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J. L. Rodríguez-San Román /P Liso*
Introducción
Hepatitis crónica activa (HCA)
La evolución y pronóstico de las hepatitis cromcas
suele ser muy variable de unos enfermos a otros, en
relación con múltiples factores 17 : edad, forma anatomopatológica de presentación, agente etiológico, estado
inmunológico del enfermo, etc., por lo que suele ser difícil emitir un pronóstico al comienzo de la enfermedad.
No obstante, hay una serie de hechos que nos ayudan a
poder tener una orientación en cuanto a la evolución y
pronóstico y que a continuación pasamos a comentar.
El pronóstico de la HCA suele ser malo, generalmente
a largo plazo, en especial si se acompaña de un cuadro
clínico florido y de aiteraciones anaiíticas importantes
(tabla I y fig. 1).
La valoración del cuadro histológico en la evolución y
,pronóstico de la HCA es señalado por Baggentoss y
cols 2 en un estudio realizado en 70 enfermos tratados
con corticoides, comprobando que el pronóstico era·
relativamente benigno en los pacientes cuya biopsia inicial mostraba únicamente lesiones de necrosis periportal en sacabocados, ya que sólo el 8 % de estos enfermos
Pronóstico según las formas anatomo-clínicas
Hepatitis crónica persistente (HCP)
En general, el pronóstico es bueno y permite al
paciente desarrollar una vida normal 24 •
En diferentes estudios, como el realizado por Becker 4 , de 20 pacientes controlados durante un período
evolutivo medio de 5,9 años, el pronóstico fue excelente
y ninguno evolucionó a la cirrosis. Excepcionalmente,
puede observarse que de la forma persistente progrese
hacia la crónica activa; cuando ello ocurra habrá que
pensar en la posibilidad de error en el muestreo de la
biopsia hepática inicial 5 •
Según Becker y Sherlock, la HCP con HBsAg (+) evoluciona de forma análoga a la HBsAg (-) 4 •
Nuestra experiencia recogida en los diez últimos años
coincide con los resultados referidos por otros autores
(Scheuer, Sherlock). No obstante, últimamente hemos
tenido ocasión de comprobar dos casos de HCP con
HBsAg (+),uno de los cuales presentó a los 5 años un
hepatoma previa· negativización del HBsAg y el otro
evolucionó a hepatitis crónica activa (HCA) con persistencia del HBsAg (+).
Por todo ello, coincidiendo con autores como Wildhirt 27 , creemos que la HCP no constituye un grupo patológico perfectamente homogéneo sino que es susceptible
de variar en su evolución, haciendo que el pronóstico no
esté siempre tan claramente definido, aunque, como se
ha dicho al principio, generalmente es muy bueno.
Tabla l. CURSO ESPONTANEO DE LA HCA. TIEMPO MEDIO DE
ESTUDIO
7,5 AÑOS (AMMAN, 1971)
Actividad
moderada
Actividad
intensa
Total
Cirrosis
Estacionarios
Curados
47
30 (64 %)
9 (19 %)
8 (17 %)
24
20 (83 %)
1 ( 4 %)
3 (13 %)
Fallecidos
11 (23 %)
11 (46 %)
Fracaso
terapéutico
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1
Curación
so%
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Tratamiento l--JRem1s1on -
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* Departamento de Digestivo. Clinica Universitaria. Facultad de
Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
38
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Fig. ! .-Evolución de la HCA con tratamiento corticoideo (Cllnica
Mayo).
286
desarrollaron cirrosis dos años después. Cuando además existían puentes de necrosis, la evolución a la
cirrosis fue del 27 % y en los que presentaban necrosis
multilobulillar, la cirrosis se manifestó en el 45 % de los
casos.
En un estudio realizado por Amman y cols 1 sobre el
curso espontáneo de la HCA en pacientes no tratados
durante un período de tiempo de 7 ,5 años, comprobaron
que el 70 % evolucionó hacia cirrosis, falleciendo la
mitad de estos, el 15 % permaneció estacionario y sólo
el otro 15 % llegó a la curación. Dichos resultados coinciden con los referidos por otros autores 6112 • 26 •
Dentro del grupo de las HCA, el pronóstico parece ser
diferente entre los pacientes HBsAg (-)y los HBsAg (+ ).
más allá de 6 meses y que en la mayoría de los casos,
regresaría sin medidas terapéuticas especiales. No obstante, dado que es un concepto reciente, creemos que
aún no hay suficiente experiencia para poder emitir un
pronóstico preciso en estas formas de hepatitis crónicas. Nuestra experiencia en este sentido es aún escasa.
Alteraciones bioquímicas e inmunológicas
como estimación pronóstica de la hepatitis
crónica activa
Alteraciones bioquímicas
1. HCA "lupoide" HBsAg (-)
Se presenta predominantemente en mujeres jóvenes,
con exacerbaciones periódicas en las que el cuadro clínico es muy florido. El pronóstico suele ser malo a corto
plazo 19, 21, 22.
En un trabajo publicado por Read y cols 21 , los años
de supervivencia transcurridos desde el diagnóstico de
la enfermedad hasta la muerte fueron de 3,5.
En la serie referida por Mistilis y col 19 , 2/3 de los
enfermos fallecieron dentro de los 5 años de iniciados
los síntomas, habiendo sido la mortalidad mucho más
elevada dentro de los 3 primeros años, cuando la enfermedad es más activa.
Se puede concluir diciendo que el pronóstico de las
HCA tipo "lupoide" es grave a corto plazo, aunque la
corticoterapia suele alargar la supervivencia.
