monitorización de fármacos inmunosupresores. interacciones

MONITORIZACIÓN DE
FÁRMACOS
INMUNOSUPRESORES.
INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
49
Cecilia Manzanares Secades
INTRODUCCIÓN
Desde que en la década de los años 80, se introdujo la ciclosporina (CsA) como fármaco de
primera línea en el tratamiento de pacientes con
trasplante renal, hepático, de pulmón o corazón,
se ha puesto de manifiesto la gran importancia de
la correcta utilización de la terapia inmunosupresora en el manejo del paciente trasplantado. El
objetivo prioritario del tratamiento con los fármacos inmunosupresores es producir la máxima eficacia en la prevención del rechazo y de la pérdida
del injerto, con un mínimo de efectos tóxicos. La
eficacia y la toxicidad de estos fármacos no está
directamente relacionada con la dosis, por lo que
su utilización no se puede realizar sólo en función del peso del paciente, dosificando en mg/kg
sin tener en cuenta la farmacocinética y farmacodinamia de cada fármaco inmunosupresor.
Se ha demostrado para la mayoría de los fármacos inmunosupresores, que su eficacia y toxicidad tienen una mayor relación con la concentración del fármaco al final del intervalo de
dosificación (nivel valle o Cmin) o con el área bajo
la curva (ABC) de concentración-tiempo, que con
la dosis. De este modo, midiendo los niveles valle
del paciente o el ABC podremos individualizar la
dosis del inmunosupresor, mejorando la eficacia
y disminuyendo la toxicidad.
Para que la monitorización sea de utilidad, los
fármacos tienen que cumplir una serie de requisitos que describiremos detalladamente en las generalidades de la monitorización de fármacos inmunosupresores, pero ante todo tenemos que
tener definidos los rangos terapéuticos de los valles o ABC, que serán aquéllas concentraciones de
inmunosupresor en las que la eficacia o ausencia
de rechazo es máxima y los efectos secundarios
son mínimos. Algunos inmunosupresores tienen
un rango terapéutico muy estrecho, estando muy
cercana la concentración que produce eficacia de
la que es potencialmente tóxica, por lo que la
monitorización de niveles de fármacos va a ser
indispensable en el seguimiento del paciente trasplantado.
Con objeto de unificar los criterios de la monitorización de los distintos inmunosupresores,
se han publicado documentos de consenso para
intentar garantizar la reproducibilidad y transferibilidad de los resultados entre los distintos centros y países. Para entender cómo se debe realizar
la monitorización, empezaremos en este capítulo
por describir brevemente el mecanismo de acción de los fármacos inmunosupresores.y la farmacocinética de cada uno de ellos. A continuación
se establece una relación de la metodología empleada en la medida de cada uno de los fármacos,
los requisitos para monitorizar en cuanto a tipo
de muestra, estabilidad de las mismas, horario de
extracción, garantía de calidad en el laboratorio,
rangos terapéuticos y la frecuencia con la que se
debe monitorizar.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS
INMUNOSUPRESORES
Los fármacos inmunosupresores ciclosporina
(CsA) y tacrolimus (FK 506), interaccionan con
605
proteinas intracelulares conocidas como inmunofilinas, que tienen actividad prolil-peptidil cistrans isomerasa (actividad rotamasa). Esta actividad queda inhibida cuando se unen a la
ciclosporina o al tacrolimus. Dentro de la familia
de las inmunofilinas, la ciclosporina se une a las
ciclofilinas (CyP) y el tacrolimus a las proteinas
de unión del FK (FKBP). La ciclosporina forma
un complejo con su inmunofilina específica o receptor citoplásmico, la ciclofilina (CyP-18), y el tacrolimus forma complejo con otra inmunofilina,
la FKBP12. Estos complejos se unen a la calcineurina, enzima con actividad serina/treonina fosfatasa, a la calmodulina y al Ca++, y de este modo
inhiben la actividad fosfatasa de la calcineurina.
Cuando la calcineurina pierde su actividad, se
bloquea la translocación al núcleo de factores de
transcripción como el factor nuclear de activación de las células T (NF-AT)ur:c. Si este factor no
se desfosforila, debido a la inhibición de la calcineurina, y permanece inactivo en el citosol sin
pasar al núcleo, se inhibe la transcripción de ciertos genes activadores tempranos de los linfocitos
T, que sintetizan citoquinas como interleuquina 2 (IL-2), interferón-gamma (IFN-g) y factor de
necrosis tumoral-alfa (TNF-a) y se previene el paso
de la fase G0 a G1 del ciclo celular. Los dos fármacos inmunosupresores con actividad anticalcineurínica, ciclosporina y tacrolimus, controlan de esta
forma la respuesta celular contra el órgano trasplantado, ya que la producción de estas citoquinas por la células T cooperadoras son indispensables para el crecimiento y proliferación de las
células T citotóxicas que tiene lugar cuando se
produce el rechazo del injerto.1 (Fig. 49.1)
A pesar de tener un mecanismo de acción similar hay diferencias entre estos dos fármacos. La
ciclosporina produce menos inhibición de la formación de IL-4, IL-5, e IL-7 que el tacrolimus. Estos son factores de crecimiento y diferenciación
de las células B, por lo que en los pacientes tratados con tacrolimus se observa menor cantidad de
anticuerpos contra el injerto respecto a los tratados con ciclosporina.2
El tacrolimus produce un efecto mimético o
de sensibilización a los corticoides. La inmunofilina FKBP52 forma parte del receptor de glucocorticoides, cuando el tacrolimus se une a esta
inmunofilina se altera la afinidad del receptor y
se puede producir el mismo efecto con una menor concentración de corticoides.1
Fig. 49.1 — Mecanismo de acción de los fármacos inmunosupresores: Ciclosporina (CsA), Tacrolimus (FK496), Acido micofenólico (MPA) y
Rapamicina (Sirolimus). (Laboratory Monitoring of Transplantation. Behring)
606
El factor de transformación del crecimientobeta (TGF-b) está involucrado en la fibrogénesis y
en la proliferación del músculo liso, estando por
lo tanto implicado en el desarrollo del rechazo
crónico del órgano trasplantado. La inmunofilina
FKBP12 está asociada al receptor tipo I del TGF-b,
y cuando el tacrolimus se une a su inmunofilina
se bloquea la acción del TGF-b sobre la génesis de
la fibrosis y se puede revertir el rechazo crónico,
en cambio la ciclosporina actúa aumentando la
producción de TGF-b.3
El mecanismo de acción del ácido micofenólico (MPA) se basa en la interferencia con la síntesis
de las purinas. En las células de mamíferos los
nucleótidos de adenina y de guanina que se utilizan para la síntesis de RNA, DNA, proteínas y glicoproteínas, se obtienen a partir de pequeños precursores por la vía de “novo”, o reciclando bases
de purina por la vía “salvaje”. Los linfocitos dependen únicamente de la vía de “novo” para obtener nucleótidos y poder proliferar, siendo esta
vía la que está bloqueada en el tratamiento con
ácido micofenólico.
La conversión de inosina monofosfato a guanosina monofosfato está catalizada por la inosina
monofosfato deshidrogenasa (IMPDH), y es un
paso limitante en la síntesis “ de novo “ de los
nucleótidos de guanina por los linfocitos. El ácido micofenólico inhibe reversiblemente y por un
mecanismo no competitivo a esta enzima, la IMPDH tipo II. La proliferación de los linfocitos ac-
tivados depende de la disponibilidad de nucleótidos de guanina intracelulares para la síntesis de
DNA, por lo que los linfocitos se detienen en la
fase G1/S del ciclo celular cuando esta enzima está
inhibida.4,5
La ventaja del ácido micofenólico respecto a
la azatioprina es que ésta y su metabolito activo 6mercaptopurina bloquean varias enzimas implicadas en la síntesis de purinas, por un mecanismo de inhibición competitiva no selectivo. Como
el ácido micofenólico es más específico, produciría una respuesta menos mielotóxica que la azatioprina al inhibir selectivamente la respuesta proliferativa de las células T y B.6 (Fig. 49.1)
La rapamicina (sirolimus) es similar en su composición química al tacrolimus, pero a diferencia
de éste y de la ciclosporina no es un fármaco anticalcineurínico. La rapamicina se une a la misma
inmunofilina que el tacrolimus, la FKBP12, y este
complejo no se une a la calcineurina sino al mTOR
(mammalian target of rapamycin o FRAP). La
inhibición del mTOR bloquea la señal de transducción mediada por la IL-2 y previene la proliferación celular.7 El complejo FKBP: rapamicina:
mTOR inhibe la activación de la proteina p70S6k
cuya actividad quinasa es necesaria para la hiperfosforilación de la proteína ribosomal S6. Esta proteína es esencial para la progresión en el ciclo celular de la fase G1 a la S, y como consecuencia de
esta acción se bloquea la proliferación de las células T, se inhibe la respuesta de las células B y la
Fig. 49.2 — Estructura química de la ciclosporina (CsA)
607
producción de inmunoglobulinas, a través de
mecanismos dependientes e independientes del
calcio.8 (Fig. 49.1)
CICLOSPORINA (CSA)
FARMACOCINÉTICA
La ciclosporina (CsA) es un péptido cíclico de
11 aminoácidos (Fig. 49.2), neutro, muy lipofílico,
y con un peso molecular de 1203 daltons, obtenido a partir del hongo Tolypocladium inflatum Gams.
