Repercusiones pulmonares de enfermedades sistémicas no inmunes
Anuncio
52 Repercusiones pulmonares de enfermedades sistémicas no inmunes M. Martín Romero, C. Rueda Ríos, C. San Román Terán, R. Gómez Huelgas pulmonar. En algunos casos llevan a hipertensión arterial pulmonar severa irreversible con dilatación de las arterias pulmonares centrales e inversión de la dirección del flujo a nivel auricular, ventricular o aortopulmonar (síndrome de Eisenmenger). Este se da sobre todo en casos de defectos subtricuspídeos. Se añaden además subdesarrollo fisico y tendencia a infecciones respiratorias. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: disnea (más evidente con el esfuerzo), hemoptisis e infecciones respiratorias recurrentes, con signos radiológicos de HTP. Manifestaciones radiológicas: El signo principal en todas estas enfermedades consiste en un aumento del calibre de las arterias pulmonares en ambos pulmones. Es muy poco habitual que los cortocircuitos grandes de izquierda a derecha no estén asociados radiográficamente con aumento del lecho vascular pulmonar o cardiomegalia. La oligohemia periférica es una manifestación tardía que por lo general indica reversión del cortocircuito de izquierda a derecha debido a incremento en la resistencia vascular. A pesar de los avances de la TAC, RNM y ecocardiografía, el cateterismo cardiaco, con o sin angiocardiografía, es finalmente necesario, particularmente ante la sospecha de hipertensión pulmonar. Las manifestaciones pulmonares de algunas enfermedades sistémicas de diversa índole, suponen un abanico de posibilidades patológicas cuya sospecha clínica y conocimiento se hacen obligados a la hora de instaurar la terapéutica precisa. En la Tabla I se expone un amplio repaso de las mismas entrando a continuación en un desarrollo más específico de algunas de ellas con mayor prevalencia clínica. REPERCUSIONES CARDIOLÓGICAS1-5 Patologías cardiacas congénitas. Lesiones asociadas a hipertensión pulmonar Nos referimos fundamentalmente a las cardiopatías congénitas con cortocircuitos izquierda a derecha como la comunicación interauricular (CIA), la comunicación interventricular (CIV), el conducto arterioso permeable (CAP), la ventana aortopulmonar, la transposición de grandes vasos y el drenaje venoso pulmonar anómalo (DVPA), etc... Funcionalmente estos pacientes se caracterizan por insuficiencia respiratoria hipoxémica con aumento del gradiente alveolo-arterial de O2 que es refractaria a oxigenoterapia a flujos altos y pueden conducir al desarrollo de hipertensión arterial 603 604 M. Martín Romero, C. Rueda Ríos, C. San Román Terán, R. Gómez Huelgas Tabla I. Enfermedades sistemicas que pueden tener repercusión pulmonar Enfermedades cardiovasculares • • • • • Patología cardiaca congénita. Lesiones asociadas a hipertensión pulmonar. Estenosis mitral Edema agudo de pulmón Insuficiencia cardiaca crónica. Síndrome postinfarto de miocardio. Derrame pleural y neumonitis. Enfermedades renales • • • • • • Pulmón urémico. Derrame pleural. Trasudado. Exudado. Urinoma. Infecciones respiratorias. Repercusiones de la diálisis en la función respiratoria. Complicaciones en el seguimiento del trasplante renal. Síndromes hemorrágicos pulmonares relacionales con enfermedades renales: sd. De Goodpasture´s y sd. Anticuerpos antimembrana basal. Enfermedades hematológicas • • • • • Anemia y policitemia Hemoglobinopatias. Talasemias.Hemoglobina S. Síndromes hemorrágicos. Rendu Osler Weber o Hermansky Pudlac. Hiperglobulinemia. Mieloma múltiple. Macroglobulinemia de Wäldenstron. Crioglobulinemia Trasplante de medula ósea. Neumonía intersticial. Rechazo agudo y crónico. Enfermedades gastrointestinales, hepáticas y pancreáticas • • • • • • • • • • • Alteraciones del tracto gastrointestinal alto. Aspiración. Neumonía por aspiración. Trastornos congénitos. Fístula traqueo esofágica. Divertículos esofágicos. Trastornos de la motilidad: acalasia y reflujo. Celiaquía: alveolitis, hemosiderosis idiopática, asma TBC, cavitación bronquiectasias y sarcoidosis. Enfermedad inflamatoria intersticial. Bronquiectasias, bronquiolitis, derrame pleuro pericárdico. Hepatopatía y derrame pleural Cirrosis biliar primaria: granulomatosis y neumonía intersticial. Déficit de alfa 1 antitripsina Colangitis esclerosante. Pancreatitis aguda: derrame pleural y distrés respiratorio del adulo Pancreatitis crónica. Enfermedades neuromusculares Enfermedades metabólicas y endocrinas • • • • • • • • • Acromegalia. Obstrucción de via aérea superior. Compresión traqueal. Hipopitituarismo Sd. De Cushing Enfermedad de Addison. Candidiasis Diabetes mellitus. Alteración del control de la