¿Cuál es el manejo preferido para la evaluación y evacuación en

Enfermedad Trofoblástica Gestacional 181
¿Cuál es el manejo preferido para la
evaluación y evacuación en esta paciente?
Se debe llevar a cabo una evaluación en preparación
para la evacuación molar, siempre que la presentación clínica sea sugestiva de un embarazo molar.
Adicionalmente, la paciente debe ser evaluada cuidadosamente para identificar la presencia potencial de
complicaciones médicas incluyendo a la preeclampsia, desequilibrio hidroelectrolítico, hipertiroidismo y
anemia que puedan complicar la evacuación quirúrgica. Deben obtenerse una hematología completa,
estudios de coagulación, pruebas de función renal y
hepática, tipo sanguíneo y pesquisa, nivel pre evacuación de hCG, y rayos-X de tórax ante la evacuación. Debe obtenerse un panel tiroideo, si el útero
está agrandado > de un tamaño de 14 semanas o si
la hCG está elevada > 50.000 UI/L. La mola debe
evacuarse tan pronto como sea posible, después de
estabilizar cualquier complicación médica.
El propósito de la evacuación molar es la remoción
de todo el tejido molar del útero de una forma que
disminuya la probabilidad de secuelas malignas. Si
la paciente no desea preservar su fertilidad, puede
realizarse una histerectomía con aspiración de los
quistes tecaluteínicos prominentes en el momento de
llevarla a cabo. Aún cuando esto elimine los riesgos
de invasión local y reduce el riesgo de NTG post
molar, no previene las metástasis, ni elimina el desarrollo de NTG post molar.
Por otro lado, la mayoría de las pacientes que desean preservar la fertilidad, y el método preferido
para la evacuación es mediante D&E de succión.4
La inducción médica del trabajo de parto con oxitocina o prostaglandina, no es recomendada para
la evacuación, debido a que incrementa la pérdida
sanguínea y también aumenta el riesgo de secuelas
malignas, en comparación con la D&E de succión.4
Asimismo, las pacientes muy frecuentemente requieren de la D&E para completar la evacuación de la
mola, después de la inducción médica del trabajo de
parto.
La D&E mediante succión para la evacuación molar
usualmente se lleva a cabo bajo anestesia general,
pero también puede utilizarse la anestesia local o
regional, en caso de pacientes cooperativas que
tengan un útero pequeño. La inserción pre evacuación de una laminaria cervical puede facilitar la dilatación cervical en una paciente que esté médicamente estable. Después de la dilatación seriada del
cuello uterino, el útero es evacuado introduciendo
una cánula de succión y permitiendo que el útero
involucione, al mismo tiempo que se rota la cánula,
en lugar de sondear el útero y realizar un curetaje
cortante. Esto reduce la probabilidad de perforación
y puede ser asistida con el uso del ultrasonido. Se
inicia la oxitocina intravenosa (20 U/L de pitocin)
después de que se haya dilatado el cuello uterino. Si
existe falla o demora de la involución uterina, debe
intentarse el masaje uterino bimanual además de la
infusión de la oxitocina. Se aboga por el uso de ergotamina en la forma de methergin 0.2 mg cada 2
a 4 horas. Las segundas y terceras evacuaciones de
rutina fueron intentadas en el pasado, pero no se
estimulan, debido a que no disminuyen el riesgo de
NTG post molar4 y puede resultar en perforación
o en el desarrollo de sinequias. Debe administrarse
inmunoglobulina anti-D, en aquellas pacientes que
sean Rh negativo, porque el factor Rh D se encuentra
expresado en el trofoblasto.
¿Cuáles son las complicaciones potenciales
durante y después de la evacuación?
¿Cómo pueden prevenirse y manejarse?
Las complicaciones pulmonares son observadas con
frecuencia alrededor del momento de la evacuación
molar, entre pacientes con agrandamiento uterino
mayor que un tamaño gestacional de 14 a 16 semanas.4 Puede ser valiosa la determinación de los gases arteriales basales en el manejo de las pacientes
con agrandamiento uterino. El síndrome de distrés
respiratorio puede ser causado por la embolización
trofoblástica, una insuficiencia cardíaca congestiva
de alto gasto producida por la anemia, hipertiroidismo, preeclampsia, o sobrecarga iatrogénica de
fluidos. En general, estas complicaciones deben ser
tratadas agresivamente con terapia dirigida mediante el monitoreo hemodinámico central y soporte
ventilatorio según sea requerido. Las pacientes con
hipertiroidismo deben someterse al manejo médico,
antes de la evacuación, para prevenir que ocurra
la tormenta tiroidea durante la anestesia. La hipertensión inducida por el embarazo puede requerir
de medicaciones antihipertensivas y de terapia con
magnesio, pero raras veces resultará en eclampsia.
