Solicitud de Seguro de Prácticas Profesionales y/o Servicio Social.
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Reset Form Print Form Tel. 83560300 www.hdi.com.mx Tel. y Fax 1052-0216 Nextel 1773-7575 ID. 72*13*2792 Cel. 044811-0343802 [email protected] [email protected] www.segurossebastianmurillo.com Helechos No. 1717 Col. Villa Florida Monterrey, N.L. C.P. 64810 Solicitud de Seguro de Prácticas Profesionales y/o Servicio Social. Datos de Practicante Nombre del alumno: Teléfono: E-mail: Fecha de nacimiento: Día Mes Año Sexo Escuela: Datos de Empresa Empresa: R.F.C.: Domicilio: Colonia: Ciudad: Teléfono: Estado: E-mail: C.P. Contacto: Início: Término: Nombre Riesgos cubiertos Opción "T" Parentesco Muerte Accidental $ 200,000 Porcentaje Pérdidas Orgánicas $ 200,000 Reembolso de Gastos Médicos $ 60,000 Opción "V" $ 350,000 $ 350,000 $ 120,000 Opción "U" Opción "V" $ 45 $ 70 $ 85 $ 90 $ 140 $ 175 $ 180 $ 200 $ 270 $ 250 $ 335 $ 230 $ 330 $ 410 Sello de la Escuela Firma del Practicante Sello de la Empresa PRESENTAR POR CUADRUPLICADO 4to. Mes Opción "T" Meses $ 140 5to. Mes $ 100,000 3er. Mes $ 250,000 2do. Mes $ 250,000 1er. Mes Opción "U" 6to. Mes Beneficiario (S): $ 270 $ 400 $ 495
