Diagnóstico de psicosis en niños y adolescentes: Una tarea nada fácil

VOL. 53 / Nº 109 JULIO / DICIEMBRE 2007
Diagnóstico de psicosis en niños
y adolescentes: Una tarea nada fácil
*Oscar Medina Ortiz
**Dolores Moreno Pardilo
***Celso Arango López
condiciones. El hecho es, que la verdadera psicosis en
niños es una entidad mental muy grave y debe ser objeto
de un exhaustivo manejo y tratamiento, por lo que se
deben tener en cuenta en el diagnóstico diferencial
trastornos como esquizofrenia, trastornos del humor con
síntomas psicóticos, trastorno esquizoafectivo, trastornos
mentales debidos a otra enfermedad médica y trastornos
relacionados con sustancias. Los trastornos delirantes y
la psicosis reactiva breve son menos frecuentes (1).
RESUMEN
El diagnóstico de psicosis en niños y adolescentes se hace difícil en muchas
ocasiones debido a que muchos de sus síntomas son parecidos a los de
otras enfermedades no psicóticas. Los psiquiatras, pediatras y médicos de
atención primaria no siempre cuentan con el tiempo y las condiciones
apropiadas para estudiar lo suficiente un paciente y poder hacer un diagnóstico
definitivo. A continuación se presentan los resultados de una revisión exhaustiva
sobre el tema, que muestra de manera clara la clínica de la esquizofrenia y
trastornos afectivos en población juvenil, y los principales síntomas que las
diferencian de otras alteraciones como el síndrome de déficit de atención
con hiperactividad, aun cuando en numerosas ocasiones llegar a una
conclusión definitiva sobre la enfermedad mental de un niño, no es algo que
suele ocurrir con frecuencia.
ABSTRACT
Psychosis diagnosis in children and adolescents is often difficult since many
of its symptoms are similar to those of other non psychotic diseases.
Psychiatrists, pediatricians and primary care physicians do not always have
time and appropriate conditions to study a patient in order to do a conclusive
diagnosis. Next up, the conclusions of an exhaustive review on this subject
are presented. Such results clearly show the symptoms of schizophrenia and
affective disorders in young population and the main features that differentiate
them from other disturbances like Hyperactivity with Attention Deficit Syndrome,
even when in numerous occasions to do a definitive conclusion on the mental
illness of a child, is not something that happens too frequently.
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de psicosis en niños y adolescentes
es casi siempre difícil de hacer por su complejidad y
patrón cambiante, debido a que los síntomas muchas
veces tienden a confundirse con los de otros trastornos
emocionales, de conducta o del desarrollo, sobre todo
por la edad de aparición. A medida que el niño crece, la
expresión clínica de la enfermedad se ve afectada por el
proceso madurativo normal. La forma de manifestarse la
enfermedad es diferente a la del adulto dependiendo del
nivel madurativo del niño. Establecer un diagnóstico
específico no es una tarea fácil debido a la similitud de
los síntomas con otros trastornos no psicóticos. Además,
estas enfermedades frecuentemente pueden estar
presentes de manera simultanea y la mayoría de los niños
que experimentan alguno de estos síntomas no padece
un verdadero trastorno psicótico (1). También se pueden
presentar confusiones cuando se toman en consideración
algunos factores de riesgo como las experiencias
traumáticas en la niñez o el maltrato infantil, ya que, estos
pueden estar presentes en cualquiera de las dos
A continuación se presentan los resultados de
una revisión sobre la psicosis en niños y adolescentes,
que permiten apreciar de manera clara los principales
síntomas de estas patologías y las diferencias con las
alteraciones no psicóticas de los niños. La selección de
artículos para esta revisión se ha llevado a cabo mediante
una búsqueda bibliográfica en "PubMed" con los términos
clave principales "child" y "adolescent" que se han
combinado con "psychosis", "schizophrenia" y "bipolar
disorder". Las búsquedas no se acotaron por intervalo
de tiempo ni por tipo de publicación, recuperándose
todos los artículos para su ulterior consideración. Fuentes
adicionales de búsqueda fueron las listas de referencias
de los artículos seleccionados y libros especializados en
psiquiatría infanto juvenil. Se excluyeron las publicaciones
referidas exclusivamente a adultos y otras patologías
distintas a los trastornos psicóticos.
DESARROLLO NORMAL Y ENFERMEDAD
Antes de que los niños adquieran las habilidades
de expresión del lenguaje, se hace difícil establecer la
presencia de cualquier proceso psicótico. En los niños
de edad preescolar, se deben distinguir las alucinaciones
como síntoma, de aquellas que pueden aparecer durante
las primeras fases del sueño. Durante esta edad, los niños
pueden tener amigos imaginarios y creer en fantasías.
También, las alucinaciones en niños preescolares pueden
ser apreciadas en situaciones de estrés y ansiedad. Las
alucinaciones que predominan son las visuales y táctiles,
sobre todo en horas de la noche, sin embargo también
se pueden apreciar cuando el niño está completamente
despierto. Desde el punto de vista pronóstico, este tipo
de alucinaciones son consideradas benignas (2). El niño
*MD., Ph.D.: Psiquiatra Investigador de la Unidad de Adolescentes.
Departamento de Psiquiatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, España.
Doctor (Ph.D.) en Neurociencias. Profesor de la Universidad de Los Andes, San Cristóbal, Venezuela.