Estas complicaciones médicas usualmente se resuelven de forma rápida, después de la evacuación de
la mola y puede no requerirse de terapia específica
alguna después de la evacuación.4
182 Capítulo 14
Los quistes tecaluteínicos (Fig. 14.2) están asociados con una hiperestimulación ejercida por la hCG
sobre los ovarios.9 La resolución de los quistes tecaluteínicos se demora más que la caída de los valores
de la hCG. Puede tardar varios meses en resolverse,
después de la evacuación molar, pero raras veces requieren intervención quirúrgica por ruptura o torsión.
La pérdida sanguínea durante la D&E mediante
succión, es de usualmente <500 ml, pero aquellas
pacientes con un agrandamiento uterino > 14 semanas de gestación, están en mayor riesgo para hemorragia importante perioperatoria. Con frecuencia se
presentan con anemia debida a sangrado previo,
que las coloca en riesgo para complicaciones respiratorias. Estas pacientes deben tener disponibilidad
de por lo menos 2 unidades de concentrados globulares y colocarse una vía IV de gran calibre, antes
de comenzar la evacuación. Debe utilizarse el pitocin y la ergotamina como fue previamente discutido.
¿Cuáles son las probabilidades de que una
paciente con mola desarrollará en última
distancia una NTG maligna?
¿Existen características que hagan que la
paciente tenga un mayor riesgo?
En los Estados Unidos, aproximadamente el 20%
de las pacientes son tratadas por NTG, después de
la evacuación de una mola hidatidiforme.4 Los siguientes son factores de riesgo reconocidos para el
desarrollo de NTG post molar. Debe reconocerse que
el riesgo es siete veces a diez veces mayor para las
molas completas que para las molas parciales.
1. El tamaño del útero para momento del diagnóstico ha sido considerado durante muchos años
como un factor importante en lo que respecta a
las secuelas malignas; el 25% de las pacientes
con úteros más voluminosos, desarrollan NTG
comparado, con el 11% de las pacientes con
úteros pequeños para la edad.
2. Los quistes tecaluteínicos (Fig. 14.2) independientemente del tamaño uterino, están asociados con NTG subsecuente. En algunas series, las
pacientes con ovarios agrandados tenían una
probabilidad del 49% de desarrollar NTG. 1, 2
3. La paciente con signos de proliferación trofoblástica marcada (hCG elevada > 100.00 UI/L,
tamaño uterino mayor que la edad gestacional,
y quistes tecaluteínicos > 6 cm) tenían un riesgo
elevado de invasión local y metástasis del 33%
y 8.8%, respectivamente, cuando se comparan
con el 3.4% y 0.6% en aquellas, sin estos signos marcados de crecimiento trofoblástico.
4. El método de evacuación molar; 36% de aquellas tratadas con histerectomía desarrollaron
NTG, comparado con el 19% y <10% sí se
usaron la dilatación y evacuación o la histerectomía, respectivamente.4
5. Las pacientes que tienen más de 40 años de
edad, presentan una probabilidad mayor de
desarrollar NTG post molar. Tao y Xia y asociados reportaron que el 33% y el 37% de las
mujeres mayores de 40 años de edad en sus
estudios, respectivamente, desarrollaron NTG.
6. El antecedente de gestación molar previa incrementa la probabilidad de desarrollar NTG.
Parazzini y colaboradores reportaron un riesgo
tres veces mayor.14
7. El desarrollo de complicaciones médicas, tales
como el SDRA, preeclampsia, o hipertiroidismo
también está asociado con un incremento del
riesgo para NTG.4
8. Otros factores que han sido reportados y que
están asociados a tasas más elevadas de NTG
post molar, son la ocurrencia de subinvolución
uterina con sangrado después de la evacuación
uterina, el grado de hiperplasia trofoblástica,
atipia nuclear, depósito de fibrina, hemorragia,
y necrosis sobre el examen histológico.4
A pesar de estos factores de riesgo reconocidos, varios estudios han reportado que las molas de “altoriesgo” representan sólo el 35% de las pacientes
que desarrollen NTG post molar, después de la evacuación molar.
En pacientes que tengan características clínicas de alto riesgo, ¿Existe alguna forma
de prevenir las secuelas malignas?
