Actualització: Malalties emergents en la transfusió

Actualització: Malalties emergents en la transfusió
Sílvia Sauleda
Lab. Seguretat Transfusional
Banc de Sang i Teixits
Actualització: Malalties emergents en la transfusió
Actualització: Patògens emergents en la donació
Sílvia Sauleda
Lab. Seguretat Transfusional
Banc de Sang i Teixits
Introducción (I)
¿Qué es un patógeno emergente?
Una infección provocada por un patógeno emergente es “una infección
nueva, o re-emergente o resistente a los fármacos cuya incidencia en
los humanos ha aumentado durante las últimas dos décadas o cuya
incidencia amenaza aumentar en un futuro próximo”.
Institute of Medicine in the USA (IOM), 1992.
Grupos de patógenos:
Virus
Protozoo
Bacterias
Priones
Introducción (II)
Factores que contribuyen a las infecciones emergentes:
- Comportamiento humano,
- Cambios demográficos,
- Viajes internacionales y comercio,
- Evolución de los microorganismos y/o vectores
- Pobreza, guerras…
Factores que contribuyen a las infecciones emergentes:
- Cambios demográficos
HTLV,
CHAGAS
- Viajes internacionales y comercio
- Evolución microorganismo/vector
- Conductas de riesgo
MALARIA,
DENGUE,
CHIKUNGUNYA,
WNV
SIFILIS
Chagas disease or American trypanosomiasis
9 Described for the first time in 1909 by Carlos Chagas (Brazil)
8 millions infected people in Latin America
50,000 new cases each year
14,000 deaths each year
9 Endemic from Mexico to Argentina
9 Agent: Trypanosoma cruzi, protozoan parasite
9 Insect vector: Triatomine bug
Pictures from CDC
9 In 10-40% of infected people: irreversible damage to the heart or digestive tract
between 10 and 20 years after infection.
Introduction: composition of Non-national population in EU
Most important third country nationalities (2007 or 2008 data):
Host European Country
1st
2nd
3rd
4th
UK
India
Pakistan
USA
South Africa
Morocco
Ecuador
Colombia
Bolivia
GERMANY
Turkey
Serbia and Montenegro
Croatia
Russian Federation
NETHERLANDS
Turkey
Morocco
China
USA
BELGIUM
Morocco
Turkey
Dem. Rep. Congo
Russian Federation
FRANCE
Algeria
Morocco
Tunisia
Turkey
ITALY
Albania
Morocco
China
Ukraine
PORTUGAL
Brazil
Cabo Verde
Ukraine
Angola
SPAIN
In 2009 Spanish census data report, Latino-Americans represented 1/3
(approximately 1.8 millions out of 5,480,000) of non-nationals residing in Spain.
Source: 2008 Reports on Asylum and Migration- European Migration Network
Chagas disease: natural history of the infection
Infection by Trypanosoma cruzi: INSECT VECTOR, CONGENITAL, BLOOD
TRANSFUSION, ORGAN TRANSPLANTATION…
4-8 WEEKS
ACUTE
PHASE
(1%)
CHRONIC PHASE:
INDETERMINATE PHASE (60-90%)
CHRONIC PHASE:
SYMPTOMATIC
10-20 years
Chagas disease: natural history of the infection
Infection by Trypanosoma cruzi: INSECT VECTOR, CONGENITAL, BLOOD
TRANSFUSION, ORGAN TRANSPLANTATION…
4-8 WEEKS
ACUTE
PHASE
(1%)
CHRONIC PHASE:
INDETERMINATE PHASE (60-90%)
CHRONIC PHASE:
SYMPTOMATIC
BLOOD DONOR PROFILE IN A
NON-ENDEMIC COUNTRY
10-20 years
Chagas disease
NON ENDEMIC COUNTRIES BLOOD BANK REGULATION FOR CHAGAS
DISEASE:
9 European Directive 2004/33/CE: Permanently exclude persons infected with T.
cruzi from blood donation.
