Variabilidad tensional y riesgo cardiovascular

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RESÚMENES
sional convencional de la PAS y la PAD o carecemos de suficiente información sobre el papel
de las asociaciones antihipertensivas en la mejora de la PP.
E. Vinyoles
Variabilidad tensional y riesgo
cardiovascular
Antecedentes. Todavía no se ha aclarado el papel pronóstico de la variabilidad tensional como
variable independiente en el hipertenso tratado.
Los autores han evaluado la relación entre la variabilidad tensional y eventos cardiovasculares,
mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) no invasiva en hipertensos
con tratamiento farmacológico.
Métodos. Se evaluaron eventos cardiovasculares fatales y no fatales en 1.472 pacientes tratados. La MAPA se programó cada 15 minutos durante el día y cada 30 minutos por la noche. Se
clasificó a los pacientes en sujetos con elevada
o baja variabilidad tensional, según estuvieran
los valores de las desviaciones típicas de las presiones sistólicas diurnas o nocturnas por encima
o por debajo de la media de la muestra, respectivamente. En concreto, 738 y 734 pacientes
respectivamente tenían baja y elevada variabilidad tensional diurna y 739 y 733 sujetos presentaban baja y elevada variabilidad nocturna,
respectivamente.
Resultados. A lo largo del seguimiento (4,88 ±
2,9 años; rango: 0,2-11,6 años) se dieron 119
eventos. La tasa de eventos por 100 pacientesaño en sujetos con baja y elevada variabilidad
tensional diurna fueron 1,18 y 2,01, respectivamente, y en los sujetos con baja y elevada variabilidad noctura fueron 1,2 y 2,05, respectivamente. La supervivencia libre de evento fue
significativamente distinta entre los grupos de
reducida y elevada variabilidad (p = 0,006 para
ambos períodos, diurno y nocturno). De todas
formas, tras ajustar para otras variables en el
análisis multivariante de Cox, el mal pronóstico
asociado a una elevada variabilidad perdió su
significación, aunque la edad, el tabaquismo, el
colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), la diabetes, los eventos previos, la
hipertrofia ventricular izquierda y los valores
tensionales sistólicos medios diurno y nocturno
se mantuvieron como variables predictoras independientes de riesgo.
Conclusiones. El incremento de variabilidad
tensional se asocia tanto con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares, como con
otros factores pronósticos relevantes. Sin embargo, en el análisis multivariante el impacto del
posible efecto pronóstico negativo de la variabi42
lidad tensional no se mantiene. Por ello, en los
hipertensos tratados la variabilidad tensional
evaluada mediante registros no invasivos no es
un factor predictor independiente de eventos
cardiovasculares.
Pierdomenico D, Lapenna R, Di Tommaso S,
Di Carlo A, Esposito R, Di Mascio E, et al. Blood
pressure variability and cardiovascular risk in treated
hypertensive patients. Am J Hypertens. 2006;19:991-7
Comentario
Los valores de las desviaciones típicas de las medias de los períodos de 24 horas, diurno y nocturno, nos informan de la variabilidad tensional.
A mayor desviación típica de la media de presión ambulatoria, mayor variabilidad, mayor dispersión de las lecturas y parece que mayor riesgo
cardiovascular. Pueden considerarse elevadas las
variabilidades de 24 horas superiores a 18 mmHg
o a 15 mmHg para la presión arterial (PA) sistólica y diastólica, respectivamente.
El análisis riguroso de la variabilidad tensional
es preferible realizarlo con equipos pletismográficos (PA latido a latido) o, en su defecto, con
oscilométricos programados para determinar la
PA cada 10 minutos o para obtener, como mínimo, 6 lecturas por hora. Sin embargo, en el Estudio Ohasama la variabilidad obtenida con
lecturas cada 30 minutos por MAPA fue predictora de mortalidad cardiovascular en población
general a partir de desviaciones típicas diurnas
superiores a 15 mmHg. En aquel mismo estudio
se observó que si se combinan una elevada variabilidad tensional con una reducida variabilidad de la frecuencia cardíaca el riesgo cardiovascular es todavía mayor. La mayoría de
estudios publicados hasta la fecha engloban en
las muestras hipertensos tratados y no tratados.
En el presente estudio de Pierdomenico et al se
evalúan exclusivamente hipertensos en tratamiento farmacológico. En este caso, tras el análisis de regresión, la variabilidad tensional no es
una variable independiente de evento cardiovascular. Sin embargo, los puntos de corte de las
desviaciones típicas que separan el grupo de elevada variabilidad del de reducida variabilidad
son 12,6 y 9 mmHg para la PA diurna sistólica y
diastólica, respectivamente. No sabemos cuál
habría sido el resultado si se hubieran comparado ambos grupos a partir de puntos de corte de
desviaciones típicas de al menos 15 mmHg. En
otras palabras: hay una cuestión que no contesta el artículo, pero que, probablemente, con un
reanálisis de los datos podría plantearse: ¿a partir de qué punto de corte de la desviación típica
la variabilidad tensional aparece como variable
predictora independiente?
