Relación entre el trastorno de pica, la anorexia

TRABAJO FIN DE GRADO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Departamento de Ciencias de la Salud
Grado en Psicología
Relación entre el trastorno de pica, la anorexia nerviosa
y el trastorno obsesivo-compulsivo
Autora:
Dña. Almudena Pina Sánchez
Director/a:
Dra. Dña. Marina Iniesta Sepúlveda
Murcia, 1 de Julio del 2015
TRABAJO FIN DE GRADO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Departamento de Ciencias de la Salud
Grado en Psicología
Relación entre el trastorno de pica, la anorexia nerviosa
y el trastorno obsesivo-compulsivo
Autora:
Dña. Almudena Pina Sánchez
Directora:
Dra. Dña. Marina Iniesta Sepúlveda
Murcia, 1 de Julio del 2015
DEFENSA TRABAJOS FIN DE GRADO
ANEXO V
DATOS DEL ALUMNO
Apellidos: Pina Sánchez
DNI: 48739411-L
Nombre: Almudena
Grado: Grado en Psicología
Departamento de Ciencias de la Salud
Título del trabajo: Relación entre el trastorno de pica, la anorexia nerviosa y el
trastorno obsesivo-compulsivo
El Dr. D. Marina Iniesta Sepúlveda como Tutor(1) del trabajo reseñado
arriba, acredito su idoneidad y otorgo el V.º B.º a su contenido para ir a Tribunal
de Trabajo Fin de Grado
En Murcia a día 1 de Julio de 2015
Fdo.: Marina Iniesta Sepúlveda
(1) Si
el trabajo está dirigido por más de un Director tienen que constar y firmar ambos.
Agradecimientos
Agradezco a Marina Iniesta, por guiarme durante la consecución de este
trabajo. A Javier Orteso, por demostrarme que todo siempre se puede hacer
mejor. A mi tío, por las veces que me fue a recoger a la UCAM todas esas
noches para así evitarme hacer ese largo trayecto en tranvía de vuelta al
Cabezo de noche. A Mónica, por insistir tanto con que empezara a hacer este
trabajo. A Manuel, por ayudarme con la búsqueda. A Joaquín, por su apoyo
emocional aportado durante este largo curso. A los profesores en general, por
haberme hecho mejorar en las exposiciones orales. Y a Jorge en especial, por
hablarme del modo en que fueron criticados los trabajos creativos de fin de
grado e intentar que me amoldara a las exigencias del tribunal del trabajo de fin
de grado para así tener posibilidades de aprobar.
Índice
1. Introducción ............................................................................................... 15
2. Desarrollo del tema .................................................................................... 17
2.1.
Caso ficticio ......................................................................................... 17
2.2.
El trastorno de pica o alotriofagia ........................................................ 20
2.3.
Anorexia .............................................................................................. 25
2.4. Trastorno Obsesivo-Compulsivo (T. O. C.) ........................................... 32
2.5. Relación entre pica, anorexia nerviosa y trastorno obsesivo-compulsivo
(T. O. C.) ....................................................................................................... 40
3. Conclusiones ............................................................................................. 42
4. Referencias Bibliográficas ......................................................................... 44
Resumen
En este trabajo se muestran las relaciones existentes entre los
trastornos de la alimentación: anorexia y alotriofagia o pica; y el trastorno
obsesivo-compulsivo con las conductas autolesivas. Para ello se muestran los
datos de cada uno de estos trastornos respecto a sus clasificaciones en los
manuales
DSM-5
y
CIE-10,
prevalencia,
comorbilidad,
evaluación
y
tratamiento; y todo ello es aclarado a partir de la redacción de un caso. En
dicho caso, una adolescente de 13 años explica su día a día tras ingresar en el
Instituto Francisco Sabater García narrando desde el grosor de los pasillos de
la institución hasta las actitudes hacia sus problemas conductuales y mentales
por parte de su familia, psiquiatra y compañeras.
Palabras
clave:
Pica, Alotriofagia, Anorexia Nerviosa, Trastornos de
Alimentación, Autolesión, Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
Abstract
In this work is shown the relationships between eating disorders:
anorexia and alotriofagia or pica; and the obsessive-compulsive disorder with
self-injury behaviors. For this data is displayed for each of these disorders with
respect to their classifications in the manuals DSM-5 and ICD-10, prevalence,
comorbidity, and treatment evaluation; and all this is clear from the language of
a case. In the above mentioned case, a 13-year-old teenager explains her day
after day after Francisco Sabater García joining the Institute narrating from the
thickness of the corridors of the institution up to the attitudes towards her
behavioral and mental problems on the part of her family, psychiatrist and
companions.
Keywords: Pica, Alotriophagia, Anorexia Nervosa, Eating or Feeding Disorder,
Self-harm, Obsessive-Compulsive Disorder.
1. Introducción
Los trastornos de la alimentación son enfermedades que tienden a
cronificarse que a medida en que avanzan empeoran. A pesar de que se
manifiestan como disrupciones de la conducta alimentaria también abarcan
factores psicológicos, entre los que destaca la distorsión de la auto-imagen
corporal, los afectados por este tipo de trastornos no se ven como son
realmente o si lo hacen, se niegan a mantenerse en su peso ideal, queriendo
estar de esta manera, por debajo del mismo. Es común que los individuos
comparecientes de este tipo de trastornos experimenten un gran temor a subir
de peso y un descenso de la autoestima ya que ésta está en función de la
manera en que ellos se ven (Salcedo et al., 2009). Los trastornos de la
alimentación engloban, según el último manual de trastornos mentales (DSM-5;
American Psychiatric Association, 2013), la anorexia nerviosa (AN), el trastorno
de pica, el trastorno de rumiación, el trastorno de evitación/restricción de la
ingestión de alimentos (ARFID), la bulimia nerviosa (BN),
el trastorno por
atracón y otros trastornos alimentarios o de la ingestión de alimentos no
especificados (OSFED) y trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos
no especificado (BED) (Delaney, Eddy, Hartmann, Becker, Murray and
Thomas, 2014).
Pero este trabajo no va enfocado al global de los trastornos de la
alimentación, sino a dos trastornos concretos de la misma gama: trastorno de
pica y anorexia nerviosa.
Al contrario de lo que mucha gente piensa, los trastornos alimentarios,
como son la pica y la anorexia, han existido desde antes de los principios de
los estudios médicos y sus razones de origen distaban mucho de las teorías de
acerca de las causas que explican el modo por el que se desarrollan estos
trastornos de la alimentación.
En un principio, las razones eran religiosas o bien, como sería el caso de la
pica, surgían como resultado de importantes hambrunas y no se hacían con la
15
idea de perder el peso sobrante, ni como comportamiento compulsivo. En las
razones religiosas se pueden encontrar ayunos dedicados en honor a santos o
a dioses antiguos cuyo culto exigía que les dieran a ellos sus alimentos o que
se sacrificaron por ellos. Como explica Parejo (2006), el ideal romántico acerca
de los cánones de belleza, aportado por los franceses al llegar a España, fue el
detonante de los casos de anorexia tal y como se entienden en la actualidad.
Por otro lado, García (1991) redacta que el trastorno de pica empezó siendo
entendido como un desorden frecuentado únicamente por las embarazadas,
como se explicará con más detalle en apartados posteriores. Aún se puede
encontrar a gente que, pasando hambre, se alimenta de barro o de otros
materiales que causan una falsa sensación de saciación en el estómago, pero
que realmente carecen de valor energético alguno: “Para remediar ese hambre,
en Kenia y Haití fabrican galletas de barro para vendérselas a los niños en el
mercado” (Bonet, 2012). Ballesteros y González (2006) narraron que aquí en
España, durante el período de la posguerra, como también se pasaba hambre
por la escasez de alimentos nutritivos, se llevaron a cabo numerosos fraudes
entre otros se encuentra rellenar el pan y las galletas con serrín, teniendo el
mismo fin que las galletas de barro de África.
