Organización funcional de la Unidad de Gestión Clínica

ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE LA
UGC DE MEDICINA INTERNA
1
El Servicio de Medicina Interna se ha organizado en cinco Unidades de
hospitalización y una Unidad de asistencia ambulatoria, respondiendo a la
demanda asistencial, a la redefinición de espacios dentro del Hospital y a los
perfiles asistenciales específicos de los enfermos de nuestra especialidad
acorde al esquema que se adjunta en la figura 1.
La Unidades indicadas son las siguientes:
1. Unidad de Hospitalización convencional: Unidades 1 y 2 del
Hospital Provincial (M42A y M54A): A estas unidades se han destinado
un total de 15 facultativos, incluyendo 1 Jefe de Sección a cargo de las
distintas unidades En estas áreas se atienden la mayoría de los enfermos de
la especialidad y disponen de un total de 100 camas. La procedencia de los
enfermos es mayoritariamente de Urgencias (97%), lo que hace que su
carga de trabajo fluctúe de modo importante (superior al 100%) en función
de la época del año. Sus facultativos prestan además apoyo a las demandas
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asistenciales generadas por las especialidades ubicadas en el mismo centro,
especialmente a Traumatología y Psiquiatría.
2. Unidad de Alta Complejidad (M11A): Atiende a los enfermos de alta
complejidad y presta apoyo a los distintos servicios médicos y quirúrgicos
del Hospital General. Tiene 20 camas y está atendida por 1 Jefa de Sección
y 3 facultativos especialistas. El 70% de los ingresos son pacientes urgentes
y el 30% programados. Su labor asistencial incluye a los pacientes afectos
de un proceso de difícil diagnóstico o tratamiento complejo, con alta
interacción con otros servicios y unidades, difícil de realizar cuando el
paciente está ingresado en otro centro. Esta Unidad presta especial atención
a la enfermedad tromboembólica, tanto en la hospitalización del propio
Servicio, como el apoyo a otras Unidades del Hospital sobre todo a Servicios
Quirúrgicos, en directo contacto con la consulta externa, específica de esta
patología.
Los
pacientes
que
ingresan
en
dicha
Unidad
son
fundamentalmente:
1.- Pacientes sin
diagnóstico preciso o no evidente, con procesos no
focalizados en un órgano o sistema o con enfermedades sistémicas.
2.- Enfermos cuya complejidad en su diagnóstico o manejo precise de la
colaboración de varios especialistas.
3.- Pacientes ingresados por un problema quirúrgico con complicaciones
médicas.
4.- Enfermedad tromboembólica venosa que precise hospitalización.
5.- Consultas dentro del programa del SAS de segunda opinión médica.
3. Unidad de Alta Resolución (M12A): Está definida como una unidad
para la atención de los pacientes inestables medicamente que requieren una
monitorización estrecha, que precisan una atención más próxima, y que por
las condiciones de su enfermedad podrían ser subsidiarios de una estancia
hospitalaria de ≤ 6 días o ser subsidiarios de precisar cuidados intensivos.
Dispone de 36 camas y entre las patologías que se atienden se incluyen,
principalmente, las siguientes:
1. Paciente Pluripatológico frágil (el que ha reingresado 3 ó más veces
en el último año).
3
2. Insuficiencia cardiaca descompensada.
3. EPOC descompensado que puedan requerir ventilación mecánica no
invasiva.
4. Accidente isquémico transitorio o Ictus isquémico sin coma.
5. Alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas.
6. Neumonía.
7. Pielonefritis.
4. Medicina Interna Atención Urgente (MIAU): Esta Unidad funcional
se ha creado para filtrar todos los ingresos procedentes del Área de
Urgencias/Observación del HURS de forma que sea dirigidos a la Unidad
Funcional correspondiente en función de la tipología de los enfermos, siendo
esta tarea desarrollada a diario por los facultativos de guardia de la UGC de
Medicina Interna que realizan su guardia de presencia física en el Hospital
General.
