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Revista De n t a l d e Ch i l e
2009; 100 ( 2) 4-9
Trabajo de Investigación
Autores:
J. Martin1,
E. Fernandez1,
P. Angel1,
VV. Gordan2,
I. A. Mjor 2,
G. Moncada.1
1. Operatoria Dental, Escuela Dental,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
2. Operative Dentistry Department,
College of Dentistry, University of Florida,
Gainesville, FL, USA.
Aumento de la Longevidad de Restauraciones de
Amalgama y Resinas Compuestas Defectuosas por
medio de Sellado Marginal.
Increase of Longevity of Defective Amalgam and Resin
Based Composite Restorations by Marginal Sealing.
Resumen
El objetivo de este estudio clínico prospectivo fue estimar la tasa de sobrevida de restauraciones
de amalgama y resina compuesta que presentaban defectos localizados en sus márgenes que fueron
sellados. Método: Se evaluó longitudinalmente una cohorte de 62 pacientes con 188 restauraciones que
presentaban defectos marginales. Las restauraciones fueron asignadas a los siguientes grupos: Grupo
A: Sellado de Márgenes (n=48), Grupo B: Reemplazo (n=48) y Grupo C: Sin tratamiento (n=92). Todas
las restauraciones fueron evaluadas independientemente por dos clínicos calibrados (Cohen’s Kappa
0.67 al inicio y 0.87 al cuarto año) al inicio y cada año durante cuatro después del tratamiento, según
los criterios USPHS/Ryge modificados, en los parámetros Adaptación Marginal y Caries Secundaria.
Los datos fueron analizados con las pruebas estadísticas Kaplan Meier y Chi2. Resultados: A los 4 años
se evaluaron 141 restauraciones. Para el parámetro Adaptación Marginal la longevidad mediana de
los grupos A, B y C fue 3 años. Conclusión: El sellado de defectos marginales de restauraciones de
amalgama y resina compuestas permite incrementar la longevidad mediana de las restauraciones, por
medio de un procedimiento simple y rápido.
Palabras claves: Sellado, longevidad, restauraciones defectuosas, amalgamas y compuestas.
Summary
The objective of this prospective clinical trial was to determine the survival rate of Amalgam and
Resin Based Composites restorations with located marginal defects that were sealed. Methods: A group
of 62 patients with 188 restorations with located marginal defects was longitudinal assessed. Restorations
were assigned to one of the following groups: Group A: Sealing of Margins (n=48), Group B: Replacement
(n=48), Group C: Untreated (n= 92). Two calibrated examiners using (Cohen’s Kappa 0.67 at baseline
and 0.87 at fourth year) evaluated the restorations independently at baseline and each year after for four
years after treatment using the modified U.S. Public Health Service/Ryge criteria, using parameters such
as Marginal Adaptation and Secondary Caries. Results: After 4 years 141 restorations were evaluated.
The median survival time for Marginal Adaptation of groups A, B and C was 3 years. Conclusions: When
it is indicated sealing of defective margins of amalgam and resin based composite restorations increase
their median survival time with minimal intervention.
Key words: Sealing, longevity, defective restorations, amalgam, resin based composites.
Introducción
El reemplazo de restauraciones
defectuosas de amalgama y resina
compuesta representa la mayor parte de
la práctica del Odontólogo General en
el área de Odontología Restauradora.
