Estudio descriptivo de los trastornos conductuales en el deterioro

ORIGINAL
Estudio descriptivo de los trastornos conductuales
en el deterioro cognitivo leve
M. Baquero, R. Blasco, A. Campos-García, M. Garcés, E.M. Fages, M. Andreu-Català
DESCRIPTIVE STUDY OF BEHAVIOURAL DISORDERS IN MILD COGNITIVE IMPAIRMENT
Summary. Introduction. Mild cognitive impairment (MCI) is defined as an abnormality in cognitive function not provoking a
noticeable disability in activities of daily living in the affected person. In a group of patients with MCI, we propose to observe
and to quantify the presence of behavioral disorders, using the neuropsychiatric inventory (NPI). Patients and methods. NPI is
a known instrument in evaluation of this kind of disorders in patients with dementia, and it is a semi structured interview with
a relevant informer or relative to the patient. NPI was applied to a series of 100 cases (61 women and 39 men) of MCI, diagnosed as usual in our settings. Mean age was 74.3 ± 10 years, and mean MEC (Spanish modified version of MMSE) 25.57 ±
4.2 (over a maximum of 35 points). Results. Most prevalent disorder was depression, in 36 % of cases, and other frequent findings were irritability (35%), anxiety (24%) and apathy (19%). In some cases, agitation (4%), abnormal motor behavior (3%)
and delusions (1%) were detected. Hallucination, desinhibition and euphoria or elation were not detected in this series. Conclusion. Data show a certain similarity with occidental culture environment, globally considered. The presence of behavioral
and psychological disorders in patients with MCI could be a marker for later development of dementia. NPI can be a usable
tool when detection and evaluation of these symptoms is required. [REV NEUROL 2004; 38: 323-6]
Key words. Alzheimer. Anxiety. Dementia. Depression. Mild cognitive impairment. Neuropsychiatric symptoms.
INTRODUCCIÓN
Las quejas sobre la función cognitiva de los pacientes son un
motivo creciente de demanda de atención neurológica en las
consultas ambulatorias de Neurología [1]. Algunas de estas
quejas son meramente subjetivas o, a veces, están refrendadas
por un informador fiable, sin que puedan constatarse por test
psicométricos, en lo que se ha dado en llamar, según propuesta
del Grupo de Estudio de Neurología de la Conducta y Demencias (GENCyD) de la Sociedad Española de Neurología (SEN),
alteración cognitiva [2]. Otro grupo de pacientes, por otra parte,
sí presenta una alteración apreciable en los test psicométricos, y
se catalogaría, según el mismo grupo, como ‘deterioro cognitivo ligero’ (DCL). Finalmente, otro grupo de pacientes llega a
presentar, además, evidencias de demencia, es decir, sus déficit
cognitivos, refrendados convenientemente por la pertinente evaluación neuropsicológica, conducen al paciente a una situación
de menoscabo en sus funciones laborales o sociales. El DCL, de
este modo, se define en un sentido práctico en la clínica, a partir
de los conceptos más antiguos de deterioro cognitivo asociado a
la edad, según lo define el DSM-IV, o la IPA y la OMS, o la
CIE-10 [3-5], que, a su vez, trataban de definir en sentido operativo el grupo de pacientes que se puede identificar, tanto en la
clínica como en estudios poblacionales, a partir de la presencia
de ciertos trastornos cognitivos evidenciables con la valoración
neuropsicológica adecuada, cuya situación funcional no permite el diagnóstico de demencia.
 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA
El DCL es un grupo patológico, como se evidencia a partir
de las tasas anuales de evolución a demencia, generalmente
superiores al 10% [6-8]. Por tanto, resulta de interés encontrar
elementos que puedan identificar dentro de este grupo algunos
rasgos asociados con el desarrollo de demencia, sobre todo en
la actualidad, cuando se dispone de algunas posibilidades terapéuticas que pueden incidir favorablemente en la evolución de
las demencias degenerativas desde sus primeras fases. Se evidencia también que los primeros síntomas de las enfermedades demenciantes se producen en pacientes todavía no dementes, y que en una fase anterior a la demencia se consideran como DCL.
Las enfermedades que producen demencia suelen asociar
también síntomas conductuales y psicológicos, que en algunas
ocasiones dominan el cuadro clínico en determinadas fases de la
enfermedad, y son una fuente significativa de incapacidad para
el paciente y de incomodidad para sus cuidadores. Estos síntomas pueden presentarse con anterioridad a los cognitivos, aunque sea más frecuentessimultáneamente, y también de presentación posterior. Para valorarlos, se han desarrollado varios instrumentos, entre los cuales merece destacarse el inventario neuropsiquiátrico (NPI), una entrevista estructurada a un informador
fiable, que ha demostrado su validez en ámbitos culturales variados y situaciones clínicas distintas [9-14].