La quimioprofilaxis, después de la evacuación molar
completa, es controversial. El debate concierne a la
estrategia de exponer a todas las pacientes a una
quimioterapia tóxica cuando aproximadamente sólo
el 20% de las pacientes desarrollará NTG, y estas
pacientes pueden ser identificadas prontamente utilizando el monitoreo seriado de la hCG.14 En dos
estudios aleatorios,4 la utilización de regímenes quimioterapéuticos profilácticos breves con metotrexato
o dactinomicina redujo la incidencia de NTG post
Enfermedad Trofoblástica Gestacional 183
molar en mujeres con molas de alto riesgo, desde
47.4% hasta 14.3% (p < 0.05) y desde 50% hasta
13.8% (p < 0.05), respectivamente.
Un estudio encontró que la enfermedad fue diagnosticada tardíamente y fueron necesarios más ciclos de
quimioterapia para lograr la remisión en la cohorte
tratada.4 Aún cuando la quimioterapia profiláctica
redujo la incidencia de enfermedad trofoblástica
persistente en pacientes de alto riesgo, probablemente también incrementó la resistencia tumoral y la
morbilidad. Asimismo, existen casos anecdóticos de
fatalidades producidas por la quimioterapia profiláctica, y no se elimina completamente la necesidad
de realizar el seguimiento post evacuación. Debido
a la baja morbilidad y mortalidad lograda por el
monitoreo de pacientes mediante determinaciones
seriadas de la hCG y la aplicación de quimioterapia, sólo en pacientes que tengan un diagnóstico de
NTG post molar, no se recomienda la quimioterapia
profiláctica de anera rutinaria.4 Puede ser útil en el
manejo del embarazo molar completo raro de alto
riesgo, cuando no esté disponible el seguimiento o
éste sea poco confiable.
Tres semanas después de la evacuación mediante
D&E, la paciente presentó una declinación inicial de
la hCG hasta 10.300 UI/L, pero a la 4ta semana
ella presentó una elevación de la hCG hasta 12.500
UI/L con sangrado vaginal intermitente.
3. El diagnóstico histológico de coriocarcinoma.
4. Persistencia de hCG después de los 6 meses de
la evacuación de la mola
Una evaluación pretratamiento de una paciente con
NTG debe incluir:
1. Una historia clínica completa y examen físico
minucioso que debe incluir un examen ginecológico detallado, que excluya la presencia de
metástasis vaginales o pélvicas. Se recomienda
un examen sistemático de los posibles sitios de
metástasis, incluyendo un detallado examen neurológico.
2. Una hematología completa, grupo sanguíneo y
pesquisa, y pruebas de coagulación, además de
las pruebas de funcionalismo hepático y renal.
3. Una prueba cuantitativa de hCG.
4. Una evaluación de los factores de riesgo clínicos para dirigir más aún la quimioterapia.
5. La evaluación radiográfica debe incluir rayos-X
o exploración de TC del tórax, RM o exploraciones de TC cerebrales, y exploración de TC o RM
del abdomen y la pelvis.
En las localizaciones de alto riesgo raras veces ocurren sin que se presenten síntomas debidos a las
metástasis o metástasis pulmonares (Fig. 14.3), pero
hasta el 40% de las pacientes tratadas por NTG post
molar con rayos-X torácica negativa tienen pequeñas
¿Cuáles son los criterios para el diagnóstico de la NTG post molar? ¿Cómo debe ser
manejada esta paciente?
Aquellas mujeres diagnosticadas con NTG, después
de la evacuación molar son reconocidas de forma
relativamente precoz en el curso de la enfermedad,
debido a la evaluación seriada de los niveles de
hCG post evacuación y la pronta identificación de
la proliferación trofoblástica que produce una elevación progresiva de la hCG. Los criterios para el
diagnóstico de una neoplasia trofoblástica post mola
hidatidiforme, según han sido definidos mediante
consenso del comité de la FIGO en el 200212:
1. Cuatro valores o más de la hCG con patrón de
meseta (+ 10% durante un período de por lo
menos 3 meses: días 1, 7, 14, y 21.2
2. Una elevación de la hCG del 10% más para
3 valores o más durante un período de por lo
menos 2 semanas: días 1, 7, y 14.
Figura 14.3 Múltiples metástasis pulmonares provenientes de la NTG con gran derrame pleural derecho.
184 Capítulo 14
lesiones pulmonares detectadas mediante la exploración de TC torácica.4 Por lo tanto, se recomienda
una completa evaluación radiográfica en la mayoría
de los casos de NTG antes de iniciar el tratamiento.
¿Debe repetirse la D&C en esta paciente?