Corresponde al tratamiento más
comúnmente efectuado en la clínica
4
dental, siendo la principal razón para
estos reemplazos, la presencia de caries
secundaria y defectos marginales.(1-3)
Se ha establecido clínicamente que el
reemplazo de restauraciones se efectúa
bajo criterios subjetivos(4) y que cuando
una restauración es reemplazada, tejido
Revista Dental de Chile 2009; 100 (2)
dentario sano se pierde incluso en áreas
alejadas del defecto, incrementando el
tamaño de la preparación cavitaria.(5,6)
Clínicamente tratamientos alternativos
como el sellado de defectos marginales
han demostrado que mejora las
características de la restauración,
mejorando la evaluación de su calidad con
mínima intervención.(7) Estudios previos
muestran que el simple procedimiento
de aplicar sellante de puntos y fisuras
en brechas marginales no cariosas de
restauraciones clases I y II incrementa
significativamente la longevidad de las
restauraciones.(7, 8)
El objetivo del presente ensayo
clínico prospectivo fue estimar la tasa
de sobrevida del sellado de defectos
marginales de las restauraciones
y
compararla con el tradicional reemplazo
de restauraciones o no realizar tratamiento
a restauraciones de amalgama y resina
compuesta que presentaban defectos
localizados, como tratamiento para
incrementar su longevidad.
La hipótesis alternativa fue que el
sellado de los defectos marginales aumenta
la longevidad de las restauraciones.
A: Sellado de Márgenes (n=48), Grupo
B: Reemplazo (n=48) y Grupo C: Sin
tratamiento como control (n=92).
Los criterios de exclusión fueron:
1) Pacientes con contraindicaciones
de tratamientos dentales por razones
de historia médica. 2) Pacientes con
requerimientos estéticos que no podrían
ser resueltos con el tratamiento alternativo
3) Pacientes con xerostomía o aquellos
que ingerían fármacos que disminuyen
significativamente el flujo salival 4)
Pacientes con restauraciones evaluadas
como Charlie según los criterios USPHS/
Ryge. 5) Pacientes con enfermedades
físicas o psiquiátricas que interfieran con
la higiene oral.
Material y Método
Se
evaluó
longitudinalmente
una cohorte de 62 pacientes (18-80
años, edad promedio 26,8 años) con
188 restauraciones (114 Amalgama
y 74 Resinas Compuestas, 109 Clase
I, 62 Clase II, 9 Clase III, 2 Clase IV,
6 Clase V) que presentaban defectos
marginales. Todas las restauraciones
incluidas presentaban uno o más defectos
clínicos que alejaban la restauración
de los parámetros ideales. Todos los
pacientes fueron atendidos en la Clínica
de Operatoria Dental de la Facultad de
Odontología de la Universidad de Chile.
Las restauraciones fueron asignadas a
uno de los siguientes tres grupos: Grupo
Los criterios de inclusión fueron:
1) Pacientes con restauraciones de Am y
RC que presentaban defectos que podrían
ser sellados. 2) Pacientes con más de
20 dientes en boca. 3) Restauraciones
en función oclusal con los dientes
antagonistas naturales. 4) Dientes
restaurados asintomáticos. 5) Al menos
un área de contacto proximal con el
diente vecino. 6) Pacientes mayores de 18
años de edad. 7) Aceptación y firma del
consentimiento informado.
Metodología
Este estudio fue aprobado por
el comité de ética y por la oficina
de investigación de la Facultad de
Odontología de la Universidad de Chile.
Para la evaluación de la calidad de las
restauraciones se utilizaron los criterios
USPHS/Ryge (United State Public Health
System)(9) (Tabla 1). Dos examinadores
previamente
calibrados
(Cohen’s
Kappa 0,67 al inicio y 0,87 al cuarto
año) evaluaron todas las restauraciones
en forma directa e independiente por
medio de métodos visual y táctil. Las
evaluaciones se efectuaron al inicio y
cada año durante cuatro años después del
tratamiento. Los parámetros examinados
fueron Adaptación Marginal (AM) y
Caries Secundaria (CS). Si se presentaban
diferencias entre los dos examinadores un
tercer examinador calibrado, era llamado
para efectuar la evaluación final.
Cambios de alfa a bravo fueron
considerados deterioro y de bravo a alfa
fueron considerados mejora.
Las restauraciones que fracasaban
fueron retiradas del estudio y tratadas de
acuerdo con el diagnóstico individual que
presentaba la restauración o el diente.