**MD., Ph.D.: Psiquiatra adjunta de la Unidad de Adolescentes. Departamento de Psiquiatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, España.
Doctor (Ph.D.) en Psiquiatría. Profesora de la Universidad Complutense de Madrid.
***MD., Ph.D.: Psiquiatra, Jefe de Sección, Unidad de Adolescentes. Departamento de Psiquiatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, España.
Doctor (Ph.D.) en Ciencias Médicas. Profesor de la Universidad Complutense de Madrid.
A R C H I V O S
V E N E Z O L A N O S
D E
P S I Q U I A T R Í A
Y
N E U R O L O G Í A
• 2 5
VOL. 53 / Nº 109 JULIO / DICIEMBRE 2007
Diagnóstico de psicosis en niños y adolescentes: Una tarea nada fácil
en edad preescolar no posee aún las reglas de la lógica
o las nociones de realidad de los adultos, lo que dificulta
la determinación de ideas delirantes o trastornos del
pensamiento. Después de los 6 años, los niños normales
mejoran progresivamente en las asociaciones y en el
pensamiento lógico (3). Se ha podido apreciar en algunos
estudios, que los niños con esquizofrenia presentan mayor
pérdida de asociaciones y mayor pensamiento ilógico
que los niños sin esquizofrenia. Cuando se ha estudiado
a los niños sanos, aquellos menores de 7 años muestran
un pensamiento ilógico mayor que los niños entre 7 y 9
años, y estos últimos a su vez un pensamiento más ilógico
que los niños mayores de 9 años. Pero esta es una
situación que parece ser diferente para los niños con
esquizofrenia, ya que, a pesar de que los niños menores
de 7 años tienen una alteración mayor en su pensamiento
que los niños mayores de 7 años, no se ha logrado
establecer diferencias entre los niños entre 7 y 9 años y
los niños mayores de 9 años(4).
Esta dificultad para precisar con exactitud los
síntomas de la enfermedad ha traído como consecuencia
que muchos niños y adolescentes hayan sido mal
diagnosticados, sobre todo al inicio de las manifestaciones
clínicas (5, 6). Los niños tienden a ser mal diagnosticados
por diferentes razones (TABLA 1)(1), y síntomas como
alucinaciones visuales y auditivas, aislamiento, ideas
paranoides, ansiedad, retraimiento social, incluso con
una duración mayor de 6 meses, han resultado ser falsos
positivos en el diagnóstico de esquizofrenia de inicio
temprano (7), un diagnóstico que puede ser difícil de
establecer, más aún cuando hasta un 25% de estos
pacientes pueden cumplir criterios para un trastorno
generalizado del desarrollo (8).
Por otro lado, no hacer el diagnóstico a tiempo,
puede suponer que un niño reciba durante años diferentes
tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos, además
de diferentes diagnósticos, como retraso en el desarrollo,
dificultades de aprendizaje, trastornos de conducta,
trastorno obsesivo compulsivo, depresión mayor, ansiedad
generalizada, tics, fobia social u otras patologías, antes
de ser diagnosticado de esquizofrenia o trastorno
esquizoafectivo y antes de comenzar un tratamiento
A R C H I V O S
V E N E Z O L A N O S
D E
antipsicótico (9).
La mayoría de los investigadores consideran que
hacer el diagnóstico de esquizofrenia en un niño antes
de los 6 años de edad es una situación poco frecuente
(10), aun cuando se ha hecho en contadas ocasiones
(11). El contenido de las ideas delirantes y de las
alucinaciones en este grupo de edad, a menudo lo que
refleja son alteraciones en el desarrollo. Las alucinaciones
pueden estar relacionadas con monstruos, mascotas y
juguetes, y las ideas delirantes se desarrollan alrededor
de aspectos que tienen que ver con la identidad, pero
son menos complejas y sistematizadas que en los adultos,
aun cuando la complejidad va aumentando según el niño
va creciendo (12).
Generalmente, después de los 7 años de edad,
la pérdida de asociaciones y los pensamientos ilógicos
no se observan en niños normales (3). En este y otros
grupos de edad, los síntomas psicóticos pueden ser el
resultado de varias condiciones médicas y varios agentes
farmacológicos, como algunos estimulantes, que pueden
inducir alucinaciones en niños. En los trastornos del
desarrollo, específicamente del lenguaje, se hace difícil
distinguir el problema del desarrollo de las habilidades de
expresión con el proceso psicótico (10). Volkmar y col,
han encontrado en sus investigaciones una prevalencia
del 0,6% de pacientes con autismo que podrían
catalogarse como psicóticos, una proporción parecida a
la esquizofrenia en la población general (13). No es por
lo tanto sorprendente que un gran número de jóvenes
diagnosticados de esquizofrenia hayan resultado tener
otras enfermedades, como trastorno bipolar y trastornos
de personalidad (1). A pesar de su rareza, el prototipo
de la condición psicótica en la edad escolar es la
esquizofrenia y una de las manifestaciones que parecen
predominar en los niños y adolescentes para orientar el
diagnóstico, es la presencia de síntomas negativos (14).
