Éxtasis un viejo éxito inquietante

Rev Clin Esp. 2010;210(8):394–396
Revista Clínica
Española
www.elsevier.es/rce
EDITORIAL
Éxtasis: un viejo éxito inquietante
Ecstasy: A disturbing old success
He dedicado más de cuarenta años a los problemas derivados
del uso de alcohol y otras drogas. Para el ámbito de la
Psiquiatrı́a, y para mı́ en particular, resulta muy reconfortante el que unos jóvenes clı́nicos de otra especialidad
investiguen desde el ángulo privilegiado de las urgencias
hospitalarias las sustancias cuyo abuso puede alterar la
conducta. Parece soplar un aire nuevo que aminora la
distancia entre lo que se disocia conceptualmente denominándose mental y su paradigma de oposición, lo corporal.
Como si fueran dos entes distintos, y se olvide, más de lo
prudentemente aconsejable, que solo son dos perspectivas
de una sola y misma cosa: el ser humano. Son dos
metodologı́as de aproximación a él, que tienden, por fin, a
ser convergentes y no excluyentes en los últimos 25 años.
El parámetro urgencias de hospital, con el análisis de lo
ocurrido a través de los datos de las historias clı́nicas,
retrospectivamente, en dos dı́as elegidos al azar, secuenciados en dos semestres consecutivos, existe en el Sistema
Estatal de Notificación sobre Drogas y Toxicomanı́as desde
1990. Es un indicador de obligado cumplimiento en las
autonomı́as de España y un dato cada vez más y mejor
cumplimentado y comunicado con metodologı́a casi idéntica
por las naciones de la Unión Europea. Pero sus datos no son
comparables a los que en el artı́culo original se ofrecen, ni
cualitativa ni cuantitativamente.
Las conocidas como )drogas de diseño* son un cajón de
sastre cuyo contenido es necesario clasificar y diferenciar.
Con una clara intención mercantil se promueven como
productos de un autor innovador, casi un artista, que está
generando o promoviendo algo nuevo y mejor en el campo
de la moda. De hecho, en inglés se las llama )designer
drugs*1. Vende más y mejor. Técnicamente, se hacı́a
referencia, hace ya treinta años, a modificaciones discretas
en la estructura molecular de sustancias previamente
bien conocidas, como la efedrina y otras fenil-etil-aminas,
de la efedrona o metil-catinona, los opiáceos naturales o
sintéticos, como el fentanilo, o los derivados de la
meperidina. En ningún caso se incluirı́an el ácido gammahidroxi-butı́rico ni la cloro-fenilmetilamino-ciclohexanona
(ketamina), ambos anestésicos registrados con prescripción
y dispensación autorizada, aunque exclusivamente de uso
veterinario. Además, el perfil del ácido gamma-hidroxibutı́rico y de la ketamina es sedante y en ningún caso
estimulante o entactógena (facilitadora del contacto interpersonal) como los derivados de la efedra.
El éxtasis (XTC) merece un capı́tulo aparte. Hasta cuenta
con un eminente biólogo y farmacólogo investigador y
promotor de su uso tanto terapéutico como lúdico:
Alexander Shulgin, descubridor en 1974 del 2CB (Venus),
un intento de competir en el mercado por medio de una
sustancia al principio no prohibida ni por la ley americana ni
por las convenciones internacionales hasta 1994.
La historia del XTC tiene bastante de folklórico. En los años
sesenta del pasado siglo fue un acompañante telonero habitual
del consumo del compuesto dietil-amida del ácido lisérgico,
especialmente en la California del Berkeley hippie por
excelencia. Entonces era el metilen-dioxi-anfetamina (MDA).
Una molécula más de tipo fenil-etil-amina2. Pero su éxito fue
mediocre, y más cuando por no ser adictivo se mezcló el dietilamida del ácido lisérgico con anfetaminas convencionales
diversas que sı́ lo eran, dando lugar a los )tripies*, que
salvaron el negocio de los bajos fondos. Fue una época de
pseudoinnovación y revisiones de las propiedades psicodélicas
de muchas sustancias, en su mayor parte, descubiertas e
investigadas por la industria quimicofarmacéutica europea
antes de la gran guerra. Un derivado del MDA, conocido por
metilen-dioxi-meta-anfetamina, es el actual XTC posmoderno.
Fue sintetizado en 1910 y registrado como medicamento
anorexı́geno en 1914 por los laboratorios Merck de Darmstadt.
Ya tiene cien años lo más )guay* y súper de moda.