La fórmula convencional Sandimmunâ corresponde a ciclosporina en un excipiente oleoso, y
se ha caracterizado por tener una absorción pobre e impredecible, dependiente de la ingesta de
comida (que puede aumentar su absorción, disminuirla o no tener efecto), de la producción de
bilis y de la motilidad intestinal. Tiene una biodisponibilidad media de 30 %, y la concentración
máxima (Cmax) se alcanza entre 1 y 6 horas después de la administración oral. En la primera semana postrasplante puede haber hasta una variación de 80 veces en el nivel valle para la misma
dosis de ciclosporina.9 Con la nueva microemulsión Sandimmun Neoralâ, que corresponde a ciclosporina en un solvente lipofílico, junto a otro
hidrofílico y un antioxidante, la absorción depende menos de la presencia de bilis y está menos
afectada por los alimentos. En comparación con
la misma dosis de Sandimmunâ se produce una
Cmax y un área bajo la curva (ABC) mayores, aunque el tiempo de máxima absorción (tmax) es menor para Sandimmun Neoral â.9,10 Sin embargo
aunque para la misma dosis los niveles valle no
parecen diferir mucho entre las dos formulaciones, la exposición al fármaco es mayor con Sandimmun Neoralâ que con la fórmula convencional Sandimmunâ.11
La ciclosporina se distribuye uniéndose en un
60% a los hematíes, un 5% a los granulocitos y un
5% a los linfocitos. Del 30% que queda en el plasma, un 21% se une a lipoproteinas, un 7% a las
proteinas y el 2% queda como ciclosporina libre.12
Se metaboliza ampliamente en el hígado y en
la pared intestinal por el Citocromo P450
(CYP3A4), con una eliminación posterior por vía
biliar con circulación enterohepática, y en menor
proporción por vía urinaria. Se han aislado e identificado al menos 25 metabolitos en bilis, heces,
sangre y orina. Los metabolitos son derivados hi608
droxilados, N-demetilados o ambos. Un pequeño
porcentaje de la dosis administrada se elimina por
la orina como ciclosporina inalterada por lo que
la insuficiencia renal no altera de forma significativa sus niveles. La relevancia clínica de los metabolitos de la ciclosporina está todavía sometida a
controversia. Se ha encontrado actividad inmunosupresora in vitro para los metabolitos AM1,
AM9, y AM4N. También hay evidencia de que altas concentraciones de metabolito AM1c9 y AM19
pueden estar asociadas a nefrotoxicidad en el periodo inmediato del postrasplante hepático.13
La eliminación en los niños es mayor que en
los adultos, por lo que los requerimientos de dosis (mg/kg) son mayores para alcanzar niveles terapéuticos.
MONITORIZACIÓN
Generalidades
La exposición del paciente al fármaco, representada por el área bajo la curva (ABC) de concentración — tiempo, se correlaciona inversamente
con la incidencia de rechazo agudo y de pérdida
del injerto. Se ha demostrado que una baja variabilidad intraindividual en el ABC a lo largo del tiempo se asocia con una disminución en la incidencia
de rechazo crónico.14 Sandimmun Neoralâ presenta una ventaja frente a Sandimmunâ porque tiene
una menor variabilidad farmacocinética intra e interindividual, con un perfil de efectos adversos similar al producido por Sandimmunâ.15,16
Hay consenso acerca de que la medida del
ABC0-12 h es el indicador más sensible y preciso de
la exposición al fármaco, pero también de que es
el método más impracticable en la rutina diaria.
Hay que realizar varias extracciones a lo largo del
intevalo para calcular el ABC: predosis, 30‘, 1 h, 2
h, 4 h, 6 h, 8 h, y 12 h. Posteriormente podremos
obtener la concentración media alcanzada en el
intervalo (Cmed), dividiendo el valor del ABC en
ng*h/mL por las horas del intervalo de dosificación (t), que habitualmente es de 12 h. Puede ser de
interés medir el ABC en determinados pacientes
para ver las características de absorción de la ciclosporina, sobre todo en el primer periodo postrasplante dónde la absorción puede estar disminuida, o en casos de malabsorción.17
Como el cálculo del ABC requiere un elevado
número de extracciones, han prosperado nume-
rosas estrategias de muestreo limitado. La menor
variabilidad de Sandimmun Neoralâ también ha
ofrecido otra ventaja farmacocinética, ya que en
pacientes con trasplante renal se ha podido encontrar una alta correlación entre el ABC estimada con una estrategia de muestreo limitado de dos
puntos y el ABC estimada con siete puntos. El
estudio retrospectivo de los perfiles farmacocinéticos de Sandimmun Neoralâ de varios estudios
en Europa, Canadá y Estados Unidos, ha permitido establecer estrategias de muestreo limitado
para estimar el ABC con menor número de muestras. Johnson 17 estima que la mayor exactitud en
la predicción del ABC se obtiene con muestras
extraídas a las 1.5 y 4 horas después de la dosis,
para otros autores18 las concentraciones predosis
y a las 4 horas de la administración de la dosis son
las que muestran una mejor estimación del ABC
0-12 h, con coeficientes de correlación r = 0.915 para
Sandimmun Neoralâ y r = 0.853 para Sandimmunâ. Este modo de estimar el ABC en cada paciente
sería un método práctico y reproducible de tener
indicadores de la exposición a la ciclosporina.
Como resultado de un ensayo multicéntrico,
prospectivo, aleatorio y doble ciego en 188 pacientes con trasplante hepático primario, tratados
con la fórmula convencional Sandimmunâ o la
nueva microemulsión Sandimmun Neoralâ,19 se
demostró que en los pacientes que recibían Sandimmun Neoralâ, la concentración 2 horas después de la dosis de la mañana (C2), tenía una gran
correlación con la exposición al fármaco o ABC
(r2=0.93), mientras que con Sandimmunâ la correlación era menor (r2=0.73). También se ha demostrado que la correlación entre C2 y Cmax es
menor durante los primeros 5 días postrasplante
pero más tarde es excelente.20
En la Tabla 49.1 se pueden observar las estrategias de monitorización para Sandimmun Neoralâ aconsejadas en el documento de consenso:17
METODOLOGÍA ANALÍTICA
El método de referencia para la ciclosporina
es la cromatografía líquida de alta resolución
(HPLC), por su alto grado de especificidad en la
determinación de ciclosporina sin que interfieran
los metabolitos. Aunque no se suele usar de rutina debido al largo tiempo que se necesita para su
realización, y a la necesidad de personal muy cualificado, cuando se revisó la metodología que
utilizaban 35 centros repartidos por todo el mundo, nos encontramos que hay un 26% de centros
que usan HPLC.21 Los métodos más utilizados son
los inmunológicos que utilizan anticuerpos monoclonales: radioinmunoensayo (125I-RIA, INCSTAR CYCLO, Trac SP) con un 14% de centros que
lo utiliza, el enzimoinmunoensayo (EMIT, Dade
Berhring Diagnostica) y el inmunoensayo de fluorescencia polarizada (mFPIA, Abbott Laboratories) realizado en TDx o AxSYM con un 57%.21
Otra técnica inmunológica recientemente introducida en el mercado, con anticuerpo monoclonal, es la de CEDIA (Cloned Enzyme Donor Immunotechnique, Microgenics).
Hay un ensayo que se realiza en el TDx (Abbott Laboratories) y utiliza un anticuerpo policlonal (pFPIA) que mide la suma de la ciclosporina y
sus metabolitos.
609
Las discrepancias que puede haber entre las
distintas técnicas inmunológicas se deben a diferencias en la especificidad del anticuerpo y en la
calibración. Hay que valorar los resultados con
precaución ya que cuando hay una tendencia a
que los metabolitos se acumulen en sangre, sobre
todo en el trasplante hepático, los resultados de
la misma muestra pueden diferir hasta en un 100%
según la técnica utilizada.13
En la tabla 49.2 se puede observar la discrepancia entre las diferentes técnicas inmunológicas, que dan lugar a una sobreestimación de la
medida de la ciclosporina cuando se las compara
con HPLC. También aparece la imprecisión interdía de las respectivas técnicas:13, 22
La técnica de EMIT es la que presenta mayor
especificidad porque no cruza con los metabolitos AM1, metabolito de primera generación y que
se encuentra en mayor proporción, y AM4N, sin
embargo cruza en un 8 % con el metabolito AM9.21
TIPO DE MUESTRA
En el consenso internacional sobre ciclosporina de Lake Louise en 1995, 13 se tomaron los siguientes acuerdos:
La medida de la concentración de ciclosporina debe realizarse en sangre total puesto que el
fármaco se une a los eritrocitos en un 60%. La distribución de ciclosporina entre los hematíes y el
plasma es dependiente de la temperatura, por lo
que al realizar la determinación de ciclosporina la
muestra debe estar a temperatura ambiente.