Los datos fueron analizados
utilizando la prueba estadística Kaplan
Meier y mediante la comparación pareada
no paramétrica Chi2, para contrastar las
condiciones pre y post operatorias, con
el programa SPSS v15.0 para Windows
(SPSS Inc, Chicago, IL; 800.543.2185).
Grupos de Tratamiento
Grupo A: Sellado
Se define como la aplicación de
sellante de punto y fisura en brechas
marginales no cariosas pequeñas y
localizadas de las restauraciones.
888.364.3577) se aplicó sobre las áreas
defectuosas. El sellante fue polimerizado
con una unidad de fotocurado (Curing
Light 2500, 3M ESPE). Todo el
procedimiento se realizó aislado con
dique de goma.
En el grupo de sellado, todos los
defectos marginales fueron grabados
con ácido fosfórico al 35% durante 15
segundos. Un sellante en base a resina
(Clinpro Sealant, 3M ESPE, St Paul, MN;
Grupo B: Reemplazo
La restauración defectuosa fue
completamente removida y se realizó una
nueva restauración de amalgama (Original
D) o resina compuesta (Filtek Supreme,
3M ESPE). Todo el procedimiento se
realizó bajo aislación absoluta con dique
de goma.
Grupo C: Sin tratamiento
Las restauraciones no recibieron
ningún tipo de tratamiento, constituyendo
el grupo control.
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5
Resultados
Tabla 1: Criterios de evaluación de restauraciones Ryge/USPHS(9)
De las 188 restauraciones evaluadas
al inicio, 141 (75%) fueron evaluadas al
cuarto año después del tratamiento.
Los resultados se presentan en las
figuras 1 y 2 y tablas 2, 3 y 4 separados
por parámetro evaluados en el nivel alfa,
incluyendo todos los grupos.
La figura 1 presenta los resultados
del parámetro adaptación marginal,
presentados como Curva de sobrevida
Kaplan Meier durante 4 años, mostrando
la tasa media de sobrevida separada por
año y por grupo.
Característica Clínica
Alfa
Bravo
Charlie
Adaptación Marginal
La sonda no cae
en la interfase entre
diente y restauración,
inspeccionada en
sentido perpendicular
La sonda cae en
el crévice de la
interfase entre diente
y restauración,
inspeccionada en
sentido perpendicular
Dentina o base
cavitaria están
expuestas
Caries Secundaria
No existe diagnostico
clínico de lesión de
caries
No disponible
Existe diagnostico
clínico de lesión de
caries.
La figura 2 muestra los resultados del
parámetro caries secundaria, presentados
como Curva de sobrevida Kaplan Meier
durante 4 años, expresa la tasa media de
sobrevida separada por año de cada grupo
en estudio.
Discusión
El
presente
estudio
aporta
información sobre la longevidad de los
tratamientos dentales, hecho de vital
importancia para la administración de
salud oral, información de los pacientes y
la planificación de los odontólogos. Esta
información es particularmente necesaria
cuando interesa introducir a la práctica
clínica nuevos procedimientos, como
son los tratamientos alternativos para
aumentar la vida útil de las restauraciones
y disminuir su reemplazo, como es el
sellado de márgenes defectuosos.(8) Este
hecho aporta antecedentes para la decisión
clínica y para la tarea de identificar
los factores de riesgo que afectan la
longevidad de las restauraciones.
Los procedimientos alternativos
para incrementar la longevidad de
las restauraciones como el sellado,
reparación o remodelado son opciones
conservadoras, mínimamente invasivas,
de menor grado de dificultad y más rápidas
de ejecutar que su reemplazo completo.