Desde la década de 1980 el XTC ha tenido un uso
progresivamente creciente. Hasta su )eclosión* en toda
Europa a finales de la década de 1980, acompañando las
fiestas rave en espacios abiertos y sin previa convocatoria
anunciada. El teléfono móvil fue el vehı́culo avanzado de
comunicación que salvaguardaba el secreto. Con pocas
variaciones, el metilen-dioxi-meta-anfetamina ha llegado a
España, y la prevalencia de su consumo es del 3,9% en
0014-2565/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rce.2010.04.009
EDITORIAL
población general entre 15–64 años. El consumo medio
en Europa es del 3,1%. En paı́ses, como España, su demanda
se encuentra estabilizada, según datos de los últimos cinco
años. Las pequeñas oscilaciones en su consumo son
inversamente proporcionales a las de la demanda de
cocaı́na. Existe un consumo de fin de semana cuantioso,
solo superado por el alcohol y el cannabis. El 75% de su
consumo se concentra en jóvenes con edades entre los
15–34 años. Generalmente se consume de forma esporádica
en horarios de ocio durante los fines de semana y en
entornos recreativos, especialmente en discotecas y en los
llamados )escenarios pop* o )afterhours*, con alcohol en
cuantı́a moderada o sin combinación alguna4. Los consumidores abusivos de riesgo cumplen la norma general de ser
policonsumidores. Y es en este colectivo minoritario donde
las consecuencias graves, incluso mortales, se han concentrado. La mayor experiencia nos venı́a del Reino Unido,
donde se registraron hace ya 25 años algunas muertes
)related to* (relacionadas con), pero cuidadosamente no
)caused by* (causadas por) el consumo de XTC. Fue un
debate medicoforense muy enjundioso. Los hallazgos de las
autopsias eran casi idénticos a las muertes por deshidratación, semejantes a las producidas por insolación o golpe
de calor. Escasa o nula especificidad. Aunque haya fundadas
sospechas de su subnotificación, no parecı́a representar una
seria amenaza para la salud pública.
En España, los consumidores se han comportado de forma
casi idéntica a los británicos5. Y las muertes, con más
frecuencia de la deseable, se han acompañado de conductas
casi delictivas por parte de los promotores y los organizadores
de las macrofiestas o macroconciertos donde se han producido;
se detectó incumplimiento de las más elementales normas
sanitarias y humanitarias en buena parte de estas. No existı́a la
posibilidad de conseguir agua ni en los retretes para forzar la
adquisición de )XTC* en los mostradores de los bares
propios. Donde estas circunstancias no se produjeron, su
peligrosidad potencial no se ha traducido en cifras relevantes
de morbimortalidad. En ciertas ocasiones y convocatorias de
pop-rock ya en España trabajan algunas ONG muy cualificadas,
como Energy Control, que informan y advierten a los posibles
usuarios de cómo evitar mayores problemas si deciden comprar
y consumir. Son trabajadores sociosanitarios generosos y
voluntarios en la modalidad de reducción del daño y el riesgo.
Salvo en Grecia, Chipre y Rumania, entre las que hay ciertas
diferencias, el resto de los paı́ses de la Unión Europea aplican
medidas de seguridad en discotecas y fiestas masivas para
asegurar agua fresca gratis, atención médica urgente y riesgos
del entorno próximo. Un modelo de referencia es el programa
)Safer Dancing* de Inglaterra y Gales3.
Una primera cuestión que debe plantearse es el hecho de
que el contenido y la dosis de las )pastis* que se van a
comprar y a consumir es desconocido y su formulación
incierta. Los que las compren van a ser cobayas gratuitas de
un experimento abierto sin garantı́as de la mı́nima seguridad
y sin poder reclamar a nadie. El vendedor dice, en general,
que es )XTC*, pero nos consta que no siempre es ası́, y
que en los últimos tres años se ha combinado o cambiado por
piperazinas (benzodiacepinas, mCPP), 2CB, catinonas,
metanfetamina o los antiguos MDA y DEA, cuya sı́ntesis
no necesita de precursores sometidos a un control
internacional, cada vez más eficaz, pero que escasea en
ocasiones.
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El )XTC* es una sustancia de abuso que se percibe como
muy poco peligrosa en el conjunto de Europa. En España, en
particular, su riesgo percibido se aproxima mucho a los
derivados del cannabis. Aquı́, paradójicamente, un paı́s con
gran demanda, alcanza un precio medio de ocho–diez euros,
mientras que en otros paı́ses de la Unión Europea oscila,
como máximo, entre los tres–seis euros por pastilla.
Aunque la tendencia de su consumo parece ser estable o
baja, su manifiesta relación de sustitución recı́proca con
otros estimulantes y la cocaı́na obliga a seguir vigilando su
empleo. La mayor parte de las emergencias que provoca
suelen resolverse en las 24 h siguientes. Y desgraciadamente, son de las que, con más frecuencia de la deseable,
se pueden dar en menores de 18 años. Al igual que las
intoxicaciones etı́licas agudas graves, cuando se está de
guardia en un hospital casi todos los fines de semana
se plantea el conflicto de avisar o no a la familia o a los
responsables del menor. Habrá que establecer un más
amplio debate que aclare mejor las responsabilidades
de los profesionales, la familia y las autoridades del
poder judicial.
