Eficacia del tratamiento con férula tipo INMOYBA en ni

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Rehabilitación (Madr). 2011;45(4):308---312
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Eficacia del tratamiento con férula tipo INMOYBA en niños con
torsión tibial interna y externa
A. Castellano Castillo a,∗ , N. Lagares Alonso a , R. Ramos Moreno a y J.A. Conejero Casares b
a
b
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, HUV Macarena, Sevilla, España
Unidad de Rehabilitación Infantil, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, HUV Macarena, Sevilla, España
Recibido el 28 de mayo de 2011; aceptado el 18 de julio de 2011
Disponible en Internet el 21 de septiembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Torsión tibial;
Alteraciones
rotacionales;
Tratamiento;
Ortesis
∗
Resumen
Introducción: Los problemas rotacionales de los miembros inferiores son una de las causas
más frecuentes de consulta de ortopedia pediátrica. Existe una gran controversia en cuanto al
tratamiento conservador. El objetivo de nuestro estudio es valorar la eficacia de la férula tipo
INMOYBA para el tratamiento de la torsión tibial.
Material y método: Estudio descriptivo retrospectivo donde hemos evaluado a los pacientes
remitidos a nuestra Unidad de Rehabilitación Infantil, con diagnóstico de torsión tibial patológica, tratados con férula tipo INMOYBA de uso nocturno. Recogimos variables sociodemográficas
y perfil rotacional. Las medidas se realizaron justo antes de comenzar el tratamiento con la
férula y seis meses después de su retirada. El ángulo muslo-pie (AMP) también fue recogido en
el momento de retirada de la ortesis.
Resultados: La corrección producida en el AMP inicial con respecto al de la retirada fue de
media 14,38◦ en el izquierdo y de 13,08◦ en el derecho siendo esto estadísticamente significativo. Al comparar el AMP de la retirada con el valor final, la corrección aumentó aún más. Al
correlacionar las rotaciones interna y externa de cadera previa y posterior al tratamiento así
como la flexión dorsal y plantar se obtuvo una disminución de las mismas, siendo esta última
estadísticamente significativa.
Conclusión: El uso de la férula tipo INMOYBA nocturna parece eficaz para el tratamiento tanto de
la torsión tibial interna como externa. Sería recomendable dilucidar si la disminución producida
en la flexión plantar se debe al empleo de este tipo de ortesis o si va vinculado a la evolución
natural.
© 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Castellano Castillo).
0048-7120/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rh.2011.07.003
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Eficacia del tratamiento con férula tipo INMOYBA en niños con torsión tibial interna y externa
KEYWORDS
Tibial torsion;
Rotational problems;
Treatment;
Orthosis
309
Efficacy of treatment with INMOYBA type splint in children with internal and external
tibial torsion
Abstract
Introduction: Rotational problems of the lower limbs are one of the most common causes of
pediatric orthopedics consultation. There is considerable controversy regarding conservative
treatment. The aim of our study is to assess the effectiveness of the INMOYBA type brace for
the treatment of tibial torsion.
Material and methods: A retrospective descriptive study was performed including the patients
referred to our Child Rehabilitation Unit who were diagnosed with pathological tibial torsion and
treated with INMOYBA type splint for nighttime use. We collected sociodemographic variables
and rotational profile. Measurements were made just before starting treatment with the splint
and six months after its removal. Thigh-foot angle (TFA) was also obtained on removal of the
splint.
Results: The correction produced in the initial TFA compared to the removal one was 14.38◦ on
the left and 13.08◦ on the right, this being statistically significant. When the removal TFA was
compared with the final value, correction was even greater. A reduction was obtained when
the internal and external rotation of the hip was correlated before and after treatment as well
as dorsal and plantar flexion. The latter was statistically significant.
Conclusion: The use of INMOYBA-type night splint appears to be effective for the treatment
of both internal and external tibial torsion. It would be advisable to ascertain whether the
decrease in plantar flexion produced is due to the use of this type of brace or if it is associated
to the natural evolution.
© 2011 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción
Material y método
Los problemas rotacionales de los miembros inferiores son
una de las causas más frecuentes de consulta de ortopedia
pediátrica1 . Pueden dar lugar a una marcha convergente o
endogirismo o bien a una marcha divergente o exogirismo. La
anteversión femoral, la torsión tibial interna y el metatarso
aducto dan lugar a endogirismo, mientras que la retroversión
femoral y la torsión tibial externa a exogirismo2 .
La torsión tibial es una deformidad en la que el plano
horizontal de la tibia está rotado medial o lateralmente.
La torsión tibial interna es más frecuente en los niños que
comienzan a caminar, mientras que la torsión tibial externa
suele aparecer al final de la infancia3 .
