guardias de medicina interna

Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Subdirección de Docencia,
Investigación y Calidad
Unidad de Docencia Médica
GUARDIAS DE MEDICINA INTERNA
DOCUMENTO INTERNO ORGANIZATIVO
CONCEPTO. FINALIDAD. VERTIENTES.
La propia definición de guardia, en tanto que “servicio que se presta fuera del horario
habitual” entronca con el concepto o espíritu fundamental de la misma, que es
proporcionar a los pacientes una CONTINUIDAD EN LOS CUIDADOS/ATENCIÓN
CONTINUADA. Por tanto, entendemos que se trata de una actividad esencialmente
asistencial. Su finalidad es garantizar que la asistencia integral a los pacientes, núcleo
y razón de ser de la Medicina Interna, se produzcan sin hiatos o solución de
continuidad.
Directamente conectada y en íntima relación con esta finalidad asistencial está la
función docente de la Guardia. Es de la atención al paciente y de la interacción con
otros profesionales que se deriva la discusión de los casos y la ampliación y
sistematización de los conocimientos que implica la docencia. (Como defendía
W.Osler, la Medicina debe aprenderse a la cabecera del enfermo).
Las dos vertientes, Asistencial y Docente de la guardia son inseparables, y una no puede
entenderse sin la otra, en el contexto de un Hospital Docente. En la primera se
presupone una directa implicación del Médico Residente en los eventos que sucedan
durante la guardia, junto con la adecuada supervisión por parte del Staff de Guardia.
Dicha relación de supervisión será proporcional la complejidad de los casos, y gradual
según el nivel de responsabilidad y capacitación que haya alcanzado el Residente.
Vendrá marcada, en todo caso, por una disponibilidad del Staff en todo momento, ante
las demandas que el Residente pueda plantearle, y por una relación de mutua confianza.
La acción docente, que deriva de las actuaciones asistenciales, irá también marcada por
el eje supervisión-disponibilidad-confianza.
PARTE 1: DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA, ÁREAS Y FUNCIONES DE
LA GUARDIA.
La guardia de Medicina Interna está formada por un equipo de tres residentes y un
adjunto de Medicina Interna. El equipo de residentes de cada guardia pueden
constituirlo o bien 2 residentes de 4º ó 5º año con un residente de 2º año o bien un
residente de 4º ó 5º año con dos residentes de 3er año.
Los residentes que forman este equipo de guardia son aquellos de las siguientes
especialidades: Reumatología, Medicina Interna, Endocrinología, Alergología,
Oncología Médica y Oncología Radioterápica, sin exclusión de otras especialidades que
mostraran interés en participar de estas guardias.
Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Subdirección de Docencia,
Investigación y Calidad
Unidad de Docencia Médica
La función de esta guardia es la atención médica que fuera precisa de los pacientes
ingresados a cargo de las especialidades mencionadas, además de atender las
interconsultas que realizaran los médicos especialistas de cualquier otra especialidad
sobre sus pacientes hospitalizados.
PARTE 2: DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS Y RESPONSABILIDADES DE
LOS RESIDENTES.
La adecuada organización de la carga de trabajo durante la Guardia requiere una
priorización y una jerarquización, de modo que ninguna llamada de la enfermería
quede desatendida, y todas lo sean de forma adecuada.
1- Primera llamada: la primea llamada deberá ser siempre atendida por los residentes,
quienes, si lo estiman, necesario comentarán el caso el Staff, que estará disponible.
Deberá éste intervenir presencialmente a su mejor criterio y si así es requerido, siendo
su función aparte de la atención directa y/o supervisión próxima en los casos más
complejos, la de interlocutor con otros profesionales (Servicios quirúrgicos,
radiodiagnóstico, cuidados intensivos) cuando sea preciso.
El paciente en situación inestable o que cumpla los requisitos más abajo establecidos
deberás ser puesto en conocimiento del adjunto de Medicina Interna.
2- Nuevos ingresos: La necesidad de reevaluación urgente de los pacientes
recientemente ingresados, ya sea durante la tarde, ya en fin de semana, será realizada en
primera instancia por el Residente, que acudirá en primera llamada, pudiendo solicitar al
Staff para una ulterior valoración y mejor diagnóstico y tratamiento, siempre que lo
estime oportuno.
