el modelo dimensional de Livesley

Revisiones
A. Hernández1
F. Gutiérrez3
J. Valero1,2
M. Gárriz3
A. Labad1,2
J. A. Gutiérrez-Zotes1,2
Una alternativa genético-conductual a
los trastornos de la personalidad:
el modelo dimensional de Livesley
1
Unitat de Psiquiatria
Facultat de Medicina i Ciències
de la Salut
Universitat Rovira i Virgili
Reus (Tarragona)
En la agenda de investigación para el DSM-V, sección
de los trastornos de la personalidad, se enfatiza la necesidad
de estudios sobre la pertinencia de un cambio de modelo de
categorías diagnósticas por uno dimensional. Estos trabajos
deberían identificar los mecanismos genéticos y neurobiológicos subyacentes así como la adecuada representación, en
las dimensiones, de criterios clínicos como las alteraciones
cognitivas, los conflictos de la identidad y del vínculo. El
modelo genéticoconductual de Livesley se constituye como
un interesante paradigma dimensional de la patología de la
personalidad. Ha sido elaborado de forma inductiva a partir
del consenso y depuración estadística de un gran número de
clínicos de diferentes corrientes psicopatológicas. Los rasgos
se operativizan en el instrumento «Valoración Dimensional
de la Personalidad Patológica-Cuestionario Básico» (DAPPBQ) con 18 dimensiones (posteriormente 30) y cuatro factores de rango superior (adaptado al español por GutiérrezZotes et al., 2008). El modelo ha demostrado una adecuada
relación con importantes paradigmas de personalidad y
buena capacidad predictiva con los trastornos de la personalidad. Los autores incorporan métodos de descomposición
de la varianza para depurar el mecanismo genético y ambiental que subyace a cada dimensión de la patología de la
personalidad. Se propone una homologación de los criterios
DSM-IV-TR para los trastornos de la personalidad, en donde
las dimensiones del modelo capturan y representan la complejidad clínica de los síntomas de forma conveniente en la
nueva ubicación para el DSM-V.
Palabras clave:
Dimensiones. Trastornos de la personalidad. Genética de la conducta. Taxonomía.
2
Hospital Psiquiàtric Universitari Institut
Pere Mata
Reus (Tarragona)
3
Servei Psicologia
Institut Neurociències
Hospital Clínic de Barcelona
A genetic-behavioral alternative to the personality
disorders: the Livesley dimensional model
In the personality disorder section of the DSM-V research agenda, the authors stress the need for studies on
the relevance of a change from diagnostic categorical
models to dimensional ones. These studies should identify
the underlying genetic and neurobiologic mechanisms and
appropriate representation on the dimensions of clinical
criteria as cognitive disturbances, identity conflicts and attachment. Livesley’s behavioral-genetic model represents
an interesting dimensional paradigm of personality pathology. It was elaborated deductively from the consensus and
statistical refinement of data collected by a large number
of clinicians from different psychopathological tendencies.
The traits are made operative in the «Dimensional Assessment of Personality Pathology-Basic Questionnaire»
(DAPP-BQ) tool with 18 dimensions (that became 30) and
4 higher rank factors (adapted to Spanish by GutiérrezZotes et al, 2008). The model has shown an appropriate relationship with important personality paradigms and good
predictive power for personality disorders. The authors incorporate methods of variance breakdown for statistical
processing of the genetic-environmental mechanism underlying each personality disorder dimension. Homologation of DSM-IV-TR criteria for personality disorders is proposed so that the model's dimensions capture and
represent the clinical complexity of the symptoms in a
convenient manner for the new location in DSM-V.
Key words:
Dimensions. Personality disorders. Behavioral genetics. Taxonomy.
Actas Esp Psiquiatr 2009;37(3):174-183
INTRODUCCIÓN
Correspondencia:
José Alfonso Gutiérrez-Zotes
Clínica Psiquiatrica Universitaria
Institut Psiquiatric Universitari Pere Mata
Reus (Tarragona)
Correo electrónico: [email protected]
174
La trayectoria de W. J. Livesley en el estudio de la patología de la personalidad viene marcada por una doble constancia: por un lado un empeño por la creación de un modelo dimensional que capture todos los aspectos clínicamente
relevantes de la personalidad (y sus trastornos) y, por otro,
la aplicación de estrategias de descomposición de varianza
en cada dimensión, desde el modelo de cuestionario, de
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A. Hernández, et al.
Una alternativa genético-conductual a los trastornos de la personalidad:
el modelo dimensional de Livesley
aquellos contenidos que son heredables de aquellos que son
ambientales. A esta labor ha dedicado más de dos décadas,
teniendo como referencia, aquella máxima de nuestro Ramón y Cajal cuando afirmaba que en la ciencia «las teorías
nos abandonan, los hechos nos defienden»1. Asumir la constitución de un nuevo paradigma en la clasificación de la
personalidad patológica implicó para Livesley et al. la
apuesta por una estrategia inductiva que, partiendo de datos empíricos clínicamente consensuados, guiaran un modelo testable por la genética de la conducta.