Se recomienda usar EDTA K3 como anticoagulante, ya que el uso de heparina puede originar
microcoágulos que dificultarían la extracción de
la ciclosporina del hematíe en la fase de pretratamiento.
Si se ha utilizado ciclosporina por vía intravenosa (iv), no utilizar el mismo catéter para la extracción de la muestra, porque aunque ya no se
esté pasando ciclosporina, ésta queda adsorbida
al material del catéter y puede contaminar la muestra dando resultados más elevados.
ESTABILIDAD DE LAS MUESTRAS
La muestra de sangre total es estable a temperatura ambiente durante 7 días. Si hay que enviar
muestras a otro centro no es necesario mandarlas
refrigeradas.
HORARIO DE EXTRACCIÓN
Para dosificar la ciclosporina con la formulación convencional Sandimmun â, se ha venido
utilizando la concentración de ciclosporina antes de la dosis de la mañana (Cmin, valle o predosis). Con la microemulsión Sandimmun Neoralâ
también se utiliza la medida de la concentración
2 horas después de tomar la dosis de la mañana
(C2) como índice de exposición al fármaco. Cuando se hagan cálculos del área bajo la curva
(ABC), el horario de extracción va a depender
de que se usen estrategias de muestreo total o
limitado.
GARANTÍA DE CALIDAD
Como la reproducibilidad y la especificidad
analítica para la ciclosporina son esenciales en la
monitorización del paciente, el documento de
consenso13 recomienda que se deben seguir los
siguientes criterios cuando se elige un método
para determinar ciclosporina.
1. La imprecisión interdía debe ser £ 10% para
una concentración de 50 ng/mL y £ 5% para 300
ng/mL.
2. Para evaluar la exactitud, la comparación de
nuestro método con el método de referencia (procedimiento validado de HPLC), debe dar lugar a
una recta con una pendiente entre 0.9 y 1.1, una
ordenada en el origen entre -15 y 15 ng/mL, y un
error estandar de los residuales Sx/y £ 15 ng/mL,
calculada por métodos bivariantes o no paramétricos (Deming, Passing-Bablock)21
610
Hay que establecer en el laboratorio un control interno del método que hayamos elegido y
participar en un programa internacional de intercomparación de resultados.
RANGO TERAPÉUTICO
En la tabla 49.3 se establecen los distintos rangos terapéuticos para niveles valle o Cmin en pacientes con trasplante hepático, en función del tipo
de terapia, del tiempo postrasplante y del método utilizado en la monitorización.13
Se ha observado una menor incidencia de rechazo con un rango terapéutico para la concentración 2 horas después de la dosis (C2) de 800 —
1200 ng/mL.17,19
Cuando se miden ABC, los valores recomendados de concentración media en el intervalo de
dosificación (Cmed) o ABC/t serían los siguientes
en función del tiempo postrasplante:17
O — 1 mes: 550 ng/mL 6 — 12 meses: 400 ng/mL
1 — 3 meses: 500 ng/mL > 12 meses: 350 ng/mL
3 — 6 meses: 450 ng/mL
FRECUENCIA DE LA MONITORIZACIÓN
La frecuencia va a depender del tiempo postrasplante, de la situación clínica del paciente y
de la terapia concomitante con otros fármacos
inductores o inhibidores del metabolismo de la
ciclosporina.
Se recomienda monitorizar la ciclosporina
de 4 a 7 veces a la semana en el periodo del postrasplante inmediato, sobre todo es esencial
cuando se inicia el tratamiento oral en los pacientes con trasplante hepático, debido a la alta
variación intra e interindividual en este periodo. Reduciremos progresivamente la frecuencia monitorizando una vez a la semana y una
vez cada 15 días, hasta que realicemos una determinación al mes durante el primer año. Posteriormente realizar una determinación cada 3
meses. 13
INTERACCIONES CON OTROS FARMACOS
El uso de fármacos inmunosupresores requiere un conocimiento de las interacciones con
otros fármacos que puedan producir aumento o
disminución de su concentración en sangre (interacciones farmacocinéticas) o que puedan conducir a toxicidad aditiva o incluso sinérgica cuando se administren juntos (interacciones
farmacodinámicas). En la tabla 49.3 se observan
las interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas más importantes basadas en una de las
últimas revisiones que se han realizado sobre el
tema. 23 Con asterisco se indican los fármacos
cuya interacción está documentada en un mayor
número de pacientes, y sin asterisco se presentan aquéllas interacciones documentadas en
menor número de pacientes o descritas en casos
aislados.
611
P450 (CYP 3A4), y la cantidad de glicoproteina P
(P-gp). La P-gp está presente en el epitelio intestinal, actuando como una bomba expulsora hacia
el lumen intestinal de sustancias endógenas potencialmente tóxicas, pero también de quimioterápicos e inmunosupresores.27
Un hecho importante que diferencia al tacrolimus de la ciclosporina es que la absorción de tacrolimus no depende de la presencia de bilis.28
Las comidas con un moderado contenido en
grasas (43% de las calorías derivadas de las grasas) reducen la Cmax, tmax y ABC en pacientes que
toman la dosis con las comidas respecto a los que
lo hacen en ayunas.29 Hay mayor absorción si la
dosis se toma una hora antes o dos horas después
de las comidas.
Fig. 49.3 — Estructura química del tacrolimus (FK506)
TACROLIMUS (FK506)
FARMACOCINÉTICA
El tacrolimus es un compuesto macrólido lactona formado por un anillo de 23 carbonos con
una función a,b-dicetoamida en forma
hemicetálica(Fig. 49.3). Es un producto neutro,
hidrofóbico, muy liposoluble y con un peso molecular de 822 daltons en forma monohidratada,
obtenido del hongo Streptomices tsukubaensis.
Comercialmente se presenta con el nombre de
Prografâ, como ampollas de 5 mg/ml para la administración iv. y como cápsulas de 1 y 5 mg para la
administración oral. Las cápsulas se presentan
como una dispersión sólida en hidroxipropilmetilcelulosa para aumentar la absorción en el tracto
gastrointestinal.24
Su absorción es incompleta, altamente variable, y gradual a lo largo del intestino delgado, siendo máxima en el yeyuno y duodeno. La biodisponibilidad media es de 21% (rango: 5 — 67%) en
pacientes con trasplante hepático, renal o intestinal.25,26 En la cantidad de tacrolimus, o de ciclosporina, absorbida influye la metabolización intestinal por la familia de isoenzimas del citocromo
612
El tacrolimus en sangre se une en gran proporción a las inmunofilinas (FKBP12) de los hematíes y leucocitos, siendo estas uniones saturables a concentraciones altas. La unión a los
hematíes es del 70-80%, el resto se une a las proteinas plasmáticas en un 99% por lo que queda
poca proporción de fármaco libre. Se une principalmente a la a1-glicoproteína ácida y a la albúmina. La proporción de tacrolimus entre hematíes y
plasma va a depender de la temperatura, del nivel de tacrolimus, del hematocrito y de la concentración de las proteínas plasmáticas, se ha descrito que el cociente sangre/plasma es 10-30. 30,31
El tacrolimus se metaboliza mayoritariamente
por el CYP 3A4 en el hígado y en el tracto gastrointestinal, mediante reacciones de Fase I como
demetilación en C13, C15 y C31, e hidroxilación en
C12 y C19. Es muy importante tener en consideración la metabolización intestinal del tacrolimus
porque el 80% del citocromo que hay en la pared
intestinal corresponde a la subfamilia 3A4, y la
cantidad de citocromo presente en los distintos
pacientes puede variar hasta 5 veces.25 La metabolización del tacrolimus es prácticamente completa, pero en contraste con la ciclosporina los
metabolitos en sangre suponen un 25 — 45 % de
la concentración total de tacrolimus.32 Se metaboliza al menos a 15 metabolitos de primera y segunda generación, habiéndose confirmado la estructura química de 8 de ellos (Tabla 49.6).25,33
La principal vía de excreción es la biliar, encontrándose la mayoría de los metabolitos del tacrolimus acumulados en la bilis, aunque también
hay metabolitos eliminados en la orina. Menos del
1% de la dosis intravenosa de tacrolimus se excreta inalterada en orina o en bilis.25,28 El aclaramiento en pacientes con trasplante hepático es la mitad que el de pacientes con trasplante renal.34 La
disfunción hepática severa puede aumentar hasta 3 veces la semivida de eliminación (t1/2), causando elevación de los niveles de tacrolimus.25 En
los casos de colestasis disminuye la metabolización del tacrolimus pudiendo aumentar sus niveles, sin embargo la disfunción renal no influye en
la farmacocinética del tacrolimus.
