Deshabituación tabáquica

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Deshabituación tabáquica
P.J. Romero Palacios
INTRODUCCIÓN
El tabaquismo es una enfermedad crónica de
carácter adictivo y comportamiento epidémico, que
se asocia a muerte prematura como consecuencia de las numerosas enfermedades que ocasiona. El 70% de los fumadores quieren dejar de serlo,
aunque sólo el 10% de los que lo intentan lo consiguen cada año, dependiendo de la intensidad de
la dependencia nicotínica. Para un fumador, el dejar
de fumar es la decisión de mayor trascendencia
para su salud, tanto a corto como a largo plazo por
los beneficios físicos, psicológicos y sociales que
le reporta. Los cigarrillos son responsables de aproximadamente el 30% de las muertes por cáncer,
del 20% de las producidas por enfermedades coronarias y enfermedades cardiovasculares, y del 80%
de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con
una pérdida de vida en los fumadores fallecidos por
causa del tabaco estimada en torno a los 16 años.
El 50% de las personas que fuman regularmente
morirán a causa del tabaco (la mitad de ellos en la
edad adulta y la otra mitad en la vejez). Actualmente,
el tabaquismo ocasiona siete veces más muertes
que los accidentes de tráfico, setenta veces más que
el SIDA y 150 veces más que las drogas ilegales. En
España durante elperiodo 1978-1992, la tasa de
mortalidad global como consecuencia del tabaco
supuso el 14%, lo que representó más de 600.000
defunciones1.
A pesar de que estos datos son conocidos
desde hace tiempo, la epidemia provocada por el
tabaco dista mucho de estar controlada, y su incidencia continua aumentando entre los más jóvenes y, siguiendo el esquema que ya se ha producido en otros países, especialmente entre las mujeres2 (Tabla I).
Los recursos necesarios para conseguir la deshabituación del tabaquismo en cada sujeto dependerán de su grado de adicción a la nicotina. En
los años 50, los primeros tratamientos se basaron
en técnicas aversivas como “el fumar rápido”, “la
saciación” o incluso el electro-shock, procedimientos de gran éxito inmediato, pero con graves efectos adversos y un alto índice de recaídas a corto
plazo. Más tarde, en los años 70-80, se usaron
las terapias conductuales, con la ventaja de ser inocuas para el paciente y aumentar el éxito a largo
plazo. A mediados de los años 80 aparece en el
mercado la terapia sustitutiva de nicotina (TSN),
adquiriendo el carácter de fármacos de primera
línea para el tratamiento de deshabituación, y con
mejores resultados a medio y largo plazo. A principios de los años 90 surge un nuevo fármaco de
carácter no nicotínico, el bupropión, que también
se demuestra ser eficaz en los tratamientos para
dejar de fumar.
Actualmente, la pauta con mayor índice de éxitos para ayudar a los pacientes a dejar de fumar es
305
306
P.J. Romero Palacios
Tabla I. Contraindicaciones de la Terapia Sustitutiva con Nicotina,
Específicas
Generales
Chicles de nicotina
Inflamación orofaríngea
Patología articulación temporo-mandibular
Problemas dentarios
• Infarto agudo miocardio
reciente (< 4 semanas)
• Arritmias cardiacas severas
Parches de nicotina
Enfermedades dermatológicas generalizadas
Angor inestable
Spray nasal de nicotina
Pólipos nasales
Rinitis
Enfermedades crónicas de las fosas nasales
Sinusitis
Embarazo lactancia
Ulcus gastroduodenal activo
la combinación de tratamiento farmacológico y técnicas conductuales de apoyo psicológico, adaptadas a las características del fumador3.
Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN)
• Concepto de reemplazamiento nicotínico:
mecanismo de acción de la TSN
• Indicaciones
• Contraindicaciones
• Sistemas de administración de nicotina
• Pautas de tratamiento
• TSN en situaciones especiales
• Efectos adversos del tratamiento con TSN
• Dosis altas de nicotina
Mecanismo de acción de la TSN:
Concepto de reemplazamiento nicotínico
El reconocimiento de la nicotina como sustancia
con alto poder adictógeno llevó a la adopción de
la misma como parte del tratamiento para dejar de
fumar, hace ya más de 20 años. La capacidad de
una sustancia para generar dependencia proviene
en gran parte la rapidez y la intensidad de los efectos que puede inducir a nivel central. La vía inhalada permite que la nicotina alcance el SNC antes
que la vía endovenosa. A través de la vía pulmonar
su absorción es asimismo muy rápida. A pH normal, la nicotina cruza las membranas celulares y
alcanza el SNC, distribuyéndose de forma inmediata por su alta liposolubilidad. Tras la primera calada a un cigarrillo se consigue una estimulación selectiva de los receptores nicotínicos del sistema dopa-
minérgico mesolímbico en unos 7 a 10 segundos.
Se ha demostrado que los fumadores mantienen
unas concentraciones de nicotina plasmática que
oscilan entre 10 ng/mL y 40 ng/mL, y que son
necesarios unos niveles de entre 5 y 15 ng/mL para
que el adicto no desarrolle el síndrome de abstinencia.
La TSN se define como la administración de
nicotina por una vía diferente a la del consumo
de un cigarrillo y en cantidad suficiente como para
disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia, pero insuficiente como para crear dependencia4.
La TSN cumple tres características:
- La administración se realiza por una vía distinta al consumo de cigarrillos. Las formas de
presentación de la nicotina son: chicles, parches transdérmicos, vaporizadores nasales, inhaladores bucales, comprimidos para chupar y
tabletas sublinguales.