3- Pacientes ingresados a cargo de otros Servicios: El interlocutor deberá ser
lógicamente el médico de la especialidad que lo requiera (si existe atención continuadaguardia de presencia), no el enfermero. Aquél deberá estar presente, pues está
solicitando la valoración de otros especialistas sobre un paciente a su cargo.
Por su complejidad, pueden precisar a menudo de la valoración por el Staff de Medicina
Interna.
4- Para optimizar de forma más racional la distribución de la carga asistencial y
garantizar la mayor calidad de la atención existirá una jerarquización de las tareas
entre Residentes Intermedios/residentes mayores, tal como se detalla en el punto
siguiente.
Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Subdirección de Docencia,
Investigación y Calidad
Unidad de Docencia Médica
PARTE 3: GRADUACIÓN DE LAS TAREAS Y RESPONSABILIDADES DE
LOS RESIDENTES
La composición del equipo de residentes de guardia puede organizarse según la fecha
por un R4 y dos R3 o por dos R4 y un R2. En ningún caso puede omitirse la presencia
de un R4 y sólo bajo su aceptación puede darse un equipo formado por un R4 y dos R2,
situación excepcional en caso de necesidad extrema.
En caso de presencia de un asistente adicional al equipo de guardia, sea este de una
especialidad médica o no médica, la responsabilidad de su tutela y asignación de
responsabilidades será la equivalente a la de un R2.
La especialidad de cada uno de los miembros del equipo no seguirá ningún patrón más
que el que corresponda a la asignación de guardias por los respectivos responsables de
cada curso.
La distribución jerárquica de la guardia sigue el orden descendente en función de la
experiencia de cada residente.
Los residentes portarán los buscas 337, 338 y 380.
Horario de mañana:
Equipos de 2R4 y 1R2: El R2 llevará el busca 337 y los R4 los restantes. El R2
responderá a las llamadas y consultará para su resolución, una vez analizada la urgencia,
con cualquiera de los R4. Los dos R4 estarán a la expectativa de asistir al R2 en la toma
de decisiones presentándose o no al punto de ocurrencia de la urgencia según lo
demande la circunstancia.
Equipos de 1R4 y 2R3: Cualquiera de los R3 llevará el busca 337. Este residente
responderá las llamadas y resolverá en primera instancia aquellas urgencias en las que
se encuentre razonablemente seguro. La consulta, o al menos la notificación de la
situación al R4 será obligatoria en caso de cualquier paciente en situación inestable o
que cumpla los requisitos se comunicación al adjunto de M.Interna.
Horario de tarde y noche:
Equipos de 2R4 y 1R2: La atención de las urgencias, idealmente se realizarán en
conjunto. Si las circunstancias lo exigen o eventualmente lo permiten, el equipo podrá
ser dividido en dos asignando siempre un R2 a la compañía de un R4. En situaciones
puntuales y considerando la experiencia que vaya adquiriendo el R2 este podrá
separarse del grupo para resolver urgencias a su alcance y previa asignación por parte
del resto del equipo.
Equipos de 1R4 y 2R3: Igualmente, la atención de las urgencias se realizarán
idealmente en conjunto. Si la situación lo exige, el equipo podrá dividirse. En estos
casos, y en cualquier situación de complejidad que supere la capacidad de resolución de
Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Subdirección de Docencia,
Investigación y Calidad
Unidad de Docencia Médica
uno de los R3 o que reúna requisitos para solicitar la asistencia del adjunto de M.Interna
deberá establecer contacto con el R4.
Consideraciones adicionales
La actividad asistencial que el equipo de guardia está llamado a proveer a los pacientes
puede repartirse en función del grado de complejidad y en proporción a las
competencias y pericias que cada miembro del equipo. Dadas las distintas
especialidades que forman el pool de residentes, el presente protocolo no puede
rechazar que en ciertas situaciones la consulta entre residentes no siga necesariamente
una jerarquía descendente en función de la experiencia sino que se admite una lógica
flexibilidad cuando se trata de resolver una urgencia vinculada a una especialidad
concreta.
PUNTO 4: DESCRIPCIÓN DE LAS RESPONSABILIDADES Y TAREAS DEL
ADJUNTO.
Es responsabilidad última del adjunto que durante la atención continuada se mantenga el
mismo estandar de calidad asistencial que durante el resto de la atención médica de los
pacientes ingresados.
