Evidencias en el Tratamiento Conservador de la Escoliosis

Evidencias en el Tratamiento
Conservador de la Escoliosis
Dra. Mónica Jordá Llona
INTRODUCCIÓN
!
XII Congreso de la Sociedad Española de
Cirugía Ortopédica y Traumatología.
S ti b 1968
Septiembre1968
INTRODUCCIÓN
! “Las
“L
conclusiones
l i
que en este libro
lib
expondremos, no intentan ser la solución
definitiva al problema de la escoliosis, pero si
qquisiéramos qque ffueran unas directrices qque nos
ayudaran a desbrozar ese difícil camino, que no
resulta tan desesperanzador cuando se
emprende con la ilusión y el estímulo mutuo que
supone
p
ell trabajo
t b j en equipo.”
ip ”
INTRODUCCIÓN
!
Ambrosio Paré, 1678.
CLASIFICACIÓN
“Scoliosis Research Society”
! IDIOPATICAS:
de origen desconocido:
Infantil: <3 años de edad (8%)
Juvenil: de 4 a 10 años (18%)
D l adolescente:
Del
d l
t d
desde
d 10 años
ñ hasta
h t la
l madurez
d
(74%)
! PARALITICAS:
enfermedades neuromusculares
! CONGENITAS: malformaciones vertebrales
! ASOCIADAS A SINDROMES O ALT
METABOLICAS: Marfan, raquitismo, osteogénesis
imperfecta etc
imperfecta,
etc.
¿Se utilizan
los corsés?
¿A que edades
se prescriben?
Prescripción de corsés en la
Comunidad Valenciana
5000
4500
4000
nO
ORTESIS
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13 14
15 16
17
18
19 20
21
22 23
24 25
EDAD (años)
(
)
Año 2006 :1580 nuevas ortesis prescritas
JMª Climent .Orprotec 2007
Prescripción de corsés en la
Comunidad Valenciana
DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS ETARIOS
0-1
2-3
4-10
11-20
E
Escoliosis
li i Idiopática
Idi áti d
dell Ad
Adolescente
l
t
81,9 %
14,5 %
JMª Climent .Orprotec 2007
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO
!
NO existe ninguna “panacea ni pócima mágica”
!
El OBJETIVO : consiste principalmente en
detener el avance de la deformidad
!
Plantear el tratamiento: factores que establecen
el p
pronóstico de la lesión
Factores Pronósticos
Edad temprana de detección de la curva
! Risser 0-1
01
! Magnitud de la curva (>30-35º)
! Estado menarquia en niñas
! Patrón de la curva: peor pronóstico las
torácicas y toracolumbares (ápex > T12)
!
LONSTEIN 1994,
1994 EMANS 1985,
1985 PETERSON 1995,
1995 MONTGOMERY 1989
¿Qué corsé
utilizar?
TIPOS DE CORSÉ:
Corsé de Milwaukee
Prototipo de “corsé activo”: autocorrección
! Debe
D b llevarse
ll
d
de día
dí y noche
h
! INDICACIONES:
- Curvas de mediana intensidad
!
(20-40º)
(20
40º) adolescentes a nivel
torácico, TL o doble mayor
- Escoliosis idiopáticas infantiles
g
o jjuveniles pprogresivas
Corsé de Milwaukee: Estudios
!Lonstein
y Winter 1994:
" Estudio retrospectivo 1020 pacientes con Milwaukee
" Comparados
C
d con una cohorte
h
de
d no tratamiento
i
(Hªnatural).
(Hª
l)
" Eficacia en curvas entre 20 y 30º, Risser 0 (40% vs
68%))
! Noonan
y Weinstein 1996:
" Cuestionan la eficacia del corsé para detener la progresión
de la curva una vez retirado el corsé en pacientes
considerados de alto riesgo
" La progresión de la curva no supero 4º (media) durante el
tratamiento, pero si tras su retirada. Fracasos(>5º): 48% (Hª
natural
t l 43 - 85%)
Corsé de Milwaukee: Estudios
! Rowe
1997:
" Meta-análisis sobre distintos
ttratamientos
t i t de
d la
l EIA
" De los 6 tipos de corsé
estudiados, el Corsé Milwaukee
es el que mayor proporción de
éxitos alcanza (0.99)
TIPOS DE CORSÉ:
Corsé de Boston
Ortesis tóraco-lumbo-sacra (TLSO)
! Indicaciones
!
" EIA lumbares, toracolumbares o
torácicas con ápex < T7
" Cifosis, hiperlordosis o
estabilización postoperatoria
raquídea
Corsé de Boston: Estudios
! Edwing1983:
g
" Retrospectivo, 300 niños con
curva torácica por encima
de T9
" Efectivo
Ef ti para curvas entre
t (T6-T9).