Maya (2011) explica que la pica no se trata de un trastorno que afecte a la
percepción de la persona hacia sí misma y que por eso mismo no constituye
una causa de muerte tan importante como el otro trastorno explicado en este
trabajo, aun así dependiendo de según qué tipo de pica, puede llegar a causar
problemas estomacales y bucales graves, aunque en casos aislados sí que
puede causar la muerte por esas razones. A diferencia del pica, según otro
autor (Solano, 2010) la anorexia tiene graves consecuencias tanto para la vida
del individuo que lo padece como para la gente que la rodea de tal forma que la
muerte por anorexia (por dejar de comer, parasuicidio por ingerir grandes
cantidades de pastillas o hacerse pequeños cortes con mucha frecuencia, por
suicido como resultado de un episodio depresivo, etc.) oscila entre el 0.5 y el
3% de las muertes juveniles mundiales.
El propósito de este trabajo es enunciar las relaciones existentes entre
estos trastornos y conductas erráticas, llevando a cabo un recorrido por los
16
manuales de la DSM-5 y CIE-10 y relatando la información adicional recopilada
en una serie de investigaciones, en los que no sólo se abordan las relaciones
entre los problemas relatados en los párrafos anteriores, sino que algunos
también los relacionan con el trastorno obsesivo compulsivo, o que afirman que
las conductas autolesivas, como la onicofagia, forman parte del misterioso
trastorno de pica.
Para que resulte más explicativo, se expondrá un caso ficticio en primera
persona, del cual se partirá para aclarar el resto de la información, acerca de
una adolescente que bajo las influencias del medio sociocultultural comienza a
visitar una página pro-Ana (pro anorexia), y a poner en práctica este tipo de
conductas. A continuación se relatará de modo breve los orígenes de cada uno
de los trastornos insinuados en el caso, estos son: pica, anorexia y trastorno
obsesivo-compulsivo. Seguidamente, describiré sus definiciones actuales
según los manuales DSM-5 y CIE-10. Después se pasará a mostrar las teorías,
más recientes e importantes sobre las conexiones entre todas esas conductas
problemáticas. Solamente serán mencionados los tres trastornos porque las
conductas autolesivas no son considerados tanto como trastornos específicos
en sí, sino síntomas de los trastornos de pica, anorexia y trastorno obsesivocompulsivo. De modo que se hablará de ellos, pero sin indagar demasiado.
2. Desarrollo del tema
2.1.
Caso ficticio
Hola, me llamo Ana. Tengo 13 años, y curso tercero de la Enseñanza
Secundaria Obligatoria (ESO) en el Instituto de Enseñanza Secundaria (IES)
Francisco Sabater García.
Solo llevo un año allí, y mi vida ya es un infierno. Los pasillos son
sumamente estrechos y los tenemos que atravesar para llegar a tiempo a las
clases entre clases. La falta de espacio, los insultos y los empujones que recibo
17
y recibía para llegar a las aulas, me hacían y hacen sentir gorda. Miro a mi
alrededor, y veo chicas ataviadas con ropa ceñida y corta, en la que yo sé que
no cabría ni haciendo uso de un calzador, esto hace que me sienta peor con mi
cuerpo.
En el recreo al ir con mis compañeras de clase a la cantina, nos
sentábamos en una mesa, mis compañeras sacaban alguna clase de fruta,
yogurt o alguna barrita mueslie mientras y yo sacaba mi bocadillo de chorizo y
queso casero. Mientras que seguía mi rutina de desmigajar la corteza del pan
(a pesar de tener una dureza intermedia) y le iba dando bocaditos por las
partes desmigajadas con chorizo una vez y con queso otra, volvía a hacer lo
mismo hasta que la mitad del bocadillo en el plato y el resto de los ingredientes
eran seleccionados meticulosamente (cosa que llevo haciendo desde los 11
años para solucionar la idea que me rondaba la cabeza, en ocasiones, de que
si no lo hacía de esa exacta manera, alguien entraría en mi casa y
estrangularía a mi gata negra, Thais, o incluso, de que ese alguien fuera yo
misma), ellas me miraban de mala manera y comenzaban a hacer comentarios
por el estilo de “¿Tú sabes la de calorías que tiene eso?”, “Eso es lo peor para
las cartucheras”, “Con tu cuerpo, yo me cuidaría más o llegarás un momento en
que no cabrás por los pasillos” y muchos más parecidos. Me hicieron sentir
fatal con esos comentarios, así que dejé de diseccionar y de comer tras haberle
propinado al alimento menos de tres bocados. Al ver que paraba de mala gana
me intentaron animar tratando de hacerme pensar que era una broma, pero ya
se me habían pasado las ganas de satisfacer a mi estómago. Se encogieron de
hombros y nos dirigimos al gimnasio.
He odiado desde siempre la asignatura de gimnasia. Pero dados los
comentarios de mis compañeras corro hasta la extenuación. Al parar, mis
compañeras murmuraban sobre la manera en que se me movían las carnes al
correr y saltar. Me negué a entrar en los vestuarios con ellas porque ya estaba
empezando a sentir mucho asco de mi cuerpo.
En días posteriores, al ver que mis padres no le daban importancia al
tema y me decían que no pensaban ponerme a dieta porque todavía estaba
creciendo y que, por lo tanto, ya los perdería, empecé a frecuentar un blog
18
llamado Thin Intentions. En él leí una serie de normas que ponía tan solo entrar
en la página y a seguirlas por el orden en el que iban redactadas. Mis padres
cada vez se pelean más conmigo por rechazar muchas de las comidas por
pasarse de 100 kilocalorías (kcal), por hacer la comida trozos muy pequeños y
por comérmelos intercalándolas con vasos enteros de agua con la idea en la
cabeza de llenarme. Me pareció perfecto, yo ya diseccionaba la comida antes
de meterme de cabeza en esta desventura así que algunas de las cosas que
leí no me parecieron ningún disparate. Además quería demostrarles a mis
compañeras quienes eran las gordas en el grupo y poder ser yo la que se
mofara de ellas, y no al revés como venía siendo hasta entonces.
En cuanto tengo la oportunidad, voy al baño y me tomo triple ración del
dulcolaxo en forma de comprimidos que mi madre tenía en la repisa del
tocador. Las raciones de este tipo de laxante las tenía bien calculadas para que
no se notara en exceso ni a mí me diese una diarrea tan fuerte que no pudiera
aguantar. Muchas veces me pongo una faja ajustadísima de mi madre y como
con ella puesta para que, como dice en la página, relacione la comida con el
dolor.
Me pinté las uñas, como decían las normas de la página, pero aun así
me como las uñas en busca de los nutrientes que me faltan al comer poco y
tirar lo poco que comía por el desagüe. Y acepté el consejo de ingerir hielo o
vinagre de manzana entre horas, ya que en la página decía que las bebidas
frías hacen que la digestión sea más rápida y ese vinagre en concreto, hace
que los alimentos se deslicen con más facilidad. Pero aun así, no adelgazo ni
un gramo y ya llevo un año con esta dieta. Tengo la impresión de que encima
engordo, a pesar de verme hasta los huesos al mirarme al espejo y saber eso
no estaba bien. A pesar de saber que todo lo que hacía me estaba destrozando
a mí y mi familia, y querer gritar “auxilio”, una parte de mí me decía que me lo
merecía, que no era suficiente y que, a menos que decidiera cortarme las
venas para acabar, que siguiera como lo estaba haciendo.