- La cantidad de nicotina que se administra debe
ser suficiente para evitar los síntomas del síndrome de abstinencia. Con cualquiera de las
formas de presentación de TSN se pueden
obtener niveles de nicotina plasmática superiores a 5 ng/mL.
- La cantidad administrada tiene que ser lo suficientemente baja como para no crear dependencia. Con las distintas formas de administración de TSN se obtienen niveles suficientes,
sin alcanzar los picos plasmáticos que inducen
la adicción.
Deshabituación tabáquica
Indicaciones de la Terapia Sustitutiva con
Nicotina
Existen evidencias de que se puede recomendar la utilización de TSN en fumadores que estén
dispuestos a realizar un intento serio de dejar de
fumar y que consuman 10 o más cigarrillos diarios
y en los que no esté contraindicada (Evidencia A)5.
La TSN debe adaptarse individualmente a cada
paciente. El síndrome de abstinencia es la causa
más frecuente de recaída, y la peor soportada por
el paciente, y la TSN ha demostrado ser eficaz para
disminuir los síntomas de dicho síndrome, independientemente de la ayuda suplementaria suministrada. Proporcionar niveles superiores de apoyo,
aunque es beneficioso para aumentar la probabilidad de abandono, no es esencial para el éxito de
la TSN (Evidencia A)5 (Tabla II).
Sistemas de administración de nicotina
1. Chicles de nicotina
Contenido en nicotina: presentaciones de 2 y
4 mg, unidos a una resina de intercambio iónico,
que permite una liberación lenta de la nicotina. Contienen un tampón que permite mantener el pH en
torno a 8,5, lo cual facilita la absorción en la mucosa oral. Tras su administración tarda de 2 a 3 minutos en alcanzar los receptores dopaminérgicos mesolímbicos.
Puede usarse para combatir las ganas de fumar
en situaciones concretas, como terapia de rescate.
Uso correcto del chicle de nicotina:
- Comenzar a masticar lentamente.
- Dejar de masticar al aparecer el sabor a nicotina
- Colocar el chicle entre la mejilla y las encías
hasta que desaparezca el sabor a nicotina, y
una vez que desaparezca volver a masticar de
nuevo.
Con el uso de los chicles se obtienen a los 1530 minutos unos niveles de nicotina en plasma
que oscilan entre 5 y 10 ng/mL, según se usen
chicles de 2 o 4 mg. Las tasas de éxito obtenidas
al año con este tipo de tratamiento doblan las obtenidas con placebo o con terapia psicológica (Evidencia A)5.
307
2. Parches transdérmicos de nicotina
Están constituidos por tres capas diferenciadas:
- Una capa externa protectora, dura.
- Una capa intermedia que actúa como reservorio de nicotina.
- Una capa inferior o interna, que se adhiere a
la piel.
Mediante la TSN con parches, al cabo de varios
días se consiguen niveles estables de nicotina en
plasma de 10 a 23 ng/mL. Existen dos tipos de parches de nicotina, que liberan el contenido en 16 o
24 horas, consiguiendo en ambos casos niveles
máximos en sangre a las 5-10 horas. No existe ningún estudio que demuestre mayor eficacia de un
tipo de parche sobre otro.
Uso correcto del parche de nicotina:
Debe colocarse sobre una zona de piel limpia,
seca, sin vello, cambiando a diario la zona de aplicación.
Se usan en fumadores con leve-moderada
dependencia, y asociados a otras presentaciones
en fumadores con dependencia alta. Los periodos de tratamiento son de al menos 6-8 semanas,
y no más de 12 semanas. Con menos de seis
semanas de tratamiento se facilita la recaída, y más
de 8 semanas no incrementa sensiblemente las
posibilidades de éxito (Evidencia A). La reducción
de la dosis puede realizarse de forma brusca o escalonada, pues no se ha demostrado que una tenga
ventajas sobre la otra.
3. Spray nasal de nicotina
Es un sistema de instilación de gotas que libera la nicotina en forma de suspensión para instilación nasal. Contiene nicotina disuelta en solución
salina isotónica a pH neutro y a concentración de
10 ng/mL. A través de la mucosa nasal la absorción es muy rápida, obteniéndose un pico de nicotina precoz, similar al que se obtiene con la calada a un cigarrillo. Se administra mediante una instilación de 0,5 mg en cada fosa nasal, con lo que
cada dosis supone 1 mg.
Forma de administración: Se recomienda no
sobrepasar los 5 mg a la hora (10 instilaciones) o
los 40 mg al día (80 instilaciones).
Está indicado en fumadores con alta depen-
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P.J. Romero Palacios
Tabla II. Efectos adversos de la Terapia Sustitutiva con Nicotina.
Presentaciones
Locales
Sistémicos
Chicles de nicotina
Úlceras linguales
Úlceras en mucosa oral
Dolor mandibular
Dolor de garganta
Molestias dentales
Mal sabor de boca
Ardor epigástrico
Náuseas
Meteorismo
Vómitos
Parches de nicotina
Prurito local
Eritema
Exantema
Cefalea
Mialgias
Mareos
Dispepsia
Spray nasal de nicotina
Irritación mucosa
Estornudos
Obstrucción nasal
Prurito nasal
Lagrimeo
dencia de la nicotina, siendo su principal ventaja la
rapidez con la que se absorbe la nicotina, que imita
en cierta forma el comportamiento del cigarrillo, lo
que constituye siendo también éste también su
principal inconveniente, pues es la forma de presentación de TSN que potencialmente puede inducir mayor dependencia.