MONITORIZACIÓN
Generalidades
La determinación de las concentraciones de
tacrolimus en el valle del intervalo de dosificación (Cmin), es el método utilizado para individuali-
zar la dosis en pacientes trasplantados ya que éste
fármaco cumple los requisitos que se detallan a
continuación para que la monitorización resulte
de utilidad.35
· El nivel valle de tacrolimus es un buen indicador de la exposición del paciente al fármaco debido a que el ABC y la Cmin tienen
una correlación de r = 0.98 en pacientes con
trasplante hepático y r = 0.93 en pacientes
con trasplante renal. 25,32
· Hay un rango terapéutico definido, ya que
existe una gran correlación entre los niveles
de tacrolimus y los episodios de rechazo o
de toxicidad 33
· La variabilidad farmacocinética intra e interindividual que hay en los distintos pacientes, las interacciones con otros fármacos, y
el interés de asegurar el cumplimiento del
613
paciente, hacen que la monitorización sea
indispensable en el seguimiento del tratamiento con tacrolimus.
METODOLOGÍA ANALÍTICA
El método de referencia para la determinación de tacrolimus y sus metabolitos es la cromatografía líquida de alta resolución asociada a detección con tandem-espectrometría de masas (HPLC/
MS/MS). Este método permite separar al tacrolimus de sus metabolitos, y tiene una alta especificidad y sensibilidad. Actualmente se utiliza para
realizar estudios farmacocinéticos, y no cómo técnica de rutina, debido al alto coste de la instrumentación y a la necesidad de personal técnico
muy cualificado.36
Para la monitorización del tacrolimus en la
práctica clínica diaria, se usan métodos inmunológicos que utilizan un anticuerpo monoclonal
inespecífico de ratón dirigido contra el tacrolimus. En la actualidad estos métodos están representados por los enzimoinmunoensayos de segunda generación, ELISA (Enzimoinmunoensayo
ligado a inmunoadsorbentes) (Incstar, Pro-Trac II,
1996)37 y MEIA (Enzimoinmunoensayo de micropartículas) (Abbott, Tacrolimus II, 1997).38
En la Tabla 49.5 se pueden observar las principales características de las dos técnicas36 que más
se utilizan en la práctica clínica diaria.
Los resultados de las concentraciones de tacrolimus por la técnica Pro-Trac II pueden ser
menores que por la técnica Tacrolimus II debido
a diferencias en el proceso de extracción y calibración.39
En la Tabla 49.6 se establece la reacción cruzada que existe entre los metabolitos de tacrolimus
y el anticuerpo utilizado en su medida, así como
su actividad inmunosupresora.40
Los metabolitos que podrían causar interferencia en la medida de las concentraciones de tacrolimus por métodos inmunológicos son el M-III y
M-V ya que presentan reacción cruzada con el
anticuerpo y son inactivos, pero las concentraciones de estos metabolitos son muy bajas para que
puedan representar una interacción significativa
en pacientes estables.
Cuando se compara la técnica MEIA II con la
de referencia HPLC/MS/MS en muestras de pacientes con trasplante renal y hepático, se observa
que hay una sobreestimación de los niveles de tacrolimus medidos por MEIA II, según la siguiente ecuación de regresión: MEIA II = 1.16 HPLC/
MS/MS — 0.0056, (Sy/x = 1.12).41 Otros autores
encuentran que hay un bias de + 2.2 ng/ml (rango, — 0.65 a + 5.1 ng/ml) entre las determinaciones de tacrolimus por MEIA II respecto a HPLC/
MS/MS debido a la interferencia de los metabolitos con las técnicas inmunológicas.42
En el campo de la investigación se han desarrollado otros métodos que miden la actividad inmunosupresora del tacrolimus, como son el bioensayo (mide la inhibición de la proliferación de
células T), el ensayo de radioreceptor (mide la
unión del tacrolimus a FKBP-12), o el ensayo de
formación de pentámero (mide la unión del tacrolimus a la calcineurina).42,43
TIPO DE MUESTRA
La matriz recomendada por el documento de
consenso para determinar concentraciones de ta614
crolimus es la sangre total extraída en un tubo con
EDTA K3 como anticoagulante.44
Como en el caso de la ciclosporina, la elección
de esta matriz es por la alta unión del tacrolimus
a los hematíes y por la influencia de la temperatura en el equilibrio del tacrolimus entre plasma y
hematíes, lo que hace difícil su estandarización si
se midiera en plasma.
No extraer nunca del catéter por el que haya
pasado tacrolimus iv, porque se puede adsorber
al material del catéter y contaminar las muestras.45
ESTABILIDAD DE LAS MUESTRAS
Las muestras de tacrolimus en sangre total son
estables a temperatura ambiente (25ºC)
durante una semana, 2 semanas a 4ºC, durante 6 meses a -20ºC y un año a -70ºC.46 Se debe
tener precaución en los meses de verano, porque
a temperaturas altas es estable sólo 3 días.36
HORARIO DE EXTRACCIÓN
En la administración oral de tacrolimus, el
momento de la extracción debe ser el valle del intervalo de dosificación (Cmin), habitualmente se
realiza la toma de la muestra antes de la dosis de
la mañana. Si la administración es iv en perfusión
continua, la muestra puede sacarse en cualquier
momento cuando hayan pasado 24 horas desde
que se inició la perfusión.
El documento de consenso y otros estudios,36,44 recomiendan que siempre que sea posible
se realice la extracción cuando se haya alcanzado el nivel estable (de 2 a 5 días con la misma
dosis). Se considera que se ha llegado a alcanzar
una concentración que es un 95% del nivel estable cuando el paciente lleva tomando la misma
dosis durante un tiempo igual a cuatro semividas
de eliminación (4 x t1/2).
nidas las especificaciones de calidad analítica que
serán el objetivo de trabajo. La imprecisión analítica tendrá como objetivo un coeficiente de variación (CV) menor o igual a un 10%.
Para garantizar la trazabilidad de la medida es
aconsejable participar en un programa internacional de intercomparación de resultados. Siguiendo las recomendaciones del comité de garantía de
calidad y acreditación de laboratorios participantes en el programa se propone mantener la desviación porcentual (inexactitud) dentro del doble
del coeficiente de variación obtenido por los laboratorios participantes con el mismo método.47
RANGO TERAPÉUTICO
Las recomendaciones sobre los rangos terapéuticos utilizados en las diferentes situaciones11,48
se indican en la Tabla 49.7.
Cuando los pacientes llevan varios años con
terapia de mantenimiento con tacrolimus,
se ha demostrado una buena eficacia clínica
manteniendo los niveles en el rango más bajo.
FRECUENCIA DE LA MONITORIZACIÓN
• Cuando se inicia el tratamiento por via iv y
mientras dura la perfusión, se puede monitorizar cada 24 h hasta alcanzar el nivel estable para esa dosis.
Una vez realizado el cambio a vía oral, monitorizar a las 24 h, después 2-3 veces a la semana
durante dos semanas, y una vez a la semana al
mes siguiente.
• Cuando se inicia el tratamiento por via oral,
se recomienda monitorizar 2-3 veces a la
semana las dos primeras semanas, y después
una vez a la semana durante el mes siguiente.
Las dosis pueden tomarse en ayunas o con la
comida, pero debe hacerse siempre de la misma
forma, ya que con la comida puede haber una
menor absorción
GARANTÍA DE CALIDAD
Hay que establecer un programa de control
interno de calidad en el que tienen que estar defi615
• Durante la terapia de mantenimiento, se
monitorizarán los niveles cuando el paciente acuda a consulta, y siempre que se realice un cambio de dosis y se haya alcanzado
un nuevo nivel estable.
Si se administran otros fármacos que puedan
causar interacción con el tacrolimus se debe aumentar la frecuencia de la monitorización para ver
la evolución del nivel, tanto cuando se instaura la
comedicación como cuando se retira.
INTERACCIONES CON OTROS FARMACOS
Probablemente el perfil de interacciones de la
ciclosporina y del tacrolimus va a ser similar, puesto que se metabolizan por la misma vía del citocromo P450 (CYP 3A4). Hay más interacciones do-
616
cumentadas en pacientes tratados con ciclosporina que con tacrolimus debido a la diferencia de
15 años en la salida al mercado de los dos fármacos. Hasta el momento hay muy pocas interacciones publicadas con tacrolimus que se hayan producido en pacientes, por lo que las interacciones
potenciales que se hayan podido observar in vitro
o en animales de experimentación deben tenerse
en consideración hasta que haya resultados definitivos.49-56 En la tabla 49.8 se pueden observar estas
interacciones.