Llegó un momento en el que mi mente dijo que ya no aguantaba más
aquel tipo de vida e intenté cortarme la arteria carótida con la cuchilla de
recambio de la maquinilla de depilación Venus de mi madre una vez la hube
19
desmontado. Afortunadamente mi madre se disponía a depilarse en ese
momento, ya que era el único que tenía libre, y me pilló con la cuchilla a dos
centímetros del cuello. Me quitó la cuchilla de un manotazo, me echó la bronca
por haber tratado de hacer esa burrada, yo estallé y le conté lo que me pasaba
desde hacía dos semanas. Una vez comprendido, telefoneó a mi padre y este,
a su vez al psiquiatra.
Poco tiempo después de empezar el tratamiento, mis padres, ya hartos
de que el médico psiquiatra que me diagnosticó de TOC (por lo que hacía con
las comidas de comerme cada cosa por su lado, años antes) solo les dijera que
era culpa suya por no hacerme ver el presente problema, y de que empeorara
con ello la ya complicada situación, me han llevado al psicólogo. Este, tras
escuchar la historia y pasarme un par de test (por decir algo porque me dio la
impresión de que fueron más de cuatro), me diagnosticó de anorexia del tipo
restrictivo (a pesar de que también vomitase, como los vómitos y purgas
intestinales no iban acompañadas por atracones no quiso considerarla del otro
tipo). Y al darse cuenta de que cómo llevaba las uñas, también lo hizo de
onicofagia. En lo del hielo dudó un poco, ya que uno de sus libros no incluía el
pica como pagofagia en este caso, o como fuere, como parte del diagnóstico
de anorexia. Pero al final lo hizo.
2.2.
El trastorno de pica o alotriofagia
Según Maya (2011), la historia de la pica se remonta a la antigua Grecia
y a sus principios de la medicina. La primera mención del pica va de la mano
de Hipócrates de Kos en el S. IV A.C., diciendo que si una mujer embarazada
consumía tierra, el niño, al crecer, la imitaría con la misma intensidad. Más
tarde, Cornelius Celsus, en el año 20 años D.C., advirtió acerca de los efectos
secundarios perjudiciales del consumo de sustancias poco nutritivas, tales
como dolores de cabeza y ansiedad. Ya en el siglo VI, un médico de la Corte
del Emperador Justidiano I de Constantinopla llamado Aetius de Amida, hizo la
primera asociación de la conducta de pica con el embarazo. Argumentó que las
embarazadas sentían aquellos extraños deseos hacía cosas incomestibles solo
20
como antojos, y que igualmente podrían haber querido alimentos picantes o
salados. El médico árabe, Avicena, fue el primero en relacionar, en el siglo XI,
la pica con una falta de hierro considerable y tratarlo mediante el consumo de
vino fino. Finalmente el trastorno de pica adoptó ese nombre por cortesía de un
córvido, la urraca, quien coge toda clase de objetos para su nido, y algunos
incluso para comérselos (López, Soler y Martín de Portela, 2004; Padilla y De
la Torre, 2006).
En cuanto a la definición y criterios diagnósticos para el trastorno de
pica, los encontramos en los manuales oficiales: La Clasificación Internacional
de las Enfermedades en su Décima edición (CIE-10; Organización Mundial de
la Salud, 1992) y el Manual Diagnostico de los Trastornos Mentales 5ª Edición
(DSM-5; American Psychiatric Association, 2013).
De acuerdo con el CIE-10, el trastorno de pica está incluido dentro del
apartado Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo
habitual en la infancia y adolescencia y consiste en la “Ingestión persistente de
sustancias no nutritivas […] La pica puede aparecer como uno entre muchos
síntomas de un trastorno psiquiátrico más amplio (como el autismo) o puede
presentarse como un comportamiento psicopatológico relativamente aislado”
(OMS, 1992; p.167).
La descripción aportada en el DSM-5 no dista mucho de la descripción
dada por la CIE-10, salvo en algunos aspectos. En primer lugar su clasificación
ya que este trastorno se encuentra dentro de la categoría Trastornos
alimentarios y de la ingestión de alimentos. En cuanto a la definición la pica se
refiere a la ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias
durante un período mínimo de un mes que resulta inapropiada al grado de
desarrollo del individuo. Además este comportamiento alimentario no puede
formar parte de una práctica culturalmente aceptada o normativa social.
También se señala que este comportamiento alimentario se puede diagnosticar
en el contexto de otro trastorno mental o afección médica si es suficientemente
grave para justificar la atención clínica adicional (APA, 2013).
21
Tabla 1. Criterios diagnósticos para el trastorno de pica (Tomado del DSM-5;
APA, 2013)
Según los autores Delaney et al. (2014) el trastorno de pica, también
conocido como alotriofagia, tiene una prevalencia del 77% en embarazadas,
del 15% en discapacitados intelectuales, del 74% en niños subsaharianos, y del
24% (alotriofagia de diversos tipos) al 60% (pagofagia) en personas con
anemia causada por déficit de hierro. Estos porcentajes se han mantenido y se
muestran en la Figura 1.
22
Figura 1. Prevalencia de la Pica (Elaborado a partir de Delaney et al.,
2014)
Hagopian, González, Rivet, Triggs y Clark (2011) argumentan que comer
o chupar cosas que normalmente nadie comería, se empieza a considerar
anormal a partir de los 18-24 meses de edad. También dicen que, de la misma
manera, puede observarse pica en personas estresadas, con baja autoestima,
con miedos o abusos en la infancia o posteriores. Los problemas de salud que
puede causar este trastorno son: envenenamiento, obstrucción intestinal y
lesiones dentales.
Hartmann, Becker, Hampton y Bryant-Waugh (2012) se basan en la
definición de la CIE-10 sobre el trastorno de pica para manifestar su negación a
que éste tenga relación alguna con el resto de los trastornos de la alimentación,
argumentando que “[…] la pica puede ocurrir al mismo tiempo que otros
trastornos como los del espectro autista, esquizofrénico y obsesivo-compulsivo,
aunque también se puede dar con la presencia de conductas autolesivas. Pero
si la ingesta de productos no alimenticios tiene como finalidad la supresión del
apetito ligado con la anorexia nerviosa, el diagnóstico no está garantizado” (p.
427-428).
23
En cuanto a la evaluación del trastorno de pica, nada más que se puede
sonsacar mediante el uso de una entrevista porque no existen pruebas
específicas para detectar el trastorno de pica, lo peor es que ni siquiera se
puede deducir a partir de pruebas que evalúan trastornos de la alimentación en
general ya que no hay ítems específicos dentro de esos test que no sean para
detectar comportamientos anorexígenos, bulímicos o de trastornos por atracón.
Ya que para lo referente a la evaluación del pica no ha dado tiempo a renovar
el concepto de pica que aparece en la DSM-IV, no se ha tenido tiempo de
renovar los test psicológicos ya que la DSM-5 es muy reciente.
Los tratamientos conductuales que se proponen (Bell y Stein, 1992;
Hagopian et al., 2011) para los casos de pica o alotriofagia son: dispositivos de
autodefensa, sobrecorrección, restricción física, reforzamiento diferencial, la
técnica del zumo de limón, la del vaho de agua y la del amoníaco aromático.