4. Inhalador Bucal de nicotina
Se compone de dos piezas: una boquilla y
un depósito que contiene 10 mg de nicotina y 1
mg de mentol. Al aspirar a través de la boquilla
el aire queda saturado de nicotina, consiguiéndose rápidamente niveles de nicotina en plasma.
Con inspiraciones profundas la nicotina se absorbe en la vía aérea central y grandes bronquios,
mientras que con inhalaciones menos profundas
la absorción tiene lugar en oro faringe, vía digestiva y mucosa bucal. La principal ventaja del inhalador bucal es que alivia la dependencia conductual.
Forma de administración: Puede usarse solo
o combinado con el parche de nicotina. Cada inhalador es válido para unas 400 chupadas, y pueden
usarse entre 4 y 20 depósitos al día.
A temperaturas inferiores a 10 ºC pierde biodisponibilidad.
5. Comprimidos de nicotina para chupar
Son pastillas que al ser chupadas liberan nicotina progresivamente. Cada comprimido contiene
1 mg de nicotina, que es bioequivalente a los 2 mg
del chicle. En cuanto a modo de utilización e indicaciones, es similar a la de los chicles de nicotina,
siendo su uso más sencillo.
Forma de administración: Se recomienda administrar un comprimido cada 1,5 a 2 horas. Está indicado en fumadores con dependencia leve a moderada, y en fumadores con mayor grado de dependencia asociado a otras formas de terapia.
TSN en situaciones especiales
1. Pacientes embarazadas
La TSN es segura durante el embarazo tanto
para el feto como para la madre, y es siempre preferible a que la mujer embarazada continúe fumando. Los estudios realizados hasta la fecha en este
sentido han sido escasos y con poco número de
pacientes, por lo que el nivel de evidencia para el
309
Deshabituación tabáquica
empleo de TSN durante el embarazo es del tipo C5.
Se han utilizado tanto parches como chicles de
nicotina, y siempre teniendo en cuenta algunas
recomendaciones:
- Las dosis administradas han de ser iguales o
menores que las que habitualmente inhala la
embarazada.
- Se desconoce el tiempo óptimo de uso de la
TSN y, en general, se prefiere el uso de chicles
para evitar el efecto continuo de la nicotina
sobre el feto.
- Es preferible iniciar el tratamiento antes de la
6ª-8ª semana, ya que después aparecen los
receptores nicotínicos en el cerebro fetal y la
TSN esto podría afectar su desarrollo.
2. TSN en pacientes con enfermedad
cardiovascular
La nicotina, como sustancia que estimula el sistema simpático y la liberación de catecolaminas
podría agravar o propiciar enfermedades cardiovasculares. No obstante, en estudios realizados en
sujetos sanos no se ha encontrado un aumento de
enfermedades cardiovasculares asociadas al uso
de preparados de nicotina. Tampoco existen indicios de alteraciones en el ECG, arritmias, angina o
muerte súbita en pacientes con enfermedades cardiovasculares que han usado TSN como medio para
conseguir la deshabituación del tabaquismo. Se
admite que la TSN tiene menor riesgo de inducir
infarto de miocardio que el cigarrillo, dado que
los efectos de estimulación simpática dependen de
la dosis y de la velocidad de aparición del pico de
nicotina en plasma, y éste siempre es menor con
la TSN que con el cigarrillo. El nivel de evidencia en
este tipo de pacientes para el uso de la TSN es considerado como evidencia B5.
3. Terapia Sustitutiva con Dosis Altas de
Nicotina
Hasta el momento, con las dosis y pautas recomendadas para la TSN se alcanzan en plasma niveles de nicotina que representan entre el 35 y el
65% de los que habitualmente tienen los fumadores, lo que, según algunos autores, podría explicar el alto índice de recaídas durante las primeras
semanas del tratamiento. Siguiendo esta línea de
pensamiento, durante los últimos años se han realizado ensayos en los que se ha valorado la eficacia de pautas de reemplazamiento de TSN que consiguen suplementar entre el 90 y el 100% de los
niveles de nicotina que el fumador habitualmente
tiene en plasma. En estudios realizados a largo plazo
se ha demostrado que esta terapia es más eficaz
que la TSN con las dosis habituales6.
En cualquier caso, este tipo de terapia puede
quedar reservada para fumadores con alta dependencia, que hayan fracasado en intentos previos, y
que vayan a ser controlados en una Unidad Especializada de Tratamiento del Tabaquismo.
Para poder efectuar un control correcto de este
tipo de tratamiento es necesario proceder a la determinación de niveles de cotinina en plasma. Se consideran subsidiarios de este tipo de intervención los
pacientes con niveles de cotinina en plasma superiores a 250 ng/mL. A los 4-6 días de iniciar la terapia se vuelven a determinar los niveles de cotinina,
debiendo encontrarse entre el 90-100% de los niveles determinados antes del inicio del tratamiento.
Pautas de dosificación de la TSN (Tabla III).
TRATAMIENTO MÉDICO DEL
TABAQUISMO: BUPROPIÓN.
RIMONABANT
Tratamiento con Bupropión
• Mecanismo de acción
• Indicaciones
• Contraindicaciones
• Pautas de tratamiento
• Efectos adversos del tratamiento con Bupropión
• Situaciones especiales: personas mayores; Insuficiencia renal y hepática
El primer fármaco no nicotínico con eficacia
demostrada en el tratamiento de deshabituación
del tabaquismo ha sido el Bupropión. El uso de este
fármaco ha mejorado los índices de éxito a medio
y largo plazo en pacientes que tratan de dejar de
fumar8. Más recientemente, se están publicando
datos relativos al desarrollo de una nueva sustancia, que podrían incorporarse en breve al arsenal
310
P.J. Romero Palacios
Tabla III. Pautas de tratamiento con Terapia Sustitutiva con Nicotina según las características del fumador
(tomado de las Recomendaciones SEPAR).