(7-10) Se ha demostrado que el reemplazo
de restauraciones resulta en pérdida de
estructura dentaria sana, profundizando la
preparación cavitaria inicial, incluso
6
Figura 1: Porcentaje de valores alfa para el parámetro Adaptación Marginal según tratamiento
Año 1
Año 2
Año 3
Año 4
Sellado de Márgenes
72,90%
58,30%
44,90%
23,60%
Reemplazo
88,90%
64,40%
49,60%
13,50%
Sin Tratamiento
74,20%
53,00%
40,70%
26,60%
Tabla 2: Valores alfa del parámetro Adaptación Marginal, separados por año y por grupo,
expresados en porcentaje.
TMS (años)
Sellado
Sellado Margenes
3
Reemplazo
3
p=0,871
Sin Tratamiento
3
p=0,966
Reemplazo
p=0,650
Tabla 3: Tasa media de sobrevida (TMS) para el parámetro Adaptación Marginal, comparada entre
grupos por medio de Chi2 ( = 0,05).
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Figura 2: Porcentaje de valores Alfa para el parámetro Caries Secundaria según tratamiento
Sellado
Reemplazo
Sin Tratamiento
1 año
2 años
3 años
4 años
100,00%
100,00%
98,90%
100,00%
100,00%
98,90%
100,00%
100,00%
98,90%
97,50%
100,00%
98,90%
Tabla 4: Valores alfa del parámetro Caries Secundaria, separados por año y por grupo, expresados
en porcentaje.
El
presente
estudio
aporta
información sobre la longevidad de los
tratamientos dentales, hecho de vital
importancia para la administración de
salud oral, información de los pacientes y
la planificación de los odontólogos. Esta
información es particularmente necesaria
cuando interesa introducir a la práctica
clínica nuevos procedimientos, como
son los tratamientos alternativos para
aumentar la vida útil de las restauraciones y
disminuir su reemplazo, como es el sellado
de márgenes defectuosos.(8) Este hecho
aporta antecedentes para la decisión clínica
y para la tarea de identificar los factores
de riesgo que afectan la longevidad de las
restauraciones.
Los procedimientos alternativos
para incrementar la longevidad de las
restauraciones como el sellado, reparación
o remodelado son opciones conservadoras,
mínimamente invasivas, de menor grado de
dificultad y más rápidas de ejecutar que su
reemplazo completo.(7-10) Se ha demostrado
que el reemplazo de restauraciones resulta
en pérdida de estructura dentaria sana,
profundizando la preparación cavitaria
inicial, incluso en áreas distantes del sitio
del fracaso.(11, 12) Además, al evitar el uso
de anestesia, los pacientes aceptan con
facilidad estos procedimientos alternativos,
siendo actualmente una competencia
incluida en los programas de estudio de
varias universidades.(13)
De acuerdo con la curva de Kaplan
Meier, se acepta la hipótesis planteada,
al aumentar el tiempo In Vivo en que
las restauraciones pueden mantener
sus condiciones de excelencia para el
parámetro sellado marginal y caries
secundaria. La observación longitudinal
de este procedimiento y sus resultados
constituyen el respaldo al clínico que
diariamente se enfrenta a la indicación
tradicional de reemplazo de restauraciones
por defectos marginales.
La longevidad de las restauraciones
dentarias depende de muchos factores,
que se relacionan con los biomateriales,
el paciente y el odontólogo.(4) Esto podría
explicar por qué los tres grupos presentan
tendencia al deterioro en el tiempo en el
parámetro adaptación marginal, lo que
estaría asociado a condiciones clínicas no
incluidas en el presente estudio, como por
ejemplo el tipo de oclusión, la presencia de
hábitos parafuncionales como el bruxismo,
o relacionadas con el diseño cavitario
o razones de la indicación inicial de las
restauraciones. Estos parámetros podrían
ser estudiados a futuro y profundizar sobre
las explicaciones para el deterioro de los
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márgenes de las restauraciones. Sin embargo
es necesario destacar que las restauraciones
defectuosas que son evaluadas como Bravo
en integridad marginal no requiere que
sean reemplazadas en forma inmediata.
(14) Adicionalmente podría plantearse otro
estudio, donde podría considerar sellar los
márgenes nuevamente.