Para su diagnóstico resulta fundamental llevar a cabo una
cuidadosa historia clínica y examen físico que incluya perfil rotacional. Staheli4 estableció éste a través del ángulo
de progresión del pie, las rotaciones de cadera, la rotación
tibial medida por el ángulo muslo-pie (AMP) o bien por el
ángulo transmaleolar, la alineación del antepié y la deformidad del retropié5 . Variaciones en más de dos desviaciones
estándar en el rango de edad implican deformidad rotacional.
El tratamiento conservador de este tipo de alteraciones no se encuentra bien establecido, existiendo una gran
controversia con respecto al uso de ortesis. En la mayoría
de los casos se trata de una variación del desarrollo normal. La evidencia indica que la resolución se produce de
forma espontánea con el crecimiento del niño, con o sin
tratamiento6,7 .
El objetivo principal de nuestro estudio es valorar la eficacia del uso de la férula tipo INMOYBA para el tratamiento
de la torsión tibial interna y externa.
Hemos realizado un estudio descriptivo retrospectivo donde
se incluyeron todos los pacientes remitidos a nuestra Unidad
de Rehabilitación Infantil en los últimos 7 años, con diagnóstico de torsión tibial interna o externa patológica tratados
con férula tipo INMOYBA de uso nocturno. Fueron excluidos
aquellos enfermos con patología neurológica subyacente,
aquellos que no tuvieron un período de seguimiento adecuado o que en la primera visita ya estuvieran usando este
tipo de ortesis.
Se trata de una modificación de la férula de DennisBrowne constituida por una barra rígida de acero inoxidable
con sendas estructuras en sus extremos que permite su
deslizamiento y rotación (fig. 1). Su indicación se puede
considerar a partir de los tres años de edad.
Entre las variables analizadas se incluyeron datos
sociodemográficos: edad y sexo. Mediante la exploración
ortopédica realizamos el perfil rotacional: rotación externa
e interna de ambas caderas, medida con inclinómetro mecánico (Plurimeter Dr. Rippstein), AMP medido con goniómetro
convencional (en ambos casos con el paciente en decúbito
prono), alineación del antepié y deformidad del retropié
(valgo o varo). Por la posible asociación de la torsión tibial
con patología ortopédica, como es el acortamiento de Aquiles, medimos además la flexión dorsal y plantar de ambos
pies con inclinómetro.
El diagnóstico se clasificó, en función de la exploración
ortopédica realizada, en torsión tibial interna y torsión tibial
externa con o sin asociación de anteversión y retroversión
femoral respectivamente. Se estableció si existieron variaciones en más de dos desviaciones estándar del rango de
edad.
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310
A. Castellano Castillo et al
Diagnóstico
15,4
TTE
46,2
TTI
23,1
TTI + AVF
TTE + RVF
15,4
Férula tipo INMOYBA (modificación
Dennis-Browne).
Tanto las rotaciones de la cadera como la movilidad del
pie se expresaron mediante el sistema de referencia SFTR
(planos Sagittal, Frontal, Transverse, Rotation), en el que
una letra señala el plano de movimiento seguida de tres
números. El número del medio representa la posición 0 de
partida en condiciones normales. Los movimientos que se
alejan de la línea media del cuerpo se anotan a la izquierda
del 0 y los que se acercan, a la derecha8 . El AMP se expresó
mediante un número acompañado de un signo positivo o
negativo en función de si se trató de torsión tibial externa
o interna respectivamente.
Las medidas se realizaron justo antes de comenzar el tratamiento con la férula y 6 meses después de su retirada. El
AMP también fue recogido en el momento de la retirada de
la ortesis. Una vez prescrita ésta y antes de iniciar su uso
se programó un chequeo al día siguiente para corroborar los
grados de rotación.
El período de tiempo de uso del INMOYBA (expresado en
meses), los grados de rotación interna o externa del mismo y
la patología ortopédica asociada se tuvieron en cuenta como
variables secundarias.
Análisis estadístico
Las variables recogidas fueron incluídas en una tabla de
Microsoft Excel 2003 y se analizaron con el programa SPSS
versión 15.0 para Windows. Se obtuvieron frecuencias y
medias mediante técnicas descriptivas. Se empleó la prueba
t para muestras relacionadas para valorar la diferencia entre
el AMP inicial con el del momento de la retirada y con el
obtenido 6 meses después de la misma, considerando el
resultado en valor absoluto para que no influyera el signo
negativo en los casos de torsión tibial interna. Mediante esta
prueba también correlacionamos los valores iniciales de las
rotaciones de la cadera y la flexión dorsal y plantar de ambos
pies con los obtenidos tras el tratamiento. Se consideraron
como estadísticamente significativos los valores de p < 0,05
con un intervalo de confianza para la media del 95%.
