destaca la
catarata, con niveles del 50% en el
segundo semestre y de casi 90% a
los dos años19).
Figura 5.
mejores resultados funcionales en
estos últimos.12 Hay que considerar
también que algunos autores describen que los pacientes con cirugía de
agujero macular continúan ganando
visión y presentan una disminución
del escotoma central, después de un
año de operado.13, 14
Estudios como los de Villota-Deleu y
cols. en 131 ojos afectos de agujero
macular concluyen que los factores
predictivos del éxito quirúrgico son
el tamaño del agujero y la AV inicial
y que la resolución anatómica está
más relacionada con la evolución del
agujero macular que con el tamaño.
La presencia de membranas epirretineanas (10-30% de los agujeros
maculares) también se correlaciona
con una mejor agudeza visual previa
y final, así como con un mayor éxito
anatómico.15
La
técnica
quirúrgica
es
controvertida.
Se
acepta
actualmente la extirpación de la
membrana limitante interna (MLI),
16,17,18
especialmente en los casos
donde, después de la hialodectomía,
el agujero permanece rígido y en
fracasos operatorios o recidivas
(estadísticamente se sitúa entre
4-5% en unos 8 años 19). Se
emplean colorantes para optimizar
su visualización. Ante las dudas
que existen sobre la toxicidad de
la tinción con verde indocianina,20,21
se utilizan otros colorantes como
alternativa, entre ellos el Azul
Tripán (Membrane-blue ® 1,5 mg
de trypanblau). Se discute su
influencia en la función visual al
eliminar de la retina una de sus
capas, sus posibles complicaciones
quirúrgicas
(desprendimiento
de retina con una incidencia del
14%19) y postquirúrgicas (alteración
campimétrica que aparece en el
10-25% de los casos19). El tipo de
gas a utilizar e incluso la posición
post-operatoria también han sido,
en menor medida, objeto de
Gaceta Optica
Todos los pacientes sospechosos
de agujero macular deberán ser
remitidos de forma preferente a
un especialista en retina, ya que la
resolución anatómica y funcional
del agujero macular depende
de un diagnóstico y tratamiento
precoz. El único tratamiento posible
en la actualidad es quirúrgico
mediante vitrectomía, extirpación
de membranas y aplicación de gas.
Las mejorías visuales se obtienen
en agujeros en estadios II y en
los estadios III recién constituidos.
Luego el mejor pronóstico se
obtiene en agujeros de menos de
seis meses de evolución. En los
estadios IV y/o de larga evolución,
la mejoría visual puede ser nula.
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