La importancia de factores genéticos en la etiología de los
trastornos mentales es una realidad ampliamente consensuada, constatándose un interés cada día mayor en las particularidades alélicas de los rasgos de la personalidad y sus trastornos2. La relevancia de los factores genéticos en la comprensión
de la psicopatología dio un paso de enorme relevancia en el
año 2003, cuando Caspi y su grupo, publican en la revista
Science3 los resultados de un estudio clave en la llamada vulneralibilidad genéticoambiental de la enfermedad mental, al
relacionar la interacción entre un genotipo determinado y los
acontecimientos vitales estresantes en la infancia, en concreto
maltrato infantil, con la predisposición a desarrollar depresión
en la vida adulta. Las evidencias de sustratos biológicos determinados genéticamente que influencian el desarrollo de patrones de conductas desadaptativas precursores de trastornos
de personalidad4, hace preciso diseñar y estructurar nosologías
de dominios de la personalidad y sus trastornos explicados en
su vertiente genética, ambiental y su interacción.
Por otro lado, es bien conocido, que el debate sobre la
disyuntiva categoría frente a dimensión acontecido en los
últimos años entre los personólogos y clínicos parece decantarse por la sustitución del modelo de entidades discretas por el basado en un continuum5-10. En este sentido, Widiger y Simonsen en la Agenda APA 200511,12, reflexionan
sobre la amplia aceptación de la perspectiva dimensional
como modelo de descripción de los trastornos de personalidad y personalidad normal, para concluir realizando un esfuerzo de síntesis o integración de las distintas propuestas dimensionales actuales. Proponen clasificar la mayoría de los
rasgos y conductas descritos en los 18 modelos en una estructura con cuatro niveles jerárquicos: 1) Internalizaciónexternalización; 2) Los cinco grandes factores de funcionamiento normal de la personalidad; 3) Escalas de rasgos; y
4) Síntomas conductuales (criterios diagnósticos). Así concluyen que los modelos de la personalidad realizan aportaciones pertinentes y, por tanto, es la integración de ideas y
no el decantarse por un único paradigma, lo que permitirá
seguir poniendo los cimientos de una nueva clasificación
nosológica.
La aportación de Livesley dentro de este conglomerado de
modelos de la personalidad «a integrar» es especialmente
atractiva. Paradigma poco conocido en nuestro país, el propósito de esta revisión es exponer las principales novedades que
aportan sus trabajos, desde el modelo dimensional genéticoconductual, en el actual debate sobre los trastornos de la per63
sonalidad y su futura ubicación dentro de la próxima revisión
del DSM-IV-TR.
Los estudios de este autor se podrían dividir, a grosso
modo, en cuatro etapas, a saber:
1) Etapa de creación de un modelo de personalidad patológica a partir de un fuerte consenso clíniconosológico, con
utilización de una estrategia estadística y matemática, o de
inducción de los principales dominios de la personalidad;
2) Etapa epistemológica y conceptual o de planteamiento
de razones para sustituir un modelo categorial por uno dimensional según una diferenciación entre «valoración de la
personalidad» y «trastorno de la personalidad»; 3) Etapa genéticoconductual en la que se testa el modelo y su propuesta dimensional tomando como directrices los resultados hallados desde la genética de la patología de la
personalidad; y finalmente 4) Etapa de definición y ubicación de los trastornos de la personalidad en el DSM-V,
donde se recogen las propuestas para integrar el modelo
dimensional de trastornos de la personalidad en una nueva clasificación nosológica.
ETAPAS EN EL DESARROLLO DEL MODELO DE LA
PERSONALIDAD PATOLÓGICA DE LIVESLEY
Etapa I. Inducción de los principales dominios de la
personalidad
Aspectos metodológicos para la obtención del
modelo de personalidad patológica
Livesley y su grupo proponen un proceso complejo de varias etapas para identificar y definir rasgos de cada diagnóstico. En concreto, se considera el conocimiento estrictamente
clínico de multiplicidad de profesionales como punto de partida preliminar de elaboración del modelo. Con ello, se minimiza
el sesgo de la adopción de una perspectiva clínica única en la
constitución de las dimensiones como habría ocurrido con
otros teóricos. El procedimiento es descrito con detalle en varios artículos13-16 y, en lo esencial, es como sigue. En primer lugar los rasgos clínicos y las conductas asociadas a cada diagnóstico DSM-III fueron identificados a través del análisis de
contenido de la literatura clínica, el juicio de expertos, y el
análisis de contenido de entrevistas con pacientes con trastorno de personalidad. A continuación se elaboraron 22 cuestionarios que fueron enviados a una muestra aleatoria de
2.960 psiquiátras de Norteamérica, de los cuáles 938 clínicos
respondieron identificando los rasgos más prototípicos de cada diagnóstico. Los coeficientes de fiabilidad fueron altos tanto para rasgos (α = 0,81-0,96) como para conductas (α =
0,88-0,94), indicando un gran acuerdo entre los especialistas
al relacionar cada rasgo prototípico con cada diagnóstico13. El
siguiente paso fue organizar los rasgos más prototípicos en
categorías. Los menos prototípicos fueron incluidos en las anteriores categorías o en caso de ser necesario se desarrollaron
nuevas categorías. Finalmente, la validez de contenido de las
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A. Hernández, et al.