La vertiente docente de la guardia está (como se deduce de la letra y el espíritu de los
documentos previos de Medicina Interna) íntimamente relacionada con la asistencia. La
docencia más importante en la guardia es la que se produce en la toma de decisiones
clínicas, y nace del conocimiento y la discusión. La transmisión “instrumental” de
conocimientos o técnicas es escasa en una especialidad médica.
Para ello, el adjunto deberá tener conocimiento (“en tiempo real”) de las siguientes
situaciones: (“Tareas del adjunto”):
4.1.- Los pacientes en situación inestable o crítica, que requieran toma urgente de
decisiones clínicas, y/o que puedan requerir en un momento dado ingreso en UVI.
4.2.- Valoración de los pacientes que puedan ser tributarios de una actuación quirúrgica
urgente y/o de una prueba invasiva urgente.
4.3.- Cuando sea precisa la mediación o interlocución con un Staff de otro servicio,
como se deduce de los puntos 4.1 y 4.2.
4.4.- Las interconsultas realizadas por otros especialistas sobre pacientes ingresados a
cargo de especialidades no médicas (ver punto 3.3), si la inestabilidad del paciente lo
requiere.
Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Subdirección de Docencia,
Investigación y Calidad
Unidad de Docencia Médica
4.5.- La solicitud de una necropsia, si se produce el fallecimiento de un paciente de
forma inesperada, y siempre que no quede aclarada, de forma razonable, la causa de
muerte.
Por último, siempre que los residentes del equipo de guardia, ante una situación de
emergencia lo requieran para la actuación urgente y/o para la toma de decisiones
clínicas.
PUNTO 5: DESCRIPCIÓN DE LAS PATOLOGÍAS, TÉCNICAS Y
PROCEDIMIENTOS QUE DEBERÁN SER REALIZADAS O SUPERVISADAS
DIRECTAMENTE POR EL ADJUNTO.
En Medicina Interna la técnica diagnóstica más potente de que se dispone y la única que
nos es propia es la historia clínica.
La realización de una correcta anamnesis dirigida y la recogida de datos en una
exhaustiva exploración física corresponde a cada uno de los médicos que evalúa a un
paciente.
La depuración de esta técnica se obtiene mediante el conocimiento y la discusión.
También es necesario en la atención continuada la correcta implementación de esta
“técnica” para que la toma de decisiones esté basada en la mejor información posible, y
no consista en la aplicación mecánica y no razonada de tratamientos sintomáticos.
La toma de decisiones clínicas basadas en el razonamiento y la discusión constituye el
momento más importante de la interacción entre los distintos agentes de la guardia
(residentes y staff).
*No obstante, existen algunas técnicas instrumentales que son habitualmente realizadas
por el internista. Entre ellas, algunas requerirán supervisión directa por el staff, otras su
conocimiento, y todas la discusión de la indicación de la misma.
Técnicas que puedan requerir conocimiento del adjunto para su realización, o existan
dudas acerca de su indicación, o dificultades técnicas en la realización/ gestión de las
mismas, pero pueden ser realizadas por un R3 supervisado por el R4 o por éste
directamente:
Paracentesis diagnóstica-evacuadora.
Artrocentesis.
Punción lumbar.
Toracocentesis (diagnóstica/ evacuadora).
Cateterización de vía central.
Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Subdirección de Docencia,
Investigación y Calidad
Unidad de Docencia Médica
Situaciones/patologías que deben ser supervisadas por el adjunto, que requieren
conocimiento por parte del adjunto y discusión de la indicación:
-Indicación de las técnicas instrumentales arriba referidas (a excepción de
paracentesis evacuadota de repetición).
-Indicación de procedimientos invasivos.
-Indicación de prueba radiológica urgente si existe diferencia de criterios
con el radiólogo.
-Indicación de ventilación mecánica no invasiva.
-Discusión de una indicación quirúrgica urgente.
-Discusión de un ingreso en UCI.
-Atención del paciente inestable, si el R4-5 lo considera oportuno.
PARTE 6: DESCRIPCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS QUE GARANTIZAN
UNA ADECUADA INFORMACIÓN DEL ADJUNTO ACERCA DE LA
ACTIVIDAD DESARROLLADA POR EL RESIDENTES DE GUARDIA.
A lo largo de la Guardia se debe garantizar, para la correcta atención de los pacientes
sin solución de continuidad un adecuado flujo de información:
A) Entre los médicos responsables de los pacientes y el equipo de Guardia
B) Entre los médicos de urgencias y el equipo de Guardia en cuanto a los nuevos
ingresos.