Los dispositivos de autodefensa (se siguen utilizando pero en discapacitados
mentales) se llevan a cabo mediante el uso de contenciones homologadas y/o
bozales. El tiempo estimado para el uso de este tipo de técnica varía en función
del tiempo en que el paciente siga intentando llevar a cabo la conducta,
llegando a oscilar entre 15 minutos y dos horas a lo largo de 29 días. La
sobrecorrección es la técnica más destacada de entre todas las conocidas para
tratar este tipo de trastorno y se trata de corregir a través de prácticas
exageradas. Por ejemplo, que a los sujetos, al realizar la conducta errática, se
los obligue a lavarse los dientes con una solución aversiva para ellos, en la que
se sumergió previamente el cepillo. Se debe llevar a cabo esa técnica durante
15 minutos cada vez, pudiendo llegar hasta ocho horas diarias como máximo,
en un plazo de tres meses. La restricción física es muy similar a los dispositivos
de autodefensa, con la excepción de que aquí lo único que se hace es atarles
las manos a la espalda a los sujetos durante 30 segundos tres veces al día. La
boca queda completamente libre de contenciones. Esta técnica no tiene plazo
máximo, así que se puede llevar a cabo hasta que la conducta haya disminuido
o desparecido. En el reforzamiento diferencial se refuerza la conducta del
sujeto cuando no ejecuta el comportamiento de pica, o lleva a cabo cualquier
acción incompatible con las del trastorno de pica. Esta técnica tiene mejores
resultados a largo plazo. La técnica del zumo de limón consiste en hacerle
24
beber al sujeto una cucharada sopera de limón cada vez que lleve a cabo la
conducta de pica. En la técnica del vaho de agua el terapeuta rocía la cara del
paciente con agua a temperatura ambiente inmediatamente después de haber
avistado la conducta de pica. En la técnica del amoníaco aromático se le coloca
al sujeto debajo de la nariz una cápsula de amoníaco en el mismo momento
que las anteriores. Estas últimas tres técnicas se suelen combinar para que el
individuo no se acostumbre al estímulo aversivo, y se aplican durante un plazo
de 15 sesiones.
Como se redactó en el caso, Ana se empezó a comer las uñas durante
la dieta y a ingerir hielo, conducta más conocida como pagofagia debido a que
su autoestima se vio reducida por los comentarios de sus compañeras y al
estrecho espacio en el que tenía que moverse, aunque en parte también se
debía a la frustración que le producía la impresión de que no estaba perdiendo
todo el peso que debería para estar feliz consigo misma. Pero que también son
resultado de su falta de nutrientes obtenido en la dieta recomendada por la
página pro-Ana, que es una página que se dedica a promover la conducta
anoréxica dando consejos para que ese tipo de personas pierdan peso de
formas realmente rápidas.
2.3.
Anorexia
Según narra Bleichmar (2000) fue Galeno, en el año 155, quien describió
de manera destacada lo que podría ser un caso de anorexia. En el siglo XI
Avicena hace mención al caso de un príncipe que murió por negarse a comer,
aunque también pudo haberse tratado de una causa secundaria a un cuadro de
depresión. Richard Morton (López, García, y Parra, 2003) denominó, en 1689,
una enfermedad como “consunción nerviosa”. Tal como describió los síntomas
que observó en una de sus pacientes, la anorexia consiste en: dejar de
menstruar, disminución del apetito, enfriamiento del cuerpo y palidez cutánea.
Pero la anorexia no aparece dentro de la clasificación de enfermedades
psiquiátricas hasta que debutó en el Congreso de Gottinger a finales del siglo
XIX.
25
Actualmente existen, al igual que con la pica, dos clasificaciones
actuales acerca de la anorexia: la CIE-10 y el DSM-5.
Según la CIE-10 la anorexia está clasificada como Trastornos de
comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos,
más concretamente se encuentra repartido entre los apartados segundo
(Anorexia nerviosa) y tercero (Anorexia atípica). De la anorexia nerviosa explica
que se trata de un “Trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida
deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo. El trastorno
aparece con mayor frecuencia muchachas adolescentes y mujeres jóvenes”
(OMS, 1992, p. 96). También se explica que deben estar presentes todas las
siguientes alteraciones: a) Pérdida significativa de peso, b) La pérdida de peso
debe estar organizada por el propio enfermo, c) Distorsión de la imagen
corporal, d) Amenorrea en las mujeres y pérdida del interés sexual en los
hombres, y e) En el caso de ser anterior a la pubertad, se retrasarían sus
manifestaciones o se detendría. En la anorexia atípica se reúnen solo uno o
pocas más de las alteraciones presentadas en la anorexia nerviosa.
En el DSM-5 la anorexia nerviosa no tiene escisiones y está englobada
dentro del apartado Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos. La
definición que aporta el DSM-5 para la anorexia es “Restricción de la ingesta
energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal
significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y
la salud física. […]. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o
comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso […].
Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución
[…]” (APA, 2013; pp. 338-339).
26
Tabla 2. Criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa (Tomado del DSM-5;
APA, 2013)
Según esta clasificación, la anorexia nerviosa puede ser o del tipo
restrictivo o del tipo con atracones/purgas. En el primero simplemente se privan
de los alimentos, no llevan a cabo ningún deporte ni se provocan el vómito
(purgas) para perder el peso. Sin embargo, en el segundo la víctima come más
a allá de la saciación y después se purga mediante el vómito, mediante el
consumo de laxantes, además de recurrir al deporte (especialmente a los
ejercicios de estiramiento y contracción de las piernas, ya que según este tipo
de individuos, así aceleran el metabolismo para, de esa manera acelerar la
digestión de lo poco que haya podido llegar a sus estómagos.
Espie y Eisler (2015) redactan que la anorexia prevalece en un 0.29% de
las adolescentes de 15 a 19 años y el porcentaje aumenta cuando se inicia
más tarde. En gemelos, el riesgo de sufrir anorexia es de 2.2% en mujeres y de
0.24% en hombres. Aunque el porcentaje de hombres está aumentando porque
cada vez se les exige más respecto al físico.
27
Figura 2. Prevalencia de la anorexia (Elaborado a partir de Espie y
Eisler, 2015)
Haciendo alusión a lo mencionado en la CIE-10, la anorexia se empieza
a considerar peligrosa a partir del momento en que cursa con un comienzo
tardío (a partir de 20 ó 30 años), ambiente familiar disfuncional, antecedentes
de obesidad, aparición de episodios de bulimia intermedios, anulación de la
menstruación y tratamiento previo del trastorno terminado en fracaso. El curso
del trastorno no es homogéneo, cada anoréxico tiene su forma de inicio y
trascurso particular diferentes al del resto de los afectados.
Este trastorno puede aparecer de manera comórbida (Salbach-Andrae,
Lenz, Simmendinger, Klinkowski, Lehmkuhl y Pfeiffer, 2008) con trastornos de
ansiedad, obsesivo-compulsivo y
de personalidad. Concretamente, de los
trastornos de ansiedad existe un 60% de riesgo de padecer depresión mayor y
un 33% de otros tipos de trastornos de este tipo: trastorno de ansiedad
generalizada, fobias y trastorno de pánico. Como mínimo, un 20% de los
anoréxicos cursa además con algún trastorno de la gama de los de
personalidad. Y respecto a los trastornos de ansiedad, los anoréxicos se
28
caracterizan por su miedo exacerbado a engordar eso les lleva a experimentar
reacciones que se podrían identificar como fóbicas, al igual que al no sentirse
bien consigo mismos ni con su ambiente se acaban sintiendo culpables de su
fracaso en todos los ámbitos, lo que les lleva a tener un alto riesgo de
comorbilidad con la depresión mayor (Kaye, Bulik, Thornton, Barbarich y
Masters, 2004).