INTERACCIONES DEL TACROLIMUS CON OTROS
FÁRMACOS:
La interacción más relevante es la del tacrolimus sobre el ácido micofenólico (MPA). A los tres
meses de la administración conjunta de tacrolimus y mofetil micofenolato (MMF), hay un aumento de la Cmax y del área bajo la curva (ABC)
del ácido micofenólico, por lo que se debe disminuir la dosis de mofetil micofenolato transcurrido este tiempo. Sin embargo no se debe modificar la dosis de tacrolimus porque el ácido
micofenólico no afecta a su farmacocinética. Se
postula que el tacrolimus es un potente inhibidor
de la enzima uridin-difosfato-glucuroniltransferasa (UDPGT), reduciendo la cantidad de metabolito inactivo, el derivado glucurónido MPAG formado a partir del ácido micofenólico.57,58
MOFETIL MICOFENOLATO (MMF)/ACIDO
MICOFENÓLICO (MPA)
FARMACOCINÉTICA
El mofetil micofenolato (MMF) es un profármaco y su composición química corresponde al
morfolinoetilester del ácido micofenólico (MPA)
(Fig. 49.4). Se obtiene a partir de la fermentación
de varias especies de Penicilium.
Después de la administración oral no se detecta mofetil micofenolato en plasma, porque la
conversión de mofetil micofenolato a ácido micofenólico es inmediata y completa, por hidrólisis
enzimática en el hígado y en el tracto gastrointestinal.
La biodisponibilidad del fármaco es del 94%,
la absorción es rápida y completa, observándose
en voluntarios sanos que la Cmax se alcanza 1 hora
después de la administración de la dosis. Puede
haber un pico secundario de reabsorción entre las
6 y 12 horas después de la dosis debido a la circulación enterohepática del principal metabolito, el
derivado glucurónido MPAG, que se hidroliza a
ácido micofenólico por acción de la b-glucuronidasa de la flora intestinal y se puede volver a reabsorber.59
Aunque cerca del 30% de la dosis administrada se excreta en la bilis como derivado glucurónido MPAG, en pacientes con trasplante hepático
no hay diferencias respecto al área bajo la curva
(ABC) o nivel predosis del ácido micofenólico
cuando hay un drenaje externo de la bilis por el
tubo T o cuando la bilis vierte al intestino, indi-
Fig. 49.4 — Estructura química del ácido micofenólico (MPA)
617
cando que la circulación enterohepática del MPAG
no varía en este periodo.60
Cuando se administra mofetil micofenolato 30’
después de un desayuno rico en grasa no hay diferencia en el ABC0-12 h de ácido micofenólico respecto a cuando se administra en ayunas. Sin embargo la C max disminuyó un 25% lo que se
correlaciona con el retraso en el vaciamiento gástrico que se produce cuando hay alimento.61
El ácido micofenólico se une a la albúmina en
un 98%, quedando un 2% de fármaco libre. La
actividad inhibidora del ácido micofenólico sobre
la IMPDH (Inosinamonofosfato deshidrogenasa)
es directamente proporcional a la fracción libre
que es la farmacológicamente activa.62 El derivado glucurónido MPAG se une a la albúmina en
un 82%.
En la disfunción renal la fracción libre puede
estar aumentada cuando la albúmina está disminuida, pero también un aumento de la concentración de MPAG y de urea, y el pH ácido desplazarían al ácido micofenólico de su unión a la
albúmina quedando un mayor porcentaje de fármaco libre, lo que puede dar lugar a una mayor
inmunosupresión.63
El ácido micofenólico se metaboliza principalmente en el hígado, aunque también se ha observado formación del derivado glucurónido en las
células tubulares renales y en el tracto gastrointestinal.64 Se glucuroniza por la uridindifosfato
(UDP)-glucuronil transferasa dando lugar a dos
metabolitos, un derivado glucurónido ácido, el
MPAG que es mayoritario y farmacológicamente
inactivo, y otro derivado acil glucurónido, Mr:2
que es farmacológicamente activo. Por la acción
de la UDP- glucosil transferasa obtenemos un conjugado 7-O-glucósido identificado como M1 y sin
actividad inmunosupresora. También se ha encontrado otro metabolito, M3, en cantidades muy
pequeñas, y que es producto de la metabolización por el sistema microsomal CYP 3A4.65 (Fig.
49.5).
La eliminación es principalmente en forma de
MPAG por vía urinaria, encontrándose más del
95% de la dosis administrada de mofetil micofenolato en forma de MPAG en los productos de
excreción.64
En un estudio sobre la relación farmacocinética-farmacodinámica del ácido micofenólico en 159
pacientes con trasplante renal,66 se observó que el
Fig. 49.5 — Metabolización del micofenolato mofetil (MMF) y del ácido micofenólico (MPA).65
618
aclaramiento disminuye con el tiempo. Las áreas
bajo la curva (ABC) del ácido micofenólico tuvieron un gran incremento las 3 primeras semanas
postrasplante, y siguieron aumentando gradualmente hasta los 3 meses, para alcanzar la estabilidad a los 6 meses del inicio del tratamiento.
MONITORIZACIÓN
Generalidades
La mayoría de los estudios con mofetil micofenolato se han realizado en pacientes con trasplante renal porque es la indicación aprobada
hasta el momento. En el documento de consenso64 y otros estudios 66,67 se indica que hasta ahora
se han encontrado correlaciones entre el ABC 0-12
h y el riesgo de desarrollar rechazo agudo.
Como la realización del ABC de 12 h es impracticable como rutina diaria, hay estudios68,69
que demuestran la utilidad de utilizar una estrategia limitada para calcular el ABC. En pacientes
pediátricos con trasplante renal, el área bajo la
curva de 4 horas (ABC0-4h), con muestras predosis, a los 75´, y a las 4 horas de la dosis, es un
estimador adecuado del
ABC0-12 h (ABC 0-12 h = 11.8 + 3.71 * C0 h + 1.33
* C75´ + 3.9 * C4 h). Encuentran que hay mayor
incidencia de rechazo con valores de ABC < 30
mg*h/mL y menor incidencia con valores hasta
60 mg*h/mL, aunque el límite superior está peor
definido. Este mismo grupo encuentra que el
modelo basado en el área bajo la curva de 2 horas
(ABC 0-2 h) con concentraciones predosis, a los 40´
y a las 2 horas, estima el ABC de 12 h con un coeficiente de correlación r2 = 0.74.69
Hay gran número de estudios que han intentado demostrar una correlación entre el nivel predosis y la ausencia de rechazo o la presencia de toxicidad, sobre todo en pacientes con
trasplante cardiaco o renal, pero no hay un acuerdo definitivo. El grupo de Oellerich 66 para
trasplante renal pediatrico aconseja un rango
terapéutico predosis de 1y:– 3.5 mg/mL para
evitar el rechazo y en el estudio de Krumme70
en trasplante renal de adultos se mantienen los
niveles entre 1-3 mg/mL para asegurar la máxima eficacia. Otros autores proponen rangos terapéuticos algo más elevados, entre 2 y 5 mg/
mL, aunque todavía no hay un documento de
consenso sobre este tema.
METODOLOGÍA ANALÍTICA
El método de referencia para la determinación de ácido micofenólico y sus metabolitos es la
cromatografía líquida de alta resolución (HPLC)
en fase reversa. Con este método medimos ácido
micofenólico, su derivado glucurónido MPAG, el
derivado glucósido o metabolito M1, y el acil glucurónido o M2 por separado.65 Un reciente estudio de comparación de HPLC con HPLC-MS
(HPLC asociada a espectrometría de masas), muestra un excelente acuerdo entre las dos técnicas.71
Hay un método inmunológico, el enzimoinmunoensayo (EMIT) desarrollado por DadeBehring, Inc., que permite ser automatizado en
diversos autoanalizadores. Con esta técnica medimos la concentración de ácido micofenólico y
del metabolito farmacológicamente activo, M2, que
cruza con el anticuerpo utilizado en el ensayo. No
son farmacológicamente activos y no cruzan con
el anticuerpo, los metabolitos MPAG, M1 y M3. La
medida del ácido micofenólico por EMIT es un
30-35% mayor que cuando de realiza por HPLC,
correlacionándose este porcentaje con el cruce del
metabolito M2.72
TIPO DE MUESTRA
El plasma es la matriz de elección para medir
la concentración de fármaco porque prácticamente todo el ácido micofenólico está en el plasma,
siendo éste el medio en el que llega el fármaco a
los linfocitos.64
ESTABILIDAD DE LAS MUESTRAS
Las concentraciones de ácido micofenólico en
las muestras de plasma permanecen estables hasta 8 horas a temperatura ambiente, 4 días a 4ºC, y
al menos 11 meses a –20ºC.64
Si hay que enviar las muestras a otro centro,
hay que mandarlas refrigeradas porque el metabolito MPAG puede hidrolizarse dando ácido micofenólico y aumentarían los niveles.73
HORARIO DE EXTRACCIÓN
Hasta el momento, el área bajo la curva (ABC)
del ácido micofenólico tiene mayor valor predictivo para el rechazo que el nivel predosis, por lo
que el horario de las extracciones dependen de
619
que queramos un ABC de 12 horas, un ABC limitada, o un nivel predosis.