Una alternativa genético-conductual a los trastornos de la personalidad:
el modelo dimensional de Livesley
descripciones de rasgos de cada diagnóstico fue confirmado
por juicio de expertos de muestras independientes de psiquiátras14. A continuación, siguiendo el método descrito por Jackson17, se desarrollaron escalas autoinformadas con un formato
de respuesta de 5 puntos (de muy en desacuerdo a muy de
acuerdo). Fueron necesarias un total de 100 escalas: 79 para
describir los rasgos más prototípicos y 21 para las cualidades
menos prototípicas. Las propiedades psicométricas de las escalas fueron evaluadas en dos fases mediante dos muestras independientes de población general. En la primera fase respondieron 3.256 sujetos, se eliminaron aquellos ítems que
correlacionaron de forma elevada con la escala de deseabilidad social o que tuvieron un elevado patrón de asimetría y se
retuvieron los ítems con mayor correlación con el constructo
de interés. El coeficiente alfa de fiabilidad osciló entre 0,98 y
0,64. En la segunda fase se replicó la consistencia interna con
una muestra de 110 sujetos, aquellos ítems que estuvieron
más asociados con un constructo irrelevante que con su propio constructo fueron eliminados. Los coeficientes alfa para
las escalas fueron superiores a 0,90 para 22 escalas, entre 0,80
y 0,89 para 67, de 0,70 a 0,79 para ocho, teniendo tres escalas
una fiabilidad por debajo de 0,6915. Para comprobar la representación de los trastornos de la personalidad, el cuestionario
fue administrado a una muestra de 274 voluntarios y 158 pacientes con diagnóstico primario de trastorno de la personalidad, siendo la media del valor alfa para cada muestra de 0,87 y
0,85, respectivamente. Los datos de las muestras se analizaron
independientemente mediante análisis exploratorio de factores. Se obtuvieron 15 factores similares en ambas muestras,
apoyando la representación dimensional de los trastornos de
la personalidad16.
Diseño de un nuevo instrumento: Valoración
Dimensional de la Patología de la PersonalidadCuestionario Básico (DAPP-BQ)
ítems. La estructura del DAPP-BQ es de tres niveles de constructo: cuatro dominios secundarios formados por 18 rasgos
básicos o primarios que se subdividen en 69 subrasgos. De
dos a siete subrasgos definen cada rasgo primario. Dominios, rasgos y subrasgos se muestran en la figura 1.
Los cuatro dominios secundarios son disregulación emocional, conducta disocial, inhibición y compulsividad6,19, así:
I. La disregulación emocional está compuesta de rasgos
como la labilidad afectiva, ansiedad, temperamento negativo, percepciones excéntricas, disregulación cognitiva (tendencia a mostrar desorganización cognitiva bajo situaciones
de estrés y a experimentar síntomas psicóticos breves), sumisión y auto-destrucción19,20. Del mismo modo, implica
tendencia a la inestabilidad y reactividad emocional con
problemas interpersonales, insatisfacción con el yo y las experiencias vitales. Esta dimensión sería similar a neuroticismo aunque más amplia, al incluir aspectos como los problemas de identidad y cognitivos (desorganización cognitiva
bajo estrés), inseguridad en el apego, oposicionismo, suspicacia y narcisismo que no estarían representados en neuroticismo. De hecho, la disregulación emocional que mide el
DAPP-BQ es aplicable al trastorno límite, evitativo, dependiente y depresivo. Se asimila con el concepto de Kernberg21
de organización límite de la personalidad que incluiría varios de los trastornos de la personalidad (TP) del DSM-IV.
También es similar a la descripción de Linehan22 sobre ese
trastorno en términos de disregulación emocional, interpersonal, conductual, cognitivo y del yo. Se relaciona, del mismo modo, con las escalas de temperamento negativo, percepciones excéntricas, autolesión y desconfianza del
Cuestionario de personalidad adaptativa y no adaptativa
(SNAP)20 al igual que con cohesión y orientación culturalintelectual de la Escala de ambiente familiar (FES)23,24 de
forma negativa. Por todo ello, esta dimensión se adapta a la
importancia de los rasgos afectivos en múltiples patologías
y estudios de la personalidad normal.
Las características prototípicas de cada conducta o rasgo se operativizan en el Dimensional Assessment of Personality Pathology-Basic Questionnaire (DAPP-BQ)18. Este
cuestionario fue diseñado a partir de los resultados con las
100 escalas sometidas a un análisis de componentes principales cuyo procedimiento ha sido descrito más arriba16.
Las dimensiones fueron: labilidad afectiva, dureza, disregulación cognitiva, compulsividad, problemas de conducta, alteración de la identidad, inseguridad en el apego,
problemas de intimidad, narcisismo, oposicionismo, rechazo, expresión restringida, evitación social, búsqueda de estímulos y sumisión. Alteración de la identidad fue dividido
en dos agrupaciones de las que resultaron las dimensiones
de ansiedad y problemas de identidad. De manera adicional se crearon dos agrupaciones de escalas que no aparecieron claramente como factores pero que son relevantes
clínicamente, éstos son suspicacia y autolesión, incrementando el número total de dimensiones a 18.
III. Inhibición se vincula con extroversión del Cuestionario de personalidad de Eysenck-revisado (EPQ-R) y el
NEO-PI-R26, con apertura del modelo de Costa y McCrae y
sociabilidad del Cuestionario de personalidad de Zuckerman-Kuhlman (ZKPQ)28. Subyace a los trastornos esquizoide y evitativo por un lado y al histriónico y narcisista
por el otro.