ventilación. Bronquiectasias. TBC. Acidosis mixta. Hipertiroidismo. Asma. Miopatia. Compresión traqueal y traqueomalacia. Hipertensión pulmonar. Hipotiroidismo. Miopatía respiratoria. SAOS. Depresión respiratoria. Derrame pleuro- pericardico. Hiperparatiroidismo. Calcificación pulmonares metastásicas. Hipoparatiroidismo infección por cándida Repercusiones pulmonares de enfermedades sistémicas no inmunes Estenosis mitral La causa más frecuente en nuestro medio sigue siendo la fiebre reumática. El curso precoz de esta enfermedad está marcado por episodios recurrentes de edema pulmonar, que con el paso de los años, disminuyen de frecuencia pero sin embargo, suelen presentar hipertensión pulmonar y fallo del ventrículo derecho. Función pulmonar: En los estadios iniciales de estenosis mitral puede verse aumentada la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO), por el incremento en el volumen sanguíneo capilar pulmonar. En pacientes con enfermedad moderada o severa se observa un aumento en el volumen residual y una disminución progresiva en la FVC, FEV1, TLC y de la DLCO, que se correlacionan con la severidad de la enfermedad valvular (esta última no siempre se corrige tras la reparación valvular). Aunque son frecuentes la disnea y el aumento en la resistencia de las vías aéreas, es infrecuente una obstrucción significativa en las vías aéreas. Manifestaciones clínicas: las más frecuentes son disnea de esfuerzos lentamente progresiva y hemoptisis recurrente, que puede obedecer a tres causas: rotura de venas bronquiales dilatadas (súbita), la expectoración hemoptoica asociada a episodios de disnea paroxística nocturna, y la expectoración sonrosada y espumosa, característica del edema de pulmón. También son frecuentes la tos, expectoración, sibilancias y dolor torácico similar al del angor por hipertensión severa del ventrículo derecho en muchos casos acompañados de arritmias supraventriculares Manifestaciones radiológicas: son las derivadas del crecimiento de la aurícula izquierda (doble contorno auricular, horizontalización del bronquio principal izquierdo, crecimiento de la orejuela y acercamiento del borde cardiaco posterior a la columna vertebral en la Rx lateral). Pueden ser evidentes los signos de congestión pulmonar y, en casos muy evolucionados un patrón micronodular por hemosiderosis pulmonar y signos de hipertensión pulmonar (mayor tamaño de arterias pulmonares, patrón en “ árbol sin hojas”, pobreza en la vascularización periférica). A veces se aprecia calcificación de la válvula. 605 Edema agudo de pulmón Las alteraciones en la función pulmonar están causadas por los efectos de la plétora vascular pulmonar, la acumulación de líquido intersticial y el inundamiento alveolar. Se pueden objetivar un patrón restrictivo con reducción en la TLC, FVC y FEV1, disminución de la distensibilidad, así como hiperreactividad bronquial, aumento en la resistencia de las vías aéreas y obstrucción al flujo aéreo. Los efectos del edema en la distribución de la perfusión y la ventilación no son homogéneos, desarrollándose una discordancia de la relación ventilación/perfusión que origina hipoxemia arterial leve cuando el edema está limitado al intersticio pero cuando los alvéolos están involucrados, existe además un cortocircuito de sangre pulmonar que se combina con la alteración de la relación ventilación/perfusión y provoca hipoxemia más severa. Muchos pacientes con edema agudo de pulmón están hipocápnicos o eucápnicos, pero la mayoría presentan acidosis como resultado de la hipoperfusión de los tejidos periféricos y del desarrollo de acidosis láctica. Alrededor del 10% de los pacientes están hipercápnicos con acidosis respiratoria y acidosis láctica Las manifestaciones clínicas: en la forma aguda aparece disnea súbita, de predominio nocturno, ortopnea, utilización de la musculatura respiratoria accesoria,, cianosis periférica y central, taquicardia, palidez, sudoración fría, ansiedad y elevación de la presión arterial como resultado de la estimulación simpática. Puede presentarse expectoración espumosa en los casos severos, a veces sanguinolenta, y en ocasiones hemoptisis franca. El examen físico puede revelar ingurgitación yugular, reflujo hepato-yugular, crepitantes difusos y sibilancias espiratorias. En los estadios avanzados hay una disminución del nivel de conciencia y colapso circulatorio. En los casos en que el edema se desarrolla menos precipitadamente, el comienzo de los síntomas puede ser insidioso y haber pocos hallazgos físicos: disnea sólo durante el ejercicio; ortopnea y disnea paroxística nocturna. Las manifestaciones radiológicas son características: redistribución