propuesta de seguro - Mutualidad del Ejército y Aviación

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PROPUESTA DE SEGURO
1.ANTECEDENTES DEL SEGURO
MES
1ER DESCUENTO (*)
AÑO
Nº PROPUESTA(*):
DÍA
FECHA:
MES
AÑO
FECHA DE REGISTRO (*)
TIPO DE SEGURO
PLAN CONTRATADO
CAPITAL (UF)
PRIMA (UF) (*)
(*): Campos de uso exclusivo de la Mutualidad.
2.ANTECEDENTES DEL ASEGURADO TITULAR
NOMBRES
APELLIDO PATERNO
_
RUN
DIRECCIÓN
PARTICULAR
CIUDAD
TELÉFONO FIJO
FECHA DE
NACIMIENTO
DÍA MES
APELLIDO MATERNO
AÑO
EDAD
ESTADO CIVIL
M
SEXO
F
COMUNA
Nº DE
E-MAIL
REGIÓN
TELÉFONO CELULAR NOMBRE DE UNIDAD (sólo personal activo)
GRADO JERÁRQUICO
3.DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS
NOMBRES
BENEFICIARIOS PRIMARIOS1
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
RUN (OPTATIVO)
%
Beneficiario Primario: La(s) persona(s) que tiene derecho a la indemnización del seguro en caso de fallecimiento del asegurado.
1
NOMBRES
BENEFICIARIOS CONTINGENTES (OPTATIVO)2
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
RUN (OPTATIVO)
%
Beneficiario Contingente: La(s) persona(s) que recibe el pago de la indemnización del seguro en reemplazo del o los beneficiarios
primarios que a la fecha del fallecimiento del asegurado, también hubieren fallecido.
2
Avda. 11 de Septiembre 2336, Providencia - Santiago
Casilla 16665 - Correo 9
www.mutualidad.cl
[email protected]
Fax: (56-2) 420 8213
Call Center: (56-2) 420 8200
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Nº PROPUESTA(*):
DÍA
FECHA:
4.CARGA(S) ANEXA(S)
NOMBRES
APELLIDO
PATERNO
APELLIDO
MATERNO
MES
AÑO
FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO DE
EDAD
PARENTESCO CAPITAL(UF)
SALUD (1)
DÍA MES AÑO
B
R
B
R
B
R
B
R
B
R
(1): bueno (B) o regular (R).
NOTAS CARGAS ANEXAS
· La edad de incorporación para las cargas anexas es de 1 hasta los 60 años.
· Sólo se podrá anexar cargas que sean cónyuge o concubina, hijos y padres del asegurado.
· Los hijos que estén incorporados como cargas anexas, sólo permanecen como tales hasta la edad de 25 años.
· Cualquier diagnóstico de invalidez o enfermedad y su tratamiento médico, si correspondiese, que tuviere alguna
de las cargas anexas, descríbalo en el siguiente espacio.
Descripción: ______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Declaro que los antecedentes y respuestas que he consignado precedentemente son exactos y verídicos, y acepto que ellos
conformarán la base del contrato de Seguro de Vida a celebrar con la MUTUALIDAD DEL EJÉRCITO Y AVIACIÓN; declaro además
conocer que el contrato se anulará por la omisión u ocultación de hechos que puedan influir en la celebración del contrato, y de las
demás causales enumeradas en el Art.557 del Código de Comercio.
COBERTURA PROVISORIA POR FALLECIMIENTO
Sólo el asegurado titular tendrá provisoriamente cobertura de fallecimiento, mientras la Mutualidad analiza la propuesta de seguro,
DPS y antecedentes médicos si corresponde.
Si el asegurado titular falleciere en este periodo, la Mutualidad pagará el capital asegurado estampado en la propuesta de seguro.
Para todos los efectos se excluye la causal de fallecimiento por suicidio y enfermedad preexistente diagnosticada.