Nº de 1er cig,
CO
paq/ antes 30 (ppm)
año
min.
Formas de presentación de la Terapia Sustitutiva con Nicotina
Chicle
Parches de 24 h
Parches de 16 h
<5
No
< 15
2 mg/90-120 minutos
6-8 semanas
Reducir a partir de la 6ª
semana
21 mg (6 semanas)
14 mg (2 semanas)
7 mg (1 semana)
15 mg (6 semanas)
10 mg (2 semanas)
5 mg (1 semana)
>5
Sí
>15
4 mg/60-90 minutos
12 semanas
Reducir a partir de la 10ª
semana
21 mg (6-8 semanas)
14 mg (2 semanas)
7 mg (1 semana)
25 mg (6 semanas)
15 mg (2 semanas)
10 mg (2 semanas)
Terapia Combinada
(Parches como tratamiento de base + Chicles a demanda)
(Parches como tratamiento de base + Spray a demanda)
terapéutico para el tratamiento médico del tabaquismo. Una de estas sustancias es el Rimonabant,
(Accomplia), compuesto no nicotínico con acciones a nivel central y periférico, que también interviene en la regulación del sobrepeso corporal.
Mecanismo de Acción del Bupropión
El Bupropión pertenece al grupo de los antidepresivos de segunda generación. Tanto el Bupropión como su metabolito activo, el hidroxibupropión, inhiben de forma selectiva la recaptación neuronal de Dopamina (DA) y, en menor proporción,
de serotonina. Como resultado de esta acción, se
incrementan los niveles de estas sustancias en las
sinapsis neuronales del núcleo accumbens y locus
ceruleus. Los mecanismos de adicción a diversas
drogas de abuso se relacionan con la activación de
la vía mesolímbica, y más concretamente con un
incremento en la secreción de Dopamina (DA)
en el núcleo accumbens. Este aumento produce
efectos placenteros, que constribtuyen a activar el
denominado “sistema de recompensa”. Concretamente, la nicotina se une a receptores nicotínicos del área tegmental ventral. Estas neuronas liberan DA en las proximidades del núcleo accumbens,
y provocan efectos placenteros que refuerzan la
repetición de la conducta. Como en todas las drogas, la exposición prolongada a la nicotina provoca
taquifilaxia, siendo necesarias dosis cada vez mayores de una determinada sustancia para conseguir
los mismos efectos.
Tras dejar de fumar disminuye la DA en las
sinapsis de los núcleos mesolímbicos, activándose
al mismo tiempo las neuronas noradrenéricas del
locus ceruleus. La activación de este centro nervioso es la responsable del desencadenamiento de
los síntomas relacionados con el síndrome de abstinencia, que comienza a las pocas horas y se manifiestan totalmente entre las 24 y 48 horas. En la
mayoría de los casos los síntomas del síndrome de
abstinencia duran de tres a cuatro semanas, aunque el deseo incontrolado de fumar puede persistir durante muchos meses. (Fig. 1).
El mecanismo de acción exacto mediante el
cual el Bupropión interviene atenuando la necesidad de fumar y disminuyendo los síntomas del síndrome de abstinencia es desconocido. Se cree que
actúa inhibiendo de forma selectiva la recaptación
neuronal de dopamina y noradrenalina y, en menor
proporción, de serotonina, aumentando las con-
Deshabituación tabáquica
centraciones de estas sustancias en las sinapsis
neuronales de los núcleos accumbens (vía de la
recompensa) y ceruleus (síndrome de abstinencia). El aumento de dopamina en el núcleo accumbens produce un efecto similar al de la nicotina,
reduciendo la necesidad del fumador de administrársela, mientras que, por otra parte, al inhibir la
activación de las neuronas noradrenérgicas en el
locus ceruleus disminuiría la intensidad de los síntomas del síndrome de abstinencia (Fig. 1).
Indicaciones. Forma de uso
El Bupropión está autorizado en España para
la deshabituación tabáquica desde el año 2000, y
desde esta fecha es uno de los pilares en los que
se sustenta el tratamiento de deshabituación del
tabaquismo, con buenos resultados en general.
Se usa en fumadores con alta motivación para
dejar de fumar que no tengan contraindicaciones
para su uso.
Las dosis con las que se consiguen mayores
tasas de abstinencia es la 300 mgrs diarios, divididos en dos tomas de 150 mgrs, si bien el tratamiento se debe iniciar con una dosis diaria de 150
mgrs durante los ocho primeros días. Cuando se
alcanza la dosis de 300 mgrs, el segundo comprimido debe administrarse a las 8 horas del primero y procurar que esta toma sea antes de las 5 de
la tarde, a fin de minimizar la posibilidad de que
induzca la aparición de insomnio.
El tratamiento con Bupropión se inicia unos
diez días antes de la fecha fijada para dejar de fumar,
para conseguir niveles plasmáticos estables del fármaco y que éste sea plenamente eficaz. El tratamiento completo se mantiene habitualmente entre
7 a 9 semanas aunque en algunos casos se puede
prolongar durante meses, e incluso en ocasiones
se ha llegado al año.