(T6 T9) Para
P
> T6 mejor
j
Milwaukee
! Emans1985:
" Retrospectivo, 295 pacientes
80%
" Control de la curva en casi el
de los pacientes
" Resultados son pobres en curvas con ápex >T7, curvas iniciales
>45º y triples curvas
! Montgomery
1989:
" Retrospectivo
p
sobre factores pronósticos
p
con 2780 pacientes
p
" Menor número de fracasos Boston que Milwaukee
Corsé de Boston: Estudios
!Katz
1997:
" Retrospectivo Boston vs
Charleston: Superioridad Boston
" Curvas >36º fracaso de CH 83%
y BT 43% (P<0.0001)
(
)
!Wiley
2000:
" Prospectivo
" Efectividad en curvas 35º-45º casi 10 años tras
tratamiento
" Cumplimentación
p
24h frente a 12-18h y no cump.
p
" 24h menos progresión de la curva y menos casos de
cirugía con diferencias significativas
TIPOS DE CORSÉ:
Tto.. Ortopédico Lyones
Tto
Protocolo asociando una fase de yesos (AbbotEDF) de 4 a 5 meses y una fase de corsé
poliválvulas (LYONES O STAGNARA) que se mantiene
hasta la madurez ósea
! Precisa hospitalización intermitente.
! El sistema
it
EDF (Elongación
(El
ó
Desrotación y Flexión) se realiza
en un marco de reducción
como el cuadro de Cotrel
!
TIPOS DE CORSÉ:
Corsé Lyones o Stagnara
! Indicado:
- Escoliosis evolutivas de 30-45º torácicas,
lumbares y toracolumbares.
- Escoliosis de más de 50º
en espera de artrodesis
o tras el tto. quirúrgico
q
g
!
Hayy ppoca bibliografía
g
y es
bastante antigua
(Stagnara1970 y Salzmann1976)
TIPOS DE CORSÉ:
Corsé de Cheneau
! Es
E
una ortesis
i toraco-lumbo-sacra
l b
d
de
polietileno y compuesta por 46 zonas con
distintas misiones
! Pretende el mantenimiento y/o la corrección
de la escoliosis de una forma
di á i y activa
dinámica
ti
! Con esta ortesis, el paciente
p
realiza ejercicios correctores
a través
é de
d la
l respiración
i ió
Corsé de Cheneau
Cheneau:: Estudios
! Von
Deimling 1995:
Comparativo
p
Milwaukee vs Cheneau mostró
mejores resultados a largo plazo con Cheneau
! Piere
D. 2001 y 2002:
Evalúa la efectividad del corsé
mediante RMN, alcanzando
rectificaciones en el plano coronal
y sagital (Cobb)
TIPOS DE CORSÉ:
Corsé de Charleston
El corsé de inclinación lateral
! Nocturno
! Indicaciones:
!
" Principal : curvas únicas
con ápex entre T5 y L3 y
Risser < 2
" Otras:
! Pacientes cerca madurez ósea que
sus curvas muestran progresión
! Pacientes que han rechazado otros tipos de corsé
! Pacientes
P
en espera del
d l momento más
á oportuno de
d
intervención quirúrgica
Corsé de Charleston: Estudios
! Price
y Trivedi 1997 y 2001:
" Prospectivos con resultados de 66% y 60% de éxito
! Gepstein
2002 :
" Retrospectivo frente a TLSO:
éxito similar para ambos
" Los dos más efectivos en
curvas lumbares
l
b
(86 y 91%)
que torácicas (71 y 76%)
Corsé de Charleston: Estudios
!
Katz 1997:
" Retrospectiva
Charleston vs Boston, 319 pacientes
" Superioridad
S
i id d en la
l efectividad
f ti id d del
d l Boston
B t
" Charleston: pequeñas curvas únicas toracolumbares
o lumbares
!
Howard 1999 :
Charleston,
TLSO y Mil
Milwaukee
a kee
" Retrospectiva de
" Ambos superiores al Charleston,
siendo el más efectivo TLSO
TIPOS DE CORSÉ:
Corsé de Providence
!
Es una ortesis
E
i toraco-lumbo-sacra
l
b
d termoplástico
de
lá
de uso exclusivamente nocturno
!
Actúa sobre la curva escoliótica ejerciendo fuerzas de
compresión en tres o cuatro
puntos y no provoca aparición
de curvas secundarias
!
Indicación:
Curvas lumbares, toracolumbares
y torácicas bajas menores de 35
35º
TIPOS DE CORSÉ:
Corsé de Providence
C
Características
t í ti
propias:
i
No se fabrica sobre molde del ppaciente,, sino
que se toman una serie de medidas en una
Mesa de Medición especial de Providence
! Diseño y fabricación del
molde asistidos
i i
por
ordenador (CAD/CAM)
(
)
! Efecto desrotador hasta 25º
!
Corsé de Providence: Estudios
!
Amato Spine 2001:
" Prospectivo 102 pacientes mujeres,
mujeres Risser 0-2
02
" El 74% de las curvas no progresaron >5º
" Promedio inicial de corrección de las curvas primarias
en supino: 96%
" Indice de éxito en curvas <35º:
Apex hasta T8
61%
Apex T9 o inferior
79%
!