Además
en
la
Unidad
se
han
creado
tres
áreas
transversales
o
subunidades dentro de la propia UGC de Medicina Interna que se añadirían
a las anteriormente expuestas: 1- Área de asistencia ambulatoria y
relación con atención primaria, 2- Área de Docencia e Investigación
y 3- Área de calidad asistencial, siendo todas ellas de carácter
transversal prestando apoyo al resto de subunidades. Cada una de estas
áreas cuenta con un responsable de área propio. Paralelamente se ha
desarrollado un Hospital de día Médico y Diagnóstico dentro de la
unidad de alta resolución.
Seguidamente se exponen las líneas de actuación de cada una de estas
subunidades o áreas tranversales.
I- ÁREA DE ASISTENCIA AMBULATORIA Y RELACIÓN CON ATENCIÓN
PRIMARIA.
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Una de las Secciones de la Unidad se ocupa de la atención a los pacientes
en consultas externas y las consultorías con atención primaria. La carga
asistencial de esta unidad incluye 4 consultas diarias y 1 consulta 3 días a la
semana, en jornada de mañana, 2 consultas semanales en jornada de tarde
y las consultorías a todos los centros de salud de nuestra área asistencial.
Los pacientes que se atienden en dicha unidad incluyen:
1.- Referidos desde atención primaria
2.- Procedentes del Servicio de Urgencias.
3.- Interconsultas de otros Servicios
4.- Pacientes de revisión de la propia unidad.
La consulta ambulatoria de atención especializada debe convertirse en el
pivote alrededor del cual gira la actividad de una especialidad, el lugar
idóneo donde diagnosticar, orientar y establecer la estrategia terapéutica de
un
enfermo
enviado
desde
atención
primaria.
De
este
modo,
la
hospitalización pasaría a ser un instrumento de apoyo, dentro del proceso
de relación de un especialista hospitalario y un enfermo, utilizable cuando
fuera preciso y durante el menor tiempo necesario.
En la gran mayoría de los procesos de carácter crónico, una vez que el
paciente se encuentra estable y tratado correctamente, hay que remitirlo a
su médico de atención primaria para su seguimiento. La atención
especializada no debería acopiar en sus consultas a pacientes con procesos
crónicos que pueden ser seguidos en atención primaria, para dedicarse de
forma preferente a los problemas poco prevalentes. Así, las consultas
podrían invertir la relación visitas sucesivas/primeras visitas a favor de
estas últimas, lo que redundaría en una oferta mayor en las agendas de
consultas para pacientes con procesos nuevos o bien crónicos reagudizados.
PROGRAMA DE RELACIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA.
Este programa se instauró en nuestra Unidad hace 6 años con la creación
del internista consultor de área que visita periódicamente todos los centros
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de salud de referencia de nuestro Hospital al menos una vez al mes
estableciendo una relación directa con todos los médicos de familia de los
diferentes centros de salud. Seguidamente se exponen la organización,
filosofía y fundamentos de este programa que pretende romper barreras
entre el centro de salud y la Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna
con el objetivo de resolver los problemas de salud de los enfermos acorde a
nuestra cartera de servicios de nuestra unidad en el nivel mas eficiente y
mas adecuado para el enfermo.
La atención primaria ha de asumir el papel de filtro y puerta de entrada al
sistema sanitario, apostando por incrementar su capacidad resolutiva. La
eficiencia y satisfacción de los pacientes es evidente con una práctica de
atención primaria de calidad, y esto implica la necesidad de unos médicos
adecuadamente formados (conocimientos, habilidades y actitudes), con
tiempo suficiente para valorar a sus pacientes y con la posibilidad de
disponer de acceso a pruebas complementarias en los centros de
especialidades.
Junto a lo anterior, la atención especializada debe trabajar conjuntamente
con la atención primaria, bien como consultores y/o apoyo a ésta. Los
internistas son los generalistas hospitalarios llamados fundamentalmente a
ello, pero todo apunta a que la presencia de cualquier especialista en
primaria incide en una mejor calidad de la atención.
Desde una visión práctica, y en el plano asistencial cotidiano, ambos niveles
se necesitan como apoyo, el de Atención Primaria desearía que cuando
tiene un problema, duda, consulta o sugerencia sobre un paciente, pudiera
acceder de forma más o menos directa al especialista para comentar el caso
y ayudar a resolverlo, o que le citase en la consulta hospitalaria, pero
dentro de un plazo razonable.