El nivel predosis es la forma más útil de monitorizar en la práctica clínica diaria. En este caso es
importante que el paciente esté en ayunas cuando se realice la extracción, antes de la dosis de la
mañana, porque hay circulación enterohepática
del metabolito MPAG y posterior reabsorción del
ácido micofenólico lo que influiría en el nivel valle.64
GARANTÍA DE CALIDAD
Para los laboratorios que midan concentraciones de ácido micofenólico, es importante participar en un programa de control de calidad externo que va a evaluar nuestros indicadores de
calidad del proceso analítico, mediante el envío
mensual de muestras de concentración desconocida. Uno de los programas que ya está en funcionamiento es el International Mycophenolic Acid
Proficiency Testing Scheme, (Dr. Holt, St George’s
Hospital Medical School, London).
Para nuestro control interno, admitiremos una
imprecisión interdía (%CV) sobre el rango de
medida de decisión clínica de 5- 10%, y una imprecisión intradía < 5%.63
RANGO TERAPÉUTICO
circulación enterohepática del ácido micofenólico que puede influir en el nivel.
INTERACCIONES CON OTROS FARMACOS
Hay un escaso número de interacciones descritas hasta el momento,52,74 algunas de ellas contradictorias. A continuación pasamos a enumerar
diversas interacciones descritas con la absorción,
unión a proteinas y circulación enterohepática de
ácido micofenólico, así como la interacción de algunos fármacos con el nivel de MPAG.
• La absorción de mofetil micofenolato está
disminuida cuando se administra colestiramina o antiácidos que contengan magnesio
o aluminio.
• El salicilato y los niveles elevados de MPAG
pueden desplazar al ácido micofenólico de
su unión con la albúmina por lo que puede
haber mayor efecto inmunosupresor.5
• Algunos antibióticos pueden inhibir el paso
de MPAG a ácido micofenólico que realizan
las bacterias intestinales, por lo que los niveles de ácido micofenólico estarían más
bajos al no haber circulación enterohepática.
• Fármacos que se eliminan por vía renal como
aciclovir y ganciclovir pueden aumentar los
niveles de MPAG debido a su competición
por la secreción tubular renal, aumentando
los niveles del ácido micofenólico libre.
No hay un rango terapéutico definido aún,
tanto para el ABC0-12 h, como para la Cmax o el nivel predosis. Sin embargo las últimas publicaciones recomiendan ABC0-12 h > 30 o 40 mg*h/mL
para tener la máxima eficacia en evitar el rechazo,
y niveles predosis > 1 o 2 mg/mL para que el fármaco sea eficaz. Hay menor definición en la recomendación respecto a los niveles que producen
toxicidad.
RAPAMICINA (SIROLIMUS)
FRECUENCIA DE MONITORIZACIÓN
FARMACOCINÉTICA
En el primer mes postrasplante es cuando hay
mayor variabilidad farmacocinética y cuando se
debe monitorizar con más frecuencia para ver la
evolución del nivel antes de ajustar las dosis.
La importancia que puede tener la rapamicina en el futuro se va a deber a su potencial sinergismo con otros inmunosupresores, principalmente con la ciclosporina. Estos fármacos actúan en
pasos sucesivos en la inhibición del ciclo celular
de los linfocitos, la ciclosporina disminuyendo la
producción de citoquinas y la rapamicina inhibiendo la acción de dichas citoquinas. Es un fárma-
Cuando haya un cambio brusco de nivel en
un espacio corto de tiempo, se debe confirmar con
otra muestra antes de realizar ninguna modificación de dosis, ya que debemos tener en cuenta la
620
• Cuando el ácido micofenólico se asocia a
tacrolimus, no varían los niveles de tacrolimus, pero aumenta el área bajo la curva
(ABC) del ácido micofenólico al inicio del
trasplante renal (de 1 a 3 meses).57,58
Fig. 49.6 — Estructura química de la rapamicina (sirolimus)
co que está actualmente en ensayo clínico en fase
III en pacientes con trasplante renal.
La rapamicina tiene una composición química semejante al tacrolimus. Es un antibiótico macrólido (Fig. 49.6) con actividad inmunosupresora, en estudios in vitro, 100 veces mayor que la
ciclosporina.
Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, alcanzando la Cmax en 1 hora. Su biodisponibilidad es de un 15% y la semivida de eliminación (t1/2) de 62.5 ± 16.2 horas.
La distribución de la rapamicina en la sangre
total es: 95% unida a hematíes, 1% unida a leucocitos, 1% a granulocitos, y un 3% en plasma, unido a la fracción no lipoproteica. La distribución
no es dependiente de la temperatura o de la concentración. La fracción libre en el plasma es un
2%.
La rapamicina es metabolizada por el grupo
de isoenzimas del Citocromo P450 3A de los microsomas hepáticos e intestinales al menos a 7
metabolitos. Estos serían 41-O-demetil-rapamicina, 7-O-demetil-rapamicina, 11-OH-rapamicina,
metabolitos di, tri y tetrahidroxilados, así como
un producto de la hidrólisis del 24-OH ester. En
las muestras de sangre de los niveles valle, la presencia de metabolitos es de un 56 ± 9%. Los metabolitos muestran menos de un 10% de actividad inmunosupresora.75
Cuando la rapamicina se administra conjuntamente con ciclosporina, se debe administrar 4
horas después. Si se administran al mismo tiempo la ciclosporina aumenta la biodisponibilidad
de la rapamicina, dando lugar a un aumento del
ABC 0-12 h, de la Cmax y del nivel valle, así como a
una disminución del tmax.76
MONITORIZACION
Generalidades
Se ha encontrado una gran correlación entre
el área bajo la curva (ABC 0-12 h) y los niveles valle
en el estado de equilibrio, por lo que la monitorización en el valle del intervalo de dosificación es
una forma adecuada de individualizar la dosis.75
También hay estudios sobre las estrategias de
muestreo limitado cuando se quiere calcular el
ABC, ya que es un fármaco con una alta variabilidad interindividual y en ocasiones es necesario
saber la exposición al fármaco del paciente.77
621
METODOLOGÍA ANALÍTICA
Se han descrito métodos de determinación de
rapamicina y sus metabolitos por cromatografía
líquida de alta resolución (HPLC)78 y HPLC-MS
(espectrometría de masas), con una sensibilidad
de 0.25 ng/mL y linealidad hasta 100 y 250 ng/mL
respectivamente.
También se ha desarrollado una técnica de radioreceptor para medir la actividad de la rapamicina y sus metabolitos, así como un ensayo farmacodinámico que mide la actividad quinasa de
la proteína p70S6k, involucrada en la acción de este
inmunosupresor.75
Se está intentando desarrollar un inmunoensayo para determinar rapamicina, pero todavía no
está comercializado.
TIPO DE MUESTRA
La sangre total es la matriz recomendada por
la alta unión de la rapamicina a los hematíes.
ESTABILIDAD DE LA MUESTRA
La rapamicina en sangre total es estable 14 días
a 4ºC y hasta 3 meses congelada a — 40ºC. Si se
almacena más tiempo la rapamicina se convierte
en un isómero de cadena abierta, la seco-rapamicina.75
HORARIO DE EXTRACCIÓN
El nivel antes de la dosis de la mañana es la
forma más habitual de monitorizar, aunque si se
utilizan estrategias de muestreo limitado habrá que
extraer a los distintos tiempos que se recomienden después de tomar la dosis. 77
GARANTÍA DE CALIDAD
Los métodos actualmente validados tienen
imprecisiones menores de un 12% en el coefici622
ente de variación interdía del control interno. Hay
que participar en un programa de control de calidad externo como el resto de los inmunosupresores.
RANGO TERAPÉUTICO
Como resultado de los estudios realizados por
el grupo Europeo de estudio de sirolimus en trasplante renal, se observó que niveles valle de 10 a
20 ng/mL eran adecuados para evitar toxicidad en
los pacientes.79
FRECUENCIA DE LA MONITORIZACIÓN
Hasta ahora la pauta de la monitorización es
la que corresponde a los ensayos clínicos que se
han realizado en pacientes con trasplante renal.