Figura 3. Comorbilidad de la anorexia (Elaborado a partir de SalbachAndrae et al., 2008)
La evaluación de la anorexia se puede llevar a cabo mediante el uso de
test psicológicos de la conducta alimentaria. A pesar de existir muchos que la
evalúan, en este trabajo solo se mencionarán y redactarán dos test de
trastornos alimentarios: el Cuestionario de Actitudes hacia la Comida o Eating
Attitudes Test (EAT) y el Inventario de Trastornos de la Conducta Alimentaria o
Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2). El EAT (Castro, Toro, Salamero y
Guimera, 1991) es un cuestionario de screening que está compuesto por 40
ítems de tipo Likert; que van de A-F, siendo A=nunca y F=siempre; con los que
29
se evalúa el miedo de los encuestados a ganar peso, el énfasis en perder peso,
y las restricciones alimentarias. Éste test se aplica a jóvenes y adolescentes de
los dos sexos, está dividido en 3 subescalas y su tiempo de administración es
de un máximo de 15 minutos. El EDI-2 (Garner, 2000) es un cuestionario de
exploración inicial y evaluaciones pre-post, que consta de 91 ítems tipo Likert,
en los que 0=nunca y 5=siempre, que evalúan las actitudes que respectan a los
alimentos y al peso, ineficacia percibida, perfeccionismo, desconfianza
interpersonal, conciencia interoceptiva, miedo a la madurez, impulsividad e
inseguridad social. Consta de 11 escalas, está pensado para poder ser
administrado a personas de 11 años en adelante en un intervalo de 20 minutos.
La recuperación de los afectados por la anorexia se puede llevar a cabo
mediante cuatro tipos de intervención (Vives y Salgado, 2008): terapia
nutricional, terapia cognitivo-conductual, terapia familiar y farmacoterapia. La
terapia nutricional trata de que el sujeto recobre un peso saludable en relación
a su edad y tipo físico, ideando un plan de alimentación que se ciña al estilo de
vida y necesidades de la persona. Antes de acceder a ese tipo de terapia, el
individuo afectado debe rellenar un registro con la hora, el lugar y la situación
en el que se ha comido, el tipo de comida que se ha ingerido, los pensamientos
antes y después de comer, y si se ha tenido intención de vomitar y darse un
atracón, si sólo se ha tenido intención de una de esas dos cosas, o si no se ha
tenido intención de ninguna de ellas. Para saber si la terapia nutritiva tiene éxito
se llevará a cabo una prueba de peso que se hará mediante el cálculo del
Índice de Masa Corporal (IMC). El IMC se evalúa mediante la división del peso
en Kg y la altura en m2. La clasificación del Índice de Masa Corporal va de leve
a extremo siendo así las puntuaciones: Leve: IMC ≥ 17 kg/m2, Moderado: IMC
16–16,99 kg/m2, Grave: IMC 15–15,99 kg/m2, y Extremo: IMC < 15 kg/m2. La
terapia cognitivo-conductual es la más recomendada a la hora de tratar
cualquier clase de trastorno de alimentación, ya que está enfocada hacia
proporcionar un cambio positivo en la vida del paciente eliminando el modo en
el que ve la comida, erradicando las purgas (si es que las hay) y corrigiendo el
modo en el que ven, los trastornados, su propio cuerpo. Para ello, el terapeuta
se pondrá de acuerdo con el paciente para establecer una serie de reglas que,
en el caso de ser cumplidas, serán reforzadas con el estímulo que el paciente
30
haya elegido. La terapia familiar tratará de convencer a la familia del individuo
para que coopere para que la consecución del tratamiento resulte exitosa, ya
que si los familiares y seres cercanos no cooperan con el tratamiento impuesto,
no habría garantías de que el paciente se recupere. Los familiares deben asistir
a reuniones individuales y grupales organizadas por el terapeuta para resolver
la/s situación/es problemática/as. La farmacoterapia va dirigida a aplacar los
síntomas anímicos del trastorno mediante el uso de antidepresivos y
antipsicóticos.
Tal y como quedó reflejado en la Tabla 2, Ana, la chica del caso, a
medida que fue avanzando con su conducta disruptiva pasó a trocear la comida
hasta dejarla hecha migas y de masticar dichos alimentos hasta 50 veces cada
fragmento para que al terminar con el trozo que se estuviera comiendo, al ver
lo que le quedaba todavía en el plato, se le quitaran las ganas de seguir
comiendo. Curiosamente, a pesar de haberse quedado extremadamente
delgada, se veía gorda (distorsión de la percepción de la propia imagen). Y
llegó a hacer innumerables conductas más debido a la disminución de la
confianza en sí misma por la influencia de las compañeras, aunque, como
tampoco se indagó demasiado en la vida privada de la adolescente, se baraja
la posibilidad de que la familia tuviera un estilo de enseñanza autoritario que no
la dejara desarrollarse. Otro factor que podría haber actuado a modo de
desencadenante de la anorexia podría ser que Ana poseyera como rasgo de
personalidad la introversión (Behar, 2010). Por supuesto, la forma de tratar el
trastorno de Ana por parte del médico era el que utilizaría un terapeuta de la
Escuela de Milán. En esta escuela se les trata de concienciar a los pacientes
de las preocupaciones que está provocando en sus familias desde el momento
de aparición del trastorno que sufren, para que así dejen de cometer esas
conductas erráticas. Como explican Heaton y Strauss (2008), ese tipo de gente
ya se siente culpable porque piensa que su físico no es lo suficientemente
bueno, porque la gente la mira mal por la calle (las pocas veces que sale), etc.
Si alguien les dice que la culpa de que sus padres no se fijen en el pago del
piso, por ejemplo, es suya exclusivamente, en el mejor de los casos
simplemente no funcionaría, y en el peor y más probable, podría empeorar el
diagnóstico de anorexia.
31
2.4. Trastorno Obsesivo-Compulsivo (T. O. C.)
Tal y como describe Kodysz (s.f.) la primera vez que alguien describió un
cuadro de trastorno obsesivo-compulsivo fue en 1838 de la mano de Jean
Etienne Dominique Esquirol, quien habló de su estudio acerca de este trastorno
en su libro Las obsesiones y la psicoastenia. En el siglo XX comenzaron a
escribirse teorías acerca de las neurosis obsesivo-compulsivas y de sus
relaciones con los conflictos acontecidos en el inconsciente, como bien enunció
Sigmund Freud. A partir de los años 50, aparece la terapia conductual,
derivada de las teorías del aprendizaje empieza a ser utilizada a modo de
tratamiento de las fobias y del trastorno obsesivo-compulsivo. Pero el pesar de
todos estos avances, el trastorno obsesivo-compulsivo recibió este nombre en
las publicaciones de los manuales sanitarios DSM-IV y CIE-10. Y finalmente en
la década de los 90 se introdujo el término Espectro Obsesivo Compulsivo, en
el que se incluyeron una sería de síndromes relacionados.
En la CIE-10 (OMS, 1992; pp. 74-76) el trastorno obsesivo-compulsivo
tiene su propia categoría, es denominada F42 Trastorno obsesivo compulsivo,
incluye como subcategorías la neurosis obsesivo-compulsiva, la neurosis
obsesiva y la neurosis anancástica (perfeccionista), y como subtipos: F42.0
Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos, F42.1 Con
predominio de actos compulsivos, F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos
obsesivos, F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos y F42.9 Trastorno
obsesivo-compulsivos sin especificación. Según este manual, este trastorno se
caracteriza por la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos
recurrentes. Describe los pensamientos obsesivos son imágenes mentales que
irrumpen en la actividad mental del individuo y suelen ser desagradables. En lo
que respecta a los actos compulsivos, son definidas como conductas
estereotipadas que pretenden poner fin a futuros daños posibles. Las
conductas compulsivas no son de por sí placenteras y a menudo les resultan a
los sujetos afectados, carentes de sentido o ineficaces. Según la CIE-10 tiene
cierto grado de comorbilidad con la depresión, por tener un alto grado de
32
ansiedad se suelen presentar pensamientos obsesivos durante los episodios
de depresión. También explica que este tipo de trastorno es más frecuente en
hombres que en mujeres, suele ser propio de personas perfeccionistas y tiene
normalmente tiene comienzo en la infancia o principio de la adultez. El curso
de este trastorno es variable y tiende a tiende a la cronicidad, a no ser que
presente síntomas depresivos.