El DAPP-BQ consta de 290 ítems autoinformados y es
una derivación de la versión más larga o DAPP-DQ de 560
IV. Compulsividad se relaciona con orden y meticulosidad
asociado a la dimensión de responsabilidad del NEO.
176
II. Conducta disocial implica el polo negativo de responsabilidad del NEO en el modelo de los cinco grandes. Especialmente relacionado con la dimensión de psicoticismo de
Eysenck25,26 y búsqueda de sensaciones impulsivas de Zuckerman27,28 al igual que con el contenido de psicopatía de
Hare29. Compuesto por conductas de manipulación y desinhibición (SNAP), está asociado con los trastornos antisocial
y secundariamente con el paranoide y el narcisista.
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Dominios
Disregulación
emocional
Disocial
Inhibición
Compulsividad
Figura 1
65
Una alternativa genético-conductual a los trastornos de la personalidad:
el modelo dimensional de Livesley
Rasgos
Subrasgos
Ejemplos de ítems
LABILIDAD AFECTIVA
Inestabilidad afectiva, sobrereactividad
afectiva, hipersensibilidad generalizada,
ira lábil, irritabilidad
A menudo me siento como si estuviera en
una montaña rusa emocional
ANSIEDAD
Tendencia a la culpa, Indecisión,
rumiación, ansiedad rasgo
Mi mente es como un disco rayado; va
repitiendo las mismas preocupaciones una
y otra vez
SUMISIÓN
Sumisión, sugestionablidad, necesidad
de consejo
En una discusión normalmente acabo
estando de acuerdo con el punto de vista
de la otra persona
APEGO INSEGURO
Angustia de separación, seguridad de base, Odio estar separado de alguien a quien
búsqueda de proximidad, miedo a la
quiero aunque sea por pocos días
pérdida, intolerancia a la soledad
EVITACIÓN SOCIAL
Baja afiliación, habilidades sociales
defectuosas, aprehensión social, miedo
al daño interpersonal, deseo de mejora
de las relaciones
Me cuesta mirar a la gente a los ojos cuando
hablo
PROBLEMAS DE
IDENTIDAD
Anhedonia, sentimientos crónicos de
vacío, autoconcepto lábil, pesimismo
Me siento como si hubiese un gran vacío
dentro de mí
OPOSICIONISMO
Pasividad, oposicionismo, falta de
organización
Planifico hacer tantas cosas en un día que
a menudo no termino ninguna
DISTORSIÓN
COGNITIVA
Despersonalización, cognición esquizotípica
psicosis breve por estrés
He sentido que las cosas a mi alrededor
parecían irreales
NARCISISMO
Necesidad de adulacion, búsqueda de
atención, grandiosidad, necesidad de
aprovación
Sólo me encuentro realmente satisfecho
cuando la gente reconoce lo mucho que
valgo
SUSPICACIA
Hipervigilancia, suspicacia
Siempre estoy en guardia contra las acciones
de los demás
Violencia interpersonal, conductas
juveniles antisociales, conductas adictivas,
fracaso en adoptar normas sociales
Cuando las reglas no me convienen las rompo
RECHAZO
Estilo cognitivo rígido, crítico, hostilidad
interpersonal, dominancia
Una vez que he decidido algo me cuesta
creer que pueda estar equivocado
DUREZA
Ecocentrismo, explotación, irresponsabilidad
interpersonal, falta de empatía, falta
de piedad, sadismo
No me siento culplable cuando hiero los
sentimientos de alguien
BUSQUEDA DE
ESTÍMULOS
Búsqueda de sensaciones, temeridad,
impulsividad
A menudo hago cosas de forma impulsiva,
incluso sabiendo que luego me arrepentiré
PROBLEMAS DE
INTIMIDAD
Deseo de mejora del vínculo, inhibición de
la sexualidad, apego evitativo
Evito las relaciones personales estrechas
RESTRICCIÓN
EXPRESIVA
Reacio a abrirse, expresión restringida de
enfado, expresión restringida de
afectividad, expresión restringida de
sentimientos positivos, autosuficiencia
Me cuesta expresar afecto por los demás
COMPULSIVIDAD
Disciplina, precisión, escrupulosidad
Hago los trabajos concienzudamente, incluso
sabiendo que nadie los va a ver
AUTOLESIÓN
Ideas de autolesión, actos de autodestrucción
Acabar con mi vida a veces me parece la
única salida
PROBLEMAS DE
CONDUCTA
Representación del modelo de la personalidad patológica de Livesley. Dominios secundarios, rasgos,
subrasgos y ejemplos de ítems.
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A. Hernández, et al.
Una alternativa genético-conductual a los trastornos de la personalidad:
el modelo dimensional de Livesley
Los cuatro dominios del DAPP-BQ mencionados se asimilan a las Four A´s correspondientes al asténico, antisocial,
asocial y anancástico30,31 y que subyacen como constructos
de los TP32. Igualmente el modelo de Livesley se ve apoyado
por un reciente metaanálisis de 33 estudios de O´Connor33
donde surgieron los mismos factores de neuroticismo, baja
amabilidad, introversión y responsabilidad independientemente si el modelo estaba basado en el modelo de los cinco
factores (FFM), Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM), si la muestra fue clínica o no
clínica o la información obtenida fue a través de entrevistas
o autoregistros.