9 Spanish Royal Decree 1088/2005: all at-risk donors must be screened for
Chagas disease or otherwise be excluded from donation:
- persons born or whose mother was born in endemic area
- persons who have undergone transfusion in endemic area
9 In France, screening also implemented in at-risk blood donors since 2007
9 In US, universal screening implemented since 2007
Chagas disease
TRANSFUSION TRANSMISSION CASES:
9 Cases described in US, Canada and Spain. Mainly through platelets
9 In Spain (Source: Hemovigilance Spanish Network Report, 2007)
Look-back
Acute phase
Year of
Transmission
1995
2004
2005
2006
2007
TOTAL
Year of Notification
2005
2006
1
2007
1
1
1
1
1
1
3
9 Recipients usually immunocompromised, infected before immunosuppression
during a transfusion event
9 How many cases remain unnoticed in the absence of symptoms?
Resultados: sept. 2005/feb.2010 (1)
9 Total donaciones analizadas para anti-T.cruzi:
41 965
9 Repartición de los donantes por grupo de riesgo:
Nacidos:
Hijos:
Viajeros/Residentes:
MEXICO 3%
OTROS 7%
71%
4%
25%
ARGENTINA 20%
BOLIVIA 4%
VENEZUELA 6%
CHILE 7%
COLOMBIA 18%
URUGUAY 8%
PERÚ 8%
BRASIL 9%
ECUADOR 11%
Resultados: sept. 2005/ago.2011 (2)
9 Donantes confirmados positivo anti-T.cruzi:
146
Nacidos:
Hijos:
Residentes (origen español):
141 (97%)
2 (1%)
3 (2%)
9 Edad media donantes positivos: 37,3 ± 8,5 años
9 Sexo donantes positivos: 58,4% mujeres
35
30
25
20
15
10
CHAGAS
5
N=146
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Chagas disease in Catalonian blood bank: Sept.2005-Feb.2010
LOOKBACK DATA:
NATIONALITY
ARGENTINA
BOLIVIA
COLOMBIA
CHILE
ECUADOR
SPAIN
PARAGUAY
WITHOUT DATA
TOTAL
POSITIVES
N (% )
REPEAT
DONOR N (% )
13 (11,5)
79 (70)
2 (<2)
1 (<2)
4 (3,5)
5 (4,5)
3
5
1
1
2
1
1
2 DAUGHTERS OF BOLIVIAN
1 BORN IN ARGENTINA
1 RESIDENT 15 YEARS IN ARGENTINA
1 RESIDENT 27 YEARS IN VENEZUELA
4 (3,5)
5 (4,5)
113
1
15 (13)
Blood product
transfused
N
anti-T.cruzi negative
serology of recipient
anti-T.cruzi positive
serology of recipient
Death of
Unresolved
recipient
platelets concentrate
19
4
0
13
2
red blood cells
concentrate
44
11
0
25
8
HTLV I/II
•
HTLV: Human T cell Lymphotropic Virus
•
Dos tipos moleculares distintos que comparten un 70% de homología:
HTLV-I y HTLV-II
•
Causan leucemias, linfomas y mielopatías en un 3-5% de los pacientes
•
Se calcula que hay unos 20 millones de personas infectadas en el
mundo
•
Son endémicos de ciertas áreas geográficas:
Suramérica, Caribe, Melanesia y áreas de Africa
•
Vías
de
transmisión:
(congénito/lactancia)
•
La transmisión a través de productos sanguíneos lábiles depende de la
carga proviral del donante y el tiempo de almacenacimiento (no es del
100%)
•
No se han descrito casos de transmisión en productos leucorreducidos
sangre/trasplantes,
Japón,
sexual
áreas
y
de
vertical
Strategies to prevent HTLV transmission in European countries
• No special measures to prevent HTLV transmission by red cells and
platelets: Czech Republic, Hungary, Italy, Poland, Slovakia, Slovenia
• Anti-HTLV-I/II screening only: Denmark, Greece, Sweeden
• Universal leukoreduction only: Austria, Belgium, Finland*, Germany,
Malta, Norway*, Switzerland
• Anti-HLTV-I/II screening and leukoreduction: France, Ireland,The
Neederlands, Portugal, Romania, UK (screening in pools)
*Dropped testing after leukoreduction implementation
Laperche et al. Vox Sang 2009
Estrategias para prevenir la transmisión de HTLV en España
Estrategias generales:
• Exclusión de donantes procedentes de áreas endémicas
• Leucorreducción de los componentes sanguíneos
En algunos Centros de Transfusión, recientemente:
• Cribado anti-HTLV-I/II en donantes de riesgo
• Cribado anti-HTLV-I/II universal
• Cribado anti-HTLV-I/II universal en pooles (BST)
Origen de los donantes del BST-Cataluña nacidos en América
Central y del Sur (Feb.2008-Dic 2010):
Total casos: 15 anti-HTLV-I confirmados positivos
MEXICO 3%
++
OTROS 7%
ARGENTINA 20%
BOLIVIA 4%
VENEZUELA 6%
CHILE 7%
++
COLOMBIA 18%
++
URUGUAY 8%
PERÚ 8%
++
+++
+
+: casos 2008 (7)
BRASIL 9%
+: casos 2009 (6)
ECUADOR 11%
+ ++
+: casos 2010 (2)
casos HTLV-I BST
MAPA MINISTERI 2006: www.msc.es
Cribado HTLV-I: Estudios familiares de los donantes
(Febrero 2009- Marzo 2009)
Bolivia
Chile
Perú
D-1
D-2
D-3
?