Para ver la evolución del AMP desde el inicio hasta el final
se diferenciaron dos grupos en función de que el valor fuera
Figura 2 Categorías diagnósticas. AVF: anteversión femoral;
RVF: retroversión femoral; TTE: torsión tibial externa; TTI: torsión tibial interna.
positivo (torsión tibial externa) o negativo (torsión tibial
interna).
Resultados
La muestra inicial fue de 20 pacientes de los que se excluyeron 7, quedando por tanto reducida a 13. De éstos solo
4 eran niñas. La edad media fue de 7,46 años. El diagnóstico principal fue el de torsión tibial externa bilateral,
seguido de torsión tibial interna con o sin anteversión femoral acompañante (fig. 2).
La corrección producida en el AMP inicial con respecto
al de la retirada fue de media 14,38◦ en el izquierdo y
de 13,08◦ en el derecho. Esto resultó estadísticamente significativo (p < 0,001). Con respecto al AMP final también
(tabla 1). Al comparar el AMP de la retirada con el valor
final la corrección aumentó aún más con una media de 3,54◦
en el lado izquierdo (p = 0,015) y de 3,72◦ en el derecho
(p = 0,002). La evolución del AMP se encuentra representado
en las figs. 3---6.
Al correlacionar las rotaciones interna y externa de
cadera previa y posterior al tratamiento así como la flexión
dorsal y plantar se obtuvo una disminución de las mismas.
1: Inicio
Evolucion del AMP izquierdo en TTI
2: Retirada
5
Medias AMP
Figura 1
3: 6 meses
de retirada
0
-5
-10
-15
1
2
3
Tiempo
Figura 3 Evolución del ángulo muslo-pie izquierdo en los
pacientes con torsión tibial interna (TTI).
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Eficacia del tratamiento con férula tipo INMOYBA en niños con torsión tibial interna y externa
Tabla 1
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Diferencia del ángulo muslo-pie inicial y final derecho e izquierdo
Prueba t para muestras relacionadas
Media
DIFAMPDIF
DIFAMPIIF
Sig. (bilateral) Inferior
12,9091
14,3636
0,000
0,000
Diferencia de medias Superior
95% para la diferencia
12,90909
14,36364
Inferior
Superior
9,1631
10,9083
16,6550
17,8190
DIFAMPDIF: diferencia ángulo muslo-pie derecho inicial y final. DIFAMPIIF: diferencia ángulo muslo-pie izquierdo inicial y final; IC: intervalo
de confianza; Sig: significación estadística (p < 0,001).
1: Inicio
Evolucion del AMP derecho en TTI
1: Inicio
Evolucion del AMP derecho en TTE
2: Retirada
2: Retirada
22
3: 6 meses
de retirada
0
-5
3: 6 meses
de retirada
20
Medias AMP
Medias AMP
5
18
16
14
-10
12
-15
10
1
2
3
1
Tiempo
Figura 4 Evolución del ángulo muslo-pie derecho en los
pacientes con torsión tibial interna (TTI).
Esto no fue estadísticamente significativo excepto en la flexión plantar (p = 0,049 y p = 0,039).
El antepié permaneció alineado salvo en un paciente con
primer dedo varo. El retropié se mantuvo en valgo fisiológico
en todos los casos excepto en uno que pasó a un varo de 4 y
6 en el pie izquierdo y derecho respectivamente.
El período de tiempo medio de uso de la férula fue de
17 meses. Los grados de rotación interna de la férula tipo
INMOYBA fueron de media 15, y los de rotación externa de
12,5. Respecto a la patología ortopédica asociada existió
gran variabilidad (fig. 7).
Discusión
El principal resultado obtenido en nuestro estudio es la
mejoría de forma mantenida en el AMP ya sea disminuyendo
1: Inicio
Evolucion del AMP izquierdo en TTE
3
Figura 6 Evolución del ángulo muslo-pie derecho en los
pacientes con torsión tibial externa (TTE).
éste en el caso de la torsión tibial externa o pasando de valores negativos a positivos en la torsión tibial interna. En 1960
Howard et al.9 ya propusieron el uso de una férula nocturna
parecida a la de Dennis-Browne para el tratamiento de esta
afección argumentando, en base a sus resultados, que con
la misma se podían prevenir posiciones durante el sueño que
aumentaran la deformidad.