Otras coberturas adicionales del seguro, así como sus restricciones y limitaciones, sólo comienzan a operar a partir de la fecha de
inicio de vigencia de la póliza. Si la Mutualidad rechazare la propuesta de seguro de vida, se notificará al proponente al domicilio
registrado en ella.
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Nº PROPUESTA(*):
DÍA
FECHA:
MES
AÑO
5. DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD (DPS).
5.1 ANTECEDENTES PERSONALES (Complete los recuadros a continuación)
ESTATURA
¿HA FUMADO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES?
SI
PESO
NO
¿TOMA MEDICAMENTOS?
¿CUÁNTOS DIARIOS?
SI
¿BEBE ALCOHOL?
SI
NO
NO
ESPECIFIQUE NOMBRE DE MEDICAMENTO
OCASIONALMENTE
Si padece alguna enfermedad conocida o diagnosticada no descrita en los cuadros, indíquela en el recuadro J. Otras enfermedades.
5.2 ANTECEDENTES CLÍNICOS
ACLARACIÓN RESPUESTA AFIRMATIVA
A. ¿HA ESTADO HOSPITALIZADO? ¿POR QUÉ CAUSA?
SI
NO
B. ¿HA SIDO DIAGNOSTICADO POR ENFERMEDADES
AL CORAZÓN O POR HIPERTENSIÓN?
SI
NO
C. ¿HA SIDO DIAGNOSTICADO DE DIABETES
MELLITUS?
SI
NO
D. ¿HA SIDO DIAGNOSTICADO POR ENFERMEDADES
AL APARATO DIGESTIVO, DEL RIÑÓN, VÍAS
URINARIAS O PULMONARES?
SI
NO
E. ¿HA SIDO DIAGNOSTICADO POR ENFERMEDADES
ONCOLÓGICAS (CÁNCER), A LA SANGRE O VIH?
SI
NO
F. ¿HA ESTADO O ESTÁ EN TRATAMIENTO CON
PSIQUIATRA O NEURÓLOGO?
SI
NO
G. ¿ESTÁ ACTUALMENTE EN CONTROL POR ALGUNA
ENFERMEDAD? ¿TIENE TRATAMIENTOS MÉDICOS O
QUIRÚRGICOS PENDIENTES?
SI
NO
H. ¿SE HA REALIZADO ALGUNA VEZ UN CONTROL
GINECOLÓGICO? ¿CUÁNDO FUE EL ÚLTIMO Y SU
RESULTADO?
SI
NO
I. ¿HA SIDO DIAGNOSTICADO POR ALGÚN GRADO DE
INVALIDEZ O ENFERMEDAD TERMINAL?
SI
NO
J. OTRAS ENFERMEDADES:
AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO
Autorizo a la MUTUALIDAD DEL EJÉRCITO Y AVIACIÓN el descuento mensual desde mis remuneraciones y/o pensión,
conforme a los avisos de cobranza que formule dicha Corporación.
El presente documento constituye suficiente autorización para que mi Empleador o Habilitado, efectúe todos los descuentos
que emanen del contrato de seguro y de sus reajustes.
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Nº PROPUESTA(*):
DÍA
FECHA:
MES
AÑO
AUTORIZACIÓN CONSULTA ANTECEDENTES
Autorizo a la MUTUALIDAD DEL EJÉRCITO Y AVIACIÓN para solicitar cualquier antecedente médico del asegurable, o de
las cargas anexas si fuese necesario.
______________________________________________
Firma empleado o agente Mutualidad
______________________________________________
Firma asegurado titular
INFORME MÉDICO (*)
ESTATURA:
PESO:
PORCENTAJES:
FECHA:
OBSERVACIONES:
Sobre Riesgo:
(%)
MUTUALIDAD(*):
Firma médico Mutualidad
CÓDIGO(*):
FECHA(*):
(*): Campos de uso exclusivo de la Mutualidad.
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