El Especialista hospitalario, desearía que
determinada patología no le fuese remitida, o se hiciera en otras
condiciones, o que el seguimiento posterior se hiciera de forma coordinada
entre los dos niveles. Es por ello, que la Medicina Interna necesita de la
Atención Primaria y a su vez está dispuesta a colaborar con ella en la
coordinación de los tres niveles, asistencial, docente e investigador.
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Los objetivos de la relación y conexión con la Asistencia Primaria son:
Definir, de forma más explícita, en las altas hospitalarias el motivo de
ingreso, el diagnóstico, el pronóstico de la enfermedad y el plan de
actuación en cuanto a la pauta de tratamiento y al seguimiento del
paciente. Además se especificarán las responsabilidades asistenciales
del HURS y de la Atención Primaria.
Elaborar, consensuar y aplicar los protocolos asistenciales. Una
adecuada información es factor esencial para saber donde, cuando y
como se debe actuar. En este sentido es importante la aplicación e
instauración de los procesos asistenciales ya definidos en nuestro
sistema sanitario andaluz y en particular aquellos con una mayor
repercusión en la asistencia ambulatoria de Medicina Interna. Para
ello es importante la instauración de los siguientes procesos: EPOC,
Insuficiencia
Cardiaca,
Diabetes
Mellitus
tipo
2,
Enfermo
Pluripatológico, etc..
Garantizar la continuidad asistencial.
Propiciar la atención al paciente, con afecciones crónicas y con
enfermedades invalidantes, en su propio domicilio. En este punto
daremos soporte técnico a los profesionales que participan en esta
labor, no sólo a los Médicos Generalistas, sino también a los equipos
de atención domiciliaria. Detallaremos los objetivos de estos equipos.
Estos equipos estarán orientados a:
La atención directa de los pacientes con enfermedades
crónicas con dependencia física, personas ancianas enfermas
y pacientes terminales, a petición de los profesionales de la
sanidad o de área social.
Colaborar y dar soporte, en este contexto, a los profesionales
de la sanidad.
Participar en las Comisiones socio-sanitarias que se creen con
este centro de interés.
Favorecer la conexión entre los distintos niveles asistenciales.
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Nivel asistencial
La Medicina Interna tiene que acercarse, lo más posible, a los Centros de
Salud, servir de puente entre la fría remisión de pacientes al Hospital y a las
consultas externas, para orientar en el diagnóstico, estudios básicos, y
tratamiento de determinados pacientes, que con esa labor se podría evitar
el ingreso hospitalario o de hacerlo, que fuese en las condiciones más
adecuadas. No se trata de crear la figura de Médico de filtro, sino de
consultor
y
con
ella
mejorar
las
relaciones
personales,
conocer
adecuadamente la labor, a veces devaluada o menospreciada del Equipo de
Atención Primaria y subsidiariamente se modularía la demanda.
INTERNISTA CONSULTOR DEL ÁREA:
En horario de formación continuada para dichos centros y con la
periodicidad que se establezca para ello, un F.E.A de Medicina Interna se
desplaza para resolver dudas clínicas o exploratorias dentro de su
competencia. Es objetivo de nuestro servicio llegar a establecer este plan en
todos los centros de salud de nuestra área de referencia a pesar de la
dispersión geográfica de los distintos E.B.A.P. y a la limitación de recursos
humanos. En dicha reunión, que tiene un diseño similar a una sesión clínica
se tratarían también de problemas o dudas surgidas con pacientes dados de
alta hospitalaria. Con este proyecto, que ya es una realidad desde hace
varios años, basado en el principio de la continuidad asistencial, se pretende
dar contenido a la coordinación y relación entre atención primaria y
asistencia especializada, de la mano del servicio con visión más integral y
global del enfermo que da la medicina interna. Además para todos los
centros de salud y especialmente para los centros con mayor dispersión
geográfica se ha instaurado la consulta telefónica a una hora determinada
para resolver aquellas dudas diagnosticas o terapéuticas sobre casos
concretos que se le plateen al médico de familia. Otra forma de consulta
para estos centros alejados geográficamente sería la utilización de la
telemedicina o bien los recursos informáticos a través de correo electrónico
o bien a través de la red corporativa mediante video conferencia que nos
permita resolver enfermos en tiempo real presentes en el centro de
atención primaria sin necesidad de que este se desplace al hospital.
