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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 565-568)
CASO CLÍNICO
Desarrollo de síndrome de hiperestimulación ovárica grave tras la
administración exógena de gonadotropina coriónica humana
O. Aznar Millán*, R. Ramos Aparici**, J. Campos Pérez**, M. Vila Sánchez***
Servicio Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital General de Castellón. Castellón de la Plana.
Resumen
El síndrome de hiperestimulación ovárica grave es
una entidad clínica que puede ocurrir tras la administración de gonadotropina coriónica humana, utilizada
para inducir la ovulación en las pautas de estimulación
ovárica de la fecundación in vitro. Presentamos el caso
de una mujer de 27 años, que tras recibir tratamiento
con gonadotropina y ser sometida a fertilización in vitro
consiguiendo gestación, presentó un cuadro clínico de
dolor abdominal, ascitis, edemas en miembros inferiores,
disnea, derrame pleural bilateral y síndrome de distrés
respiratorio del adulto. La paciente precisó ingreso en la
unidad de cuidados intensivos y ventilación mecánica,
así como la realización de legrado uterino para frenar la
progresión del cuadro.
Palabras clave:
Anestesia obstétrica. Complicaciones. Síndrome de
hiperestimulación ovárica.
Introducción
El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO)
representa una de las complicaciones más graves que
puede aparecer en las mujeres que son estimuladas con
gonadotrofina coriónica humana (hCG) en las pautas
de estimulación ovárica de la fertilización in vitro
(FIV). La hCG se administra para inducir la ovulación
pero, en ocasiones, puede producir una respuesta excesiva del ovario que desencadena una respuesta inflamatoria sistémica con aumento de la permeabilidad
capilar, provocando la aparición de síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), ascitis y edemas
por retención masiva de fluidos en un tercer espacio.
Presentamos un caso de SHO grave con desarrollo
de SDRA. Se discute las pautas terapéuticas, especial*Médico Interno Residente. **Médico Adjunto. ***Jefe del Servicio.
Correspondencia:
Olga Aznar Millán
Plaza Mar Egeo, nº7, 2ºF.
12006 Castellón de la Plana.
E-mail: [email protected].
Aceptado para su publicación en noviembre de 2009.
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Severe ovarian hyperstimulation syndrome
after exogenous administration of human
chorionic gonadotropin
Summary
Severe ovarian hyperstimulation syndrome can occur
after administration of human chorionic gonadotropin
used to induce ovulation in the context of in-vitro
fertilization protocols. We report the case of a 27-yearold woman who had received gonadotropin treatment.
In-vitro fertilization was successful but she developed
abdominal pain, ascites, lower limb edema, dyspnea,
bilateral pleural effusion, and adult respiratory distress
syndrome. The patient was admitted to the intensive care
unit, where mechanical ventilation was started. Uterine
dilatation and curettage was required to halt the process.
Key words:
Obstetric anesthesia. Complications. Ovarian hyperstimulation
syndrome.
mente la interrupción quirúrgica urgente del embarazo
ante la imposibilidad de frenar la progresión del cuadro clínico con tratamiento médico.