Chile
Perú
D-4
D-5
?
D
Colombia Ecuador
?
D
?
D-6
Ecuador
D-7
?
D-8
Validación del cribado HTLV-I/II en pooles de 48 muestras
• Evidencia de numerosos casos de HTLV en nuestra base de
donantes procedentes de áreas de media-baja prevalencia
• Los estudios familiares revelaron que parejas españolas también
estaban infectadas
• Necesidad de universalizar el cribado (por seguridad) pero
minimizando el coste (por falta de presupuesto)
• Evaluación de la estrategia del Reino Unido para cribado en
pooles
• En BST, evaluación de pooles de 48 donaciones (logística según
cribado NAT histórico)
Validación del cribado HTLV-I/II en pooles de 48 muestras
PAIS DE ORIGEN
INDIVIDUAL
S/CO INDIVIDUAL
POOL DE 48
S/CO POOL DE 48
INDIVIDUAL
S/CO INDIVIDUAL
POOL DE 48
S/CO POOL DE 48
PRISM ABBOTT
MUESTRA
ARCHITECT ABBOTT
BST HTLV-I (1)
BOLIVIA
POS
78,0
POS
13,2
POS
20,94
POS
5,41
BST HTLV-I (2)
CHILE
POS
120,5
POS
63,2
POS
47,49
POS
32,3
BST HTLV-I (3)
PERÚ
POS
63,1
POS
5,5
POS
10,75
POS
2,14
BST HTLV-I (4)
CHILE
POS
95,3
POS
18,8
POS
27,54
POS
5,04
BST HTLV-I (5)
PERÚ
POS
105,2
POS
35,8
POS
28,81
POS
23,71
BST HTLV-I (6)
ECUADOR
POS
37,0
POS
2,2
POS
20,01
POS
1,95
BST HTLV-I (7)
COLOMBIA
POS
105,5
POS
19,2
POS
10,74
POS
4,64
BST HTLV-I (8)
ECUADOR
POS
99,9
POS
31,2
POS
45,83
POS
19,26
BST HTLV-I (9)
PERÚ
POS
71,6
POS
30,6
POS
28,32
POS
11,32
BST HTLV-I (10)
PERÚ
POS
102,1
POS
37,5
POS
31,69
POS
13,39
BST HTLV-I (11)
PERÚ
POS
44,9
POS
11,3
POS
8,9
POS
3,02
BST HTLV-I (12)
COLOMBIA
POS
96,9
POS
64,3
POS
25,58
POS
21,16
BST HTLV-I (13)
BOLIVIA
POS
81,0
POS
7,7
POS
18,01
POS
2,43
BST HTLV-I (14)
ESPAÑA
POS
47,3
POS
3,8
POS
10,28
POS
1,72
BRASIL HTLV-II (2)
BRASIL
NT
NT
POS
35,6
NT
NT
POS
27,12
BRASIL HTLV-II(4)
BRASIL
NT
NT
POS
3,2
NT
NT
POS
1,59
Cribado de HTLV-I/II en todos los donantes en pooles de 48
CRIBADO:ABBOTT ARCHITECT rHTLV I/II
3- HTLV-I
ESPAÑA
M, 55 años
Año 2010
Donante habitual
Ex-marido HAITIANO no analizado
hija negativa
4- HTLV-I
ESPAÑA
M, 66 años
Donante habitual
Vivio en Sahara/Canarias
Ex-marido español no analizado, 4 hijos
5- HTLV-II
ESPAÑA
M, 51 años
Donante habitual
No factor de riesgo
Marido y 2 hijos negativos
Cribado de HTLV-I/II en todos los donantes en pooles de 48
CRIBADO:ABBOTT ARCHITECT rHTLV I/II
Año 2011
6- HTLV-I
PERÚ
M, 43 años
Donante 1ª vez
7- HTLV-I
ALEMANYA
M, 29 años
Donante 1ª vez
Ex-novio Burkina Faso
Resumen casos confirmados HTLV-I/II en el BST
2008
2009
2010‐11
TOTAL
donantes de sangre (habituales)
donantes sangre cordón
7 (2)
6 (2)
7 (3)
1
20 (7)
1
Investigaciones de lookback en receptores de productos anteriores:
• Concentrado de hematies (n=14): 10 exitus, 3 negativos, 3 pendientes
• Plaquetas (n=10) : 4 exitus, 3 negativos, 3 pendientes
fam
SEGURETAT TRANSFUSIONAL: NOVES AMENACES
El vector: Aedes sp. El virus: CHIKUNGUNYA
Regiones endémicas:
• África tropical, Sur-Este asiático, islas del océano
Índico, Filipinas, India.
Aedes aegypti (vector de Dengue y fiebre amarilla)
Aedes albopictus (vector Dengue) = Mosquito Tigre.
• Epidemias:
Años 1960: India, Sri
Lanka, Thailandia
Años 1980-90: Indonesia,
Timor, Malasia
2005-2006: Kenia,
Comores, La Réunion
(>250 muertos), Mauricio,
Madagascar, India,
Indonesia
Aedes albopictus en Europa
Vías de entrada de
Aedes albopictus
descritas en Europa:
. Importación de
neumáticos usados
(huevos de Aedes)
. Importación de
plantas ornamentales
(macetas en agua)
Casos autóctonos de fiebre de Chikungunya en Italia (1)
Julio 2007: aumento inusual de casos de enfermedad febril en la región
de Emilia-Romagna (Ravenna), noreste de Italia.
Finales de agosto 2007: sospecha de un arbovirus, identificación del virus
Chikungunya por serología y PCR de pacientes, asi como aislamiento del
virus en mosquitos Aedes albopictus.
Total:
254 casos sospechados
78 confirmados por el laboratorio
1 fallecimiento
Virus Chikungunya y transfusión sanguinea (3)
Actuación del Banco de Sangre durante la epidemia de virus Chikungunya
en Italia (agosto 2007)- Mission Report 17-21 Sept. 2007 European Centre
for Disease Prevention and Control (ECDC)
. Donaciones de sangre total:
31/08/2007: colectas paradas en las ciudades de Ravenna y Cervia.
Exclusión de 21 días de los donantes que han estado en las regiones
afectadas
03/09/2007: extensión de la exclusión también a las regiones de Cesena y
Cesenatico.
Pérdidas estimadas: 2500 donaciones /mes
. Donantes cadáver de tejidos u órganos: exclusión de personas que han
estado en zonas afectadas durante las 3 o 4 semanas anteriores a la
donación
. Donantes vivos de tejidos : cuarentena de 4 semanas de las personas que
se han podido infectar
. Donaciones de sangre de cordón umbilical: prohibido a las mujeres que
han estado expuestas.
Virus . Virus del Nilo Occidental o West Nile Virus
Virus . Virus del Nilo Occidental o West Nile Virus
• flavivirus transmitido por mosquitos a aves
• partícula de 50 nm de diámetro, ssRNA, 11000 nucleótidos
• Descubierto en Uganda (Nilo Occidental) en 1937, asintomático o
aparición de fiebre leve. Presente en Europa, África, Oriente Medio y
Australia.
• 1999: llega a Nueva York y provoca una epidemia con 7 muertos y
59 personas ingresadas en hospitales. Se asocia entonces a
encefalitis y muerte (¿evolución del virus, nueva cepa?).