Conocido es por la odontología
que los defectos que comprometen los
márgenes de las restauraciones se podrían
asociar con riesgo de lesiones cariosas,
y esta es la causa más importante de
reemplazo de restauraciones. El año 1990
Maryniuk encontró que los odontólogos
reemplazaban restauraciones con márgenes
defectuosos que no presentaban lesiones
de caries bajo dichos márgenes. El mismo
estudio mostró que el 37% de los clínicos
creía erróneamente que reemplazar
restauraciones con márgenes defectuosos
representaba una buena oportunidad para
prevenir futuras lesiones de caries.(15)
Otros estudios relacionan el
diámetro de los defectos marginales y la
probabilidad de formar nuevas lesiones de
caries bajo las restauraciones, concluyendo
que sólo las brechas marginales muy
grandes desarrollan lesiones de caries, y
el autor sugiere que brechas marginales
pequeñas en restauraciones de amalgama
no deben ser motivo de reemplazo de la
restauración.(16) La evidencia actual no
establece relación directa entre tamaño
de la interfase restauración-diente y el
desarrollo de lesiones de caries secundarias,
excepto cuando la brecha es menor a 250
um o mayor a 400 um. El desarrollo de
lesiones secundarias no es producto sólo
de filtraciones marginales, sino más bien de
brechas que dificultan la correcta higiene y
logra atrapar placa bacteriana que permite
el desarrollo de lesiones de caries ubicadas
en el contorno de las restauraciones.(17-19)
El diagnostico de caries secundaria
es la principal razón para el reemplazo
de restauraciones, en todos los tipos
de restauraciones directas. Esta es una
enfermedad bien definida y bien enseñada
en todos los programas de las escuelas
dentales, sin embargo los criterios para
su diagnóstico deben alinearse con los
criterios utilizados para el diagnóstico de
las caries primarias. La caries secundaria
es generalmente localizada y debe ser
diferenciada de tinciones marginales
y deterioros marginales. Pequeños
defectos o caries secundarias, tinciones
o degradación de márgenes pueden ser
sellados o remodelados. Grandes defectos
pueden ser explorados por medio de la
remoción de parte de la restauración en
toda su profundidad, hasta completar el
acceso al defecto. Así se puede efectuar
el diagnóstico seguro en relación a la
extensión de la lesión. Esta cavidad
exploratoria puede preservar estructura
dentaria sana y mantener la mayor parte de
la restauración, ahorrando tejido dentario y
alcanzando alta relación costo efectividad.
(20)
El
parámetro
lesiones
de
caries secundaria mostró excelente
comportamiento en todos los grupos
del estudio, lo que podría asociarse a la
preocupación por la higiene oral de los
pacientes y al hecho que las lesiones de
caries son de evolución lenta.(22)
Los tratamientos alternativos sugieren
una opción terapéutica adicional real, con
mínima invasión y menor cantidad de
recursos, lo que representa la indicación
de elección en defectos pequeños de
restauraciones deterioradas, generando
un cambio de la filosofía tradicional del
ejercicio del odontólogo general.
Conclusiones
El sellado de defectos marginales
de restauraciones de amalgama y resina
compuestas permite incrementar la
longevidad mediana de las restauraciones
por medio de un procedimiento simple
y rápido como la aplicación de sellante
de puntos y fisuras en la interfase dienterestauración. El sellado de márgenes
8
Revista Dental de Chile 2009; 100 (2)
devuelve el nivel de excelencia de los
márgenes, sin embargo las restauraciones
son afectados por el natural deterioro que
sufren con el tiempo las restauraciones
directas.
Estudio adscrito al proyecto de
investigación PRI-ODO-0205 Universidad
de Chile - 3MESPE.
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CORRESPONDENCIA AUTOR
Dr. Javier Martin C.
Operatoria Dental
Departamento Odontología Restauradora
Facultad de Odontología
Universidad de Chile
[email protected]
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