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Además, para aquellos centros que no tengan disponibilidad de acceso a
recursos electrónicos hemos establecido un fax de referencia para que estos
remitan las consultas a medicina interna evitando tiempos de demora
puramente administrativos. Por último, hemos abierto las agendas de las
consultas de Medicina Interna General para su cita directa a primaria
favoreciendo de esta forma la accesibilidad y la relación entre Medicina
Interna y Atención Primaria.
Funciones del internista consultor de área:
•
Supervisará las peticiones de consulta, realizadas por los Médicos
pertenecientes a esa Zona Básica de Salud.
•
Evaluará las que tienen que ser vistas directamente en las consultas
externas hospitalarias y las que pueden ser valoradas en la consulta, que
a tal efecto se cree en cada Z.B.S.
•
Pasará esta consulta, con pacientes citados por dicho FE, en la visita
anterior al Centro, emitiendo informe para el Médico de Atención
Primaria que lo remitió.
•
Asesorará en la resolución de casos clínicas que le sean presentados por
los médicos de la Z.B.S.
•
Los pacientes que sean asistidos en la consulta de los Centros de salud,
quedarán recogidos en la Hoja de Registro de Consultas Externas.
Nivel formativo
De las hojas de registro, de las Consultas Externas hospitalarias y de la
Consulta en las Z.B.S., se extraerán una serie de datos tales como, las
patologías que más se remiten a nuestras consultas, necesidades de
estudios complementarios por patologías, poblaciones que más demandan
consultas y tipo de patología que remiten. Todos estos datos servirán para,
conjuntamente con la atención Primaria, realizar por una parte una puesta
al día y por otra protocolos básicos de actuación sobre las mismas. Con el
fin de que las patologías seleccionadas se realicen de mutuo acuerdo, se
presentarán los resultados, en cada Centro de Salud, un día cada 3 meses,
idealmente en horario de Formación Continuada, nombrándose en el Centro
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los responsables para cada protocolo y de los miembros del Servicio de
Medicina Interna, el más idóneo.
En archivo excel anexo se resume la actividad de la consultoría en los
centros de salud de los últimos años.
II- ÁREA DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN.
I- AREA DE DOCENCIA.
1. DOCENCIA PREGRADO. Nuestra Unidad Clínica de Medicina Interna
participa en la docencia de estudiantes de la Licenciatura de Medicina en las
siguientes disciplinas:
Patología Médica III. Esta asignatura tiene una orientación eminentemente
práctica. Incluye el desarrollo de competencias clínicas de los grandes
síndromes clínicos, por ejemplo los factores de riesgo cardiovascular, la
insuficiencia cardiaca o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Asimismo se desarrollan una serie de habilidades fundamentalmente
centradas en la comunicación clínica, el profesionalismo y el uso de las
fuentes del conocimiento. La gran mayoría de los médicos del Servicio son
profesores asociados.
Nutrición en la práctica clínica. Es una asignatura optativa que incluye
lecciones teóricas y una parte práctica donde se aprende como se elabora
una dieta para diferentes patologías.
Urgencias y emergencias. Es una asignatura de libre configuración, en la
que el estudiante aprende el manejo clínico de las principales patologías de
urgencias.
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Master de Nutrición y Metabolismo. Nuestra Unidad dirige este Master oficial
de la Universidad de Córdoba con el objetivo de formara nuestros residentes
y estudiantes de doctorado en esta área.
Programa de Doctorado de Biomedicina. Destinado fundamentalmente a
nuestros residentes en formación y a nuestros estudiantes del programa de
doctorado de IMIBIC.