El rol de repetir la dilatación y curetaje en el evento
de una elevación o meseta de la hCG, después de
la evacuación molar todavía está por determinarse.
En varios estudios, se reportó que repetir el curetaje con la intención de inducir remisión o influenciar
el tratamiento ocurrió en menos del 20% de las
pacientes y fue complicado por la perforación uterina en el 4.8% a 8%.13,15 En contraste, Peseshki y
asociados16,17 reportaron que 368 (28%) de 544
pacientes entraron en remisión espontánea, después
de repetir la evacuación de una mola por valores de
hCG que se estaban elevando, sin que ninguna paciente requiriera de histerectomía por perforación.
Las pacientes con evidencia histológica persistente
de enfermedad trofoblástica gestacional y aquellas
con niveles de hCG por encima de 1.500 UI/L, tenían una probabilidad significativamente menor de
responder a un segundo curetaje.16,17 Obviamente
se necesita de un estudio clínico aleatorio.
Después de establecer un diagnóstico de
NTG y de estadiarlo,
¿Cuáles son las opciones para el manejo?
Se han utilizado una variedad de agentes quimioterapéuticos para la NTG no metastática y la NTG
bajo riesgo de metástasis y se han logrado tasas de
remisión primaria similares.13 Esencialmente, todas
las pacientes en estas dos categorías pueden ser curadas, usualmente sin la necesidad de realizar una
histerectomía.7 La mayoría de los centros tratan a
las pacientes de bajo riesgo con metotrexato y actinomicina D (Dactinomicina); se han utilizado varias
programaciones de la dosificación que están más
allá del enfoque de este libro. Se prefiere la quimioterapia de un solo agente para las pacientes que
deseen retener su fertilidad.
Recientemente, se reportaron los resultados de un
estudio aleatorio y prospectivo donde se comparó el
metotrexato con la dactinomicina.18 Este ensayo conducido por el Grupo de Oncología Ginecológica,
comparando el metotrexato semanal (30 mg/m² IM)
con la dactinomicina bisemanal (1.25 mg/m² IV)
como tratamiento inicial para las pacientes con NTG
de bajo riesgo. Entre las pacientes que respondieron,
se requirió de un promedio de 8 ciclos semanales en
el brazo de metotrexato y 4 ciclos bisemanales en el
brazo de la dactinomicina. Entre las pacientes elegibles, se observó una respuesta completa en 53%
en el grupo del metotrexato y en 69% del grupo de
dactinomicina (p = 0.015). Ambos regímenes fueron
bien tolerados.18 La quimioterapia se continúa hasta
que los valores de hCG lleguen a valores normales,
y se administra un curso adicional, después de que
se haya reportado el primer valor normal de la hCG.
Deben monitorearse los índices hematológicos, y las
pruebas de funcionalismo renal y hepático, pero es
infrecuente que exista toxicidad importante durante
la terapia. La mayoría de los oncólogos ginecológicos utilizarán un solo agente a la vez, de tal manera
de exponer el tumor de la paciente a la menor cantidad de agentes quimioterapéuticos.
En contraste, las pacientes con NTG de alto riesgo
requieren de quimioterapia agresiva basada en múltiples agentes y con frecuencia de un tratamiento de
múltiples modalidades para las localizaciones de
alto riesgo de metástasis. El régimen de EMA/CO
es el más frecuentemente utilizado como quimioterapia primaria,4 pero el manejo de la NTG de alto
riesgo está más allá del objetivo de este libro. Estas
pacientes deben ser manejadas en centros donde
exista experiencia en el tratamiento de estas pacientes extremadamente complejas.
Si los valores de hCG no han caído, en por lo menos un 10% durante un ciclo de tratamiento, debe
ser cambiado por un régimen alternativo de agente
único a menos que existan nuevas metástasis de alto
riesgo. Si existe un fracaso de la quimioterapia alternativa agente único, la paciente debe ser tratada
con quimioterapia de múltiples agentes. La histerectomía debe ser considerada en caso de existir enfermedad refractaria que esté confinada al útero. Es
menos probable que las pacientes con enfermedad
no metastática requieran de una terapia de segundalínea en relación con las que tengan enfermedad de
bajo riesgo.4 No existe literatura alguna sobre la
realización de un nuevo curetaje a succión para las
pacientes que parecen fracasar en su respuesta a la
quimioterapia de agente único. En general, el 85%
a 95% de las pacientes en estas categorías pueden
ser curadas sin la necesidad de quimioterapia de
múltiples agentes o histerectomía. La tasa de cura en
general para las pacientes con enfermedad de bajo