Se determinan los niveles de rapamicina cada 3
días mientras el paciente se encuentre ingresado,
después las determinaciones se realizan mensualmente hasta el año de tratamiento, y a partir de
este momento cada 3 meses siempre que el paciente esté estable.
INTERACCIONES CON OTROS FARMACOS
En la Tabla 49.9 se relacionan los fármacos que
hasta el momento han mostrado interacciones farmacocinéticas con la rapamicina. Al compartir la
vía metabólica con ciclosporina y tacrolimus, es
probable que las interacciones sean similares.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hutchinson IV, Bagnall P, Bryce B, Pufong P, Geraghty P,
Brogan I. Differences in the mode of action of cyclosporine
and FK506. Transplant Proc 1998;30:959-60.
2. Kahan BD. Cyclosporine: A revolution in transplantation.
Transplant Proc 1999;31(Suppl): 14S-15S.
3. Spencer CM, Goa KL, Gillis JC. Tacrolimus: An update of its
pharmacology and clinical efficacy in the management of
organ transplantation. Drugs 1997;54:925-75.
4. Ramson JT. The mechanism of action of mycophenolate mofetil. Ther Drug Monit 1995;17:681-4.
5. Sievers TM, Rossi SJ, Ghobrial RM, Arriola E, Nishimura P,
Kawano M, et al. Mycophenolate Mofetil. Pharmacotherapy
1997;17:1178-97.
6. Morris RE. New small molecule immunosuppressants for transplantation: review of essential concepts. J Heart Lung Transplant 1993;12:S275-86.
7. Sehgal SN. Rapamuneâ (RAPA, rapamycin, sirolimus): Mechanism of action immunosuppressive effect results from blockade of signal transduction and inhibition of cell cycle
progression. Clin Biochem 1998;31:335-40.
8. Kelly PA, Gruber SA, Behbod F. Sirolimus, a new, potent immunosuppressive agent. Pharmacotherapy 1997;17:1148-56.
9. Noble S and Markham A. Cyclosporin. A review of the pharmacokinetic properties, clinical efficacy and tolerability of a
microemulsion-based formulation (Neoral). Drugs. 1995;50:92441.
10. Freeman D, Grant D, Levy G. Pharmacokinetics of a new oral
formulation of cyclosporine in liver transplant recipients. Ther
Drug Monit 1995; 17:213-16.
11. Oellerich M, Armstrong VW, Schütz E, and Shaw L. Therapeutic drug monitoring of Cyclosporine and Tacrolimus. Clin
Biochem 1998;31:309-16.
12. Felipe C, Villafruela JJ, Rengel M. Monitorización de
ciclosporina:Documento de consenso ONT-SEN. Nefrología
1992;XII:223-30.
13. Oellerich M, Armstrong VW, Kahan B, Shaw L, Holt DW,
Yatscoff R, et al. Lake Louise consensus conference on cyclosporine monitoring in organ transplantation: Report of the
consensus panel. Ther Drug Monit 1995,17:642-54.
14. Savoldi S, Maiorca R, Maderna R. Low intrapatient variability
of blood cyclosporine levels is correlated with excellent graft
survival. Transplant Proc 1997;29:288-9.
15. Kahan BD, Dunn F, Fitts C, Van Buren D. Reduced inter- and
intrasubjet variability in cyclosporine pharmacokinetics in renal transplant recipients treated with a microemulsion formulation in conjunction with fasting, low-fat meals, or
high-fat meals. Transplantation. 1995;59:505-11.
16. Keown P, Landsberg D, Halloran P. A randomized, prospective multicenter pharmaco-epidemiologic study of cyclosporine microemulsion in stable renal graft recipients. Report of
the Canadian Neoral Renal Transplantation Study Group.
Transplantation 1996;62:1744-52.
17. Keown P, Kahan BD, Johnston A, Levy G, Dunn SP, Cittero F,
et al. Optimization of cyclosporine therapy with new therapeutic drug monitoring strategies: Report from the international Neoral TDM advisory consensus meeting (Vancouver,
November 1997). Transplant Proc 1998;30: 1645-9.
18. Marsch CL. Abbreviated pharmacokinetic profiles in areaunder-the-curve monitoring of cyclosporine therapy in the
novo renal transplant patients treated with Sandimmune or
Neoral. Neoral study group. Ther Drug Monit 1999;21: 27-34.
19. Grant D, Kneteman N, Tchervenkov J, Roy A, Murphy G, Tan
A, et al. Peak cyclosporine levels (Cmax) correlate with freedom
from liver graft rejection. Transplantation 1999;67:1133-7.
20. Levy GA. Relationship of pharmacokinetics to clinical outcomes. Transplant Proc 1999;31:1654-8.
21. Schütz E, Svinarov D, Shipkova M, Niedmann P_D, Armstrong VW, Wieland E, et al. Cyclosporine whole blood immunoassays (AxSYM, CEDIA, and Emit): a critical overview of
performance characteristics and comparison with HPLC. Clin
Chem 1998;44:2158-64.
22. Steimer W. Perfomance and specificity of monoclonal immunoassays for cyclosporine monitoring: how specific is specific?. Clin Chem 1999; 45:371-81.
23. Sabaté I. Interacciones de fármacos con la ciclosporina. Documento de la Sociedad Española de Química Clínica. Química
Clínica. 2000. En prensa.
24. Perico N, Remuzzi G. Prevention of transplant rejection. Current treatment guidelines for future developments. Drugs
1997;54:533-70.
25. Venkataramanan R, Swaminathan A, Prasad T, Jain A, Zuckerman S, Warty V et al. Clinical pharmacokinetics of tacrolimus.
Clin Pharmacokinet 1995;29:404-30.
26. Jusko W, Piekoszewski W, Klintmalm G, Shaefer M, Hebert M,
Piergies A. Pharmacokinetics of tacrolimus in liver transplant
patients. Clin Pharmacol Ther 1995;57:281-90.
27. Hauser I, Koziolek M, Hopfer U, Thévenod F. Therapeutic
concentrations of cyclosporine A, but not FK506, increse Pglycoprotein expression in endothelial and renal tubule cells.
Kidney Int 1998;54:1139-49.
28. Kelly P, Buckart G, Venkataramanan R. Tacrolimus: A new
immunosuppressive agent. Am J Health-Syst Pharm
1995;52:1521-35.
29. Christiaans M, van Duijnhoven E, Beysens T, Undre N, Schäfer
A, van Hoof J. Effect of breakfast on the oral bioavailability of
tacrolimus and changes in pharmacokinetics at different times posttransplant in renal transplant recipients. Transplant
Proc 1998;30:1271-3.
30. Iwasaki K, Miyazaki Y, Teramura Y, Kawamura A, Tozuka Z,
Hata T, et al. Binding of tacrolimus (FK506) with human plasma proteins re-evaluation and effect of mycophenolic acid.
Res Commun Mol Pathol Pharmacol 1996;94:251-7.
31. Nagase K, Iwasaki K, Nozaki K, Noda K. Distribution and
protein binding of FK506, a potent immunosuppressive macrolide lactone, in human blood and its uptake by erythrocytes. J Pharm Pharmacol 1994;46:113-7.
32. Ihara H, Shinkuma D, Ichikawa Y, Nojima M, Nagano S, Ikoma F. Intra and interindividual variation in the pharmacokinetics of tacrolimus (FK506) in kidney transplant recipients,
importance of trough level as a practical indicator. Int J Urol
1995;2:151-5.
33. Kershner RP, Fitzsimmons WE. Relationship of FK506 whole
blood concentrations and efficacy and toxicity after liver and
kidney transplantation. Transplantation 1996;62:920-6.
34. Wallemacq PE. Recent developments with immunosuppressant macrolides:tacrolimus and sirolimus. Exp Opin Invest
Drugs 1996;5:225-38.
35. Tsunoda SM, Aweeka FT. The use of therapeutic drug monitoring to optimise immunosuppressive therapy. Clin Pharmacokinet 1996;30:107-40.
36. Trull AK. Therapeutic monitoring of tacrolimus. Ann Clin
Biochem 1998;35:167-80.
37. MacFarlane G, Scheller D, Ersfeld D, Jensen T, Jevans A, Wong
PY et al. A simplified whole blood ELISA (Protrac II) for
tacrolimus (FK 506) using a proteolytic extraction in place of
organic solvents. Ther Drug Monit 1996;18:698-705.
38. Tredger JM, Gilkes CD, Gonde CE. Therapeutic monitoring
of tacrolimus (FK 506) with the first and second generation
microparticle enzyme immunoassays:perfomance and results
in four patients populations. Ther Drug Monit 1998;20:266-75.