Según el DSM-5 el trastorno obsesivo-compulsivo aparece como el
primero de los trastornos presentes en el apartado de Trastorno Obsesivo
Compulsivo y trastornos relacionados, los cuales se dividen a su vez en:
Trastorno obsesivo-compulsivo, Trastorno dismófico corporal, Trastorno de
acumulación, Tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo), Trastorno de
excoriación (rascarse la piel), Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos
relacionados inducidos por sustancias/medicamentos, Trastorno obsesivocompulsivo y trastornos relacionados debido a otra afección médica, Otro
trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados específicos; y
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados no especificados. En
este manual el Trastorno obsesivo-compulsivo está caracterizado por “la
presencia de obsesiones y compulsiones […] las obsesiones son pensamientos
impulsivos o imágenes recurrentes que el sujeto experimenta de forma intrusiva
e intenta ignorar o neutralizar con otro acto […] las compulsiones son
comportamientos o actos mentales que son llevados a cabo para evitar alguna
situación temida y estos comportamientos no están conectados de una manera
realista con los destinados a neutralizar o prevenir o neutralizar […]” (APA,
2013; pp. 198-210).
33
Tabla 3. Criterios diagnósticos para el trastorno obsesivo-compulsivo (Tomado
del DSM-5; APA, 2013)
Según esta clasificación, el trastorno obsesivo-compulsivo puede ser:
con introspección buena o aceptable, con poca introspección o con ausencia
de introspección/con creencias delirantes. En la que tiene introspección buena
o aceptable el individuo sabe que sus obsesiones no ser ciertas. En la que
tiene ausencia de introspección/con creencias delirantes el sujeto piensa que
sus obsesiones son ciertas. Y en la que tiene poca introspección el sujeto
piensa que sus obsesiones en ocasiones no son ciertas, pero en la mayoría
cree que sí que lo son.
En cuanto a la prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo los
estudios más recientes a los que se ha podido acceder dicen que en mujeres
embarazadas la posibilidad de tener TOC se encuentra entre el 0.2% y el 3.5%
34
(Frías, Palma, Barón, Varela, Álvarez y Salvador, 2015), la de los niños de
entre 8 y 12 años oscila entre un 1% y un 2.3% de prevalencia global y un 0.7%
de la prevalencia anual, en jóvenes de 18 años hay una prevalencia del 0.7%
según los criterios de la DSM y un 1.4% según los criterios de la CIE-10(RosaAlcázar, Iniesta-Sepúlveda y Rosa-Alcázar, 2013; Moreso, HernándezMartínez, Val y Sans, 2013) y de la población en general entre un 1% y un 4%
padecen del trastorno obsesivo-compulsivo (Rosa-Alcázar, Ruiz-García,
Iniesta-Sepúlveda, López-Pina, Rosa-Alcázar y Parada-Navas, 2014). Hay más
posibilidades de padecerlo si se tiene en la familia cercana a alguien que lo
tenga o haya tenido (López, 2005).
Figura 4. Prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo (Elaborado a partir de
Frías et al, 2015)
Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo puede tener su comienzo en la
infancia, por lo general suele comenzar en la adolescencia o a principios de la
edad adulta. La edad media de comienzo es de 22 años. El trastorno obsesivocompulsivo tiene comienzo antes en los hombres que en las mujeres,
35
empezando entre los 13 y los 15 años en los chicos y entre los 20 y los 24 años
en las chicas. En la infancia comienza a los 9,5 años en los niños y a los 11
años en las niñas (López, 2005; Rosa-Alcázar, Iniesta-Sepúlveda y RosaAlcázar, 2012). Si el TOC empieza a los 35 o 40 años existirá sospecha de
problemas neurológicos o de depresión. El TOC tiene un comienzo gradual y
su curso es crónico pero con altibajos durando seis meses o más (López,
2005).
De un 28 a un 38% de las personas convalecientes del trastorno
obsesivo-compulsivo padecen además de otros trastornos, este trastorno es un
85% comórbido con algún episodio depresivo, el 27% cumplen por completo
con los criterios diagnósticos de algún tipo de trastorno depresivo, sobretodo
depresión mayor (13-35%). El 16,1% de los diagnosticados de trastornos de
alimentación sufre de TOC. Y el resto de los sujetos con trastorno obsesivocompulsivo pueden tenerlo con algún tipo de trastorno de ansiedad (fobia
específica, agorafobia o trastorno de pánico), con abuso de alcohol, con abuso
del juego, trastornos del control de los impulsos (síndrome de Tourette,
tricotilomanía o cleptomanía), trastorno dismórfico corporal, hipocondría,
esquizofrenia, sintomatología psicótica y trastorno de despersonalización
(García, 2008).
36
Figura 5. Comorbilidad del trastorno obsesivo-compulsivo (Elaborado a partir
de García, 2008).
La evaluación del trastorno obsesivo-compulsivo se puede llevar a cabo
mediante el uso de cualquiera de estos cuatro cuestionarios específicos: el
Test de Evitación Conductual para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo o
Behavioral Avoidance Test for Obssesive Compulsive Disorder (BAT), el
Inventario de Padua o Padua Inventory (PI), la Escala de Obsesión-Compulsión
de Yale-Brown o Yale-Brown Obssesive Compulsive Scale (Y-BOCS), y el
Inventario
Maudsley
de
Obsesión-Compulsión
o
Maudsley
Obssional-
Compulsive Inventory (MOCI). El Test de Evitación Conductual para el
Trastorno
Obsesivo-Compulsivo
(Steketee,
1996)
es
una
escala
de
observación destinada a evaluar el miedo y la evitación de las personas con
miedos y fobias de cualquier edad mediante tres tareas seleccionadas por el
paciente que son agrupadas en siete pasos o ítems. El Inventario de Padua
(Sanavio, 1988) es un cuestionario de evaluación pre-post formado por 60
ítems tipo Likert de 5 puntos (0=nada; 4=mucho) que evalúan la intensidad de
los síntomas obsesivo-compulsivos de las poblaciones no clínica (simplemente
es gente con tendencias perfeccionistas, pero sin TOC) y clínica. Este test se
debe administrar en 30 minutos como máximo. La Escala de ObsesiónCompulsión
de
Yale-Brown
(Goodman,
Price,
Rasmussen,
Mazure,
Fleischmann, Hill, Heninger y cols, 1989) es un test que se puede usar tanto
durante el tratamiento como antes y después formado por 83 ítems que se
encuentran divididos en 15 categorías, que sirve para valorar la gravedad tanto
las obsesiones como de las compulsiones, el tiempo malgastado en llevarlas a
cabo, la interferencia, el estrés (distrés) negativo desencadenado por las
mismas, la resistencia a hacerlas y el control. El tiempo de administración de
este test oscila entre 30 y 45 minutos. El Inventario Maudsley de ObsesiónCompulsión (Hodgson y Rachman, 1986) es un test de evaluación de pretratamiento compuesto por 30 ítems de tipo verdadero-falso que sirven para
diferenciar a las personas que tienen un trastorno obsesivo-compulsivo de la
que tienen rasgos y estilos de personalidad obsesivos, haciendo referencia a
los rituales de comprobación, lavado y limpieza, aparte de incluir ítems de duda
37
o consciencia sobre las obsesiones. El tiempo de administración de este test
varía entre 10 y 15 minutos.