Hasta el momento existen varias adaptaciones del DAPPBQ: la versión alemana34, china35, holandesa36,37 y japonesa38,
todas con buenos índices de fiabilidad. En los distintos países el análisis de componentes principales mantuvo la estructura de cuatro factores similar a la que propuso Livesley
et al.,19 en la versión canadiense.
El DAPP-BQ ha sido traducido, adaptado y validado en
nuestro país39. La versión española mantuvo propiedades
psicométricas de fiabilidad a la versión original del instrumento. Igualmente se replicaron las soluciones factoriales
en la muestra de pacientes con TP y en sujetos de la población general. La validez de criterio fue buena al diferenciar
significativamente las dos muestras analizadas en 17 de las
18 dimensiones, esto es, pacientes y no pacientes.
El DAPP-BQ: Relación con otros modelos de
personalidad y los trastornos de la personalidad
El modelo de Livesley se ha vinculado, desde su aparición,
con otros paradigmas de la personalidad. Se han demostrado relaciones congruentes con el modelo de los cinco alternativos de Zuckerman (ZKPQ) realizadas por Wang et al.,28.
El análisis factorial de ZKPQ/DAPP-BQ mostró cinco factores, cuatro de los cuales eran similares a los encontrados por
Jang et al.,40, Livesley et al.,19 y Schroeder et al.,41, concluyéndose que el modelo de Zuckerman no aportaría, por sí
mismo, información exclusiva más relevante que el modelo
contenido en el DAPP-BQ.
Por su parte Schroeder et al.,41,42, examinaron la convergencia del modelo de la personalidad normal de los cinco
grandes de Costa y McCrae con el DAPP-BQ. Mediante análisis de componentes principales, con ambos modelos, se
obtuvieron cinco factores que agruparon las variables del
siguiente modo: 1) Neuroticismo del NEO-PI con ansiedad,
labilidad afectiva, sumisión, apego inseguro, evitación social, problemas de identidad y narcisismo; 2) NEO-PI extroversión con búsqueda de estímulos del DAPP-BQ; 3) Extroversión y apertura a la experiencia con evitación social,
problemas de identidad, expresión restringida y problemas
de intimidad del DAPP-BQ; 4) Amabilidad con dureza, rechazo, suspicacia y problemas de conducta; y por último,
5) Responsabilidad con compulsividad y oposicionismo.
178
Dado que el modelo de Livesley recogido en el DAPP-BQ
es un modelo alternativo dimensional viable al DSM-IV-TR43,
sería esperable que sus puntuaciones diferenciaran entre las
distintas formas de patología en el eje II. Así, Bagge y Trull44
hipotetizaron patrones de relaciones entre los 18 rasgos del
DAPP-BQ y los TP según el DSM-IV. Estas asociaciones se
trataron de corroborar con sujetos sanos relacionando el
PDQ-4 con el cuestionario de Livesley. Los resultados de su
estudios concluyen que: 1) Los rasgos del DAPP-BQ son relevantes para los trastornos de la personalidad según el
DSM-IV; 2) Los análisis de la regresión proveen datos preliminares que sugieren que el modelo de Livesley serviría para
diferenciar los TP de forma individualizada; 3) Mientras los
rasgos de más alto grado reflejan dimensiones mayores de
la patología de personalidad que caracterizan grupos de TP
(p. ej., inhibición), los rasgos de menor grado ayudan en la
distinción de los TP. En un estudio similar, con una muestra
de 81 pacientes con TP, Pukrop et al.,34 relacionaron los cuatro dominios secundarios del DAPP-BQ con puntaciones dimensionales de la SCID-II (número de criterios cumplidos).
El dominio de disregulación emocional se relacionó significativamente con criterios paranoides, esquizotípicos, límites, dependientes, evitativos, depresivos, negativistas y narcisistas. Los criterios de TP que más correlacionaron con el
dominio de conducta disocial fueron los antisociales, paranoides, esquizotípicos, narcisistas, límites y negativistas. El
tercer dominio inhibición se relacionó con los criterios narcisistas, esquizoides, histriónicos, evitativos, negativistas y
depresivos. Por último el dominio de compulsividad obtuvo
correlaciones significativas con criterios de TP compulsivo,
depresivo e histriónico.
Etapa II. Etapa epistemológica y conceptual
Para Livesley et al.,45 la asunción de un modelo basado en
dimensiones de personalidad normal, implica la necesidad
de distinguir el concepto de personalidad del de TP. Así, la
personalidad normal está gestionada por rasgos, que no son
directamente observables, son relativamente estables y duraderos, continuamente distribuidos y el grado en el que un
individuo posee un rasgo es indicativo de la probabilidad de
que esa persona realice conductas gobernadas por ese rasgo. Igualmente se considera que los rasgos forman tanto la
personalidad normal como el TP, siendo cada diagnóstico
DSM descrito con un número de dimensiones de rasgo, debiéndose desarrollar una taxonomía de términos de rasgo
que describa el contenido de los TP. Sin embargo, al contrario de lo que se suele considerar, una posición extrema sobre una dimensión no necesariamente indica un trastorno.