Son numerosos los trabajos que demuestran
la eficacia del tratamiento con Bupropión9, habiéndose conseguido tasas de abstinencia en torno al
25%, y por encima del 30% al combinar TSN y
Bupropión10.
En cualquier caso, el fármaco debe suspenderse si el paciente vuelve a fumar, aunque puede
reiniciarse si decide volver a intentarlo. No se han
311
descrito reacciones adversas por la retirada brusca de esta medicación, aunque tal vez sea aconsejable proceder a una retirada progresiva de la
misma, aspecto este que preocupa a la mayoría de
los fumadores que han realizado el tratamiento.
Algunas situaciones clínicas pueden modificar
el abordaje terapéutico del tabaquismo, y requieren
un esquema adecuado al perfil del paciente. Es por
ello que hay que tener en cuenta que existen precauciones a tener en cuenta a la hora de prescribir
Bupropión, así como algunas interacciones medicamentosas que conviene conocer (Tabla IV). Por
otra parte existen contraindicaciones formales para
su uso y, como en cualquier fármaco, es necesario
conocer sus efectos adversos (Tabla V).
En los pacientes con insuficiencia hepática la
vida media del hidroxibupropión, metabolito del
Bupropión, se prolonga hasta un 23%. Asimismo,
existe riesgo de acumulo de esta sustancia en
pacientes con insuficiencia renal, al ser su eliminación esencialmente urinaria. Por este motivo, en
casos de insuficiencia renal o hepática leve o moderada debe emplearse a dosis de 150 mg/d, estando contraindicado su uso en los pacientes con cirrosis hepática o insuficiencia renal grave.
Puede usarse Bupropión en pacientes con trastornos cardiovasculares estables, pues no se han
encontrado efectos adversos significativos en este
tipo de pacientes, en tratamientos de 7 a 9 semanas con dosis de 300 mg/d.
Bupropión es un inhibidor de la isoenzima
CYP2D6, que interviene en el metabolismo de
numerosas sustancias, por lo que no puede administrarse conjuntamente con antiarrítmicos del tipo
C1 (Flecainida, Propafenona, Bloqueantes Betaadrenérgicos).
Por otra parte, se recomienda administrar Bupropión a mitad de dosis en personas mayores, dado
que es relativamente frecuente la disfunción renal.
a. Precauciones a tener en cuenta en el
uso del Bupropión
1. Fundamentalmente están relacionadas con
aquellas situaciones en las que existe un
aumento del riesgo de convulsiones, y son las
que se detallan a continuación:
312
P.J. Romero Palacios
Figura 1. Esquema representativo del funcionamiento del Sistema Mesolímbico y su relación con la dependencia de la
nicotina.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Adicción a opiáceos, cocaína o estimulantes
Abuso de alcohol
Historia de traumatismo craneoencefálico
Consumo de anorexígenos icos
Diabetes en tratamiento
Fármacos. (Tabla IV ver tabla de interacciones)
2. Otras situaciones de riesgo para el empleo del
Bupropión:
a. Embarazo y lactancia (no está indicado al
no disponerse de estudios y desconocerse sus posibles efectos).
b. Adolescentes (no está indicado en menores de 18 años ya que no se han evaluado seguridad y eficacia).
c. Edad avanzada (reducir dosis a la mitad).
d. Insuficiencia renal (reducir dosis a la mitad).
e. Insuficiencia hepática (reducir dosis a la
mitad).
f. Insuficiencia cardíaca (es relativamente
seguro en pacientes con enfermedad cardiovascular si bien los efectos no han sido
evaluados en pacientes con enfermedad
cardíaca inestable o infarto de miocardio
reciente).
b. Contraindicaciones para el uso del
Bupropión
• Hipersensibilidad al Bupropión o a los excipientes de la formulación.
313
Deshabituación tabáquica
Tabla IV. Interacciones medicamentosas potenciales del Bupropión.
Fármaco/s
Mecanismo de la interacción
Efecto previsible
Inductores de CYP2B6:
↑ Metabolismo del bupropión y posible
¿ ↑ Toxicidad del
Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital
acumulación de hidroxibupropión
hidroxibupropión?
Inhibidores de CYP2B6:
↓ Metabolismo del bupropión
↑ Toxicidad del bupropión
↓ Metabolismo del hidroxibupropión
↑ Toxicidad del
↓ Metabolismo de estos fármacos
↑ Toxicidad de estos
Cimetidina
Inhibidores de CYP2D6:
hidroxibupropión
Ritonavir, ácido valproico, fluoxetina
Sustratos de CYP2D6:
Antidepresivos tricíclicos:
fármacos
Imipramina, desipramina, nortriptilina.
Antidepresivos IRS:
Fluoxetina, paroxetina, venlafaxina
Betabloqueantes:
Carvedilol, timolol, metprolol
Antiarrítmicos:
Flecainida, mexiletina
Antipsicóticos:
Risperidona, tioridazina, haloperidol,
trazodona
Fármacos que disminuyen el umbral
↓ Umbral convulsivo
↑ Riesgo de convulsionesl
convulsivo:
Antipsicóticos, antidepresivos,
antimaláricos, teofilina, tramadol,
quinolonas, corticoides sistémicos,
antihistamínicos con efecto sedante
Inhibidores de la MAO
Desconocido
↑ Riesgo de convulsiones
Levodopa
Potencia efectos dopaminérgicos
↑ Efectos tóxicos de
Desconocido
↑ Riesgo de alucinaciones
levodopa
Zolpidem
por zolpidem
(*)
Modificado de: Otero MªJ. Efectos adversos del tratamiento del tabaquismo. En Manual de Prevención y Tratamiento del
Tabaquismo. Barrueco Ferrero M., Hernández Mezquita M.A., Torrecilla García M., Eds. Editorial ERGON. 2003.