39. Cao TZ, Jevans A, Brown G,Linder MW, Valdés R. Discrepancies between tacrolimus concentrations measured using the
MEIA and ELISA methods are due to differences in drug
recovery. Clin Chem 1998;44:A87.
40. Iwasaki K, Shiraga T, Matsuda H. Further metabolism of FK
506 (Tacrolimus). Identification and biological activities of
metabolites oxidised at multiple sites of FK 506. Drug Metab
Dispos 1995;23:28-34.
41. Cogill JL, Taylor PJ, Westley IS, Morris RG, Lynch SV and
Johnson AG. Evaluation of the tacrolimus II microparticle
623
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
624
enzyme immunoassay (MEIA II) in liver and renal transplant
recipients. Clin Chem 1998;44:1942-6.
Armstrong VW, Schuetz E, Zhang Q, Groothuisen S, Scholz
C, Andreeva M, et al. Pentamer formation assay for measurement of tacrolimus and its active metabolites: comparison
with liquid chromatography- tandem mass spectrometry and
microparticle enzyme-linked immunoassay (MEIA II). Clin
Chem 1998;44:2516-23.
Alak AM. Measurement of tacrolimus (FK 506) and its metabolites: A review of assay development and application in
therapeutic monitoring and pharmacokinetic studies. Ther
Drug Monit 1997;19:338-51.
Jusko WJ, Thomson AW, Fung J, McMaster P, Wong SH, Zylber-Katz E, et al. Consensus document:Therapeutic drug
monitoring of tacrolimus (FK506). Ther Drug Monit
1995;17:606-14.
Firdaous Y, Hassoun A, Otte J-B, Reding R, de Clety SC, Wallemacq PE. Pediatric intravenous FK506. How much are we
really infusing?. Transplantation 1994,57:1821-2.
Freeman DJ, Stawecki M, Howson B. Stability of FK506 in
whole blood samples. Ther Drug Monit 1995;17:266-7.
Guia para laboratorios que realizan análisis clínicos. G-ENAC06. Rev 1 Julio 1998
Busuttil R, Klintmalm G, Lake J, Miller C, Porayko M. General
guidelines for the use of tacrolimus in adult liver transplant
patients. Transplantation 1996; 61:845-9.
Christians U, Schmidt G, Bader A. Identification of drugs
inhibiting the in vitro metabolism of tacrolimus by human
liver microsomes. Br J Clin Pharmacol 1996;41:187-90.
Lampen A, Christians U, Guengerich FP et al. Metabolism of
the immunosuppressant tacrolimus in the small intestine:
cytochrome P450, drug interactions, and interindividual variability. Drug Metab Dispos 1995;23:1315-24.
Lake KD, Canafax DM. Important interactions of drugs with
immunosuppressive agents used in transplant recipients. J
Antimicrob Chemother 1995;36:11-22.
Mignat C. Clinically significant drug interactions with new
immunosuppressive agents. Drug Saf 1997;16:267-8.
Paterson D and Singh N. Interactions between tacrolimus
and antimicrobial agents. Clin Infect Dis 1997;25:1430-40.
Seifeldin R. Drug interactions in transplantation. Clin Ther
1995;17:1043-61.
Herzig K, Johson DW. Marked elevation of blood cyclosporin
and tacrolimus levels due to concurrent metronidazole therapy. Nephol Dial Transplant 1999; 14:521-3.
Sheikh-AM, Wolf-DC, Lebovics-E, Goldberg-R, HorowitzHW. Concomitant human immunodeficiency virus protease inhibitor therapy markedly reduces tacrolimus
metabolism and increases blood levels. Transplantation 1999;
68: 307-9.
Undre N, van Hoof J, Christiaans M, Vanrenterghem Y, Donck J, Heeman U et al. Pharmacokinetics of FK 506 and mycophenolic acid after the administration of a FK 506 based
regimen in combination with mycophenolate mofetil in kydney transplantation. Transplant Proc 1998; 30:1299-302.
Zucker K, Tsaraoucha A, Olson L, Esquenazi V, Tzakis A, Miller
J. Evidence that tacrolimus augments the bioavailability of
mycophenolate mofetil through the inhibition of mycophenolic acid glucuronidation. Ther Drug Monit 1999; 21:35-43.
Fulton B, Markham A. Mycophenolate Mofetil. A review of its
pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and clinical efficacy in renal transplantation. Drugs 1996;51:278-98.
Jain A, Hamad I, Zuckerman S, Zhang S, Warty V, Fung J et al.
Effect of T-tube clamping on the pharmacokinetics of mycophenolic acid in liver transplant patients on oral therapy of mycophenolate mofetil. Liver Transplant and Surg 1999;5:101-6.
61. Bullingham R, Shah J, Goldblum R, Schiff M, Effects of food
and antiacid on the pharmacokinetics of single dosis of mycophenolate mofetil in rheumatoid arthritis. Br J Clin Pharmacol 1996;41:513-6.
62. Bullingham R, Nicholls A, Hale M. Pharmacokinetics of mycophenolate mofetil (RS61443): a short review. Transplant Proc
1996;28:925-9.
63. Shaw L, Korecka M, Aradhye R, Grossman R, Barker C, Naji A.
Scientific principles of mycophenolic acid and therapeutic
drug monitoring. Transplant Proc 1998;30:2234-6.
64. Shaw LM, Nicholls A, Hale M, Armstrong VW, Oellerich M,
Yatscoff R, et al. Therapeutic monitoring of mycophenolic
acid. A consensus panel report. Clin Biochem 1998;31:317-22.
65. Shipkova M, Armstrong VW, Wieland E, Niedmann PD,
Schütz E, Brenner.Weiß G, et al. Identification of glucoside
and carboxyl-linked glucuronide conjugates of mycophenolic acid in plasma of transplant recipients treated with mycophenolate mofetil. Br J Pharmacol 1999:126:1075-82.
66. Hale M, Nicholls A, Bullingham R, Hené R, Hoitsma A, Squifflet J-P, et al. The pharmacokinetic-pharmacodynamic relationship for mycophenolate mofetil in renal transplantation.
Clin Pharmacol Ther 1998;64:672-83.
67. Nicholls AJ. Opportunities for therapeutic monitoring of
mycophenolate mofetil dose in renal transplantation suggested by the pharmacokinetic/pharmacodynamic relationship
for mycophenolic acid and suppresion of rejection. Clin Biochem 1998;31:329-33.
68. Weber LT, Schütz E, Lamersdorf T, Shipkova M, Niedmann
PD, Oellerich M, et al. Therapeutic drug monitoring of total
and free mycophenolic acid (MPA) and limited sampling
strategy for determination of MPA-AUC in paediatric renal
transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 1999;14(Suppl):34-5.
69. Schütz E, Armstrong VW, Shipkova M, Weber L, Niedmann
PD, Lammersdorf T, et al. Limited sampling strategy for the
determination of mycophenolic acid area under the curve in
pediatric kidney recipients. Transplant Proc 1998;30:1182-4.
70. Krumme B, Wollenberg K, Kriste G, Schollmeyer P. Drug
monitoring of mycophenolic acid in the early period after
renal transplantation. Transplant Proc 1998;30:1773-4.
71. Shaw LM, Korecka M, Van Breeman R, Nowak I, Brayman
KL. Analysis, pharmacokinetics and therapeutic drug monitoring of mycophenolic acid. Clin Biochem 1998;31:323-8.
72. Shipkova M, Schütz E, Armstrong P, Niedmann E, Wieland
E, and Oellerich M. Overestimation of mycophenolic acid by
EMIT correlates with MPA metabolite. Transplant Proc.
1999;31:1131-7.
73. Shipkova M, Armstrong VW, Schneider T, Niedmann PD,
Schütz E, Wieland E et al. Stability of mycophenolic acid and
mycophenolic acid glucuronide in human plasma. Clin Chem
1999;45:127-9.
74. Trotter JF. Drugs that interact with immunosuppressive agents.
Seminars in Gastrointestinal disease. 1998;9:147-53.
75. Trepanier DJ, Gallant H, Legatt DF, Yatscoff RW. Rapamycin:
Distribution, pharmacokinetics and therapeutic range invetigations: An update. Clin Biochem 1998:31:345-51.
76. Kaplan B, Meier-Kriesche H-U, Napoli K, Kahan B. The effects
of relative timing of sirolimus and cyclosporine microemulsion formulation coadministration on the pharmacokinetics of
each agent. Clin Pharmacol Ther 1998;63:48-53.
77. Kaplan B, Meier-Kriesche H-U, Napoli K, Kahan B. A limited
sampling strategy for estimating sirolimus area-under-the concentration-curve. Clin Chem 1997;43:539-40.
78. Napoli K, Kahan B. Routine clinical monitoring of sirolimus
(rapamycin) whole-blood concentrations by HPLC with ultraviolet detection. Clin Chem 1996;42:1943-8.