Los tratamientos que han conseguido mayores resultados a la hora de
solucionar los comportamientos del trastorno obsesivo-compulsivo son los de
tipo cognitivo-conductual, como son la exposición con prevención de respuesta,
psicoeducación neurobiológica, entrenamiento a los padres o intervenciones
basadas en la familia, intervenciones narrativas, técnicas cognitivas, terapia de
reducción de la ideación de peligro, detección del pensamiento, prevención de
las recaídas y de manejo de ansiedad (Rosa-Alcázar, Iniesta-Sepúlveda y
Rosa-Alcázar, 2012; López, 2005). Pero a pesar de su alto índice de eficacia a
la hora de tratar este tipo de trastorno no es la única posibilidad de tratamiento,
el tratamiento psicológico de índole conductual suele ir acompañado de un
tratamiento farmacológico (Vives y Salgado, 2008). Según López (2005) en la
exposición con prevención de respuesta el individuo debe ser expuesto al
estímulo temido, ya sea de forma virtual o en vivo y se previene durante el
mismo la ocurrencia de compulsiones encubiertas y manifiestas. Esta actividad
debe ser practicada hasta que la ansiedad disminuya, o sea cerca de un hora
aproximadamente. Entre un 15 y un 25% aceptan el tratamiento de exposición
con prevención de respuesta, de un 8 a un 17% lo abandonan, y entre el 50 y
el 60% de los que lo aceptan mejoran. La terapia cognitiva sirve para enseñarle
a que el sujeto controle sus pensamientos obsesivos una vez que aparezcan,
para que distingan si esos pensamientos son ciertos o no, y también resulta útil
para los pacientes de TOC que hayan sufrido alguna vez un episodio
depresivo, con esta terapia el paciente notará una mejora de por lo menos el
20%. En la terapia de reducción de la ideación de peligro va dirigida a reducir la
probabilidad de aparición de rituales de lavado/limpieza, pero sin recurrir a la
exposición directa del individuo a los estímulos temidos. Esta terapia consta de
siete partes: justificación y descripción del tratamiento, reestructuración verbal,
entrevistas filmadas, experimentos microbiológicos, tarea de estimulación de la
probabilidad de catástrofe, información correctiva y concentración de la
atención. En la justificación y descripción del tratamiento se le explica que
ansiedad es debida al exceso de importancia que le da el paciente a sus
obsesiones. En la reestructuración verbal se trata de cambiarle los
38
pensamientos obsesivos por otros que sean más positivos y tranquilos y esta
fase dura 15 minutos. Entonces se dará paso a las entrevistas filmadas, donde
se le obliga a ver al paciente a ver películas en las que se puede ver a
trabajadores llevando a cabo las conductas que a ellos les obsesionan,
haciendo énfasis en la ausencia de enfermedades de los protagonistas de esas
películas. Esa parte dura normalmente entre 40 y 60 minutos. En los
experimentos microbiológicos se le indica al paciente que toque durante todo el
día cosas sin lavarse las manos inmediatamente para desensibilizarlo. Al final
del día se le permitiría lavarse las manos, pero sólo una vez ya sea con agua
sola o con agua y jabón. En la tarea de estimulación de la probabilidad de
catástrofe se le hace ver el escaso sentido que tienen sus obsesiones
comparándoselas con catástrofes naturales, accidentes de tráfico, maltratos a
animales, violaciones, etc. A esta actividad se le dedican entre 30 y 60 minutos.
Durante la información correctiva se le informa al paciente de las causas de
muerte acontecidas en los últimos años, haciéndole darse cuenta de que
ninguna de ellas tiene nada que ver con sus pensamientos obsesivos.
También, durante esta última técnica, se le consciencia de los numerosos
problemas físicos que le podrían causar a largo plazo las compulsiones que
utilizan frecuentemente para poner fin a sus obsesiones. La técnica oscila entre
20 y 60 minutos. La concentración de la atención pretende reducir la frecuencia
de los pensamientos intrusivos mediante el control de la respiración y
repeticiones de la palabra “relax” o de series de números. Los pacientes deben
practicar esta técnica en su casa 10 minutos al día dos veces al día, y 60
minutos si se lleva a cabo en la sesión. Otra posible técnica es la detección del
pensamiento, la cual no es especialmente eficaz aunque podría resultar de
utilidad para los rituales internos que se tratan en la técnica de exposición con
prevención de respuesta. Y, por último, la prevención de recaídas se suele
llevar a cabo mediante cuatro sesiones de 90 minutos a lo largo de 12
semanas, en estas sesiones se explica la ocurrencia de los agentes
estresantes y su reaparición, se identifican los agentes estresantes de la vida
cotidiana, se proporcionan otras técnicas de afrontamiento y se le expone a las
situaciones ansiogenas contando con la ayuda de un familiar.
39
En el caso de Ana, ya tenía un tipo de trastorno obsesivo-compulsivo
que le hacía desmigajar y desmontar los bocadillos para comérselos de manera
extremadamente ordenada para remediar el pensamiento de que si no lo hacía
en esa secuencia, alguien entraría en su casa para estrangular a su gata
negra, Thais, o incluso que fuera ella misma quien llevara a cabo tal atrocidad.
Lo llevaba haciendo así desde los 11 años, edad dentro de la normalidad para
el comienzo del TOC en niñas, ya que en la infancia las mujeres comienzan a
notar las obsesiones después que los niños (Rosa-Alcázar, Iniesta-Sepúlveda y
Rosa-Alcázar, 2012). Y tal como se explica a lo largo de este apartado, los
pensamientos obsesivos o las compulsiones, como en este caso, tienen un alto
riesgo de ser comórbidas con los trastornos de alimentación, con lo que si se
presenta una situación como la que se le presentó a Ana, son más vulnerables
a padecer alguno de ellos que el resto de la población. Lo que no significa que
en otro tipo de personas no se pueda dar.
2.5.
Relación entre pica, anorexia nerviosa y trastorno
obsesivo-compulsivo (T. O. C.)
Tanto la anorexia como la pica tienen origen en una considerable falta
de autoestima. Pero la diferencia entre las dos reside en que la pica es un
trastorno poco aceptado en la sociedad de hoy en día, pero sin embargo la
anorexia tiene su origen en la fijación de sus víctimas por ser aceptadas en una
sociedad donde si tienes unos pocos kilos de más, te marginan y odian.
Aunque a largo plazo, la anorexia tampoco es aceptada dentro de la
sociedad haciendo que, no solo las odien o miren mal, sino que también se ven
mal ellas/ellos mismos/as.
En lo que respecta a la anorexia y su ímpetu por conseguir un tipo físico
imposible, algunos autores (Jacobs y Isaacs, 1986; Shaw, 2012) describen en
sus artículos que los sujetos que padecen este trastorno tienden a sentirse
culpables porque piensan que no conseguirán en sus vidas su meta. Aunque
en el fondo, postulan ellos, las personas anoréxicas disfrutan con su propio
sufrimiento porque piensan que así no volverán a cometer sus errores. Las
40
formas más comunes de autolesión entre los anoréxicos son las de hacerse
pequeños cortes con algún objeto punzante en zonas que no son mortales, y la
de ingerir grandes cantidades de laxantes para librarse de la poca comida que
hayan podido digerir e incluso de los líquidos que hayan tomado. A pesar de su
afán por querer estar delgados, ellos mismos notan que se están pasando y
desean pedir ayuda, no lo hacen porque una parte de ellos quiere
proporcionarles una muerte lenta y dolorosa, esto indica la comorbilidad de la
anorexia, y del resto de trastornos de la alimentación con el masoquismo
(Bhatia y Kaur, 2014). Shaw (2012) argumenta que ese deseo de
autodestrucción puede tener su origen en los malos tratos proporcionados por
sus padres y el resto de sus seres cercanos durante un largo periodo de tiempo
o durante la infancia, los cuales parecían disfrutar viéndolos sufrir, de modo
que sería una forma de imitación de lo que han visto a lo largo de sus vidas.