Caso clínico
Mujer de 27 años, 60 kg de peso y 162 cm de altura, con
antecedentes de serología positiva para virus de la hepatitis
C y un aborto espontáneo. Tras someterse a proceso de FIV
con transferencia embrionaria consiguió gestación, desarrollando en el curso de 10 días un cuadro clínico de dolor
abdominal, náuseas, vómitos y mareo. La paciente fue
ingresada con el diagnóstico de SHO moderado en el hospital, pero tras una semana pidió el alta voluntaria. Doce días
después del alta, acudió a urgencias de nuestro hospital por
dificultad respiratoria progresiva y dolor abdominal intenso
con aumento del perímetro abdominal y disminución de la
diuresis. No aportaba ningún informe de su reciente ingreso. Con la sospecha diagnóstica de SHO ingresó en la Unidad de Ginecología. La ecografía al ingreso mostró anexos
hiperestimulados de más de 20 cm de diámetro, útero con
saco gestacional, feto con latido cardiaco positivo (6 semanas) y ascitis. Se instauró tratamiento que consistió en fluidoterapia, infusión de seroalbúmina, heparina de bajo peso
molecular a dosis profiláctica, analgésicos, progesterona
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 9, 2009
vaginal y monitorización del peso y diuresis diario. A los 3
días se realizó paracentesis evacuadora por mala tolerancia
clínica, obteniendo 1.500 ml de líquido ascítico. Durante los
días sucesivos continuó el empeoramiento clínico con gran
distensión abdominal, disnea en reposo y edemas en los
miembros inferiores. A los 13 días de su ingreso, precisó
traslado a UCI, destacando presión arterial (PA) 150/85
mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 135 latidos por minuto
(lpm), saturación de oxígeno por pulsioximetría (SpO2) con
FiO2 50% de 92%, frecuencia respiratoria de 32 respiraciones por minuto. En la auscultación pulmonar se detectó
hipoventilación bibasal con crepitantes finos en los campos
superiores. El hemograma mostraba leucocitosis 14.590/μl,
y 90% de neutrófilos, 809.000 plaquetas por μl, hemoglobina 7,3 g/dl, hematocrito 21,7% y dímero D 1300. La función renal estaba conservada, con creatinina 0,9 mg/dl y
urea 30 mg/dl. La gasometría arterial con FiO2 50% dió los
siguientes resultados pH 7,35, pO2 189 mmHg, pCO2 33,7
mmHg, HCO 2- 18,2 mmHg, EB -6,2 MEq/L. Las cifras
máximas detectadas de β-hCG fueron de 405 UI/L. Una
radiografía del tórax mostró un infiltrado alveolar bilateral
compatible con SDRA. Se inició ventilación mecánica no
invasiva en modo CPAP con FiO2 60% y PEEP +10 cmH2O.
Se transfundieron 2 unidades de concentrado de hematíes
por un descenso progresivo del hematocrito. A pesar de
estas medidas, persistió la mala evolución en las siguientes
horas, precisando intubación orotraqueal y ventilación
mecánica. La intubación fue de secuencia rápida con propofol, succinilcolina y maniobra de Sellick. La sedación se
mantuvo con perfusión de propofol.
Ante el evidente fracaso del tratamiento conservador, a
las 5 horas del ingreso en UCI, se decidió la interrupción
terapéutica del embarazo, siendo trasladada al quirófano
para proceder al legrado uterino evacuador.
A su entrada en quirófano la SpO2 era de 75% con FiO2
al 100% y PEEP de 5 cmH2O, que se consiguió aumentar al
97% colocando a la paciente en posición de anti-Trendelenburg, ya que la gran distensión abdominal dificultaba la
ventilación correcta de la paciente. La PA era de 130/80
mmHg, la FC de 125 lpm, PVC de 19 con PEEP +5 cmH2O
y la diuresis previa de 50 ml/h. La monitorización intraoperatoria consistió en ECG, FC, SpO2, presión arterial invasiva (arteria femoral) y presión venosa central. Durante la
intervención presentó inestabilidad hemodinámica con tendencia a la hipotensión, precisando aporte de coloides y
soporte vasoactivo con noradrenalina iv en dosis promedio
de 0,4 μg/kg/min con buena respuesta. La anestesia se mantuvo con sevoflurano. Tras la intervención, que duró unos
10 minutos, fue trasladada de nuevo a la UCI. En ella se
mantuvo el tratamiento para el SHO, aunque se añadió furosemida y espironolactona para forzar balances hídricos
negativos.
A las 24 horas del legrado, cuando la hCG endógena
todavía no había descendido significativamente, presentó un
nuevo empeoramiento clínico con deterioro del intercambio
gaseoso y de la hemodinámica. Se realizó TC abdominopélvica que objetivó gran derrame pleural bilateral y múltiples condensaciones bilaterales con broncograma aéreo más
afectación intersticial, exploración sugestiva de SDRA. Asi566
mismo presentaba abundante líquido libre abdominal y múltiples quistes foliculares de gran tamaño, con la sospecha de
rotura de un quiste folicular (Figs. 1 y 2). Se realizó drenaje pleural bilateral, extrayendo un total de 200 ml de líquido de aspecto seroso, así como una nueva paracentesis,
obteniendo 1.900 ml de líquido similar.