vascular, cardiomegalia (puede no existir en ocasiones como en el infarto de mio- 606 M. Martín Romero, C. Rueda Ríos, C. San Román Terán, R. Gómez Huelgas cardio reciente, miocardiopatía restrictiva, mixoma auricular izquierdo, taquiarritmias, hipertensión sistémica aguda, etc...). En caso de edema intersticial aparecen: Líneas A, B y C de Kerley y signos de edema perivascular (borramiento perihiliar). En caso de edema alveolar aparecen lesiones condensantes con broncograma aéreo, frecuentemente con distribución en “alas de mariposa”. Puede aparecer derrame pleural (bilateral en el 60%, si es unilateral, es más frecuente en el lado derecho, a veces es interlobular “tumor fantasma o evanescente”). También pueden aparecer atelectasias laminares así como aumento de partes blandas por agua extravascular fuera del pulmón Insuficiencia cardiaca crónica La función pulmonar es habitualmente anormal, con defectos ventilatorios restrictivos, aunque puede existir obstrucción significativa al flujo aéreo, pero esta es más probable en el edema de pulmón. La DLCO suele estar reducida y no suele normalizarse tras el transplante cardiaco. La compliance pulmonar reducida, el aumento del espacio muerto y la fatiga muscular contribuyen a la limitación al ejercicio. El síndrome de apnea del sueño, tanto el obstructivo y con mayor frecuencia el síndrome de apnea central con respiración de Cheyne-Stokes, están asociados con ICC crónica y conllevan un peor pronóstico. Las manifestaciones clínicas en caso de disfunción ventricular izquierda, son los del edema pulmonar agudo o subagudo. La fatigabilidad y la disnea de esfuerzos son frecuentes incluso en pacientes con insuficiencia cardiaca compensada, como demuestran los test de ejercicio cardiopulmonar, de considerable importancia pronóstica, sirviendo como un medio de selección de candidatos apropiados para transplante cardiaco. En el fallo cardiaco derecho crónico los signos clínicos más frecuentes son la ingurgitación de las venas del cuello y la congestión hepática. En caso de derrame pleural en pacientes con insuficiencia cardiaca generalmente no está indicada la toracocentesis, pero en ciertas circunstancias (fiebre, derrame unilateral con diferencia significativa de tamaño entre los dos lados...) la indican, tratándose de un exudado en el 20% de los casos. En tales casos, un gradiente >1,2 g/dL entre la albúmina del líquido pleural y la sérica indica que el derrame sea causado más probablemente por fallo cardíaco Las limitaciones de la evaluación clínica pueden llevar a errores en el diagnóstico de fallo cardiaco, particularmente en los que la presentación es atípica o en los que coexiste enfermedad pulmonar, por ejemplo: los crepitantes de edema pulmonar pueden ser inaudibles en pacientes con enfisema. En el diagnóstico de insuficiencia cardiaca se muestra prometedora la medición del péptico natriurético tipo B, que se produce en respuesta al estiramiento o alargamiento ventricular y no se eleva en caso de disnea secundaria a enfermedad pulmonar. La radiografía de tórax también tiene limitaciones en el estudio de la insuficiencia cardiaca: la enfermedad pulmonar coexistente puede tener sombras extra o áreas de hiperclaridad que pueden sugerir o incluso ocultar el edema pulmonar (ej: enfisema, tromboembolismo pulmonar o infección concomitante). Por otro lado, pacientes con elevaciones de larga duración en la presión enclavada pueden mostrar sorprendentemente escasa evidencia de edema pulmonar. El ecocardiograma también tiene limitaciones, especialmente en caso de insuficiencia cardiaca diastólica, presente hasta en el 50% de los casos de insuficiencia cardiaca. En casos seleccionados (cuando el diagnóstico diferencial incluye daño parenquimatoso pulmonar), el TAC torácico de alta resolución puede ser útil: en caso de insuficiencia cardiaca aparecen engrosamiento septal, opacidades en vidrio deslustrado, engrosamiento intersticial peribroncovascular, derrames pleurales y cardiomegalia. En contraste con la enfermedad pulmonar intersticial, los infiltrados basales asociados con el edema pulmonar pueden mejorar en prono. ENFERMEDADES DIGESTIVAS Y HEPÁTICAS Algunas de las manifestaciones pulmonares de patologías digestivas quedan expuestas en la Tabla II. Vamos a describir a continuación manifestaciones pulmonares en diversas entidades. Repercusiones pulmonares de enfermedades sistémicas no inmunes 607 Tabla II. Algunas manifestaciones pleuropulmonares en determinadas enfermedades Enfermedad inflamatoria intestinal • La enfermedad inflamatoria intestinal va en aumento en los países desarrollados. • La magnitud de las manifestaciones pulmonares es