Las características clínicas de una enfermedad
pueden cambiar cuando se evalúa a un niño con una
enfermedad psicótica. La mayoría de los niños que
presentan síntomas que pueden parecer psicóticos, no
padecen de una verdadera enfermedad psicótica y de
P S I Q U I A T R Í A
Y
N E U R O L O G Í A
• 2 6
VOL. 53 / Nº 109 JULIO / DICIEMBRE 2007
Diagnóstico de psicosis en niños y adolescentes: Una tarea nada fácil
esos, entre quienes se les diagnostica existe una alta
proporción de un diagnóstico errado en el momento en
que inicia la enfermedad (15-17). Además, no sólo el
diagnóstico puede ser difícil, sino que los factores de
riesgo también pueden confundirse, como es el caso de
niños que han tenido experiencias traumáticas o que han
sido maltratados.
Los síntomas psicóticos en la población pediátrica
presentan una gran dificultad para ser evaluados y su
diagnóstico preciso es de mucha importancia, debido a
que exigen un manejo y un tratamiento cuidadoso.
CARACTERÍSTICAS DE LOS SÍNTOMAS
PSICÓTICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Muchas de las enfermedades psiquiátricas que
se observan en los adultos tienen su inicio en la infancia
o adolescencia, sin embargo, generalmente los síntomas
de los trastornos mentales en los niños son diferentes a
los de los adultos. Aun así, la presencia de una enfermedad
mental en niños no deja de ser igual de grave que en
adultos y la forma como inicia una enfermedad mental
en la niñez muchas veces puede predecir su curso. Una
manifestación temprana de la misma, puede interferir en
el rendimiento académico y alterar el desarrollo de las
habilidades sociales propias de la edad, el funcionamiento
en la familia y la participación en actividades de la
comunidad. El examen del paciente, por lo tanto, debe
ser detallado para definir con precisión la diferencia de
los síntomas en adultos, de los del niño (18), debido a
que, aun cuando son utilizados los mismos criterios para
diagnosticar los procesos psicóticos, las manifestaciones
clínicas poseen ciertas características típicas en los
pacientes pediátricos (1).
RAZONES POR LAS CUALES LOS NIÑOS TIENDEN A SER
MAL DIAGNOSTICADOS
los síntomas pueden pertenecer a diferentes síndromes
el clínico ha perdido la familiaridad con las enfermedades
psiquiátricas en niños y adolescentes
se puede tener cierto recelo de hacer el diagnóstico
de esquizofrenia en un niño, ya que, sería una etiqueta
que llevará desde ese momento en adelante
A R C H I V O S
V E N E Z O L A N O S
D E
Los adultos con esquizofrenia a menudo
experimentan ideas delirantes bien sistematizadas (como
"complots" del gobierno), pero este tipo de ideas son
poco frecuentes en adolescentes (11), los jóvenes tienden
a experimentar más alucinaciones y síntomas negativos
y menos creencias falsas sistematizadas y catatonia.
En vista de que los síntomas psicóticos son
relativamente poco frecuentes en jóvenes, especialmente
en niños menores de 12 años, se hace necesaria la
exploración de otros síntomas asociados y la forma de
presentación de la enfermedad antes de diagnosticar un
proceso psicótico, ya que, la psicosis no ocurre de manera
aislada sin la presencia de otros indicadores. Las
alucinaciones e ideas delirantes generalmente van
acompañadas de un pensamiento sin estructura,
desorganizado o alterado y bizarro y el inicio de la psicosis
generalmente se relaciona con estas alteraciones (1).
Si se toman en consideración los mismos criterios
para determinar un estado psicótico en niños y adultos,
es probable que se cometan errores diagnósticos. Un
niño con desarrollo normal puede presentar estados
mentales y emocionales que podrían interpretarse como
psicosis. Los niños pueden tener fantasías y creencias
que serían interpretadas como ideas delirantes si son
medidas por patrones de adultos. Así, una persona mayor
que se cree un famoso atleta a pesar de no contar con
esas habilidades puede considerarse que sufre de una
idea de grandeza, pero en un niño de 8 años, la creencia
de ser un famoso futbolista cuando se encuentra en el
banquillo de la liga infantil, se puede interpretar como la
esperanza y el deseo de superación del niño. Aun cuando
los mismos criterios son tomados en cuenta para hacer
el diagnóstico de psicosis tanto en niños como en adultos,
se debe tomar en consideración el desarrollo cognitivo
para interpretar adecuadamente los síntomas. Los niños
pueden no entender las preguntas durante el interrogatorio
de la consulta porque no tienen conciencia de los posibles
síntomas psicóticos, lo que trae generalmente un gran
número de falsos positivos (19). El pensamiento y el
proceso de memoria humano normal, puede incluir el
escuchar una voz interna y la experiencia de falsas
creencias. El solo hecho de que un niño conteste
P S I Q U I A T R Í A
Y
N E U R O L O G Í A
• 2 7
VOL. 53 / Nº 109 JULIO / DICIEMBRE 2007
Diagnóstico de psicosis en niños y adolescentes: Una tarea nada fácil
afirmativamente a una pregunta sobre la presencia de
alucinaciones o ideas delirantes, no significa
automáticamente que se le considere psicótico.
Retrasos en el desarrollo o en los procesos
cognitivos, pueden confundirse con trastornos del
pensamiento. Algunos jóvenes con alteraciones
emocionales o de conducta, pueden presentar síntomas
muy parecidos a los psicóticos y ser diagnosticados sin
ninguna duda como un primer brote psicótico (15, 2022). Estos síntomas se pueden presentar a menudo en
niños con antecedentes de abuso o trastorno por estrés
postraumático (23). Los síntomas que con frecuencia se
malinterpretan como psicóticos, en realidad lo que pueden
representar son estados disociativos, ansiedad,
pensamientos intrusivos, desrealización y
despersonalización (21, 22). Aún así, los síntomas
parecidos a los psicóticos en niños con antecedentes de
maltrato, son diferentes cuando se miran detenidamente
los síntomas asociados a las enfermedades mentales
(TABLA 2).
