hisd_asthma_action_plan spanish

Hallsville Independent School District
Asthma Action Plan
Student: ___________________________________ School ID #: __________________________________
Physician: __________________________________ Hospital of choice: _____________________________
Personal Best Peak Flow Rate: _________________
GREEN ZONE “I Feel Good”
•
•
•
Breathing is good
No cough or wheeze
Can work and play
.
MEDICINE
Peak Flow Numbers ___________________ to ______________________
No asthma symptoms are present and daily routine treatment can be
followed.
HOW TAKEN
HOW MUCH
WHEN
YELLOW ZONE “I do NOT feel good” Peak Flow Numbers _______________ to ____________________
•
•
•
Cough
Wheeze
Difficulty breathing
MEDICINE
Add relief medicine to keep asthma from getting worse.
Activities not permitted: _________________________________________
HOW TAKEN
HOW MUCH
WHEN
RED ZONE “I feel awful” Peak Flow Number is Lower than: _______________________________________
Medicine is not helping
Can’t talk
MEDICINE
Can’t walk well
Feel very scared
HOW TAKEN
Breathing is hard and fast
May see ribs during breathing
HOW MUCH
WHEN
In compliance with Texas Education Code 38.015, a responsible, trained student is permitted to carry and/or self-administer
medication on his/her person with a written order from a physician or prescribing health care provider.
***If there is reported safety risk or signs of irresponsibility, the privilege of self-carry will be withdrawn.
____In my opinion, this student shows capability to carry and self-administer ____________________________.
____In my opinion, this student DOES NOT show capability to care and self-administer asthma medication.
___ Current school year only
___ Indefinite
Date: ___________________________________
________________________________________
Physician’s Signature
_________________________________
Parent’s Signature
Hallsville Independent School District
Plan de acción de asma
Estudiante: ________________________________ # de identidad:_________________________________
Doctor: __________________________________ Hospital preferida: _____________________________
Mejor personal medidor de flujo espiratorio máxima: _________________
ZONA VERDE “Me siento bien” Números de medidor de flujo espiratorio máxima: _______________
hasta ______________________
• Respiración está buen
No hay síntomas asmáticos presente y la rutina del
• No hay tos ni resollar.
tratamiento diario se puede seguir.
• Poder trabajar y jugar .
MEDICINA
COMO TOMAR
CUANTO TOMAR
CUANDO TOMAR
ZONA AMARILLA “NO me siento bien” Medidor de flujo espiratorio máxima________ hasta
______________
• Tos
Añadir medicina de alivia para prevenir peores síntomas.
• Resollar
• Respirar con dificultad
Actividades no permitidas:_______________________________________
MEDICINA
COMO TOMAR
CUANTO TOMAR
CUANDO TOMAR
ZONA ROJA “Me siento horrible” Medidor de flujo espiratorio es menos que: ________________________
Medicina no ayuda
No habla
MEDICINA
No camina bien
Tiene mucho miedo
COMO TOMAR
La respiración es dura y rápida
Es posible ver costillos al respirar
CUANTO TOMAR
CUANDO TOMAR
En conformidad con el Código educacional de Texas 38.015, un estudiante responsable y entrenado, es permitido llevar
consigo y/o auto-administrar medicamentos en su plan con un orden escrito de un doctor u otra cuidador de salud.
***Si reportan algún riesgo de seguridad o señales de mal cuidado, el privilegio de llevar la medicina personalmente será
quitado.
____En mi opinión, esta estudiante muestra capacidad de llevar consigo y auto-administrar su medicina.
____En mi opinión, esta estudiante NO MUESTRA la capacidad de cuidar y auto-administrar su medicina de
asma.
___ Solamente el año escolar actual
___ Indefinitivo
Fecha: ___________________________________
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Firma de doctor
_________________________________
Firma de padres/tutores