Vol 2 2 68-71 - Revista digital de Ecografía Clínica

EuroEco
Revista digital de Ecografía Clínica
Revisión
Calcificaciones renales: imagen en
ecografía
María Aragonés García, María Luz Parra Gordo, Mónica
Cigüenza Sancho, Montserrat Medina Díaz, Dámaso Peláez Suárez
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de La Princesa.
Madrid
Aunque las calcificaciones renales son hallazgos comunes cuando realizamos una ecografía, son poco específicas para poder ser diagnósticas de alguna patología.
En este artículo revisamos las distintas causas de las calcificaciones renales y cómo podemos detectarlas y clasificarlas mediante el ultrasonido según su localización en
el riñón1.
DETECCIÓN DE LAS CALCIFICACIONES
Las calcificaciones se identifican en la ecografía como
imágenes altamente ecogénicas. Por ser altamente reflectantes del sonido producen una zona hipo/anecoica
posterior, denominada “sombra acústica”. En ocasiones
puede ser difícil de ver, más cuanto menor es el tamaño
de la calcificación, por lo que es muy importante configurar los distintos programas del ecógrafo, ajustar la ganancia, utilizar las frecuencias más altas posibles y combinar los distintos programas de frecuencia fundamental,
armónicos, precisión. . .
Junio, 2011
Volumen 2, número 2
de manera que la zona de máxima estrechez y resolución
del haz de ultrasonidos incida en la zona de la calcificación. Así aumentamos la reflexión del sonido y, por tanto,
hacemos más evidente y nítida la sombra acústica posterior a la calcificación (figura 1).
ETIOLOGÍA DE LAS CALCIFICACIONES
Las calcificaciones renales que encontramos en la
ecografía pueden tener distintos orígenes 1-4:
Nefrocalcinosis
Se denominan así a los depósitos de calcio en el parénquima renal, de forma difusa o focal, visualizable macroscópicamente mediante técnicas de imagen o autopsia. Se encuentran hasta en el 20% de las autopsias de
adultos. Se clasifican a su vez en:
• Distróficas: las secundarias al depósito de calcio sobre un tejido dañado, como el isquémico (cicatriz),
tumores, abscesos o hematomas, donde el producto
de la degradación celular sirve como núcleo de calcificación (figura 2).
Figura 2.- Calcificación distrófica en una cicatriz cortical.
• Metastásicas: las que se producen en estados de hipercalcemia, como los secundarios a hiperparatiroidismo, acidosis tubular renal o insuficiencia renal; el
95% afectan a la médula renal y el resto a la cortical.
Figura 1.- Litiasis intrarrenal. Cuando el foco (flecha) se sitúa
por detrás de la litiasis (A), la sombra acústica posterior es menos evidente que cuando se coloca a la misma altura (B).
Es fundamental localizar el foco en la zona de interés,
Litiasis
Tienen origen multifactorial, como factores metabólicos, infecciones por bacterias productoras de ureasa,
deshidratación, estasis urinaria, herencia familiar…
Vasculares
Se trata del depósito cálcico en las paredes de los vasos.
Aragonés García M, Parra Gordo ML, Cigüenza Sancho M, Medina Díaz M, Peláez Suárez D. Calcificaciones renales: imagen en ecografía.
EuroEco 2011;2(2):68-71.
68
EuroEco
LOCALIZACIÓN DE LAS CALCIFICACIONES
Mediante la ecografía no es posible caracterizar la
etiología u origen de las litiasis, pero podemos determinar su localización en el riñón1. Podemos hablar de calcificaciones en la cortical, la médula y el seno renal.
Nefrocalcinosis cortical
Las causas más frecuentes son la glomerulonefritis
crónica, la necrosis cortical aguda, el rechazo crónico del
transplante renal y la hipercalcemia crónica.
En la ecografía, encontraremos unos riñones de tamaño dentro de la normalidad (si no existe otra patología asociada) con calcificaciones lineales o puntiformes
en el parénquima renal, que identificamos como imágenes corticales hiperecogénicas con o sin sombra posterior asociada (figuras 3 y 4).
Figura 3.-Nefrocalcinosis cortical: múltiples imágenes hiperecogénicas puntiformes de localización subcapsular; A) con sombra
acústica posterior; B) sin sombra acústica posterior.
cio en la médula renal. En el líquido que rodea los túbulos renales localizados en la médula se produce una alta
concentración de calcio. El calcio es drenado por los linfáticos; pero cuando su cantidad excede la capacidad linfática, se deposita en las papilas y en los márgenes de la
médula y da lugar a una imagen en la ecografía de halos
hiperecogénicos sin sombra posterior rodeando las pirámides medulares. Es una imagen muy característica
que, vista una vez, podremos recordar siempre.
A medida que progresa encontramos una imagen de
densas calcificaciones simétricas, sin que se vea la médula mientras la cortical renal queda conservada.
En la ecografía encontraremos unos riñones de tamaño dentro de la normalidad (si no existe otra patología
asociada), con calcificaciones hiperecogénicas puntiformes o densas (ATR) en la médula con o sin sombra posterior asociada (figuras 5, 6, 7 y 8).
Figura 5.- Nefrocalcinosis medular: halos hiperecogénicos sin
sombra acústica posterior, que rodean las pirámides medulares.
Figura 6.- Nefrocalcinosis medular: imagen ecográfica característica.
Figura 4.- Nefrocalcinosis cortical: injerto renal situado en la fosa iliaca izquierda que muestra imágenes lineales hiperecogénicas de localización subcortical con sombra acústica posterior.
Nefrocalcinosis medular
Las causas más frecuentes son el hiperparatiroidismo
(40%), la acidosis tubular renal (ATR) tipo I (20%), la
méduloespongiosis (20%), la pielonefritis crónica y la
necrosis papilar renal4.