En 1976 Knnitel y Staheli10 estudiaron que las cuñas en los
zapatos para el tratamiento del endogirismo no daba lugar
a un efecto clínicamente significativo en el ángulo de progresión del pie de los niños con esta afección. Sin embargo,
en 1983 Staheli11 considera útiles las modificaciones en los
zapatos aunque no las ortesis.
Después de esto tan solo se ha realizado un estudio al respecto por Heinrich et al.12 en 1991 en el que se pretendía
definir la historia natural de las alteraciones rotacionales
Patología ortopédica asociada
2: Retirada
30
Medias AMP
2
Tiempo
3: 6 meses
de retirada
25
7,69%
7,69%
Ninguna
23,07%
Aquiles corto
Pie plano valgo
Pie cavo
20
15,38%
Actitud cifótica
15,38%
15
Hiperlaxitud articular
15,38%
10
1
2
3
Tiempo
Figura 5 Evolución del ángulo muslo-pie izquierdo en los
pacientes con torsión tibial externa (TTE).
Blount
15,38%
Figura 7
Patología ortopédica asociada.
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de los miembros inferiores y determinar la eficacia del
tratamiento con la férula de Dennis-Browne. En contraposición a nuestro estudio, llegaron a la conclusión de que no
modificaba el curso de la misma y que esta afección tiende
a corregirse. Sin embargo, debemos tener en cuenta que se
basaron en la medición del ángulo de progresión del pie y
no en el AMP y que además la modificación INMOYBA aporta
la posibilidad de poder dar más grados de rotación externa
e interna a ambos miembros inferiores.
En 1996 Bruce13 habla de nuevo de que el uso de ortesis
y zapatos especiales raramente resulta beneficioso.
Hasta la actualidad existe un conocimiento amplio acerca
de la evolución natural de las alteraciones rotacionales de
los miembros inferiores, gracias fundamentalmente a los
estudios realizados por Staheli, no así en lo referente a la
repercusión clínica de esta afección. La mayoría de los autores consideran innecesario el tratamiento de la torsión tibial
con ortesis bajo la tesis de que no se ha demostrado su eficacia y ya que en la mayoría de los casos la mejoría se produce
de forma espontánea6,14 . No obstante, esto no implica que
no exista la necesidad de tratar la torsión tibial interna y
externa en aquellos pacientes en los que esté indicado, en
base a los resultados conseguidos en nuestro estudio.
El hecho de que hayamos obtenido una muestra de
pequeño tamaño, a pesar de la prevalencia tan elevada que
presenta esta afección, se debe al tratamiento exclusivo de
pacientes con torsión tibial patológica sin trastorno neurológico asociado. Una posible limitación de nuestro estudio
podría ser la ausencia de un grupo control, sin embargo, no
consideramos ético no tratar a este tipo de pacientes pues
prácticamente no existen ensayos clínicos como tal que avalen que la evolución natural de esta afección es similar a su
tratamiento.
Las posibles consecuencias de no tratar la torsión
tibial serían, además de las estéticas, una desalineación
femorotibial y tibioastragalina, desembocando todo ello
probablemente en una degeneración articular.
Con respecto a la disminución en las rotaciones de cadera
previas y posteriores al tratamiento aunque no fueron estadísticamente significativas podría orientar al uso de la
férula tipo INMOYBA en la anteversión femoral como señala
Calzadilla et al.15 en su estudio. Además aconsejan tanto
la férula de Dennis-Browne como la modificación INMOYBA
en aquellos casos de torsión tibial interna exagerados, sin
corrección espontánea después de dos años y con antecedentes familiares. En cuanto a la torsión tibial externa mayor
de 25◦ proponen su tratamiento precoz con férula de DennisBrowne con el pie en posición neutra.
La posibilidad de que se asocie acortamiento de Aquiles
con torsión tibial externa, como en dos de nuestros pacientes, implica la importancia de la medición de la flexión
dorsal. En nuestro estudio ésta permaneció prácticamente
estable aunque con tendencia a la disminución. En cuanto
a la producida en la flexión plantar, al ser estadísticamente
significativo, sería recomendable dilucidar si realmente se
debe al empleo de este tipo de ortesis o si va vinculado a la
evolución natural. En cualquier caso, la tolerancia que permite la modificación INMOYBA es mayor que la de la férula
de Dennis-Browne tradicional, ya que la barra deslizable de
la que se compone da la posibilidad de regular la distancia
entre ambos pies.
A. Castellano Castillo et al
Podemos concluir por tanto, que la férula tipo INMOYBA
nocturna parece eficaz en el tratamiento tanto de la torsión
tibial interna como externa. Esto es importante debido a la
carencia de estudios al respecto que permitan establecer si
realmente está indicado o no su uso, así como el de otras
ortesis similares en este tipo de afección.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
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