desconocida. • Las bronquiectasias son la manifestación pulmonar más conocidas no obstante existe una amplia variedad de repercusiones que deben tenerse en cuenta. • El tratamiento y la EII puede causar bronquitis crónica, bronquiectasias o derrame pleural. Fallo hepático fulminante • La mayoría de las hepatopatías crónicas pueden evolucionar a fallo hepático agudo con necrosis masiva provocando encefalopatía, baja resistencia sistémica vascular, fallo cardiaco derecho e hipoxia secundaria. • La hipoxia se debe al establecimiento de shunts a nivel microvascular que provocan acidosis metabólica a pesar de tener unos niveles de pO2 aceptables y además pueden empeorar por aumento de distrés secundario a aumento de la permeabilidad capilar e hipoventilación por encefalopatía. Síndrome hepatopulmonar • • • • Disminución de la vasoconstricción periférica condicionada por la hipoxia. Aumento de las zonas con gradiente ventilación perfusión optimas Presencia de shunts pulmonares. Desplazamiento de la curva de saturación de la hemoglobina a la derecha. Derrame pleural y ascitis en la insuficiencia hepática • El derrame pleural se da en el 25% de los cirróticos más frecuente en hemitórax derecho. El acumulo se debe al gradiente pleuroperitoneal asociado a alteraciones anatómicas y a la incapacidad de los linfáticos para absorber el líquido. Esto condiciona el intercambio gaseoso condicionando disnea. La toracocentesis sólo debe utilizarse caso de disnea y fracaso tratamiento farmacológico encaminado a forzar la diuresis. • La ascitis condiciona reducción de los volúmenes pulmonares dando lugar a disnea y taquipnea. La restricción de los volúmenes es proporcional a la presión abdominal. Derrame pleural en la insuficiencia renal crónica • Trasudado: Puede darse en dos circunstancias en insuficiencia renal avanzada debido al aumento de la presión hidrostática secundaria a hipervolemia o en síndromes nefróticos por aumento de presión oncótica. En este segundo caso no hay que olvidar, que se trata de una situación de hipercoagulabilidad y que el tromboembolismo pulmonar podría ser otra causa de derrame pleural. • Exudado: Suele ser secundario a una inflamación inespecífica pleural que condiciona la pleuritis urémica, puede ser hemorrágico y bilateral. Su patogénesis no esta clara, y suele resolverse espontáneamente en pocas semanas. En ocasiones puede degenerar en fibrotorax o empiema que puedan requerir decorticación. • Urinotórax: Es consecuencia de la rotura de uréter se da en traumatismos severo o secundario a cirugía abdominal. Es importante sospecharlo y puede objetivarse con la petición de creatinina en el liquido pleural, que naturalmente será similar al de la orina. Síndrome de Dressler o síndrome postinfarto de miocardio • Es una complicación rara y tardía de cualquier lesión cardiaca (IAM, pericarditis, traumatismo cerrado o intervención quirúrgica) • Posible origen autoinmune, puede coexistir con pericarditis o neumonitis. • Suele ser unilateral, con características de exudado sin signos de gravedad y en un 30% hemático. • Tratamiento AAS, indometacina o esteroides. 608 M. Martín Romero, C. Rueda Ríos, C. San Román Terán, R. Gómez Huelgas Enfermedad inflamatoria intestinal La incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) ha ido aumentando en los últimos 30 años paralelamente a nuestro nivel de vida con una prevalencia entre 10 y 30 individuos por 100.000 habitantes. La afectación pulmonar de la EII suele asociarse más a la colitis ulcerosa que al Crohn, al contrario que el resto de manifestaciones extrapulmonares. Tradicionalmente hemos considerado excepcional la afectación pulmonar en la EII aunque la dificultad para el diagnóstico puede deberse a que no coincide con el comienzo de la enfermedad intestinal, muchas de sus manifestaciones pulmonares son clínicamente silentes y además la medicación para el tratamiento de la EII puede potenciar algunas manifestaciones pulmonares, que mejoran tras la suspensión del fármaco y con tratamiento con corticoides. Manifestaciones y tratamiento Los síntomas van a depender de la localización: 1) La afectación de las vías aéreas superiores condiciona estridor o disfonía por la aparición de un tejido inflamatorio a nivel traqueal y faringeo, visible endoscópicamente con buena respuesta a corticoides y que ocasionalmente a precisado ayuda del láser para su resolución. 2) La afectación de las vías respiratorias inferiores se suele dar tras el diagnóstico de la EII y en muchos casos en fase inactiva de la enfermedad. La entidades más frecuentemente asociadas son la bronquitis crónica y las bronquiectasias. La bronquitis presenta una buena respuesta a corticoides sistémicos o inhalados y no a antibióticos. 