Interesa, pues, la descripción de los síntomas no cognitivos
que asocia el DCL y su posible evaluación, por una parte, como
predictores de la evolución a demencia de los sujetos que puedan encontrarse en esa situación, y, por otra, como elementos
clínicos importantes, susceptibles de intervención terapéutica
directa sobre ellos, mejorando de este modo la situación del
paciente y su adaptación al entorno.
El objetivo de este trabajo es la descripción de los síntomas no cognitivos, detectados mediante el NPI, en pacientes
con DCL, diagnosticado según los criterios operativos del
GENCyD [15], en una serie consecutiva de casos procedentes
de la práctica clínica común en consultas ambulatorias externas de Neurología.
REV NEUROL 2004; 38 (4): 323-326
323
Recibido: 31.05.03. Aceptado: 03.11.03.
Unidad de Neuropsicología y Demencias. Servicio de Neurología. Hospital
Universitario La Fe. Valencia, España.
Correspondencia: Dr. Miguel Baquero. Unidad de Neuropsicología y
Demencias. Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Fe. Avda.
Campanar, 21. E-46009 Valencia. E-mail: [email protected].
Este trabajo se presentó en el II Congreso Internacional de Neuropsicología en Internet, 1-31/5/2003. URL: http://www.serviciodc.com/congreso/
M. BAQUERO, ET AL
PACIENTES Y MÉTODOS
Se trata de una serie de pacientes procedentes de la Consulta Externa de
Neurología del Hospital Universitario La Fe de Valencia, que se han valorado mediante un protocolo de evaluación neuropsicológica y funcional. Se
catalogó de DCL, con la aplicación de los criterios del GENCyD, a aquellos
pacientes con evidencias de trastorno en alguna área cognitiva (memoria,
atención-concentración, lenguaje, funciones visuoespaciales y funciones
ejecutivas), pero que carecían de afectación funcional relevante; es decir,
sus actividades de la vida diaria, instrumentales y avanzadas, no se encontraban alteradas significativamente. En los pacientes con estos criterios que
disponían de un informador fiable, se requirió de éste su colaboración para
la valoración de los síntomas no cognitivos mediante el NPI. Éste es un instrumento corriente en la evaluación de trastornos de este tipo en pacientes
con demencia, que recoge los datos analizados mediante una entrevista
semiestructurada a un informador fiable del entorno del paciente. La entrevista la realizó personal experimentado en su uso. Se aplicó este instrumento a una serie de 100 pacientes (61 mujeres y 39 varones) diagnosticados de
DCL en nuestra Unidad. La edad media de la muestra fue de 74,3 ± 10 años,
con un intervalo de edad de 65-86 años.
RESULTADOS
En un 62% de los casos existía trastorno conductual o psicológico. No hubo diferencias en la presentación de estos síntomas según sexos, ya que
se encontraron en el 61% de las mujeres y en el
64% de los varones. El trastorno más prevalente
fue la depresión, en un 36% de casos, seguido de
irritabilidad (35%), ansiedad (24%) y apatía
(19%). Poco frecuentes, pero presentes en algún
caso, estuvieron la agitación (4%), la actividad
motora aberrante (3%), y el delirio (sólo un caso).
No se encontraron alucinaciones, desinhibición o
euforia en este grupo de pacientes. Los resultados
se ilustran en la figura.
Act. motora
Agitación
Apatía
Ansiedad
Irritabilidad
Depresión
Figura. Síntomas no cognitivos encontrados en el grupo de pacientes
con deterioro cognitivo leve mediante el uso del inventario neuropsiquiátrico. No se encontraron alucinaciones, desinhibición ni euforia.
Tabla I. Comparación de los porcentajes de detección de síntomas neuropsiquiátricos de nuestro
estudio con estudios tipo similares en población con demencia en EE.UU. (Mega et al [20], hospitalaria, y Lyketsos et al [21], poblacional) y Girona (Vilalta et al [13], hospitalaria).