•
•
•
Trastorno convulsivo actual o cualquier antecedente de convulsiones.
Tumor del SNC.
Pacientes en proceso de deshabituación alcohólica o de retirada de benzodiacepinas o fármacos análogos.
•
•
•
•
Diagnóstico actual o previo de bulimia o anorexia nerviosa.
Historia de trastorno bipolar.
Cirrosis hepática grave.
Tratamiento concomitante con inhibidores de
la MAO.
314
RIMONABANT
Es un fármaco actualmente en desarrollo, en
Fase IV de estudio, con el que ya se están efectuando ensayos clínicos controlados en varios países. Su mecanismo de acción se basa en el bloqueo selectivo de los receptores CB1 de los endocannabinoides. La activación de dichos receptores mediante cannabinoides endógenos, tales
como la anadamida, aumentan el apetito, por
lo que también puede tener un papel importante en la regulación del sobrepeso. Dado que el
sistema endocannabinoide está relacionado con
la dependencia de la nicotina, este nuevo fármaco tiene un uso potencial en la cesación del
tabaquismo. Por otra parte, tiene acción no solamente a nivel central, sino que también actúa
sobre receptores individuales de las células grasas. Existen datos que sugieren que los receptores CB1 del sistema endocannabinoide se pueden estimular también mediante el uso de otro
tipo de drogas, como el alcohol y la cocaína, aunque hasta el momento las investigaciones están
centradas en el control del tabaquismo y del sobrepeso.
En cuanto a la deshabituación del tabaquismo,
el 36% de los pacientes tratados con 20 mg de
Rimonabant Accomplia durante 10 semanas pudieron dejar de fumar, sin que ello supusiese una
ganancia de peso.
En otros estudios, el 68% de los pacientes
fumadores y obesos tratados con Rimonabant
Accomplia durante un año dejaron de fumar, asociándose una pérdida ponderal del 5% del peso
corporal, sin cambios en la dieta ni incremento del
ejercicio físico11.
Aspectos psicológicos en el
tratamiento del tabaquismo
La adicción al tabaco debe analizarse como un
proceso complejo, en el que intervienen múltiples
factores individuales, colectivos, sociales, farmacológicos y fisiológicos. Todos ellos juegan un papel
importante, que hay que tener en cuenta a la hora
de plantear el tratamiento del tabaquismo, por lo
que su abordaje debe ser necesariamente complejo12.
P.J. Romero Palacios
Inicio del consumo e instauración de la
adicción
La conducta de fumar se inicia y se mantiene
como resultado del aprendizaje a través de la interacción entre la persona y su entorno. Cada individuo tiene unas creencias, unos conocimientos y
unas expectativas sobre el tabaco, así como sobre
su utilidad (por ejemplo: que sirve para reducir el
stress o ayuda en la relación social). Los aspectos
negativos se ven en muchos casos enmascarados
por la presión de las imágenes publicitarias de las
campañas de la Industria Tabaquera, que tienen un
indudable papel en el inicio y mantenimiento del
tabaquismo entre los jóvenes. Si estas creencias y
actitudes son favorables al tabaco, se va generando
en la persona una predisposición positiva, que puede
llevar a la intención de adoptar dicha conducta, lo
que incrementa la posibilidad de experimentar con
el tabaco, y como consecuencia de ello, de mantenerlo, dado el alto poder adictivo de la nicotina
Abordaje del paciente fumador
Dejar de fumar no es una decisión puntual en
la vida del fumador, sino que para llegar a ella el individuo pasa por una serie de niveles que conforman
lo que se ha venido en denominar estadios de cambio13 (precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y finalización), (Tabla
VI), de manera que desde que la persona decide
hacer el primer intento serio de dejar de fumar hasta
que lo consigue pueden pasar a veces varios años.
La etapa de cambio en la que se encuentra
el sujeto fumador, es la base donde se fundamenta
el tipo de intervención a realizar, como queda esquematizado en la tabla VII.
La determinación de la etapa de cambio (Tabla
VI), debe ser realizada por un médico o por un psicólogo, y aunque indudablemente la entrevista personal es la más adecuada, existe la posibilidad de
realizarla a través del teléfono5.
Una vez determinada la etapa de cambio en la
que se encuentra el fumador, y si esta es la de preparación para la acción, se evalúa el grado de motivación a través del test de Richmond (Tabla VIII), y
la dependencia nicotínica mediante el test de Fagerström (Tabla IX).
315
Deshabituación tabáquica
Tabla V. Efectos Adversos del Bupropión.
Efecto adverso
Frecuencia
Consideraciones
Insomnio
Muy frecuente (42%)
Es también un síntoma de abstinencia. Si es
muy grave, dar mitad de dosis o valorar añadir
medicación ansiolítica o hipnótica
Sequedad de boca
Frecuente (13%)
Convulsiones
Escaso (0,1%)
Suspender el tratamiento
Hipertensión
Reacciones de
Poco frecuente (2%) puede llegar
A veces puede ser grave. Vigilar
al 6% si se asocia TSN
sistemáticamente cifras de TA
Poco frecuentes (1-3%)
En casos graves, retirada del fármaco y
hipersensibilidad
En la evaluación del fumador también debe
incluirse el grado de tabaquismo, como indicador
importante que va a determinar el tipo de apoyo e
intensidad del tratamiento que puede necesitar.