2. HCA HBsAg (+)
A diferencia de las descritas anteriormente, la evolución suele ser lenta e insidiosa 8 •
Hadziyannis y cols 11 , coincidiendo con Sherlock 23 ,
en un estudio de 33 pacientes seguidos durante dos
años, no observaron signos clínicos ni bioquímicos de
deterioro. Sin embargo, estos pacientes pueden evolucionar a una cirrosis tras haber cedido las manifestaciones clínico-analíticas y complicarse posteriormente con
un hepatoma.
El pronóstico de estas formas suele ser bueno a corto
plazo, pero las posibilidades de evolución hacia la cirrosis o malignización, especialmente en la primera, suele
observarse en un porcentaje muy elevado de enfermos.
Sherlock, en una revisión reciente, destaca como signos de mal pronóstico lo resumido en la tabla II.
Hepatitis crónica lobulillar (HCL)
El pronóstico en la HCL, término introducido por
Popper 20 , parece ser benigno, pues se trataría de una
forma histopatológica de hepatitis aguda que persiste
Tabla 11. SIGNOS ORIENTATIVOS DE MAL PRONOSTICO EN LA
HCA-HBsAg (+)(S. Sherlock)
- La persistencia del HBsAg durante más de 3 meses
- La positividad del antígeno "e" (HBeAg)
La detección de anticuerpos frente al antígeno Core (HBcAg)
La presencia de DNA polimerasa
- Encontrar por radioinmunoensayo (RIA) niveles altos de
ll'-fetoproteína en ausencia de tumor hepático.
287
Es conocido que la hepatitis crónica en estadios más
precoces presenta un comportamiento enzimático y de
biosíntesis más parecido a la hepatitis aguda que a la
hepatitis cr'ónica evolucionada 3 • En esta última existe
un mayor parecido a la cirrosis en la que el borde sinusoidal del hepatocito va disminuyendo o perdiendo los
microvilli, formándose además una membrana que
interferiría el paso de 0 2 y nutrientes desde el sinusoide
a la célula hepática produciendo secundariamente cambios en las organelas citoplasmáticas.
Esquemáticamente, puede representarse la distribución enzimática del hepatocito de la siguiente forma:
- Citoplasma: contiene GOT, GPT y peroxidasa.
- Mitocondrias: contienen GOT.
- Suero: contiene isoenzimas de la GOT, mitocondrial (M) y citoplasmática (C).
GOT: Transaminasa glutámico-oxalacética.
GPT: Transaminasa glutámico-pirúvica.
De acuerdo con ello, esquematizamos a continuación
las alteraciones bioquímicas de las hepatitis crónicas
según el estadio evolutivo (fig. 2).
GPT
- HC no
evolucionada:
GOT
ttt t
tt
Parámetros de
biosíntesis
-Albúmina
- Tiempo de protrombina
- Colinesterasa
- HC .evol.ucionada
o c1rros1s:
Fig. 2.
Por lo tanto, mientras la GPT esté aumentada y no se
hallen disminuidos ostensiblemente los parámetros de
biosíntesis referidos (albúmina, tiempo de protrombina,
colinesterasa), el "pronóstico bioquímico" de la HC puede ser previsiblemente bueno o al menos nos permite
sospechar que no ha evolucionado hacia la cirrosis.
De Ritis y Cacciatore 7 , en un trabajo reciente,
subrayan la utilidad de dosificar la actividad de la
monoaminoxidasa para valorar la evolución de las
hepatopatías crónicas. Se ha visto que la actividad de la
MAO se eleva notablemente en la HCA y en la cirroris,
cuando interviene progresivamente una proliferación
del tejido conjuntivo. Por el contrario, en las hepatopatías agudas donde predomina la necrosis grave del
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hepatocito, no aumenta la actividad sérica de dicho
enzima.
Por ello, la determinación sérica de la MAO podría
ser útil para diferenciar entre HCP y HCA.
7.
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8.
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Factores inmunológicos en la evolución de la HCA
Aunque no sabemos si las alteraciones inmunológicas
observadas en las hepatopatías crónicas son causa o
consecuencia de las mismas, en general, la exaltación
de la inmunidad humoral y la depresión de la inmunidad celular suelen ir asociadas a fases ya muy avanzadas de las HC, siendo por ello signos de mal pronóstico 14.
El fenómeno LE positivo puede encontrarse en bastantes casos de HCA HBsAg (-)e indicaría un peor pronóstico, con posible afectación multisistémica.
Referente a los factores inmunológicos en la evolución de la HCA, nos remitimos al capitulo correspondiente y a lo publicado por los autores Smith 25 y Had·
ziyannis 10 •
Estudios de inmunogenética sugieren una relación
entre la respuesta antigénica y ciertos antigenos de histocompatibilidad (HLA). Las conclusiones obtenidas de
diferentes autores 9• 13• 15 • 16• 18 , permiten decir que los
pacientes con HCA y persistencia de HBsAg muestran
una frecuencia normal de HLA-B 8 • Existe una mayor
frecuencia aunque no significativa de HLA-B 8 en la HCA
HBsAg (-)sin fenómenos autoinmunes. Sólo en pacientes con HCA HBsAg (-)con autoanticuerpos aumenta de
forma estadísticamente significativa la frecuencia de
HLA-B 8 •
De cualquier modo, son necesarias nuevas investigaciones para establecer firmemente la participación de la
predisposición genética en la evolución y pronóstico de
la HG. Nosotros, desde hace aproximadamente un año,
hemos comenzado a determinar los antígenos HLA en
todos los pacientes con hepatitis crónica.
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