C) Una adecuada comunicación entre los distintos agentes del equipo de Guardia de
cada día (Staff y Residentes).
A: Médicos responsables de los pacientes/ equipo de Guardia:
Para garantizar dicho flujo de información existe ya el documento de la Historia
Clínica, en la que se deben anotar en los comentarios, no sólo la evolución del paciente,
sino a ser posible un Juicio Clínico y una Actitud (más o menos agresiva o
conservadora) ante un eventual empeoramiento del paciente.
Además, una llamada a los médicos de Guardia por parte de los médicos responsables
antes de finalizar el horario habitual es una forma adecuada y necesaria de transmitir
información directa sobre situaciones complejas, o prever otras que puedan suceder en
la Guardia en pacientes concretos (pruebas diagnósticas pendientes, evolución ante
tratamientos apenas iniciados, ….).
B: Entre los médicos de Urgencias y el Equipo de Guardia:
Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Subdirección de Docencia,
Investigación y Calidad
Unidad de Docencia Médica
Entre la Urgencia, de la que proceden un gran porcentaje de los ingresos, y los médicos
de planta también se debe facilitar una transmisión directa de las situaciones complejas
o potencialmente críticas (paciente inicialmente inestable, manejado en la Sala de
Emergencias, que después de ser estabilizado no ingresa en UVI sino en planta de
Medicina Interna; cualquier otro paciente complejo o con riesgo vital;), además de la
información ya recogida en la Historia Clínica/Nota de Ingreso, que será completa y
actualizada, es deseable que se comente al paciente, que de este modo podrá ser
valorado y seguida desde su ingreso en planta.
C: Adecuada comunicación entre los miembros / Agente del Equipo de Guardia:
La comunicación interna en el propio equipo de Guardia es esencial para el buen
funcionamiento de la misma. Se garantizará mediante el mutuo conocimiento de los
agentes de ésta (Staff y Residentes) desde el inicio de la misma (la lista debe de estar
disponible en docencia/información).
El pase de guardia de los pacientes delicados se realizará directamente del residente de
guardia a los médicos responsables a cuyo cargo están ingresados dichos pacientes, a las
9 de la mañana. Se establecerán de forma ordinaria al menos dos momentos a lo largo
de la guardia (a las 15:00, al finalizar el horario normal y otro a lo largo de la
tarde/noche: 21 horas) para poder comentar, ordenadamente, los eventos relevantes de
la Guardia, sin que ello vaya en detrimento de que espontáneamente se puedan comentar
los pacientes con el staff en cualquier otro momento de la guardia en que así se estime
necesario.
PARTE 7: ASPECTOS ORGANIZATIVOS Y ADMINISTRATIVOS.
La repartición de los residentes será variable en función de la demanda, y acorde al
grado de responsabilidad según su año de residencia. Se procurará, en la medida de lo
posible, que el residente de 2º año esté acompañado de un residente de año mayor.
.
EN RESUMEN: La característica general de la actividad durante las Guardias de
Medicina Interna será de la Atención Continuada de los pacientes ingresados, con los
máximos estándares de calidad desde el punto de vista asistencial (presencial; puesta a
disposición de las pruebas diagnósticas que se estimen oportunas encaminadas a
procurar al paciente el tratamiento Óptimo).
La función del Staff será la de interlocutor con otros profesionales, en ocasiones
facilitador/mediador, en otras Interconsultor, siempre desde la máxima disponibilidad
para la llamada de sus Residentes y desde el conocimiento que debe tener de la
situaciones graves, inicialmente a través de aquellos, que realizan la primera valoración
Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Subdirección de Docencia,
Investigación y Calidad
Unidad de Docencia Médica
presencial. La filosofía que debe presidir esta relación y el eje de la misma es el de la
disponibilidad/confianza/supervisión.
La actuación docente está en nuestra opinión, esencialmente enunciada en la sentencia
de Osler: 1) “la enseñanza de la Medicina debe realizarse a la cabecera del paciente”.
De la interacción entre distintos profesionales ante la necesidad de la solución de un
problema surge del conocimiento práctico, y ésta es la base de la transmisión de los
conocimientos en este escenario.
Sólo el estudio sistemático y personal puede y debe complementarlo.