SITUACIONES A SER TOMADAS EN CONSIDERACIÓN AL
MOMENTO DE EXAMINAR UN NIÑO
Que los informes sean inconsistentes y no exista otra evidencia del
proceso psicótico
Que las características de los informes no reflejen los típicos
síntomas psicóticos, como por ejemplo, largas y detalladas
descripciones de los síntomas que parecieran sugerir que son
más bien producto de la fantasía o imaginación
durante la adolescencia (25). La edad pico de inicio para
la esquizofrenia se encuentra ubicada en un margen
desde los 15 a los 30 años, sin embargo, se han llegado
a diagnosticar niños de 3 años con este trastorno (25,
27).
La Academia Americana de Psiquiatría del Niño
y Adolescente utiliza el término esquizofrenia de inicio
muy temprano (EIMT) para referirse a la esquizofrenia que
inicia antes de la pubertad, aproximadamente antes de
los 12 ó 13 años. Esta enfermedad se denominó
anteriormente esquizofrenia prepuberal, pero esto traía
confusiones porque en algunos casos la pubertad puede
darse antes de los 12 años de edad (28). La esquizofrenia
que se inicia antes de los 18 años se conoce como
esquizofrenia de inicio temprano (EIT) (29). La EIT y sobre
todo la EIMT tienden a predominar en varones con una
relación de aproximadamente 2:1 (25), pero esta diferencia
parece no existir a medida que aumenta la edad (27).
La aparición de la esquizofrenia de inicio temprano
(EIT) antes de los 12 años es 50 veces menos frecuente
que la esquizofrenia de inicio en la edad adulta (30), si se
considera que tan sólo entre el 0.1% y el 1% de las
psicosis esquizofrénicas se manifiestan antes de los 10
años.
Trastornos afectivos
Que la presencia de síntomas se informa sólo en situaciones
específicas, como claras situaciones de estrés
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS PSICOSIS EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
Los trastornos afectivos de tipo bipolar, presentan
una prevalencia cercana al 1%-1,2% en la adolescencia
tardía. El cálculo de las tasas de la enfermedad bipolar
y sus diferentes formas de presentación en niños y
adolescentes se hace difícil debido a varios factores
(TABLA 3)(31).
Esquizofrenia
La esquizofrenia de inicio en la niñez está
considerada como una entidad clínica de mayor gravedad
que cuando inicia en la edad adulta (24). Aunque los
datos existentes sobre la prevalencia son limitados, se
estima que 1 de cada 10.000 niños desarrolla esquizofrenia
(18, 25, 26). El inicio de la esquizofrenia es raro antes de
los 13 años, pero la incidencia crece estadísticamente
A R C H I V O S
V E N E Z O L A N O S
D E
FACTORES QUE DIFICULTAN EL CÁLCULO DE LAS TASAS
DE LA ENFERMEDAD BIPOLAR
La existencia de una gran controversia entre los expertos sobre el
diagnóstico de la enfermedad bipolar en este grupo de edad,
sobre todo en niños pre-puberales
En este grupo etario es un diagnóstico difícil de hacer y los tamaños
de muestra en los estudios tienden a ser pequeños
Por razones éticas, estudios que son aceptables en adultos no
son permisibles en menores, limitando la investigación en niños
P S I Q U I A T R Í A
Y
N E U R O L O G Í A
• 2 8
VOL. 53 / Nº 109 JULIO / DICIEMBRE 2007
Diagnóstico de psicosis en niños y adolescentes: Una tarea nada fácil
No obstante, en la literatura se encuentra que
de un 20 a un 40% de pacientes adultos con trastorno
bipolar tuvieron el debut de la enfermedad en la infancia,
con un primer episodio generalmente de depresión (32)
y un 0,3-0,5% refieren el inicio de sus síntomas incluso
antes de los 10 años de edad (33).
Se estima que entre el 10-15% de los adultos
con depresión mayor desarrollarán enfermedad bipolar
(34), sin embargo, éste riesgo de conversión a enfermedad
bipolar es de al menos 20% en adolescentes y de hasta
un 32% en niños menores de 11 años, indicando que la
depresión en edades tempranas puede ser un marcador
importante de bipolaridad futura (32).
Lewinsohn y col (35), al realizar un estudio
epidemiológico encontraron una prevalencia de por vida
de trastorno bipolar, principalmente tipo II, y ciclotimia
del 1%. Los datos de estudios retrospectivos sugieren
que la edad de inicio de esta patología puede estar incluso
en los 5 años (36). Los estudios en gemelos muestran
que el trastorno bipolar tiene un alto índice de
heredabilidad, apreciándose en 50 a 70% en gemelos
monocigotos y 13 a 30% en gemelos dicigotos (37, 38).
En lo que a depresión mayor en niños y
adolescentes concierne, se estima que los primeros están
afectados en 0,4 - 2,5 % frente a los segundos en 0,4 8,3 % (39). Respecto al sexo, se ha podido apreciar que
en los prepúberes es más prevalente en varones y a partir
de la pubertad en el sexo femenino (40).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Esquizofrenia
V E N E Z O L A N O S
En los niños, la esquizofrenia generalmente tiene
un inicio insidioso con un curso clínico que tiende a no
remitir y a cronificarse (25, 28). La mayoría de los niños
con EIT tienen algún tipo de anormalidad premórbida,
como por ejemplo, retraimiento social y aislamiento,
problemas en el lenguaje, dificultades en su rendimiento
académico y retardo en el desarrollo (9, 25, 27, 42).