Livesley et al.,6,46 consideran que el TP además de ser una
variación de personalidad extrema debe asociarse con el fallo para ocuparse de tareas vitales universales como la identidad, el apego, la intimidad o la afiliación. Así el TP es visto
como: 1) Un fallo para establecer representaciones estables
e integradas del yo y de los otros; 2) Una disfunción interpersonal, como indica el fallo para desarrollar la capacidad
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Una alternativa genético-conductual a los trastornos de la personalidad:
el modelo dimensional de Livesley
para la intimidad, funcionar adaptativamente como una figura de apego y/o establecer la capacidad para las relaciones afiliativas; y 3) Fallo para funcionar adaptativamente en
el grupo social, como las que implica tener dificultades para
desarrollar la capacidad de conductas prosociales y/o relaciones cooperativas. Obviamente, se mantienen los criterios
temporales como dificultades que comienzan en la adolescencia o al comienzo de la vida adulta.
Debido a las limitaciones de la clasificación DSM-IV-TR
de los trastornos de personalidad6 Livesley47 propone que los
TP sean considerados una entidad diagnóstica única definida por una patología severa del yo y por dificultades interpersonales crónicas, debiendo ser clasificadas en el eje I como cualquiera de los otros trastornos mentales. Otro eje
serviría para registrar las diferencias individuales en las características de personalidad clínicamente significativas y
que serían importantes para comprender la forma en que
los trastornos del eje I son expresados. Este eje podría servir
para describir las diferentes características del TP o aspectos
clínicamente importantes de la personalidad en pacientes
sin TP. La nueva taxonomía propuesta implicaría tener en
cuenta las disposiciones de la personalidad en la comprensión y tratamiento de otros trastornos. Así, se plantea una
clasificación basada en dos componentes: 1) Una definición
sistemática de TP y los ítems diagnósticos asociados y 2) Un
sistema para describir clínicamente diferencias importantes
de personalidad45. El proceso diagnóstico basado en esta estructura de dos componentes supondría evaluar las diferencias de personalidad en las ocasiones en que se cumplen los
criterios de TP, o en todo caso, cuando la personalidad contribuye al cuadro clínico de cualquier otro trastorno mental.
En definitiva, Livesley6 propone que el diagnóstico de TP sea
incluido junto con otros trastornos mentales del eje I, y que
el eje II permanezca para codificar rasgos de personalidad
patológicos. Esta clasificación tomaría partido sobre la distinción entre los diagnósticos de TP y la valoración de personalidad en las dimensiones relevantes clínicamente.
de las estructuras se debería incrementar con la evidencia
de que la configuración fenotípica refleja una arquitectura genética subyacente. De hecho, Jang et al.,48 presentan
resultados para señalar las dificultades conceptuales pero
también de compromiso psicométrico en la definición de
los fenotipos de la personalidad. Así, un modelo especialmente utilizado en los últimos años, el psicobiológico de
Cloninger49,50, es criticado por ser demasiado deductivo, al
demostrar los hechos, que las bases de homologación de
sistemas conductuales (dimensiones) con bases genéticas
del modelo son incorrectas51,52. Esto sesgaría la distinción
entre temperamento/heredado y carácter/aprendido que
era la base del modelo.
Precisamente, la gran inconsistencia en los hallazgos de
psiquiatría molecular y genética de la conducta evaluada
con cuestionarios que, aparentemente son medidas convergentes, se explica según Jang et al.48 por tres razones: 1) Las
propiedades psicométricas de las medidas influyen en los
resultados. Así, se aporta como ejemplo la comparación entre dopamina-búsqueda de novedad y serotonina-neuroticismo obteniéndose que los resultados con el primer binomio son más inconsistentes ya que han sido medidos, en
muchos estudios, utilizando como instrumento de evaluación el cuestionario TPQ que tiene peores propiedades psicométricas que el NEO; 2) La inconsistencia se puede deber
a la confusión en la influencia ambiente y genética sobre
los fenotipos. Por ello, se plantea, que es sorprendente que
el estudio del genotipado con medidas como el TCI o el NEO
confundan la parte de influencia ambiente y genes; 3) Los
resultados variables obtenidos con genética molecular desafían la validez de los constructos subyacentes en los modelos de la personalidad y cómo estos son operativizados en
las escalas de medida. Así, en el TCI hay asociaciones alélicas
significativas con rasgos de carácter aprendidos como Cooperación o Auto-dirección y el gen 5-HTTLPR.
Por ello, según Livesley, la clave para abordar el problema
de los fenotipos es la introducción de criterios biológicogenéticos en el desarrollo de los modelos.
Etapa III. Metodología genéticoconductual en el
análisis de la patología de la personalidad
Para Livesley6 un paradigma de la personalidad debería
basarse en dos asunciones: 1) Ser consistente con el conocimiento derivado de las neurociencias, esto es, tendría
que tener en cuenta disciplinas relacionadas como la TP,
ciencias cognitivas, genética de la conducta y psicopatología evolutiva; 2) Estar basado en la estructura fenotípica
de los TP. Así, aunque la clasificación fuera congruente
con el pensamiento biológico, los conceptos diagnósticos
propuestos se deberían de fundamentar sobre la estructura fenotípica de los TP dado que son los fenotipos clínicos
los que se busca explicar y tratar. A pesar del gran número
de modelos existentes, ha quedado patente durante años
de debate que los estudios de fenotipos únicamente no resuelven la configuración del TP, dado que los fenotipos
son extremadamente variables. Así, la confianza en alguna
67
Influencia genética y ambiental en las dimensiones
de personalidad del DAPP-BQ
Los análisis de factores de correlaciones genéticas entre
los principales rasgos que forman los cuatro dominios,
muestran que la estructura fenotípica es muy congruente
con la estructura genética19. Esto sugiere, según Livesley,
que unos pocos factores o dimensiones genéticas generales
influyen en múltiples rasgos para producir agrupaciones de
rasgo con una etiología genética diferenciada47.