La papila medular es sensible a la isquemia, debido al
ambiente hipertónico que se produce en la médula y a la
distribución de su aporte vascular mediante ramas arteriales marginales.
La teoría de Anderson Carr Randall4 postula el mecanismo mediante el cual se producen los depósitos de cal-
Figura 7.- Nefrocalcinosis medular en paciente con hipertiroidismo: imágenes puntiformes hiperecogénicas sin sombra acústica
posterior, situadas en las papilas medulares, más evidentes por la
presencia de dilatación calicial.
Calcificaciones en el seno renal
En el seno renal podemos encontrar calcificaciones
Aragonés García M, Parra Gordo ML, Cigüenza Sancho M, Medina Díaz M, Peláez Suárez D. Calcificaciones renales: imagen en ecografía.
EuroEco 2011;2(2):68-71.
69
EuroEco
que se corresponden con vasos calcificados o con litiasis.
Figura 8.- Nefrocalcinosis medular en paciente con riñón en esponja: imagen puntiforme hiperecogénica con sombra acústica
posterior.
Calcificación vascular
El hallazgo ecográfico más común en la cortical es
una imagen hiperecogénica lineal5, más específica si es
“en raíl de tranvía”, como haces ecogénicos paralelos con
luz del vaso anecoica central (figura 9).
Figura 10.- A) Imagen lineal hiperecogénica con sombra acústica
posterior localizada en seno renal, que corresponde a arteria renal. B) Estudio con doppler que demuestra que la imagen corresponde a un aneurisma calcificado.
Figura 11.- A) Imagen hiperdensa con sombra acústica posterior
nítida, que corresponde a litiasis en grupos caliciales medios sin
signos de hidronefrosis asociada. B) Litiasis no obstructiva en el
seno renal.
Figura 9.- A) Estructura vascular con pared calcificada: imágenes lineales paralelas hiperecogénicas con sombra acústica posterior y banda anecoica central. B) Estudio con doppler que demuestra que la imagen corresponde a un vaso.
Detectar estas calcificaciones puede ayudarnos a
identificar aneurismas de la arteria renal (figura 10) o
malformaciones arteriovenosas. Podemos encontrarlas
asociadas a patologías como diabetes, hiperparatirodismo o aterosclerosis.
Litiasis
Representan la causa más común de calcificaciones
renales1. La mayoría son de oxalato cálcico. A diferencia
de la radiografía simple de abdomen, se detectan por
ecografía independientemente de que no estén compuestas por calcio. La sensibilidad de la ecografía en la detección de litiasis alcanza el 96% y hasta el 100% si son
mayores de 5 mm.
Se clasifican en litiasis obstructivas o no obstructivas,
según se asocien o no con dilatación de los sistemas colectores. Se identifican ecográficamente como focos hiperecogénicos con sombra posterior nítida (figuras 11, 12 y
13).
Figuras 12.- Imagen de litiasis renal con dilatación asociada del
sistema pielocalicial en paciente con crisis renoureterales refractarias a terapia analgésica.
TUBERCULOSIS RENAL AVANZADA
Finalmente mencionamos la tuberculosis renal, que
en estados avanzados puede presentar calcificaciones en
todas las localizaciones renales (corteza, médula y seno
renal), acompañadas de disminución del tamaño renal
(figura 14).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cuando en la ecografía renal encontramos imágenes
hiperecogénicas, especialmente si se localizan en el seno
renal, debemos plantearnos el diagnóstico diferencial
con otros hallazgos, como la presencia de aire4.
Éste se visualiza en la ecografía como hiperecogénico
con sombra posterior “sucia”, no bien definida. Las intervenciones quirúrgicas o cistoscópicas, el reflujo o las in-
Aragonés García M, Parra Gordo ML, Cigüenza Sancho M, Medina Díaz M, Peláez Suárez D. Calcificaciones renales: imagen en ecografía.
EuroEco 2011;2(2):68-71.
70
EuroEco
fecciones (pielonefritis enfisematosa) pueden explicar la
presencia de aire en los riñones.
Figura 15.- Imagen lineal hiperecogénica en la pelvis renal en relación con catéter “doble J”.
Figura 13.- Litiasis obstructiva.
BIBLIOGRAFÍA
1. Dyer RB, Chen MYM, Zagoria RJ. Abnormal calcifications in
the urinary tract. Radiographics 1998;18:1405–24.
2. Rosenberg H. Hidronefrosis, urolitiasis y nefrocalcinosis. Apa-
Figura 14.- A) Múltiples calcificaciones con dilatación del sistema
colector y áreas de adelgazamiento cortical en paciente con tuberculosis renal.
La presencia de catéteres “doble J” o de nefrostomías
también puede identificarse como una imagen hiperecogénica en la pelvis renal (figura 15).
rato urinario. Lecciones de anatomía patológica. Pontificia
Universidad Católica de Chile.
http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/05Geni
tal_masc/5hidronefrosis.html
3. Puga F, Bahamondes A, Poniachik J. Nefrocalcinosis. Rev Chi.
Pediatr 1987;58:397-401.
4. Thurston W, Wilson SR. Tracto urinario. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnostic Ultrasound. 2nd ed. Mosby: St. Louis (Missouri) 1998;329-97.
5. Riñones y glándulas suprarrenales. En: Schmidt G, BeuscherWillems B, Brügman L, Görg C, Grebe T, Greiner L. Ecografía
de la imagen al diagnóstico. Editorial Panamericana: Madrid
2008;262-92.
Aragonés García M, Parra Gordo ML, Cigüenza Sancho M, Medina Díaz M, Peláez Suárez D. Calcificaciones renales: imagen en ecografía.
EuroEco 2011;2(2):68-71.
71