Generalmente los niños con esquizofrenia atraviesan una
fase premórbida y prodrómica. La fase premórbida consiste
en un periodo preescolar de preocupaciones no específicas
y un periodo escolar temprano caracterizado por
alteraciones no específicas de atención y comportamiento.
Durante esta etapa temprana de inicio en el colegio, el
niño puede presentar alteraciones en su conducta y
retraso en su desarrollo, especialmente en las habilidades
motoras y del lenguaje. También puede presentar dificultad
en las habilidades sociales para establecer relaciones
interpersonales y dificultades en la resolución de problemas
(27). La fase premórbida es seguida de una fase
prodrómica, cuyo resultado final es la psicosis (9). A
diferencia del inicio de la psicosis en los adultos y
adolescentes, la psicosis generalmente se desarrolla de
manera progresiva en los niños y no se experimenta con
un inicio brusco (43).
Trastorno bipolar
Clásicamente, la esquizofrenia está asociada con
síntomas positivos y negativos. Los síntomas positivos
se refieren a alucinaciones, ideas delirantes y trastornos
del pensamiento; los síntomas negativos se refieren a
defectos, como afecto aplanado, falta de energía y
discurso o pensamiento pobre. Además de los síntomas
positivos y negativos, también puede existir una conducta
desorganizada o bizarra y atención pobre. En la EIT,
predominan las alucinaciones y el trastorno del
A R C H I V O S
pensamiento, además de una afectividad aplanada (25).
Los niños con esquizofrenia muestran comúnmente los
siguientes síntomas: pérdida de asociaciones, pensamiento
ilógico y alteraciones en las habilidades del discurso (25).
El diagnóstico de esquizofrenia se hace cuando las
alteraciones están presentes por lo menos durante 6
meses, según los criterios del DSM-IV (41).
D E
Un niño que haya presentado por lo menos un
episodio maníaco es diagnosticado como trastorno bipolar
tipo I. Un niño que haya tenido uno o varios episodios de
depresión mayor y por lo menos un episodio de hipomanía
recibe diagnóstico según los criterios del DSM-IV de
bipolar tipo II (41).
El diagnóstico de trastorno bipolar no especificado
se utiliza frecuentemente en niños y adolescentes, debido
P S I Q U I A T R Í A
Y
N E U R O L O G Í A
• 2 9
VOL. 53 / Nº 109 JULIO / DICIEMBRE 2007
Diagnóstico de psicosis en niños y adolescentes: Una tarea nada fácil
a que en el DSM-IV no se encuentra definido de manera
exacta y total el tiempo que deben durar los síntomas
durante sus episodios de alteración del humor, aun cuando
para el episodio maníaco o mixto debe ser al menos una
semana y para el episodio hipomaníaco de al menos 4
días. El trastorno bipolar puede presentarse de forma
diferente en niños y adolescentes que en adultos, ya que,
en los primeros se aprecia con mayor frecuencia
irritabilidad, ciclos rápidos y episodios maníacos mixtos
(44).
Aun cuando los criterios para el episodio maníaco
son los mismos en los niños, adolescentes y adultos, los
síntomas pueden presentarse de manera diferente en
distintos grupos etarios. Por ejemplo, los niños pueden
estar mucho más alegres de lo que la situación sugiere
y los padres pueden referir que les ven haciendo o diciendo
tonterías exageradas. Los niños con irritabilidad pueden
presentar estados prolongados de comportamiento
alterado y los adolescentes pueden parecer
extremadamente oposicionistas o beligerantes, dando
como resultado un mal diagnóstico de trastorno desafiante
oposicionista o trastorno de conducta. Los niños y
adolescentes que presentan ideas de grandeza, pueden
pensar en clase que saben más que sus profesores. Las
ideas de grandeza anormales se aprecian fuera de
contexto según el nivel de desarrollo del niño o
adolescente. Los niños pueden presentar conductas
inapropiadas de hipersexualidad y los adolescentes
pueden presentar promiscuidad, abuso de alcohol o de
otras drogas, o gastar el dinero en compras innecesarias
(45) y un alto índice de suicidio (46, 47).
El curso clínico de la enfermedad en jóvenes
tampoco está muy claro. Puede existir un retraso de 5 a
10 años desde el inicio de los síntomas, hasta que se
haga el diagnóstico definitivo y se reciba tratamiento.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Muchos son los trastornos de la infancia y
adolescencia que es necesario descartar cuando nos
encontramos ante un paciente con un trastorno psicótico.
Es preciso diferenciar de la manera más clara posible, la
A R C H I V O S
V E N E Z O L A N O S
D E
esquizofrenia de inicio temprano (EIT), de los trastornos
generalizados del desarrollo (TGD). Ambas entidades
comparten ciertos síntomas como son, la dificultad en
las relaciones sociales y el retraso en la adquisición del
lenguaje. Pero por otro lado, síntomas como las
alucinaciones, delirios y trastornos formales del
pensamiento no son frecuentes en los trastornos
generalizados del desarrollo. En éstos últimos, las
limitaciones en el funcionamiento se presentan a edades
muy tempranas, y con frecuencia son detectados antes
de los 3 años. El diagnóstico de TGD, como un síndrome
de Asperger, además de todos aquellos trastornos atípicos
(en la actualidad denominados del espectro autista) en
un paciente que presente un buen funcionamiento, plantea
serias dudas diagnósticas con el trastorno esquizotípico
y el diagnóstico final va a depender entre otros múltiples
factores, de la edad en que se realice la consulta con el
especialista y la formación de éste.