A este respecto la clasificación de los fumadores en función de su grado de tabaquismo podría
hacerse como sigue (Tabla VI).
PROGRAMAS DE DESHABITUACIÓN DEL
TABAQUISMO: TERAPIA EN GRUPO E
INDIVIDUAL
La intervención mínima, el consejo para dejar
de fumar que se realiza de forma seria, breve, clara,
sencilla y personalizada, debe realizarse siempre
que se tenga la oportunidad de tratar a un paciente fumador por cualquier motivo. Este tipo de intervención, cuando es realizada por profesionales sanitarios, produce un incremento significativo en el
índice de abstinencia, consiguiendo en términos
absolutos que el 2,5% de los fumadores dejen de
serlo, lo que, siendo un porcentaje escaso, no deja
de tener gran importancia si tenemos en cuenta
que al menos aproximadamente el 60% de los
fumadores tienen al menos un contacto anual con
el sistema sanitario, por problemas relacionados
o no con el consumo de tabaco.
Para incluir a un paciente en un programa de
deshabituación debe cumplir al menos unos requisitos mínimos, como son: encontrarse en fase de
preparación; tener capacidad para comprender y
tratamiento con esteroides
seguir los procedimientos del programa y dar su
conformidad para participar en el mismo.
El apoyo individual14 debería ser proporcionado en contactos cara a cara con el paciente de aproximadamente 10 minutos de duración, aunque la
forma y número de éstos puede variar entre los
diferentes grupos. Es deseable que este tipo de
contactos vaya asociado a otros vía telefónica, puesto que se ha demostrado que en la fase de abandono estos contactos pueden aumentar la eficacia.
Por lo que se refiere al tratamiento grupal15, se
suelen utilizar de cuatro a ocho sesiones de 10 a
30 minutos de duración cada una de ellas, repartidas con periodicidad semanal.
Programas de tratamiento
multicomponente
La metodología básica de un programa multicomponente es la terapia de grupo, basada en principios cognitivo-conductuales, y que alcanza su
mayor eficacia cuando se asocia a tratamiento farmacológico, coordinado desde una Unidad Especializada en el Tratamiento del Tabaquismo.
El tratamiento en su conjunto se estructura en
tres fases: preparación, abandono y mantenimiento. En cada una de ellas se utilizan las técnicas conductuales que han mostrado efectividad para dejar
de fumar: contrato, control de estímulos, entrenamiento en técnicas de autocontrol y técnicas de
mantenimiento de la abstinencia.
316
P.J. Romero Palacios
Tabla VI. Estadios de cambio.
Estadio
Características
Precontemplación
No desea dejar de fumar
Contemplación
Se plantea dejarlo en los próximos 6 meses.
No ha hecho al menos un intento de abandono en el ultimo año
Preparación
Se plantea dejarlo en los próximos 30 días.
Ha hecho al menos un intento de abandono en el ultimo año
Acción
Han iniciado el abandono. Se mantendrá abstinente durante al menos 6 meses.
Mantenimiento
Ha superado los 6 primeros meses de abstinencia
Finalización
No existe problema
Tabla VII. Acciones en cada etapa de cambio.
Fase
Acciones
Precontemplacion
Intervención mínima
-
Folleto informativo
Contemplacion
Intervención mínima
Folleto informativo
Guía para dejar de fumar
Ofrecer ayuda posterior
Preparación
-
Programa terapéutico para
dejar de fumar
-
Fase de preparación
En esta fase es importante generar en el grupo
de tratamiento y en cada individuo la idea de que
es posible dejar de fumar, y de que entre todos
será más fácil conseguirlo. Para ello existen una
serie de estrategias que han demostrado ser eficaces.
- En primer lugar hay que ofrecer una información veraz, alejada de tópicos y exageraciones,
sobre las consecuencias del tabaco para la
salud, incluyendo información socio-sanitaria
relevante. Se explica también información sobre
los principios básicos de la adicción física a la
nicotina y el componente comportamental del
tabaquismo, así como información relativa al
síndrome de abstinencia.
Al mismo tiempo, se tratará de realizar una reestructuración cognitiva de los sujetos, prestando especial atención a las falsas creencias que
existen sobre el tabaco. En cada caso, es importante insistir en que dejar de fumar es una meta
al alcance de los que se lo proponen de forma
seria, eliminando falsas expectativas sobre el
tratamiento y el programa en sí.
Es útil proponer la realización individual de una
lista de motivos para dejar de fumar y que cada
uno de los fumadores cumplimente una hoja
de autorregistro sobre su propio consumo.
Asimismo, es importante que cada individuo
haga una reflexión sobre cuales son los
momentos en los que mayor posibilidad tiene
de fumar y establezca y exprese las estrategias que puede utilizar para afrontarlos con
éxito.
Fase de abandono
Completada la fase de preparación se pasa a
la fase de abandono, en la que se acuerda una
fecha para dejar de fumar (día D). En esta fase,
además de prescribir el tratamiento farmacológico que se considere adecuado en cada caso, se
debe efectuar un entrenamiento en técnicas de
autocontrol de ansiedad, insistiendo en la identificación de los momentos en los que es más fácil
fumar y las conductas alternativas que cada uno
puede adoptar (entrenamiento en resolución de
problemas). También resulta útil enseñar principios
317
Deshabituación tabáquica
Tabla VIII. Test de Richmond. Motivación para dejar de fumar.
Test de Richmond (Test de motivación)
1. ¿Quiere dejar de fumar?
0 No
1 Si
2. ¿Con que ganas quiere dejarlo?