Mega et al
Lyketsos et al
Vilalta et al
Presente estudio
Depresión
38
32,3
35
36
Irritabilidad
42
27
38
35
Ansiedad
48
21,5
27
25
Apatía
72
35,9
56
19
Agitación
60
30,3
29
4
Actividad motora
38
16
30
3
Delirio
22
18
19
1
10
10,5
14
0
36
12,7
24
0
90
74,6
-
62
DISCUSIÓN
Alucinaciones
Ya en la primera descripción de la enfer- Desinhibición
medad de Alzheimer, el caso de Auguste
D, que describió el Dr. Alois Alzheimer, Total
se destacó que los síntomas no cognitivos
eran prominentes [16]. Desde el punto de
vista cualitativo, se sabe que las enfermedades neurodegenerativas que llevan a la demencia también son causa de determinados síntomas no cognitivos, y que éstos también son expresión
de aquéllas, como los cognitivos, aunque son los síntomas cognitivos los que permiten definir la enfermedad clínicamente y
son la base actual del diagnóstico clínico. Sin embargo, a la
hora del estudio cuantitativo de estas alteraciones en pacientes
con trastornos cognitivos, diversas cuestiones metodológicas
han motivado importantes limitaciones en el mismo. Fundamentalmente, estas cuestiones han sido la definición de los síntomas psicológicos y conductuales concretos y el desarrollo de
un instrumento de detección y medida que pudiera usarse en
diversos contextos y permitiera una exploración homogénea de
las distintas situaciones. Por ello, las cifras que refieren distintos estudios pueden variar mucho [17]. Muchos estudios, además, se diseñan con una visión opuesta al nuestro: se definen
como casos los que presentan trastornos psiquiátricos y se
intenta valorar la presencia de trastornos cognitivos [18]. Por
otra parte, desde el punto de vista neurológico, es más relevante
la identificación de los casos con trastornos cognitivos, fundamentalmente aquellos que puedan ser expresión de enfermedades neurodegenerativas. Los criterios de demencia han sido y
324
Delirio
son muy útiles en la clínica y en la investigación, pero es evidente que, en muchos casos, determinados síntomas son expresión de enfermedades neurodegenerativas cuando estos criterios
de demencia no se cumplen, si bien se cumplirán en un futuro.
Por ello, se ha generalizado el uso del concepto de DCL, el cual
tiene varias definiciones. Nosotros usamos la definición del
GENCyD de la SEN, que impulsa el uso práctico en la clínica
de este diagnóstico [15].
En este grupo nos hemos propuesto analizar la presencia de
trastornos no cognitivos. Para ello, hemos usado el NPI, desarrollado por Cummings et al [9] y que en menos de 10 años ha
conseguido una amplia aceptación en múltiples ámbitos culturales; además, se ha validado en nuestro entorno, tanto en su
forma estándar [13] como en su versión como cuestionario
autoaplicado en el informador [19].
En este sentido, nuestros datos coinciden en líneas generales con los descritos previamente para ámbitos de la cultura
occidental en general.
En la comparación con los datos sobre series de pacientes
con demencia que se muestra en la tabla I, se puede evidenciar
que la ansiedad, la irritabilidad y el trastorno depresivo tienen
una frecuencia similar en el DCL y en la demencia [13,20,21].
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DETERIORO COGNITIVO LEVE
Tabla II. Comparación de los porcentajes de detección de síntomas neuropsiquiátricos de nuestro estudio con el estudio de tipo similar, en casos
con deterioro cognitivo leve, reclutados en un estudio de tipo poblacional
en EE.UU.
Lyketsos et al [21]
Presente estudio
Depresión
20,1
36
Irritabilidad
14,7
35
Apatía
14,7
19
Agitación
11,3
4
Ansiedad
9,9
24
Act. motora aberrante
3,8
3
Delirio
3,1
1
Desinhibición
3,1
0
Alucinaciones
1,3
0
Euforia
0,6
0
En cambio, con el devenir de la demencia, aumenta la frecuencia de aparición de otros síntomas, como la apatía, el delirio, la
agitación o la conducta motora aberrante, que no eran tan frecuentes, o incluso aquellos, como las alucinaciones, la desinhibición o la euforia, que no se encontraron en nuestro estudio.
Es particularmente interesante la comparación de nuestros
datos con los obtenidos en el estudio de Lyketsos et al [21], que
es de base poblacional (Tabla II). En general, las cifras son
coincidentes con algunas matizaciones, lo que implica que la
presentación es similar en nuestro medio a la de otros de ámbi-
to occidental en general. Ellos encuentran una menor prevalencia de síntomas, globalmente considerados (43% frente al
62%). En cuanto a los síntomas aislados, nuestra serie tiene
unos valores superiores en depresión, ansiedad, irritabilidad y
apatía, que son los más frecuentes. Posiblemente, esto se explique por el típico sesgo de selección, ya que los pacientes con
estos síntomas suelen acudir más a las consultas. Esta variación
también se encuentra en los casos de demencia entre las series
clínicas y las poblacionales, como se muestra, en este caso para
la demencia, en la tabla I, donde en el estudio poblacional
detecta un 75% de positivos y la serie hospitalaria alcanza el
90%. Por contra, en nuestra serie, la cifra de agitación es menor,
lo que puede representar una genuina variación de las manifestaciones clínicas de esta enfermedad, atribuible al entorno
social diferente donde se expresan los casos, habida cuenta que
estos síntomas se exponen a una valoración social y familiar.
Finalmente, la presencia de los síntomas menos usuales, en
general, es menor en nuestra serie, lo que podría ser debido
también a sesgos de selección o, incluso, al propio azar.