Dentro de los trastornos de la personalidad, el
esquizotípico es el que comparte más rasgos con la EIT,
estos son: afectividad aplanada, aislamiento social, ideas
de referencia, pensamientos excéntricos, y conductas
extravagantes. Sin embargo, la presencia de síntomas
psicóticos como alucinaciones, delirios e incoherencia,
orienta más hacia el diagnóstico de esquizofrenia. Es
importante señalar que aunque se puede llegar a hacer
diagnósticos de trastornos de personalidad en menores
cuando este patrón es rígido, persistente y escasamente
adaptativo, conviene ser cauto en estos diagnósticos.
Algunos síntomas por sí solos, como las alucinaciones,
no justifican un diagnóstico de EIT y ha de considerarse
que éstas no son infrecuentes en niños y adolescentes
no psicóticos que se han enfrentado a importantes factores
psicosociales de estrés.
El diagnóstico en niños y adolescentes con
sintomatología psicótica a menudo resulta problemático.
Generalmente existe un considerable solapamiento de
síntomas entre diversos trastornos psicóticos, como
puede suceder en un primer brote maníaco del trastorno
bipolar, depresión psicótica y esquizofrenia (48). Debido
principalmente a este hecho, y en menor medida a la
falta de experiencia de muchos profesionales en el campo
P S I Q U I A T R Í A
Y
N E U R O L O G Í A
• 3 0
VOL. 53 / Nº 109 JULIO / DICIEMBRE 2007
Diagnóstico de psicosis en niños y adolescentes: Una tarea nada fácil
infanto-juvenil, es frecuente que se sobrediagnostique la
EIT (5). La enfermedad bipolar en menores, por otra parte,
exige realizar un minucioso diagnóstico diferencial con
otros trastornos como el consumo de sustancias,
trastornos de conducta, reacciones adaptativas, trastorno
límite de la personalidad, trastorno negativista desafiante,
trastorno por estrés postraumático, etc. Pero el diagnóstico
con el que más dificultades se plantea es el trastorno por
déficit de atención e hiperactividad (TDAH), en parte por
el solapamiento de los criterios diagnósticos. Muchos de
los padres de niños con síndrome hipercinéticos, refieren
una alta presencia de inquietud e irritabilidad que podría
sugerir una forma posible de manía juvenil. Se piensa que
entre los clínicos existe una tendencia a diagnosticar
estos síntomas de forma mayoritaria como TDHA.
Con respecto a las depresiones mayores, los
síntomas psicóticos aumentan a medida que aumenta
la edad, de manera que son más frecuentes y típicos los
delirios incongruentes con el estado de ánimo en
adolescentes, frente a las alucinaciones auditivas, las
cuales suelen predominar en niños (39, 49).
Otras patologías que se deben tener en cuenta
son los trastornos esquizoafectivos y los trastornos agudos
y transitorios, dada la gran atipicidad y brevedad de
muchos de estos episodios.
diferenciación entre trastornos del humor y esquizofrenia
en niños, adolescentes e incluso adultos, en ocasiones
puede resultar problemático (50).
En la década pasada se podían apreciar con
mucha frecuencia pacientes derivados a centros de salud
mental con diagnóstico de esquizofrenia de inicio
temprano, que después de una exhaustiva entrevista
recibían un nuevo diagnóstico de trastorno del humor. Al
ser entrevistados con mayor detalle y detenimiento podían
apreciarse alucinaciones congruentes con el estado del
ánimo y la ausencia de conducta desorganizada. Los
principales factores que parecen influir en la derivación
de un paciente con diagnóstico de EIT, son en primer
lugar lo raro de una EIT, y en segundo lugar, que en
algunas consultas los médicos no disponen del tiempo
necesario para evaluar el paciente, ya que, en otros
centros especializados una entrevista puede tardar hasta
4 ó 6 horas. Los estudios de Werry y col. en 1991 (6),
muestran que aproximadamente un 50% de los niños
con diagnóstico de trastorno bipolar habían sido
diagnosticados en un principio de esquizofrenia, sin
embargo, hoy en día con el uso de entrevistas
estructuradas y mejores criterios, pueden hacerse
diagnósticos más precisos, lo que ha traído consigo que
los diagnósticos de trastorno bipolar y esquizofrenia en
niños y adolescentes sean menos comunes ahora que
en el pasado (51).