0 Ninguna
1 Poca
2 Bastante
3 Mucha
3. ¿Intentará dejarlo en las próximas dos semanas?
0 No
1 Dudoso
2 Probable
3 Si
4. ¿Cree que dentro de seis meses no fumará?
0 No
1 Dudoso
3 Si
2 Probable
Puntuación total
<= 6: Baja motivación 7-9: Moderada motivación 10: Alta motivación
básicos de manejo de estrés, como control de la
respiración y técnicas de relajación.
El tratamiento de la dependencia física y la tolerancia se puede realizar mediante la reducción progresiva del consumo, seleccionando situaciones en
las que no se va a fumar, con dificultad progresiva,
que son la oportunidad para ir aplicando y afianzando las estrategias antes mencionadas. En esta
fase son también muy importantes los registros y
autorregistros.
Fase de mantenimiento
En esta fase se hace imprescindible insistir en
la necesidad de reconocer los factores o momentos que pueden favorecer las recaídas para poder
enfrentarlos con éxito. Para ello se deben identificar las situaciones de riesgo y planear las conductas con las que se van a afrontar dichas situaciones. Por otra parte, también es útil describir y conocer los síntomas típicos del síndrome de abstinencia, para saber reconocerlos y enfrentarlos adecuadamente. Todo ello tratando de afianzar en cada
momento las ideas positivas y la percepción de que
el deseo de fumar se puede controlar.
En esta fase es asimismo importante transmitir la idea de que una recaída es un accidente previsible, y que en modo alguno supone un fracaso
completo, sino un hecho que se puede superar.
Tratamiento exclusivamente
psicológico del tabaquismo
Debe ser realizado por un psicólogo, y estaría
indicado en los siguientes casos:
- Pacientes con alguna contraindicación para la utilización de tratamiento farmacológico, independientemente de su consumo y grado de adicción.
- Pacientes con bajo grado de adicción ó consumo diario reducido.
- Pacientes que no desean someterse a tratamiento farmacológico por cualquier motivo,
bien sea miedo a efectos adversos, dificultades económicas o cualquier otra consideración.
El número de sesiones de terapias necesarias
que se plantean suele ser mayor que cuando se
utilizan sesiones asociadas a tratamiento farmacológico. En principio, la evaluación inicial sería la
misma: Test de Richmond, Test de Fagesrtröm, determinación del grado de consumo, cooximetría.
Las técnicas utilizadas son similares a las utilizadas en los programas multicomponentes.
Materiales y estrategias de apoyo
En cualquier programa de intervención, ya sea
individual o en grupo, existen una serie de instrumentos que pueden resultar útiles para incrementar la eficacia de las intervenciones. Entre estas ayudas se han descrito las siguientes:
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P.J. Romero Palacios
Tabla IX. Test de Fagerström: Grado de
dependencia de la nicotina.
Test de Fagerström
1. ¿Cuánto tiempo pasa después de despertarse
hasta que se fuma el primer cigarrillo del día?
En cinco minutos o menos
3
Entre seis y treinta minutos
2
Entre treintaiuno y sesenta minutos
1
Después de sesenta minutos
0
2 ¿Tiene dificultad para abstenerse de fumar en
lugares donde está prohibido?
Si
1
No
0
3. ¿A qué cigarrillo le costaría más renunciar?
El primero de la mañana
1
Todos los demás
0
4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
Diez o menos
0
Entre once y veinte
1
Entre veintiuno y treinta
2
Treintaiuno o más
3
5. ¿Fuma con más frecuencia durante las
primeras horas después de despertarse que
durante el resto del día?
Si
1
No
0
6. ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga
que pasar la mayor parte del día en la cama?
Si
1
No
Puntuación total
Grado de dependencia
1-3 puntos: Leve
4-6 puntos: Moderada
7 ó más puntos: Alta
-
0
Materiales escritos de autoayuda
Utilización del cooxímetro.
Búsqueda de apoyo social
Práctica de ejercicio físico
Depósito monetario, etc.
El uso indiscriminado de material escrito de
autoayuda no ha demostrado ninguna eficacia ni
ningún tipo de incremento en la eficacia de estas
intervenciones. Su utilización debe ser restringida
al uso que de ellos hagan los profesionales sanitarios en el contexto de un programa de intervención.
La utilización del cooxímetro como apoyo biológico al consejo de abandono o a la terapia individual o grupal se ha mostrado eficaz sólo en fumadores con baja dependencia física16.
Por otro lado, se ha demostrado que las intervenciones diseñadas para mejorar el apoyo social
de los fumadores que quieren dejar de serlo (la
ayuda prestada por su pareja) no incrementa de
forma significativa el índice de abstinencia17.
No se ha encontrado que la práctica de ejercicio físico durante un programa de abandono de consumo de tabaco incremente la eficacia del mismo.
El deposito monetario es una técnica terapéutica utilizada para modificar hábitos de comportamiento en el campo de las adicciones, ya que se
constituye en un incentivo para afianzar la decisión
del abandono del hábito así como un refuerzo externo para finalizar el programa terapéutico.
Se suele proponer un depósito monetario de
60 euros, cantidad que puede ser recuperada al
finalizar el tratamiento.
Todos los sujetos que decidan abandonar el proceso terapéutico perderán la cantidad económica
depositada. En los casos de ausencia a alguna de las
sesiones sin justificación se descuenta 12 euros del
total del deposito, mientras que con causa justificada
se descuenta únicamente 6 euros, entendiendo que
la falta a tres sesiones del programa con o sin justificación anularán la cantidad total depositada.
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