En este número de Revista Clı́nica Española, Galicia et al6
describen las caracterı́sticas de las consultas relacionadas
con el consumo de )XTC* en un servicio de urgencias. Con
seguridad, esta publicación se convertirá en poco tiempo en
una referencia obligada en el ámbito europeo. Galicia et al6
recogieron los datos clinicoepidemiológicos de 498 enfermos
durante más de siete años consecutivos. El 71% eran
hombres y el conjunto tenı́a una edad media de 26,5 años.
Acudieron a urgencias, esencialmente, por ansiedad o
alteraciones del pensamiento (32,8%), agitación (17,2%),
disminución del nivel de consciencia (7,2%) y convulsiones o
movimientos anormales (5,6%). El 81% habı́a consumido
otros tóxicos además del XTC, especialmente alcohol (53%),
cocaı́na (36%) y XTC lı́quido (25%). Veintiséis pacientes (5%)
requirieron ingreso (6 de ellos en cuidados intensivos) y 4
fallecieron (0,8%). Este estudio se ha realizado a partir de
los datos recogidos en las urgencias de un hospital. El
análisis de lo sucedido, partiendo de los datos de las
historias clı́nicas, retrospectivamente, en dos dı́as elegidos
al azar secuenciados en dos semestres consecutivos ya existe
desde 1990 en el Sistema Estatal de Notificación sobre
Drogas y Toxicomanı́as. Es un indicador de obligado
cumplimiento en las autonomı́as de España y un dato cada
vez mejor cumplimentado y comunicado con metodologı́a
casi idéntica en todas las naciones de la Unión Europea. Esta
información no es comparable a la que se ofrece en el
original de Galicia et al6, ni cualitativa ni cuantitativamente. A pesar de la abundante autocrı́tica que se explicita6
con referencia a las limitaciones de un estudio unicéntrico,
retrospectivo, con dos submuestras diferentes para conocer
los aspectos evolutivos, sin posibilidad de confirmar los
tóxicos consumidos y sin poder evaluar las emergencias que
no llegan al hospital por ser atendidas en otros ámbitos,
como los servicios médicos de urgencias, es la mayor serie
investigada con exhaustividad en España y en Europa,
donde, por cierto, tendrı́an siempre iguales o más limitaciones, con excepción del Reino Unido. En suma, el
esfuerzo investigador realizado por Galicia et al6 es
encomiable. Entre sus conclusiones señalan algo trascendental: mejorar la transferencia y la derivación del enfermo
una vez dado de alta para que sea atendido a medio y a largo
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plazo en la red sanitaria más idónea. Es esencial mejorar la
accesibilidad desde el centro hospitalario a los servicios
especializados del área donde puedan tratar y mejor retener
a cada enfermo. A mejor accesibilidad y retención, mejor
pronóstico del caso y de los parámetros de salud pública. El
trabajo social debe optimizar la coordinación entre diversas
redes paralelas, como el Sistema Nacional de Salud, la Salud
Mental y la Red de Drogodependencias. La mortalidad
referida por Galicia et al6 fue muy inferior a la que cabrı́a
esperar: cuatro enfermos y todos ellos policonsumidores. De
nuevo son casos relacionados con y no causados por el )XTC*
en términos epistemológicos y forenses. Sin dejar de
preocupar, esta mortalidad sigue siendo más baja, ponderada por su consumo, que la de muchos otros tóxicos
ilegales. En España se atiende bien a las emergencias por
drogas, incluso con un nivel muy bajo de rechazo u
hostilidad que apenas sesga la intervención adecuada por
prejuicios morales o éticos en relación con el estilo de vida
de los pacientes. El ı́ndice de fugas de la urgencia no supera
el 6%. No obstante, y como apostilla final, en España
ningún consumo de sustancias susceptible de abuso con
y sin dependencia es superior en prevalencia, cuantı́a,
frecuencia, urgencias, complicaciones médicas, psicológicas, laborales ni costes sociales al del alcohol etı́lico. Y
complica, por sı́ mismo, los problemas de otros consumos de
drogas ilı́citas.
EDITORIAL
Bibliografı́a
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2010.
C. Álvarez Vara
Comisión Clı́nica de la Delegación del Gobierno para el Plan
Nacional sobre Drogas, Ministerio de Sanidad y Polı́tica
Social, Instituto Complutense de Drogodependencias,
Facultad de Medicina, Universidad Complutense,
Madrid, España
Correo electrónico: [email protected]