3) Enfermedades del parénquima pulmonar, la bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa debuta con disnea, fiebre y compromiso del estado general acompañándose de infiltrados pulmonares con buena respuesta a esteroides. Pruebas funcionales respiratorias. Las alteraciones van a depender de la localización de la afectación, pero en general los pará- metros de espirometría forzada y difusión están disminuidos; no obstante lo más llamativo es que a pesar de que el mecanismo es inflamatorio los test de bronco provocación y broncodilatación no han mostrado diferencias en cuanto a grupos control en algunos estudios6. Aspiración respiratoria La vía respiratoria puede ser invadida (alimentos, líquidos, secrecciones) durante la deglución, cuando el bolo transita por la faringe (fases nasal y faríngea de digestión) y también después de la misma si queda material retenido en la faringe o si refluye procedente del esófago (Tabla III). La aspiración de contenido gástrico a las vías aéreas es una situación muy frecuente que sólo en algunas ocasiones produce síntomas. Esto indica que en el desarrollo de la lesión pulmonar influyen varios factores, de los que destacan, la frecuencia, cantidad y naturaleza del material aspirado y situación previa del paciente. Durante años se han considerado los valores de 25 ml de volumen gástrico y de 2,5 de pH como límite inferior por encima de los cuales las lesiones pulmonares eran poco importantes. Estudios recientes indican que el volumen de seguridad puede elevarse a 50 ml, pero que el pH de seguridad es mayor de 3,57. La lesión pulmonar se produce de forma independiente al valor de pH cuando aumenta el volumen aspirado, o cuando en el mismo existe comida, partículas de antiácidos o material fecal8. La infección tiene, en general, un papel poco importante en la fase inicial de la aspiración ya que la acidez del jugo gástrico lo hace estéril. Aunque el bolo gástrico puede contaminarse al pasar por la boca y la faringe, la densidad normal de microorganismos de la zona (108UFC/ml), es controlada por los mecanismos defensivos de las vías aéreas. La infección precoz es posible en caso de alteración de mecanismos defensivos, colonización gástrica superior a 1020 UFC/ml (ocurre en edad avanzada), gingivitis, o cepas más agresivas en enfermos hospitalizados. Las lesiones suelen aparecer muy rápidamente, aparecen zonas de atelectasias después de unos minutos. En unas horas aparecen hemorragias, edema pulmonar y lesiones epiteliales en bron- Repercusiones pulmonares de enfermedades sistémicas no inmunes Tabla III. Causas de regurgitación Esofágicas • Estenosis (benignas y tumorales), compresión extrínseca. • Divertículos • Enfermedad por reflujo gastro-esofágico • Trastornos motores (acalasia, espasmo difuso, esfínter esofágico inferior, hipotonía del esfinter esofágico superior) Gástricas • Estenosis pilórica • Gastroparesia, retención gástrica Neuromusculares • Alteraciones de SNC (accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica...) • Neuropatías periféricas (difteria, botulismo,etc...) • Musculares (distrofias, polimiositis, esclerodermia...) • Alteraciones de la placa motora (miastenia gravis) Estructurales • • • • Sondajes nasoentéricos y endotraqueales Cánula de traqueostomía Resección de orofaringe Miotomía cricofaríngea Situaciones que cursan con depresión de conciencia • • • • Anestesia general Intoxicaciones (alcohólica, medicamentosa...) Traumatismos craneoencefálicos Enfermedades neurológicas (tumores, epilepsia.) Pseudorregurgitación • • • • • Divertículo faringoesofágico de Zenker Hipomotilidad faringea Patología de los senos Tumores e inflamaciones de la región faríngea Secuelas de cirugía y radioterapia de la región quios con descamación y exudados intraluminales. Durante las 24-36 horas siguientes infiltración de polimorfonucleares neutrófilos con condensación 609 alveolar, esto puede evolucionar a aparición de membranas hialinas a las 48 horas. En general, la reparación comienza a los tres días en caso de evolución favorable con resolución en menos de una semana. La aspiración de contenido gástrico produce un cuadro agudo con un intervalo en aparición de síntomas de menos de una hora. Si la cantidad es grande el cuadro es inmediato encontrándose contenido gástrico en orofaringe y a un enfermo con taquipena marcada, tiraje muscular y crepitantes en auscultación. La tos, cianosis y sibilantes se encuentran en la tercera parte de los casos8. El shock y la apnea aparecen en un 25% de los pacientes. Con frecuencia existe fiebre y leucocitosis como