CONCLUSIÓN
Bibliografía
Se ha descrito anteriormente, que la esquizofrenia
de inicio en la infancia se define como la presencia de
síntomas psicóticos con inicio a los 13 años que cumplen
los criterios del DSM para esquizofrenia. Pero hacer este
diagnóstico no resulta tan fácil, debido a que es raro y la
mayoría de los clínicos ven pocos casos. Sin embargo,
el diagnóstico no es tan infrecuente cuando se evalúa a
los pacientes con entrevistas estructuradas (5, 6), pero
en ocasiones resulta difícil diferenciar un paciente con
trastorno del humor con síntomas psicóticos de un
paciente con esquizofrenia, aun así, hacer el diagnóstico
diferencial es de gran importancia, ya que tiene
implicaciones tanto en el tratamiento como en el
pronóstico. Algunos estudios han mostrado que hacer la
A R C H I V O S
V E N E Z O L A N O S
D E
1. Reimherr JP, McClellan JM: Diagnostic challenges in
children and adolescents with psychotic disorders. J Clin
Psychiatry 2004; 65 Suppl 6:5-11
2. Rothstein A: Hallucinatory phenomena in childhood. A
critique of the literature. J Am Acad Child Psychiatry 1981;
20(3):623-35
3. Caplan R: Thought disorder in childhood. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1994; 33(5):605-15
4. Caplan R, Guthrie D, Tang B, Komo S, Asarnow RF:
Thought disorder in childhood schizophrenia: replication
and update of concept. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2000; 39(6):771-8
5. McKenna K, Gordon CT, Lenane M, Kaysen D, Fahey
P S I Q U I A T R Í A
Y
N E U R O L O G Í A
• 3 1
VOL. 53 / Nº 109 JULIO / DICIEMBRE 2007
Diagnóstico de psicosis en niños y adolescentes: Una tarea nada fácil
K, Rapoport JL: Looking for childhood-onset
schizophrenia:the first 71 cases screened. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1994; 33(5):636-44
6. Werry JS, McClellan JM, Chard L: Childhood and
adolescent schizophrenic, bipolar, and schizoaffective
disorders: a clinical and outcome study. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1991; 30(3):457-65
7. Stayer C, Sporn A, Gogtay N, Tossell J, Lenane M,
Gochman P, Rapoport JL: Looking for childhood
schizophrenia: case series of false positives. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2004; 43(8):1026-9
8. Sporn AL, Addington AM, Gogtay N, Ordonez AE,
Gornick M, Clasen L, Greenstein D, Tossell JW, Gochman
P, Lenane M, Sharp WS, Straub RE, Rapoport JL:
Pervasive developmental disorder and childhood-onset
schizophrenia: comorbid disorder or a phenotypic variant
of a very early onset illness? Biol Psychiatry 2004;
55(10):989-94
9. Schaeffer JL, Ross RG: Childhood-onset schizophrenia:
premorbid and prodromal diagnostic and treatment
histories. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;
41(5):538-45
10. Volkmar FR: Childhood and adolescent psychosis: a
review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1996; 35(7):843-51
11. Russell AT, Bott L, Sammons C: The phenomenology
of schizophrenia occurring in childhood.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1989; 28(3):399407
12. Volkmar FR, Cohen DJ, Hoshino Y, Rende RD, Paul
R: Phenomenology and classification of the childhood
psychoses. Psychol Med 1988; 18(1):191-201
13. Volkmar FR, Cohen DJ: Comorbid association of
autism and schizophrenia. Am J Psychiatry 1991;
148(12):1705-7
14. McClellan J, McCurry C, Speltz ML, Jones K: Symptom
factors in early-onset psychotic disorders. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2002; 41(7):791-8
15. Del Beccaro MA, Burke P, McCauley E: Hallucinations
in children: a follow-up study. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1988; 27(4):462-5
16. Garralda ME: Hallucinations in children with conduct
and emotional disorders: II. The follow-up study. Psychol
Med 1984; 14(3):597-604
A R C H I V O S
V E N E Z O L A N O S
D E
17. Garralda ME: Hallucinations in children with conduct
and emotional disorders: I. The clinical phenomena.
Psychol Med 1984; 14(3):589-96
18. DelBello M, Grcevich S: Phenomenology and
epidemiology of childhood psychiatric disorders that may
necessitate treatment with atypical antipsychotics. J Clin
Psychiatry 2004; 65 Suppl 6:12-9
19. Breslau N: Inquiring about the bizarre: false positives
in Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC)
ascertainment of obsessions, compulsions, and psychotic
symptoms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987;
26(5):639-44
20. McClellan JM, Werry JS, Ham M: A follow-up study
of early onset psychosis: comparison between outcome
diagnoses of schizophrenia, mood disorders, and
personality disorders. J Autism Dev Disord 1993; 23(2):24362
21. McClellan J, McCurry C, Snell J, DuBose A: Earlyonset psychotic disorders: course and outcome over a
2-year period. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;
38(11):1380-8
22. Hornstein NL, Putnam FW: Clinical phenomenology
of child and adolescent dissociative disorders. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1992; 31(6):1077-85
23. Famularo R, Kinscherff R, Fenton T: Psychiatric
diagnoses of maltreated children: preliminary findings. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31(5):863-7
24. Gordon CT, Frazier JA, McKenna K, Giedd J, Zametkin
A, Zahn T, Hommer D, Hong W, Kaysen D, Albus KE, et
al.: Childhood-onset schizophrenia: an NIMH study in
progress. Schizophr Bull 1994; 20(4):697-712
25. AmericanAcademyofChildandAdolescentsPsychiatry:
Practice parameter for the assessment and treatment of
children and adolescents with schizophrenia. American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(7 Suppl):4S-23S
26. Tolbert HA: Psychoses in children and adolescents:
a review. J Clin Psychiatry 1996; 57 Suppl 3:4-8; discussion
46-7
27. Lambert LT: Identification and management of
schizophrenia in childhood. J Child Adolesc Psychiatr
Nurs 2001; 14(2):73-80
28. Jacobsen LK, Rapoport JL: Research update:
childhood-onset schizophrenia: implications of clinical
P S I Q U I A T R Í A
Y
N E U R O L O G Í A
• 3 2
VOL. 53 / Nº 109 JULIO / DICIEMBRE 2007
Diagnóstico de psicosis en niños y adolescentes: Una tarea nada fácil
and neurobiological research. J Child Psychol Psychiatry
1998; 39(1):101-13
29. Torrey EF, Taylor EH, Bracha HS, Bowler AE, McNeil
TF, Rawlings RR, Quinn PO, Bigelow LB, Rickler K,
Sjostrom K, et al.: Prenatal origin of schizophrenia in a
subgroup of discordant monozygotic twins. Schizophr
Bull 1994; 20(3):423-32
30. Eggers C, Bunk D, Volberg G, Ropcke B: The ESSEN
study of childhood-onset schizophrenia: selected results.