Mediante estudios de gemelos monozigóticos y dizigóticos se describió de manera detallada la magnitud de la
influencia genética de las dimensiones de personalidad
del cuestionario DAPP-DQ53. Para estimar la heredabilidad
se utilizó el modelo ACE53-57, que evalúa el efecto de los
Actas Esp Psiquiatr 2009;37(3):174-183
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A. Hernández, et al.
Una alternativa genético-conductual a los trastornos de la personalidad:
el modelo dimensional de Livesley
factores genéticos aditivos (A), los factores genéticos no
aditivos atribuibles a la dominancia (D), el ambiente compartido (C) y el ambiente no compartido (E). Las correlaciones de los gemelos monozigóticos fueron significativamente mayores que las correlaciones de los gemelos
dizigóticos. En los 18 rasgos primarios, la varianza explicada por los efectos genéticos aditivos tuvo un valor medio del 47% y el efecto del ambiente no compartido un
valor medio del 53%. En los dominios secundarios el rango estimado para la heredabilidad osciló entre el 38% y el
53% y los efectos del ambiente no compartido explicaron
entre el 47% y el 62%53.
Los autores, en virtud de estos resultados, concluyen que
la patología de la personalidad tiene un gran componente
heredado y, a su vez, que los factores genéticos influyen en
todos los niveles de la jerarquía de los rasgos de personalidad. Por ello, los modelos etiológicos de los TP deben incorporar los factores tanto genéticos como ambientales en las
explicaciones del desarrollo de los TP como ocurre en las dimensiones descritas por el DAPP-DQ.
En el año 1998 en un importante artículo publicado en
Archives of General Psychiatry, Livesley et al.,19 utilizando
de nuevo el modelo ACE tratan de constatar cuál de los modelos de relación genes/ambiente es el que mejor explica las
conductas de cada dimensión del DAPP-BQ. Así, de todos los
modelos, el modelo AE (que especifica componentes genético aditivos más ambiente no compartido) fue el que mejor
explicó los rasgos de sumisión, problemas de identidad, labilidad afectiva, expresividad restringida, dureza, problemas
de intimidad, rechazo, problemas de conducta, auspicacia,
evitación social, narcisismo e inseguridad en el apego. Sin
embargo, el modelo CE (que especifica componentes del
ambiente compartido y no compartido) explicó de forma
más ajustada los rasgos de disregulación cognitiva, búsqueda de estímulos, compulsividad, oposicionismo y ansiedad.
Los resultados muestran la variancia atribuible a la genética
no aditiva que subyace a muchos rasgos, con la implicación
que ello tiene para la etiología, la investigación en la genética molecular de los TP, y su clasificación.
En consecuencia, Livesley2,48 propone una clasificación
informada genéticamente, evidenciándose que todos los
rasgos son heredables dado que la estructura primaria de
rasgos refleja la influencia genética. Aún siendo la influencia genética y la ambiental similar en magnitud, la
alta congruencia entre la estructura genética y la fenotípica sugiere que el efecto del ambiente no cambia la estructura de covariación de rasgos. La posibilidad de que el
TP esté sujeto a efectos pleiotrópicos (una única entidad
genética influencia a distintos fenotipos) ofrece una vía
alternativa a la definición de los dominios secundarios. Un
dominio podría definirse como un conjunto de rasgos primarios influenciados por la misma dimensión genética
general. Por tanto, el objetivo debería ser desarrollar una
clasificación con intercorrelaciones genéticas mínimas
entre dominios secundarios, aportando un nuevo criterio
180
para resolver la ubicación de los rasgos primarios en la estructura jerárquica.
Siguiendo esta premisa y, en función de los resultados
genéticos que aparecieron en sus estudios con gemelos,
Livesley58 propone incrementar el número de rasgos primarios de 18 a 30. Los análisis genéticos multivariados
muestran que algunos rasgos están compuestos de varias
dimensiones genéticas2, por ejemplo búsqueda de estímulos se divide en dos rasgos primarios: búsqueda de sensaciones e impulsividad. Por su parte, problemas de intimidad debe estar representado por tres rasgos primarios:
apego evitativo, necesidad de apego y sexualidad inhibida. Labilidad afectiva está influenciada por dos dimensiones genéticas: reactividad emocional e intensidad emocional. Dureza incluye tres componentes genéticos: falta
de empatía, explotación y sadismo. Narcisismo está influenciado por dos factores genéticos: necesidad de aprobación y grandiosidad. También dos factores genéticos
componen expresión restringida: autocontención y expresión emocional inhibida. Evitación social está influenciada
por dos factores genéticos: baja afiliación y aprensión social. Por último, el componente genético fue específico
para cada subrasgo de autolesión: ideas de autolesión y
actos autolesivos. La estructura factorial de estos nuevos
rasgos fue similar a la anterior.