consecuencia de la agresión química y no debidas a una infección. Radiológicamente aparecen infiltrados en las primeras horas de la aspiración afectando a zonas declives de ambos pulmones. Se afectan sobre todo lóbulos inferiores, especialmente derechos. La alteración suele ser bilateral (70% de casos), con infiltrados alveolares, muchas veces indistinguibles de los producidos por edema agudo de pulmón. En caso de aspiraciones pequeñas se pueden producir condensaciones lobares obligando a diagnóstico diferencias con neumonía. Raramente existe derrame pleural (< 5%). Son factores de mal pronóstico la existencia de shock, apnea, la afectación de más de dos lóbulos en la radiografía inicial, el pH del aspirado inferior a 1,75 y la aparición de dificultad respiratoria o sobreinfección bacteriana9. ENFERMEDAD HEPÁTICA Las repercusiones pulmonares de la función hepática son variadas y se relacionan con el grado de afectación hepática, podemos dividirla en dos grupos en función de su presentación: el fallo hepático agudo (ver Tabla II) y crónico. Síndrome hepatopulmonar10 El término hace referencia a la problemática de la hipoxemia arterial que puede asociarse a una enfermedad hepática, preferentemente crónica, en ausencia de patología cardíaca o pulmonar intrín- 610 M. Martín Romero, C. Rueda Ríos, C. San Román Terán, R. Gómez Huelgas seca. La platipnea y ortodesoxia (aparición o empeoramiento de la disnea y de la hipoxemia arterial, respectivamente, al pasar del decúbito al ortostatismo) se observan en el 80% de los casos. Se entiende por “ortodesoxia” cuando la caída de la PaO2 en posición ortostática es superior al 10% del valor obtenido en decúbito tras 10 minutos de reposo, ya sea respirando aire u oxígeno al 100%. Otro signo clínico orientativo es la presencia de acropaquias (83% de los pacientes). La mayoría de estos enfermos tendrán man ifestaciones clínicas relacionadas con su hepatopatía pero un 18% de los mismos aquejan disnea, en general de esfuerzo. La Hipoxemia viene condicionada por cuatro mecanismos disminución de la vasoconstricción refleja por hipoxia, disminución de las zonas con gradiente ventilación perfusión óptimas, presencia de shunts pulmonares y desplazamiento de la curva de saturación de la hemoglobina a la derecha. Un hallazgo funcional muy característico de estos pacientes corresponde a la disminución del factor de transferencia (capacidad de difusión) del monóxido de carbono (CO) pulmonar (DLCO) (< 80% del valor de referencia). Este dato resulta paradójico ya que la vasodilatación pulmonar generalizada en el contexto de un parénquima pulmonar estructuralmente sano debería comportar, en principio, unas cifras normales de este parámetro cuando no elevadas. Existen dos métodos para demostrar la presencia de dilataciones vasculares intrapulmonares en el síndrome hepatopulmonar y establecer así el diagnóstico. El más convencional es la gammagrafía pulmonar con macroagregados de albúmina marcados con tecnecio. En condiciones normales, las partículas isotópicas inyectadas endovenosamente se impactan en la red capilar pulmonar dado su diámetro medio superior (20 a 60 mcm). En el síndrome hepatopulmonar, la vasodilatación pulmonar permite que estas partículas sorteeen el filtro capilar e impacten en otras zonas del organismo al pasar a la circulación sistémica (riñón, bazo, crebro). El segundo, menos invasivo y más rápido se trata de la ecocardiografía bidimensional de contraste que detecta microburbujas de suero salino agitado o de verde de indocianina inyectadas previamente en una vía periférica. Normalmente las microburbujas se observan como imágenes de contraste en cavidades derechas a los pocos segundos de su inyección para luego impactarse en los capilares pulmonares. En nuestro caso, por el contrario, las microburbujas atraviesan con facilidad la red capilar pulmonar y se hacen visibles rápidamente, tras 3-6 ciclos cardíacos, en las cavidades izquierdas. La presencia de hipertensión pulmonar se da en un 2% de los pacientes con hipertensión portal. Su aparición empeora el pronóstico de cara a un trasplante hepático, ya que rara vez revierte tras éste por lo que se plantea el trasplante simultáneo en algunos casos de cirrosis biliar primaria. TRASTORNOS DE LA FUNCION TIROIDEA El hipertiroidismo (HT) y el asma bronquial (AB) son dos enfermedades frecuentes que pueden coincidir en un mismo enfermo y es conocida la relación entre enfermedad tiroidea y deterioro del asma11. Se han comunicado casos de episodios de crisis de agudización grave de la enfermedad ocasionados por hipertiroidismo12,13 y casos en los que el asma no se llegó a controlar hasta que no se