Yrjönen Eur Spine J 2006:
" Cohorte prospectiva de 36 pacientes vs retrospectiva
con Boston
" Progresan 27% de las del Providence y 22% del Boston
No diferencias
f
significativas
f
EFECTIVO
C
O
TIPOS DE CORSÉ: Novedades
TIPOS DE CORSÉ:
Novedades
Corsé flexible
! Indicado para EIA entre 15º- 50º Risser 0-2
! Debe llevarse de 20 a 24h/ día
!
59.4%
84.5%
¿Que ocurre en
la Comunidad
Valenciana?
¿Que
Q
ortesis
t i estamos
t
utilizando?
Tipos de ortesis utilizados
0,3
0,2
0,1
0,7
1 1,3 1,8
3,1
4,1
7,9
16,4
55,5
LACTANTE
LYONES
MALAGA
NEW YORK
C ESCOLIOSIS
MICHEL
PROVIDENCE
CHENAU
BERKOIS
CHARLESTON
MILWAUKEE
BOSTON
JMª Climent .Orprotec 2007
Evolución anual de los
tipos de ortesis en la C.V.
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
MILWAUKEE
BOSTON
PROVIDENCE
CHENEAU
CHARLESTON
JMª Climent .Orprotec 2007
Evolución anual de las
ortesis y eficacia
% No progresión
1600
1400
1200
Boston: 66
66--71 %
1000
800
600
Milwaukee 4949-63 %
400
Charleston 49
49--63 %
Chêneau 5858-79 %
200
Providence 31
31--73 %
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
JMª Climent .Orprotec 2007
Prescripción de ortesis y
eficacia:
!
Las distribución de los tipos de
ortesis utilizados en nuestra
comunidad es proporcional al grado
de eficacia conocido en la literatura
internacional
¿Es eficaz el tratamiento
ortopédico de la EIA?
!
!
!
Revisiones sistemáticas
Meta análisis
Meta-análisis
1 Ensayo Clínico Controlado
286 N
Niñas
ñ con EIA
Curva torácica o toracolumbar de 25-35º Cobb
Análisis de supervivencia 4 años:
129 Observación
46 Electroestimulación
El
l ó Nocturna
N
34% (IC16-49)
33% (IC12-60)
111 Corsé
74% (IC52-84)
(IC52 84)
Conclusiones:
o Corsé
fue efectivo en prevenir la progresión >6
>6º (p<0.0001)
(p<0 0001)
o No hubo diferencias significativas entre tto con EE y Observación
Revisiones sistemáticas
! Lenssinck (Phys Therapy.2005) :
13 estudios: “la efectividad del tratamiento con corsé
es prometedora pero aún no ha sido demostrada”
! Dolan (Spine. 2007):
“Con
Con la evidencia disponible no es posible recomendar el uso del
corsé frente a la observación para evitar la progresión hasta la
cirugía”
g
22%
corsé
Cirugía
23%
observación
Revisiones sistemáticas
!
WEISS (Eur J Phys Rehabil 2008):
" Existe evidencia débil que apoya la fisioterapia y
el corsé para el tratamiento de la EIA pero no
EC p
prospectivos
p
qque apoyen
p y la cirugía
g
!
MARUYAMA (Disab and Rehabil
Rehabil.2008):
2008):
" “El tratamiento con corsé es efectivo, disminuye la curva
mientras
i t se lllleva y aunque progrese all retirarlo
ti l mantiene
ti
una “ventaja” frente a la Hª natural de la escoliosis”
20 estudios: 1910 pacientes
P
Proporción
ió de
d éxito:
é it
332 electroestimulacion
129 observación
(0.39)
(0.49)
1459 corsé
C
Conclusiones:
Conclusiones
l i
((0.93))
• El uso del corsé altera la progresión de la curva en la EIA
• El corsé debe llevarse 24 h con diferencias significativas con
respecto a 8 y 16 horas
Limitaciones:
! Los
EC son controlados pero no
ramdomizados
d
d
! Algunos controlados con series
históricas o de otros estudios
! La mayoría de estudios prospectivos
son series de casos
Evidencia:
Niveles evidencia de Oxford :
Grado de recomendación B
Cochrane (Turwell 2004):
2004):
Platino
Oro
PLATA
Bronce
Conclusiones:
Disponemos de
Di
d varios
i
ti
tipos
d corsé
de
é con
eficacia apoyada por la literatura científica
! El más utilizado en nuestro ámbito es el Boston
con un incremento evidente del Providence
! Valorar siempre el tratamiento más adecuado
para cada niño de una manera global y
multidisciplinar
! Es necesaria una investigación
g
de mayor
y calidad
metodológica para alcanzar un mejor grado de
evidencia en el tratamiento ortésico de la EIA
!
Reflexión:
Cuando los datos no son suficientes
para afirmar que lo estamos haciendo
bien, no debemos pensar que estamos
en una línea incorrecta, sino motivarnos para abrir
nuevas líneas de investigación con mejor
metodología, que aunque suponen un gran esfuerzo
y poco recompensado,
recompensado son el camino para
conseguir estas “ansiadas” evidencias.