A los 6 días de estancia en UCI se consiguió la estabilización del cuadro respiratorio y hemodinámico, por lo que
pudo retirarse el apoyo vasoactivo y desconectarse de la
ventilación mecánica. A los 15 días del legrado se procedió
al alta a su domicilio con buen estado general, eupneica sin
necesidad de oxigenoterapia, abdomen discretamente distendido y sin edemas en los miembros inferiores. Todos los
parámetros analíticos se encontraban dentro de la normalidad. En la espirometría destacaba patrón ventilatorio restrictivo moderado con FVC 1,96l L (58%), FEV1 1,75l L
(62%), FEV1/FVC 90% y DLCO 34%. A los dos meses se
resolvió totalmente.
Discusión
El SHO es una entidad clínica que en la actualidad
sigue encerrando incógnitas que no han sido completamente dilucidadas. Por una parte, aparece principalmente como consecuencia de las pautas de estimulación ovárica utilizadas para las técnicas de FIV, siendo
por tanto un síndrome de relativamente reciente aparición, de menos de 30 años de historia. Por otra parte,
a pesar de ser objeto de muchos estudios, sigue sin
haberse aclarado por completo aspectos como etiología, fisiopatología o tratamiento específico. No obstante, la incidencia del SHO no deja de aumentar paralelamente al mayor volumen de técnicas de FIV.
Actualmente su incidencia es de 0,6-14% de todos los
ciclos de FIV con transferencia embrionaria3. La incidencia de la forma grave es sustancialmente menor, de
0,2 a 5% 1. Su mortalidad es de 1/45.000-50.000
pacientes2.
Fig. 1. TC torácica en la que se observa derrame pleural bilateral y condensaciones bilaterales con broncograma aéreo con afectación intersticial
sugestiva de SDRA.
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O. AZNAR MILLÁN ET AL– Desarrollo de síndrome de hiperestimulación ovárica grave tras la administración exógena
de gonadotropina coriónica humana
Fig. 2. TC abdominal en la que se observa líquido libre abdominal así
como imágenes nodulares de contenido homogéneo compatibles con quistes foliculares.
No es un cuadro limitado al área ginecológica, ya
que se produce una respuesta inflamatoria sistémica.
Además, en el transcurso del cuadro se puede requerir
cirugía urgente, como en el caso clínico que nos ocupa, todo ello en el contexto de una paciente con posibles alteraciones renales, respiratorias, hemodinámicas, etc.
En cuanto a la patogenia, parece claro que la permeabilidad capilar aumentada consecuencia de la liberación de mediadores inflamatorios es la responsable
del cuadro clínico del SHO. La hCG exógena produce
luteinización folicular masiva con liberación de
mediadores inflamatorios intraováricos. Se han implicado distintos mediadores, principalmente citocinas
como interleukina-6, interleukina-8, factor de necrosis
tumoral α y factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF), siendo este último el mediador más aceptado
como principal responsable del efecto de la hCG sobre
el endotelio, causando así las alteraciones vasculares
del síndrome. El VEGF es una glicoproteína vasoactiva que estimula la proliferación de las células endoteliales y la angiogénesis. Asimismo, es un potente estimulador de la permeabilidad vascular (1.000 veces
más que la histamina) y de la inflamación3. Los mediadores inflamatorios activan una respuesta inflamatoria
sistémica, que aumenta la permeabilidad capilar a proteínas y produce extravasación de líquido fuera del
espacio intravascular. Se genera así un tercer espacio
masivo que conlleva la aparición de las complicaciones como ascitis, edemas en miembros inferiores y el
SDRA, como ocurrió en el caso descrito. Al mismo
tiempo, la extravasación de líquido conduce a hipovolemia y hemoconcentración, que a su vez puede presentar como complicación un estado de hipercoagulabilidad y una disminución de la perfusión renal con
insuficiencia renal prerrenal4.
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En la fisiopatología del daño pulmonar, existen dos
mecanismos. Por una parte, el SDRA se origina por el
aumento de la permeabilidad capilar a proteínas consecuencia de la respuesta inflamatoria sistémica. Por
otra parte, el derrame pleural es consecuencia del paso
de líquido ascítico a través de los hiatos o defectos
diafragmáticos desde el abdomen al espacio pleural,
debido al aumento de la presión abdominal consecuencia de la combinación de ascitis y múltiples quistes foliculares de gran tamaño.