normalizaron las cifras hormonales14,15. Si bien la base patogénica no es del todo conocida, podemos inferir varias causas en el empeoramiento del asma caso de que concurra con hipertiroidismo: el aclaramiento aumentado de las teofilinas y de los glucocorticoides puede influir en algunos casos y la relación inversa entre la respuesta del músculo liso bronquial a los agentes betadrenérgicos y la función tiroidea16. También se especula sobre una acción de las hormonas tiroideas sobre el árbol bronquial de forma directa o bien mediada por una disminución del catabolismo de las prostaglandinas en la zona pulmonar, potenciándose sus acciones en estos enfermos17. Aunque las primeras observaciones del papel del HT como agravante del AB se publicaron hace más de 70 años, es en 1968 con Zasperlik-Zaluska y cuatro años más tarde con el trabajo de Settipane18 cuando se despierta el interés por la asociación citada. Este autor describió cinco casos de Repercusiones pulmonares de enfermedades sistémicas no inmunes status asmático con tirotoxicósis que respondieron espectacularmente al tratamiento antitiroideo. Desde entonces, se comunicaron casos aislados de asmáticos, generalmente de larga evolución, que empeoraban con la aparición de HT y mejoraban al normalizar la función tiroidea. Menos frecuentemente, el AB mejora con el desarrollo de hipotiroidismo y/o se agrava con el tratamiento sustitutivo. Es interesante reseñar que, ocasionalmente, el AB empeora coincidiendo con la instauración de la terapéutica sustitutiva con hormona tiroidea y que sólo se consigue controlar su proceso asmático manteniendo al paciente discretamente hipotiroideo con dosis subóptimas de reemplazamiento11,15,16. La asociación de HT y AB es probablemente casual. Estudios previos no han encontrado diferencias significativas en la presentación de HT en pacientes atópicos y controles. Jerez et cols 19, encuentran una frecuencia algo mayor de la esperada sin significación estadística. Sin embargo, la severidad del AB es mayor si coexiste con HT. Hoffman y McConahey20 realizaron un estudio retrospectivo de mortalidad en 3.969 mujeres hipertiroideas tratadas en la Clínica Mayo encontrando en siete que fallecieron en status asmático, una prevalencia tres veces mayor de la esperada. El reconocimiento del HT en pacientes asmáticos puede ser difícil, especialmente si la presentación de ambos cuadros es simultánea por predominar la clínica respiratoria. Frecuentemente, el cuadro clínico pasa desapercibido o es interpretado como secundario a sobredosificación de teofilina o de agentes adrenérgicos. Quizás una clave para sospechar HT en estos pacientes sea su mala tolerancia y pobre respuesta a las dosis habituales de epinefrina o derivados teofilínicos. A primera vista, no deja de sorprender que el AB empeore con el HT. En efecto, muchos hechos clínicos del HT sugieren un estado hiperadrenérgico y, por otro lado, es bien conocida la eficacia de los fármacos simpaticomiméticos en el tratamiento del asma. Sin embargo, las evidencias experimentales contradicen la existencia de hiperadrenergismo en la tirotoxicósis; en contra de lo que se pensaba inicialmente el número de receptores betaadrenérgicos y su afinidad por los 611 agentes betamiméticos es normal en el HT y las concentraciones de catecolaminas circulantes son normales o bajas. Además, es frecuente que los asmáticos con HT requieran mayores dosis de betamiméticos para controlar sus síntomas respiratorios lo que sugiere cierta resistencia a estos agentes. Los mecanismos patogénicos que rigen esta interrelación tiroides-asma permanecen oscuros. La acción de las hormonas tiroideas sobre la concentración de AMPc intracelular o en el metabolismo de la histamina no explica porqué se modifica la reactividad bronquial con la disfunción tiroidea. Estudios experimentales en ratas han demostrado que la tiroxina enlentece el catabolismo pulmonar de ciertas prostaglandinas de acción broncoconstrictora17, así como cambios de determinadas reacciones adrenérgicas de péptidos vasoactivos, pero estas hipótesis no se han comprobado en humanos. La debilidad de los músculos respiratorios o la congestión vascular pulmonar son importantes en la patogénesis de la disnea de esfuerzos frecuentemente referida en el HT, pero no en el deterioro del AB. Posiblemente, la modificación de los requerimientos de fármacos broncodilatadores que comporta la disfunción tiroidea explique en parte el deterioro o la mejoría del AB con el desarrollo de hiper o hipotiroidismo respectivamente. Harrison y Tattersfield16, han comprobado una relación inversa entre el nivel de función tiroidea y la respuesta de la vía