Introducción a la historia clínica Ginecológica y Obstétrica

6/04/2016
Prof. Agdo. Dr. Claudio Sosa
Clínica Ginecotocologica C
Facultad de Medicina
Universidad de la Republica
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ANAMNESIS
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EXAMEN FISICO
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Datos generales
Motivo de Consulta
Desarrollo MC (normal/patológico)
Antecedentes personales
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General
Examen de mamas
Examen Abdominal
Examen ginecológico
 Ginecológicos (AG)
 Obstétricos (AO)
 Generales (AP/AI)

Antecedentes familiares
 Inspección externa
 Palpación externa
 Inspección profunda (especulo
 Palpación profunda (tacto)

Control y/o prevención
Síntomas y signos “alarma”




Control periódico
Salud Sexual y Reproductiva

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 Trastornos ciclo menstrual
 Anticoncepción
 Sexualidad
Dolor
Flujo
Genitorragia

Tumoraciones
 Abdomino-pélvicas
 Planificación de embarazo
 Mamas



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Incontinencia de Orina
Síndrome Climatérico
Disfunción sexual
Esterilidad/infertilidad

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

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Anticoncepción / Control
Patologías previas
Historia Menstrual
Edad de la Menarca
Ciclo menstrual (ritmo
menstrual)
Dismenorrea
Síndrome Premenstrual
Fecha y características de
Última Menstruacción
Edad de la Menopausia
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
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Uso de métodos
anticonceptivos
Colpocitologias oncológicas
previas (PAP)
Intervenciones
ginecológicas previas
Exploraciones ginecológicas
Ecografías
Mamografías
Biopsias
Historia Sexual





Edad de Inicio de
Actividad Sexual
Patrón sexual:
Frecuencia, líbido,
orgasmo
Dispareunia
Nº de compañeros
sexuales
Infecciones de
Transmisión Sexual
Motivo de Consulta:
“Sensación de bulto
en hipogástrico”
Características de
los síntomas?
Será funcional o
Anatómico/estructural?
Funcional:
•
•
Examen físico orientado
Edad
Relación al ciclo
Abdomino-pélvico
• Ginecológico?
• Digestivo?
• Urinario?
Ant. Personales
Ant. Familiares (pe. Ca. de Ovario)
Planteos diagnósticos
• Positivos
• Diferenciales
Inspección de la mama :
 Con los brazos de la paciente a los lados y luego
con las manos contra las caderas, y/o con los
brazos levantados por encima de la cabeza
Hallazgos patológicos
 Alteración de la forma, contorno o simetría
 Manchas o úlceras de la piel, la areola o el pezón
 Aspecto de piel de naranja
 Secreciones: sanguinolenta, pus, lechosa
Palpación de la mama :
 La paciente acostada de espalda, con el brazo
levantado y mano detrás de la cabeza del lado
que se va a examinar .

Toda la glándula debe ser examinada, incluyendo
los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón y
la cola de las mamas.

Incluye el examen de axilas
Inspección de la vulva :
 Desarrollo.
 Trofismo
 Pilificación.
 Separación de labios e inspección del introito
 Himen
 Periné: Longitud, estado, desgarros,
cicatrices, lesiones, etc.
Palpación de la vulva :
 Labios mayores.
 Glándulas de Bartholino.
 Región suburetral.
ESPECULOSCOPIA:
Mucosa vaginal
Cuello uterino
Orificio Cervical Externo nulípara / multípara
Epitelización uniforme
Anomalías de forma, tamaño, situación
Lesiones rojas (eritroplasias) o blancas (leucoplasias)
Lesiones exofíticas
Lesiones ulceradas
Procesos inflamatorios
Oportunidad para toma citológica (Colpocitología oncológica)
Tacto vaginal uni o bidigital
 Longitud, tamaño, consistencia, dilatación
del canal, dolor a la movilización, etc.
Tacto bimanual :
Exploración genital completa (cuello, cuerpo
uterino y anexos).
 Útero : Posición (anteversión, retroversión,
indiferente), forma, tamaño, dureza,
movilidad, sensibilidad.
 Anexos : Apreciar engrosamientos,
tumoraciones, dureza, sensibilidad, fijación.
 Douglas : Ocupación, dolor.
Tacto rectal
 Para valoración sobre todo de parametrios y
ligamentos posteriores (útero-sacros).
 Tacto alternativo también en mujeres vírgenes.
 Parametrios : Valorar fibrosis, retracciones,
infiltraciones o afectación por tumoraciones y
sus características.
 Valoración de tabique recto-vaginal, ligamentos
útero-sacros y Douglas.
Tacto recto-vaginal
 Valoración fundamentalmente del tabique
recto-vaginal.


Historia Perinatal
Examen físico
 Inspección
 Mediciones
 Palpación abdominal
▪ Maniobras de Leopold
▪ Otras maniobras
 Auscultación
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Datos filiatorios y generales
Motivo de consulta
 Control o patología
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Historia embarazo actual
 Edad gestacional
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Antecedentes





obstétricos
ginecológicos
personales
conyugales
familiares
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General

Signos vitales
 Piel y mucosas / Cardiovascular / Pleuropulmonar / Fosas lumbares
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Examen de mamas


Examen Abdominal


Piel (coloración, estrías), volumen, forma, movimientos fetales
Examen Obstétrico


Pigmentación, volumen, consistencia, forma, red venosa, características del pezón, secreciones
Mediciones y maniobras sistematizadas y no sistematizadas
Examen Ginecológico
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Objetivo: controlar la evolución
y el desarrollo del embarazo
 Presión arterial materna
 Peso materno
 Altura uterina
Características uterinas (incluye medición)
Reconocimiento de partes fetales
Diagnóstico del número de fetos
Maniobras evaluadoras de la ubicación fetal






Maniobras sistematizadas (Leopold)
Maniobras no sistematizadas
Situación (relación entre el eje longitudinal materno y el eje
longitudinal fetal)




Longitudinal
Transversal
Oblicua
Situación
longitudinal
Posición (relación entre el dorso fetal con los flancos maternos)





Derecho
Izquierdo
Anterior
Posterior
Presentación (relación entre uno de los polos fetales con la
pelvis materna)



Cefálica
Podálica
Presentación
Cefálica
Posición
dorso
a
izquierda

Primera maniobra
 Ambas manos a nivel del
fondo uterino

Segunda maniobra
 Ambas manos palpando
bordes laterales del útero

Tercera maniobra
 Ambas manos palpando
bordes laterales del útero

Cuarta maniobra
 Ambas manos a nivel del
hipogastrio, introduciéndose
en la pelvis

Semiología Obstétrica. Prof. Topolanski

Semiología Ginecologica. Prof. Topolanski

Obstetricia. Schwarcz

Manual de Ginecologia y Obstetricia para pregrados y
médicos generales. Dr. E. Castillo.