Virus . Virus del Nilo Occidental o West Nile Virus (IV)
1999
2000
2001
2002
Virus . Virus del Nilo Occidental o West Nile Virus (VII)
• Transmission of West Nile Virus through Blood Transfusion
in the United States in 2002
Pealer LN et al. N Engl J Med 2003; 349:1236-1245
• Transmission of West Nile Virus from an Organ Donor to
Four Transplant Recipients
Iwamoto M et al. N Engl J Med 2003; 348:2196-2203
• Desde junio 2003 la legislación de EE.UU. pide un cribado del
WNV por técnica NAT en todas las donaciones de sangre.
• Donaciones analizadas en 2003-2004:
positivas para WNV:
8 664 687
1 005 (0.01%)
Virus . Virus del Nilo Occidental o West Nile Virus (IX)
¿Y en Europa?
• Virus aislado en 1963 en Francia a partir
de pacientes y de mosquitos.
• 1996-1997: epidemia en Rumania,
Bucarest: 500 casos clínicos, 50 muertos.
• 2003: 2 casos de fiebre y encefalitis en
el sur de Francia. Muchos casos de
caballos infectados.
• Medidas de prevención adoptadas en
España para la transfusión de sangre:
Real decreto 1088/2005
“Exclusión durante 28 días tras abandonar
una zona en la que se detectan casos de
transmisión a humanos.”
West Nile Virus 2010
• Andalusia: Cribatge NAT del RNA WNV en les donacions de sang
• Resta d’Espanya: Exclusió de 28 dies als donants que hagin visitat
les zones d’Andalusia afectades
• Exclusió també dels viatgers al nord d’Itàlia, Grècia, Romania, etc.
Malaria
9 Protozoan parasite Plasmodium (P.falciparum, vivax, malariae, ovale, knowlesi)
9 Anopheles mosquito vector
9 Possibility of hypnozoites in the liver and reactivation years after last fever
Parásitos . Plasmodium
Malaria y transfusión:
Parasitemia persistente en la sangre
Viajes: malaria exportada a zonas no endémicas
1911: Primer caso descrito de malaria post-transfusional, Estados
Unidos (transfusión de brazo a brazo)
1958-1999: 103 casos en Estados Unidos
1985-2005: 5 casos descritos en el Reino Unido
Malaria
REGULATION IN EUROPE:
DEFERRAL CRITERIA
DEFERRAL DURATION
3 years following return from last visit to any endemic
Individuals who have lived in a malarial area area, provided person remains symptom free; may be
within the first five years of life
reduced to 4 months if an immunologic or molecular
genomic test is negative at each donation
Individuals with a history of malaria
3 years following cessation of treatment and absence
of symptoms. Accept thereafter only if an
immunologic or molecular genomic test is negative
Asymptomatic visitors to endemic areas
6 months after leaving the endemic area unless an
immunologic or molecular genomic test is negative
Individuals with a history of undiagnosed febrile 3 years following resolution of symptoms; may be
illness during or within six months of a visit to an reduced to 4 months if an immunologic or molecular
endemic area
test is negative
Malària autóctona P. vivax a Osca (2010)
Malària autóctona P. vivax a Grècia (2011)
36 casos autòctons de P. vivax
http://www.ecdc.europa.eu/
Actuacions al Banc de Sang enfront als patògens emergents
• Vigilància activa de les alertes epidemiològiques
humanes/veterinàries
• Actualització setmanal del criteris inclusió/exclusió dels donants
(mesura anti-WNV)
• Exclusió de 28 dies com a mínim de qualsevol donant que hagi
viatjat fora d’Europa (mesura anti-Chikungunya, anti-Dengue)
• Proves o algoritmes de cribatge adaptades al “cost-benefici”
(mesura anti-HTLV, mesura anti-Chagas)
RESUM
• Cada vegada hi ha més alertes epidemiològiques, cada vegada
són més freqüents i més diverses
• La definició d’àrea endèmica és cada vegada més difícil de fixar
• Els vectors (mosquits) de molts patògens emergents estan
ampliament distribuïts en el nostre medi
• Probablement, Catalunya es convertirà en “àrea endèmica” per
alguna d’aquestes malalties tard o d’hora
• Aleshores, l’actuació no haurà de ser només de banc de sang,
sinó també de salut pública i ambiental