aérea al salbutamol, sugiriendo una acción directa de la tiroxina sobre el músculo liso bronquial a nivel postreceptor betaadrenérgico. Por último, el hipertiroidismo (o el tratamiento con hormonas tiroideas) aceleran el metabolismo de los glucocorticoides al aumentar la conversión de hidrocortisona en derivados inactivos 11-cetónicos siendo más frecuente la aparición de Cushing iatrogénico. El manejo terapéutico de los asmáticos hipertiroideos es difícil, siendo característica su mala respuesta al tratamiento, recomendándose el uso de bromuro de ipratropio para controlar los síntomas. En nuestra experiencia, los agentes más eficaces para controlar, a largo o medio plazo, las crisis asmá- 612 M. Martín Romero, C. Rueda Ríos, C. San Román Terán, R. Gómez Huelgas ticas en enfermos con HT fueron los corticoides a dosis altas; posiblemente contribuyan a ello sus efectos inhibitorios sobre la liberación de hormonas tiroideas y la conversión periférica de T-4 a T3 que facilitan un rápido control de la tirotoxicósis. No obstante, el único tratamiento eficaz es la corrección del HT con medidas específicas, lo que conduce en todos los casos que conocemos a una mejoría espectacular del AB, a veces en pocos días. Los bloqueadores beta deben usarse con cautela en el HT pues, ocasionalmente, el AB es muy leve y difícil de diagnosticar. Fitzpatrick15, comunicó una paciente con HT y AB subclínico que al ser tratada con propanolol sufrió una parada respiratoria con encefalopatía anóxica residual. Nuestras conclusiones serían, por tanto: 1º) Sospechar HT ante el deterioro inexplicado de un paciente con AB, sobre todo si hay datos de intoxicación por broncodilatadores o resistencia terapéutica a los mismos. 2°) Controlar estrechamente a los enfermos asmáticos que desarrollan HT, evitando especialmente el uso de bloqueadores beta en su manejo. 3°) Ser extremadamente cuidadoso en el tratamiento hormonal sustitutivo de los hipotiroideos con AB. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. Brian K. Gehlbach, Eugene Geppert. The Pulmonary Manifestations of left Heart Faillure. Chest 2004; 125: 669-682. Waxman AB. Pulmonary function test abnormalities in pulmonary vascular disease and chronic heart failure. In: Geoffrey L., Chupp, MD, GUEST editor, Clinics in chest medicine. Pulmonary Function Testing. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 2001. p. 751-758. 3. Edema pulmonar. En: Fraser, Müller, Colman, Paré, et al, eds. Diagnóstico de las enfermedades del Tórax. 4ª ed. ed. Panamericana: 2002. p. 1926-1999. 4. Colan SY, Newburger JW. Cardiopatías congénitas en adultos. En: Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Braunwald´s Cardiologia (edición en español). Marbán: 2001. p. 1944-1982. 5. Braunwald E. Valvulopatías. En: Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Braunwald´s Cardiologia (edición en español). Marbán: 2001. p. 2007-2107. 6. Vennera MC, Picado C. Manifestaciones pulmonares de las enfermedades inflamatorias intestinales. Arch Bronconeumol 2005; 41: 93-98 7. Raidoo DM, Rocke DA, Brock-Utne JG, Marszalek A, Engelbrecht HE. Critical volume for pulmonary acid aspiration: Reappraisal in a primate model. Br J Anaesth 1990; 65: 248-250. 8. DePaso WJ. Aspiration pneumonia. Clin Chest Med 1991; 12: 269-284. 9. Shapiro MS, Dobbins JW, Matthay RA. Pulmonary manifestations of gastrointestinal disease. Clin Chest Med 1989; 10: 617-643. 10. Rodriguez Roisin R, Agustí A, Roca J. The hepatopulmonary síndrome: new name, old coplexities. Thorax 1992; 47: 897-902. 11. Luong KV, Nguyen LT. Hyperthyroidism and asthma. J Asthma.2000; 37: 125-130. 12. Gómez Huelgas R, Porras Vivas JJ, San Román Terán CM, García Calvo MI, García Royán A. Asma bronquial e hipertiroidismo. Consideraciones a propósito de dos casos. Rev Clin Esp. 1988; 183: 32-34 13. Powell ED. Thyroid disease and asthma. Br Med J 1978: 1: 305. 14. Ayres J, Clark TJH. Asthma and the thyroid. Lancet 1981; 2: 1110-1111. 15. Fitzpatrick WJF, Foreman PS, Porter EJB, Beckett AG. Hyperthyroidism and acute bronchial asthma. Br Med J 1994; 288: 314-315. 16. Harrison RN, Tattersfield AE. Airway Response to inhaled salbutamol in hyperthyroid patients before and after treatment. Thorax 1984; 39: 34-39. 17. Hoult JRS, Moore P. Thyroid disease, asthma and prostaglandins. Br Med J 1978; 1: 366. 18. Settipane GA, Schoenfeld E, Hamalsky MVV. Asthma and hyperthyroidism, J Allergy Clin Inmunol 1972; 42: 34855. 19. Jerez FR, Plaza V, Tárrega J, Casan P, Rodríguez J. Función tiroidea y asma de difícil control. Arch Bronconeumol 1998; 34: 429-32. 20. Hoffman DA, McConahey WM. Thyrotoxicosis and asthma. Lancet 1982; 1: 808.