Etapa IV. Definición y ubicación de los trastornos de
la personalidad en el DSM-V
Como paso previo a la implementación del modelo dimensional en el DSM, Livesley realiza un trabajo de integración y propone combinar los diagnósticos categoriales
y dimensionales. Como ejemplo ilustrativo de ello relaciona los 30 rasgos primarios del DAPP-BQ con los criterios
diagnósticos del DSM-IV-TR. De esta forma, 68 de los 79
criterios diagnósticos de los 10 trastornos de personalidad
pueden ser asignados a un rasgo primario del DAPP-BQ. Si
ponemos como ejemplo al trastorno límite de la personalidad encontramos que cada criterio DSM-IV-TR tiene su
correspondencia en el modelo de Livesley. Así, y tomados
como ejemplos los dos primeros criterios, esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado se recoge
en el rasgo primario apego inseguro y el criterio de ira intensa e inapropiada viene explicado por el rasgo primario
reactividad emocional58.
Como ya se mencionó más arriba en el punto II, se propone incluir el TP en el eje I y en concreto, sugieren para
el DSM-V un conjunto de cinco criterios generales para
diagnosticar TP: «A. Incapacidad persistente para cumplir
una o más de las siguientes tareas básicas de la vida adulta: 1) Establecer modelos de funcionamiento coherentes y
adaptativos de uno mismo y de los otros (p. ej., es capaz
de formular un claro y consistente sentido de sus objetivos y valores en la vida; percibe a otras personas como
entidades coherentes); 2) Establecer actividades y relacio-
Actas Esp Psiquiatr 2009;37(3):174-183
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A. Hernández, et al.
Una alternativa genético-conductual a los trastornos de la personalidad:
el modelo dimensional de Livesley
nes íntimas (p. ej., una relación a largo plazo que implica
apoyo emocional mutuo), 3) Establecer actividades y relaciones ocupacionales (p. ej., un empleo que proporciona
una fuente de ingresos estable). B. Tener al menos 18
años. C. La incapacidad para cumplir tareas vitales no es
debido a efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p.ej., una droga de abuso, una medicación) o de una condición médica general (p.ej., traumatismo craneal). D. Especificar las características del TP registrando los rasgos
considerados como muy característicos o muy poco característicos. E. Especificar el grado de correspondencia
del TP con los prototipos de personalidad registrando el
número de rasgos prototípicos presentes (considerados
como muy característicos o muy poco característicos). Si
está presente más de un número crítico de características
de un prototipo de personalidad, registrar el prototipo
como subtipo de TP.»59 Acorde con este sistema, el eje I
del DSM-V incluiría un único diagnóstico general de TP y
el eje II se modificaría para registrar los rasgos patológicos mediante una escala de cuatro puntos que describa en
qué grado cada rasgo es característico de la persona en
general. También en el eje II se recogerían las combinaciones de rasgos que dan lugar a configuraciones que
ejemplifican casos prototípicos de TP (criterio E).
En resumen, la evaluación dimensional de la personalidad
patológica que propone el equipo de W.J. Livesley representa
un modelo dimensional de 20 años de evolución fundamentado en la fenomenología clínica, el método empírico-inductivo
y en la genética de la conducta. Reflejo de ello es que el DAPPBQ es un instrumento diseñado a partir de un gran consenso
de los rasgos patológicos disfuncionales de la personalidad y
de análisis de contenido de juicios en una importante población de clínicos. Dada su adecuada formulación, las dimensiones del DAPP-BQ capturan una gran cantidad de varianza de
los TP del DSM: entre el 29% y el 63% con una mediana del
44%44 valores superiores a los encontrados con el NEO PI-R y
el TCI . La propia estrategia de diseño del DAPP-BQ supera las
deficiencias de modelos como el TCI y el FFM que, al estar desarrollados en la población normal, no capturan los dominios
de los TP. Así, esos modelos no serían adecuados para cubrir
ciertos rasgos de la personalidad que son frecuentes en la
práctica clínica como la distorsión cognitiva-perceptiva o la
identidad. El contenido de los ítems es suficientemente sensible a los extremos patológicos de la dimensiones y ha sido relacionado consistentemente con los modelos dimensionales de
Eysenck, Costa y McCrae y Zuckerman.
Como pilar de su modelo, Livesley ha contribuido al
desarrollo del campo de la genética de la personalidad
mediante la aplicación de modelos matemáticos de descomposición de la información contenida en las dimensiones del DAPP-BQ. Los estudios sobre genética de la
conducta han encontrado una heredabilidad media para
las 18 dimensiones del DAPP-BQ del 45%. Finalmente, la
versión española de este instrumento muestra adecuadas
propiedades psicométricas que garantizan su adecuado
uso en nuestro medio.
69
AGRADECIMIENTOS
Estudio realizado con el apoyo del «Comissionat per a
Universitats i Recerca del Departament d’Innovació, Universitats i Empresa de la Generalitat de Catalunya i del Fons
Social Europeu» y con el apoyo del Fondo de Investigación
Sanitaria FIS: 06/0857 y 03/0464.
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