Otras cuestiones quedan todavía sin respuesta:
¿cuál o cuáles son los grupos antihipertensivos
Hipertensión (Madr.). 2007;24(1):41-4
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que pueden reducir la variabilidad tensional?
¿Una reducción de la variabilidad tensional se
traduce en una mejora del pronóstico cardiovascular? ¿Cuál es la concordancia entre la variabilidad tensional medida oscilométricamente
con la medida latido a latido? Como es habitual
para contestarlas se necesitan nuevos estudios.
E. Vinyoles
Factores determinantes de la
reducción de la excreción
urinaria de albúmina en la
hipertensión arterial esencial
El objetivo de este estudio prospectivo fue analizar los factores relacionados con cambios a largo
plazo de la excreción urinaria de albúmina (EUA)
en pacientes hipertensos no diabéticos con microalbuminuria (n=252) o proteinuria (n=58).
Tras la inclusión en el estudio los pacientes recibieron el tratamiento habitual, incluyendo medidas no farmacológicas y un esquema de tratamiento antihipertensivo, con el objetivo de
reducir la presión arterial por debajo de 135/85
mmHg. Se realizaron determinaciones periódicas de la EUA hasta la regresión o una reducción significativa (definida como una disminución de la EUA >50% de sus valores iniciales,
además de una reducción de la EUA <30 mg/24 h
en pacientes con microalbuminuria y < 300
mg/24 h en aquellos que presentaban proteinuria).
Entre los pacientes microalbuminúricos, 113 (44,8%)
mostraron una reducción significativa de la EUA
tras un seguimiento medio de 18 meses (rango:
12-69 meses). Entre los pacientes con proteinuria, 29 (50%) presentaron una reducción significativa de la EUA tras un seguimiento medio de
25 meses (rango: 12-51 meses). El análisis de regresión de Cox mostró que la tasa de filtración
glomerular al inicio del seguimiento, los niveles
de presión arterial diastólica y la glucemia basal
durante el seguimiento fueron factores independientes relacionados con la regresión o reducción significativa. La regresión de la EUA se relacionaba de forma independiente con la presencia
de una tasa de filtración glomerular al inicio ≤ 60
ml/min/1,73 m2 (hazard ratio: 0,57; IC 95%:
0,38-0,86; p = 0,001) y unos niveles de presión
arterial diastólica ≥ 90 mmHg durante el seguimiento (hazard ratio: 0,57; IC 95%: 0,38-0,86;
p = 0,001) tras el correspondiente ajuste para
edad, sexo, índice de masa corporal, glucemia
basal, presencia de tratamiento al inicio del seguimiento y tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina o bloquean-
tes de los receptores de angiotensina durante el
seguimiento.
Por tanto, se concluye que la reducción de la
EUA se relaciona con la presencia de una tasa
de filtración glomerular preservada y con un
adecuado control de la presión arterial.
Pascual JM, Rodilla E, Mirallesa A, González C,
Redón J. Determinants of urinary albumin excretion
reduction in essential hypertension: a long-term follow-up
study. J Hypertens. 2006;24:2277-84.
Comentario
A pesar de su relevancia como marcador del desarrollo de lesión de órganos diana y de riesgo
cardiovascular, los cambios en la EUA relacionados con el tratamiento antihipertensivo han sido estudiados fundamentalmente a corto plazo,
mientras que la modificación de dicha EUA a
largo plazo en pacientes hipertensos no ha sido
muy estudiada. Recientemente se han descrito
los factores relacionados con el desarrollo de
microalbuminuria en pacientes hipertensos tratados farmacológicamente. De hecho, en presencia de hipertensión grado I, se ha observado
que el desarrollo de microalbuminuria se relaciona con un insuficiente control de las cifras
tensionales y con un incremento progresivo de la
concentración plasmática de glucosa. Sin embargo, la información sobre los cambios de la
EUA a largo plazo es escasa y la idea preestablecida de que la presencia de albuminuria es el
primer paso hacia la lesión orgánica irreversible
y la insuficiencia renal puede no ser cierta en pacientes hipertensos.
El conocimiento de los factores que determinan
los cambios de la EUA a largo plazo pueden
contribuir a considerar dicha EUA no sólo en el
momento de estratificar el riesgo del paciente hipertenso, sino también ser útil a lo largo del seguimiento. De hecho, algunos autores propugnan que la EUA puede ser una herramienta útil
para monitorizar el adecuado manejo del riesgo
cardiovascular global del paciente hipertenso.
Además, este estudio ha mostrado que la mitad
de los pacientes hipertensos con una EUA inicialmente elevada pueden presentar reducciones significativas, especialmente en presencia
de una función renal preservada. Teniendo en
cuenta que la presencia de microalbuminuria o
proteinuria y una tasa de filtración glomerular
disminuida son indicadores de un tiempo de
evolución prolongado, la existencia de albuminuria en presencia de función renal normal debe ser considerada como una señal precoz de la
necesidad de una intervención rápida, dirigida a
mejorar la protección orgánica frente a la hipertensión.
Hipertensión (Madr.). 2007;24(1):41-4
J. Segura
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