Eur Child Adolesc Psychiatry 1999; 8 Suppl 1:I21-8
31. Waslick B GL, Berger E,: Biological factors in bipolar
disorder in children and adolescent, in Bipolar disorders.
Basic mechanisms and therapeutic implications. Edited
by Soares JC GSe. New York, NY, Marcel Dekker, Inc,
2000
32. Geller B, Luby J: Child and adolescent bipolar disorder:
a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1997; 36(9):1168-76
33. Goodwin FK JK: Manic-depresive illness. New York,
Oxford University Press, 1990
34. Dubovsky SL BR: Mood disorders, in Texbook of
psychiatry. Edited by Hales RE YS, Talbot JA Eds.
Washington, DC, American Psychiatry Press, Inc, 1999,
pp 479-565
35. Lewinsohn PM, Klein DN, Seeley JR: Bipolar disorders
in a community sample of older adolescents: prevalence,
phenomenology, comorbidity, and course. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1995; 34(4):454-63
36. Loranger AW, Levine PM: Age at onset of bipolar affective
illness. Arch Gen Psychiatry 1978; 35(11):1345-8
37. McGuffin P, Katz R: The genetics of depression and
manic-depressive disorder. Br J Psychiatry 1989; 155:294304
38. Rifkin L: Genetic aspects of affective disorders, in
Biological Aspects of Affective Disorders. Edited by Katona
C, Horton, R. London, UK, Academic, 1991
39. Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE, Brent DA,
Kaufman J, Dahl RE, Perel J, Nelson B: Childhood and
adolescent depression: a review of the past 10 years.
Part I. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;
35(11):1427-39
40. Canals J, Marti-Henneberg C, Fernandez-Ballart J,
Domenech E: A longitudinal study of depression in an
urban Spanish pubertal population. Eur Child Adolesc
A R C H I V O S
V E N E Z O L A N O S
D E
Psychiatry 1995; 4(2):102-11
41. AmericanPsychiatryAssociation: Diagnostic and
Statiscal Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR.
Washington, DC, American Psychiatry Association, 2000
42. Asarnow RF, Brown W, Strandburg R: Children with
a schizophrenic disorder: neurobehavioral studies. Eur
Arch Psychiatry Clin Neurosci 1995; 245(2):70-9
43. Russell AT: The clinical presentation of childhoodonset schizophrenia. Schizophr Bull 1994; 20(4):631-46
44. Geller B, Zimerman B, Williams M, Bolhofner K, Craney
JL, Delbello MP, Soutullo CA: Diagnostic characteristics
of 93 cases of a prepubertal and early adolescent bipolar
disorder phenotype by gender, puberty and comorbid
attention deficit hyperactivity disorder. J Child Adolesc
Psychopharmacol 2000; 10(3):157-64
45. Geller B, Zimerman B, Williams M, Delbello MP, Frazier
J, Beringer L: Phenomenology of prepubertal and early
adolescent bipolar disorder: examples of elated mood,
grandiose behaviors, decreased need for sleep, racing
thoughts and hypersexuality. J Child Adolesc
Psychopharmacol 2002; 12(1):3-9
46. Strakowski SM, DelBello MP: The co-occurrence of
bipolar and substance use disorders. Clin Psychol Rev
2000; 20(2):191-206
47. McElroy SL, Altshuler LL, Suppes T, Keck PE, Jr.,
Frye MA, Denicoff KD, Nolen WA, Kupka RW, Leverich
GS, Rochussen JR, Rush AJ, Post RM: Axis I psychiatric
comorbidity and its relationship to historical illness variables
in 288 patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry
2001; 158(3):420-6
48. Werry JS, McClellan JM, Andrews LK, Ham M: Clinical
features and outcome of child and adolescent
schizophrenia. Schizophr Bull 1994; 20(4):619-30
49. Carlson GA, Kashani JH: Phenomenology of major
depression from childhood through adulthood: analysis
of three studies. Am J Psychiatry 1988; 145(10):1222-5
50. Calderoni D, Wudarsky M, Bhangoo R, Dell ML,
Nicolson R, Hamburger SD, Gochman P, Lenane M,
Rapoport JL, Leibenluft E: Differentiating childhood-onset
schizophrenia from psychotic mood disorders. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(10):1190-6
51. Carlson GA, Bromet EJ, Sievers S: Phenomenology
and outcome of subjects with early- and adult-onset
psychotic mania. Am J Psychiatry 2000; 157(2):213-9
P S I Q U I A T R Í A
Y
N E U R O L O G Í A
• 3 3