El autor Vargas-Mendoza (2012) añadió a la clasificación sobre los
trastornos de alimentación, en concreto sobre la pica, aparente en su DSM
coetánea los comportamientos de tricotilomanía o síndrome de Rapunzel,
coprofagia y onicofagia, ya que los consideraba comportamientos alimentarios
fuera de lo habitual y que eran ejecutados de manera compulsiva. Este autor
también dijo que algunos casos de pica podrían llegar hasta la adolescencia o
adultez llegando a coincidir, de esa manera, con otro tipo de trastornos de la
alimentación como podría ser el caso de la anorexia. Esto empeoraría el
pronóstico de pica, ya que si ese trastorno se debe a un nivel bajo de zinc, el
hecho de la supresión de la ingesta de alimentos enriquecidos con el mismo,
no sólo le producirá una bajada drástica de peso, lanugo (crecida de vello en
sitios inusuales independientemente del sexo al que se pertenezca, debido a
un importante desajuste hormonal) y demás acontecimientos desagradables
tanto para el propio individuo como para todo su entorno social, sino que
además descenderían los niveles de zinc. Morgan, Ahene y Lacey (2010)
llegaron a investigar casos en los que algunos jóvenes anoréxicos ingerían
grandes cantidades de sal de modo compulsivo para así poder eliminar los
pensamientos obsesivos líquidos de forma más rápida de lo habitual, ya que la
sal absorbe los líquidos del organismo.
41
Los autores Bertrand, Bélanger y O´Connor (2011) explicaron ese
extraño comportamiento aludiendo a la relación de la anorexia de esos chicos
con su problema de pica, pero también con el trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC). Según ellos, los trastornos alimentarios se pueden llegar a relacionar
con el TOC argumentando que al empezar a sentir los pensamientos rumiativos
de que no les caen bien al resto de la gente, ya sean sus familiares o sus
amigos, o que discuten porque estoy gorda en el caso de maltrato doméstico,
son lo más parecido a las obsesiones acontecidas en el TOC. Para solventar
esas obsesiones, los anoréxicos sienten que no pueden dejar de comer del
todo y callan los pensamientos mediante la ingesta de sustancias con bajo
índice calórico o carentes de calorías. O simplemente ver una persona gorda
por la calle y pensar de inmediato que ellos también lo están y desean ponerle
fin a ese pensamiento comiendo cada vez menos. Si bien es cierto que al
contrario en el TOC, en la anorexia el consumo de este tipo de alimentos o su
restricción total, sí que tiene relación con sus pensamientos intrusivos, mientras
que en el TOC las compulsiones muchas veces no están relacionadas con las
obsesiones a que intentan poner fin. A modo de ejemplo de lo que se habla en
este párrafo acerca de esa casi insustancial diferencia entre TOC y anorexia
con pica, se redactará el ejemplo que tantas veces se ha mencionado en clase
sobre un caso de TOC: A alguien se le ocurre la idea, de repente, de que si
pisa algún espacio de los que hay entre las losas de la acera, su padre morirá.
De modo que empieza a ir andando por la calle esquivando con inmensa
cautela los espacios que separen las losas.
3. Conclusiones
A modo de resumen, tanto la anorexia como la pica o alotriofagia son
trastornos de la alimentación
en los que hay una considerable falta de
autoestima, ambas tienen comorbilidad con los trastornos de ansiedad,
obsesivo-compulsivos y los de personalidad. Ambas tienen sus comienzos en
la antigua Grecia. El trastorno obsesivo-compulsivo, como se acaba de
explicar, tiene una alta probabilidad de coincidir con cualquiera de estos dos
42
trastornos sino con los dos al mismo tiempo, aunque el límite entre las tres es
muy difuso en gran cantidad de ocasiones y, por lo tanto no se puede saber
muy bien, cuando coinciden de qué trastorno fue el que provocó la aparición
del otro.
A pesar de que la CIE-10 dice que el trastorno de pica, al ir relacionado con
cualquier otro trastorno que no sea de ni esquizofrenia ni retraso mental o
trastornos del espectro autista, no puede considerarse como tal y se suele
obviar, mediante el uso de artículos diversos se ha podido demostrar que
puede actuar como un trastorno en sí y no solo como un síntoma de otros de
mayor calibre.
Las conductas parasuicidas pueden aparecer acompañando a estos tres
trastornos por separado o juntos, debido al bajo estado de ánimo que muestran
tanto la pica como la anorexia y el trastorno obsesivo-compulsivo, y justamente,
es por esto que la anorexia y el trastorno obsesivo-compulsivo muchas veces
son comórbidas con la depresión mayor o con cualquier tipo de trastorno
anímico. La pica también incluye las conductas parasuicidas dentro de su
rango, ya que en la onicofagia, por ejemplo, se hacen sangre, en otros tipos de
pica se ingieren de manera compulsiva sustancias que en grandes cantidades
podrían resultar tóxicas para el individuo que las consume como el barro, los
clavos, pelo, etc… Algunos expertos consideran que las dos enfermedades, si
se presenta al mismo tiempo, podrían llegar a ser mortales porque se
provocaría un déficit de Zinc. Pero si además coinciden con un trastorno
obsesivo-compulsivo se asegura la repetición errónea del individuo, porque no
hay manera de acallar perpetuamente los pensamientos obsesivos, a pesar de
que se puedan amortiguar mediante ciertas técnicas solo sirven para controlar
esos pensamientos tan molestos. Lo mismo pasa con la anorexia que puede
llegar a ser crónica y volver a aparecer años más tarde del tratamiento. Todo
esto porque en el fondo piensan que no podrán sostener esa situación de
angustia durante más tiempo y se dañan con la esperanza de que a la larga,
les cause la muerte y así acabar con ese sin vivir.
En todos estos trastornos los sujetos se dan cuenta de que su conducta no
es la que llevaría a cabo un individuo normal de la sociedad en la que habitan.
43
Pero debido a su base, no se ven capaces de dejarlo, aunque por otro lado,
tampoco desean dejar de cometer dichas conductas contrarias a su salud tanto
física como mental y social.
Resulta curioso pensar que el trastorno de pica no tenga ningún test
específico dentro de los trastornos de alimentación a pesar de los cambios
producidos en el DSM-5, escaseen los cuestionarios que identifiquen cualquier
tipo de trastorno de la alimentación fuera de la bulimia y la anorexia. A pesar de
que el trastorno de pica ha cambiado de clasificación hace pocos años, lo raro
esque ni siquiera aparece con los otros trastornos con los que lo metieron en la
clasificación del DSM-IV. En los cuestionarios del trastorno obsesivocompulsivo, sin embargo, se pueden distinguir no solo los trastornos de TOC y
relacionados, sino que también se diferencian de otros trastornos o conductas
parecidas, como por ejemplo es el perfeccionismo.
El desarrollo o, por lo contrario, el estancamiento y fin de este tipo de
trastornos depende de la voluntad de actuación que muestre la sociedad
occidental respecto a los trastornos de la alimentación. En el fondo, la
promoción de esos trastornos, y de otros muchos aparentes en la DSM-5 y la
CIE-10, la provocan los exagerados cánones de belleza existentes de nuestra
sociedad de consumo entre otras razones. Y debido a esto, los tratamientos no
resultan todo lo sencillos que deberían ser de llevar a cabo exitosamente.
4. Referencias Bibliográficas
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Mental Disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric
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