Muy probablemente, la existencia de trastornos conductuales y psicológicos en pacientes con DCL puede ser un factor
predictivo del desarrollo ulterior de demencia. Además, puede
intentarse activamente su detección, ya que en su mayoría son
susceptibles de una aproximación terapéutica, farmacológica o
no farmacológica. Nuestra contribución puede ayudar en el análisis de esta situación clínica, desde el enfoque práctico actual.
Las discretas peculiaridades encontradas en nuestra serie, comparada con otra de ámbito occidental, obtenida esta última de
modo metodológicamente irreprochable, requerirán confirmación en otros estudios. El NPI, por otra parte, demuestra de nuevo que puede ser una herramienta útil en la detección y evaluación de estos trastornos.
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325
M. BAQUERO, ET AL
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LOS TRASTORNOS
CONDUCTUALES EN EL DETERIORO
COGNITIVO LEVE
Resumen. Introducción. El deterioro cognitivo leve (DCL) se define
como una alteración de las funciones cognitivas que no motiva una
disfunción notable en las actividades corrientes del afectado. En un
grupo de pacientes con DCL nos proponemos observar y cuantificar
la presencia de trastornos de la conducta, mediante el inventario
neuropsiquiátrico (NPI). Pacientes y métodos. El NPI es un instrumento corriente en la evaluación de este tipo de trastornos en
pacientes con demencia, consistente en una entrevista semiestructurada a un informador fiable del entorno del paciente. Se aplicó este
instrumento a una serie de 100 pacientes (61 mujeres y 39 varones)
diagnosticados de DCL en nuestra unidad. La edad media de la
muestra fue de 74,3 ± 10 años, y la puntuación media del MEC,
25,57 ± 4,2. Resultados. En un 62% de los casos existía un trastorno conductual o psicológico. El trastorno más prevalente fue la
depresión, en un 36% de los casos, seguido de irritabilidad (35%),
ansiedad (24%) y apatía (19%). Presentes en algún caso, estuvieron
la agitación (4%), la actividad motora aberrante (3%) y el delirio
(sólo un caso). No se encontraron alucinaciones, desinhibición o
euforia en este grupo de pacientes. Conclusión. Los datos encontrados coinciden en líneas generales con los descritos previamente
para ámbitos de la cultura occidental en general. La existencia de
trastornos conductuales y psicológicos en pacientes con DCL
podría ser un factor predictivo del desarrollo ulterior de demencia.
El NPI puede ser una herramienta útil en la detección y evaluación
de estos trastornos. [REV NEUROL 2004; 38: 323-6]
Palabras clave. Alzheimer. Ansiedad. Demencia. Depresión. Deterioro cognitivo leve. Trastornos neuropsiquiátricos.
326
ESTUDO DESCRITIVO DAS PERTURBAÇÕES
COMPORTAMENTAIS NA DETERIORAÇÃO
COGNITIVA LIGEIRA
Resumo. Introdução. A deterioração cognitiva ligeira (DCL) define-se como uma alteração das funções cognitivas que não motiva
uma disfunção notável nas actividades correntes do afecto. Num
grupo de doentes com DCL propusemos observar e quantificar a
presença de alterações do comportamento, mediante o inventário
neuropsiquiátrico (NPI). Doentes e métodos. O NPI é um instrumento corrente na avaliação deste tipo de alterações em doentes
com demência, que consiste numa entrevista semi-estruturada a um
informador fiável do ambiente do doente. Aplicou-se este instrumento a uma série de 100 doentes (61 mulheres e 39 homens) com
diagnóstico de DCL na nossa unidade. A idade média da amostra
foi 74,3 ± 10 anos, e a pontuação média do MEC 25,57 ± 4,2. Resultados. Em 62% dos casos existia perturbação comportamental
ou psicológica. A perturbação mais prevalente foi a depressão, em
36% dos casos, seguida de irritabilidade (35%), ansiedade (24%) e
apatia (19%). Presentes em alguns casos estiveram a agitação
(4%), a actividade motora aberrante (3%) e o delírio (um caso só).
Não se encontraram alucinações, desinibição ou euforia neste grupo de doentes. Conclusão. Os dados encontrados coincidem em linhas gerais com os descritos previamente para âmbitos da cultura
ocidental em geral. A existência de perturbações comportamentais
e psicológicas em doentes com DCL poderia ser um factor predictivo do desenvolvimento posterior de demência. O NPI pode ser
uma ferramenta útil na detecção e avaliação destas perturbações.
[REV NEUROL 2004; 38: 323-6]
Palavras chave. Alzheimer. Ansiedade. Demência. Depressão. Deterioração cognitiva leve. Perturbações neuropsiquiátrica.
REV NEUROL 2004; 38 (4): 323-326