El diagnóstico se realiza sumando varios criterios,
como los signos y síntomas clínicos, los hallazgos ecográficos y los hallazgos analíticos1, clasificados por
Golan et al2. en tres estadios, leve, moderado y grave
(Tabla 1)2.
La evolución más frecuente del SHO es hacia la
resolución clínica espontánea, que se facilita con la
luteólisis y la menstruación, paralelamente a la disminución de hCG exógena residual. Sin embargo, si se
produce el embarazo, no habrá un descenso de la hCG,
ya que se está produciendo de manera endógena, y
puede prolongar o empeorar el SHO inicial5. En el
caso que nos ocupa, el embarazo empeoró un SHO en
estadio moderado a un estadio grave.
En cuanto a la clínica, los síntomas más tempranos
pueden aparecer a las 48 horas siguientes a la administración de hCG y son náuseas, vómitos y dolor
abdominal. Los síntomas relacionados con la ascitis
aparecen una semana después de la administración de
hCG. Las complicaciones más graves son hemorragia
intraperitoneal o torsión anexial, ascitis a tensión,
fenómenos tromboembólicos, insuficiencia renal aguda, disfunción hepática, SDRA y derrame pleural.
El tratamiento del SHO es principalmente de soporte. Se basa en el manejo adecuado de fluidos, tromboprofilaxis, paracentesis evacuadoras y drenaje de
derrame pleural si lo hubiese. En cuanto al manejo de
fluidos, casi todos los autores coinciden en un tratamiento inicial con 1 litro de suero salino 0,9% intravenoso perfundido en una hora. Si la paciente presentara una apreciable excreción urinaria en respuesta al
TABLA 1
Clasificación del síndrome de hiperestimulación
ovárica según Golan2
Gravedad Grado Síntomas
Leve
I
II
Moderada III
Grave
IV
V
Distensión y molestias abdominales
Grado 1 + náuseas, vómitos y/o diarrea. Ovarios
de 5-12 cm
Forma leve + Evidencia ecográfica de ascitis
Forma moderada + Evidencia clínica de ascitis
y/o hidrótorax o dificultad respiratoria
Grado IV + hemoconcentración, coagulopatía,
disminución de la perfusión renal
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 9, 2009
bolo de fluido inicial (1 ml/kg en la hora tras dicho
bolo), se inicia el protocolo de mantenimiento de fluido (ej. a un ritmo de infusión de cristaloides de 2
ml/Kg/hora) con evaluación de la excreción urinaria
cada 4 horas y del Hto a las 4 horas del inicio de la
hidratación. El volumen diario de soluciones cristaloides oscilará entre 1,5 y 3 litros1. Si la respuesta de
excreción urinaria al bolo inicial de fluido es inadecuada, se inicia administración endovenosa con expansores del plasma con el fin de aumentar la presión
oncótica intravascular y extraer así líquido del tercer
espacio. Se emplea para ello una infusión lenta de
albúmina para que la hemoconcentración no revierta
rápidamente. Si aún así la diuresis es escasa y la PA
está mantenida, puede administrarse furosemida1,5.
Si el tratamiento médico fracasa, el tratamiento
definitivo es la interrupción terapéutica del embarazo,
con el objetivo de descender los niveles de hCG.
El manejo del SHO grave debe ser agresivo y multidisciplinar incluyendo el tratamiento de cuidados críticos. Es importante que el anestesiólogo participe
activamente en el manejo de este tipo de pacientes
ante la más mínima sospecha de progresión a SHO
grave.
En cuanto al SDRA asociado al SHO, lo más importante es mantener un alto nivel de sospecha en aquellas pacientes con SHO moderado-grave para poder
comenzar su tratamiento, el cual es similar al que se
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realizaría si fuera debido a otras causas. No obstante,
y teniendo en cuenta la fisiopatología del SHO en el
que existe hipovolemia e hipoproteinemia, se debe
mantener un control especialmente estricto en el
manejo de fluidos.
Como conclusión, debemos destacar que lo más frecuente en el SHO es que tenga un curso autolimitado,
siendo infrecuente el desarrollo de graves complicaciones que precisen tratamiento quirúrgico urgente, sin
embargo ante éstas debemos proceder a la detección
precoz y tratamiento agresivo.
BIBLIOGRAFÍA
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