Anexo 2. Planilla de recolección de datos

FORMULARIO INVESTIGACIÓN SERVICIOS CIRUGÍA DE CATARATA
A. Información general
Año – Mes:
Área Investigación
Nombre
No. Conglomerado
Masculino
Sexo
Femenino
{ (1)
{ (2)
Examinado
No disponible
Rehuso
Estatus de examen:
B. Visión
Sin corrección { (1)
Con corrección { (2)
OD
Normal
• Si ve 20/60 o más
Limitación Visual
• No ve 20/60
pero ve 20/200 (LV)
• No ve 20/200
pero ve 20/400(LVS)
Ciego
• No ve 20/400
Examen con pinhole
(con corrección disponible)
Si ve 20/60 sin pinhole
Si ve 20/60 con pinhole
No ve 20/60 con pinhole
No ve 20/200 con pinhole
No ve 20/400 con pinhole
C. Examen cristalino
Cristalino normal
Opacidad evidente
Ausencia cristalino (afaquia)
OI
{ (1)
{ (1)
{ (2)
{ (2)
{ (3)
{ (3)
{ (4)
{ (4)
OD
{ (1)
{ (2)
{ (3)
{ (4)
{ (5)
OI
{ (1)
{ (2)
{ (3)
{ (4)
{ (5)
(ir a B)
(ir a E)
(ir a E)
OI
{ (1) (ir a D)
{ (2) (ir a D & F)
{ (3) (ir a D & G)
D. Principal causa de visión < 20/60
Desorden
(marque solo una opción para cada ojo)
principal
OI
(persona)
OD
Catarata
{ (1) { (1)
{ (1)
Ptisis o ausencia de globo
{ (5) { (5)
{ (5)
Opacidad tracomatosa cornea
{ (6) { (6)
{ (6)
Otra opacidad corneana
{ (7) { (7)
{ (7)
Glaucoma
{ (8) { (8)
{ (8)
Retinopatía diabética
{ (9) { (9)
{ (9)
{
Degeneración macular senil
{ (10)
{ (10)
{
Otros desórdenes polo post.
{ (11)
{ (11)
{
Si ve 20/60
{ (12)
{ (12)
{ (1)
{ (2)
{ (3)
{ (4)
OI
{ (1)
{ (2)
{ (3)
{ (4)
F. ¿Por qué no se ha operado de catarata?
(No marque más de 4 respuestas)
Desconoce que tiene catarata
Cree que es su destino
Le aconsejaron que la catarata madure
Servicio de cirugía no disponible o lejos
No sabe donde se puede operar
No pueda pagar la operación
Nadie que lo acompañe
No tiene tiempo/ otras prioridades
No siente la necesidad
Un ojo con visión adecuada
Miedo a la operación
Miedo de perder la visión
Enfermedad que contraindica la operación
OD
{ (1)
{ (2)
{ (3)
{ (1)
{ (2)
{ (3)
Pseudofaquia sin OCP
{ (4) { (4) (ir a D & G)
Pseudofaquia con OCP (cat. sec.) { (5) { (5) (ir a D & G)
No se observa cristalino
{ (6) { (6) (ir a D)
E. Historia, si no es examinado
(De pariente o vecino)
OD
Se cree:
No ciego
Ciego por catarata
Ciego por otra causa
Operado de catarata
No. Individual
Edad (años)
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)