2. DOCENCIA POSTGRADO.
Sesiones clínicas formativas: De lunes a viernes, tienen lugar las sesiones
clínicas del servicio en todas sus secciones, en horario de 8.30 a 9.00 horas,
donde se comentan los ingresos diarios y aquellos pacientes problemáticos
en su manejo clínico.
Sesiones de Formación continua :Todos los martes, a las 13.30 y hasta las
14.30 horas, se llevan a cabo en la Sala de Reuniones de la Unidad, sita en
la 2ª planta del edificio de consultas, sesiones formativas para los
residentes, presentadas por ellos mismos, atendiendo a diferentes temas:
•
Puestas al día (“Update”) de temas de interés para la especialidad.
•
Lectura crítica de artículos científicos.
•
Ensayos clínicos.
•
Medicina basada en la evidencia e informes clínicos.
•
Sesiones radiológicas.
Sesiones de las especialidades médicas: Todos los miércoles, a las 13.00
horas y hasta las 14.30 horas, tienen lugar las Sesiones Clínicas
Hospitalarias y Anatomoclínicas de las especialidades médicas, dirigidas a
los residentes y estudiantes de Patología Médica III donde se presentan y
discuten casos clínicos cerrados.
Sesiones hospitalarias: Con una periodicidad mensual, el primer martes del
mes tendrán lugar a las 13.00 horas en el Salón de Actos del edificio de
consultas externas, las sesiones clínicas hospitalarias, en la que se
presentarán
casos
anatomoclínicos
con
la
participación
de
varias
especialidades médicas y quirúrgicas.
Imágenes clínicas: En la página web del Hospital existe un blog desarrollado
por
nosotros
(www.diagnosticoporimagenmi.blogspot.com)
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donde
se
presentan semanalmente dos imágenes clínicas de gran valor didáctico y
formativo acompañada de un resumen de la historia clínica, con el objetivo
de que los interesados propongan un diagnóstico. La contestación a dichas
propuestas se hará en dicho blog.
Sesiones de Investigación: Con una periodicidad bimensual, los primeros
martes del bimestre a las 13.00 horas en el Aula 4/5 sita en el semisótano
del edificio de consultas externas, e invitamos a un experto en materias
relacionadas con la práctica clínica de la especialidad de medicina interna.
II- AREA DE INVESTIGACIÓN.
El objetivo último de la investigación biomédica es la mejora de la asistencia
sanitaria. La investigación es una forma de control de los resultados
obtenidos por el médico y por lo tanto debe tener una repercusión clínica
evidente. La investigación tiene también sentido dentro de la esfera
individual del médico: como actividad intelectual amplía el ámbito de la
realización
profesional
y
personal,
como
actividad
creativa
regala
satisfacción y plenitud, derivadas de una comprensión global e íntima del
campo de estudio y de las exigencias éticas unidas indisolublemente a todo
tipo de experimentación.
Nuestra Unidad clínica cuenta con una amplia trayectoria en el campo de la
investigación, en el seno del Departamento Universitario dedicado a la
investigación del metabolismo de las lipoproteínas y de la arteriosclerosis
denominado UNIDAD DE LÍPIDOS Y ARTERIOSCLEROSIS (ULA). El objetivo
último de esta línea de trabajo es el estudio de los efectos de los macro y
micronutrientes
de
la
alimentación
mediterránea
sobre
los
factores
(moleculares, genéticos, celulares, etc.) involucrados en la aterogénesis,
con el fin de que éstos puedan ser utilizados en una terapéutica nutricional
para la prevención y el tratamiento de la arteriosclerosis, principal causa de
morbimortalidad en nuestra sociedad
Dentro de dicha Unidad, en los últimos años hemos desarrollado varias
líneas de investigación:
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1- Estudio del efecto de la ciclosporina sobre las lipoproteínas plasmáticas y
el estudio de la hiperlipemia postrasplante cardíaco.
2- Estudio del efecto de dietas enriquecidas en aceite de oliva (alimentación
mediterránea) sobre el metabolismo lipídico y otros factores involucrados en
la arteriosclerosis.
3- Estudios para determinar los factores genéticos que condicionan la
diferente respuesta lipídica y de la sensibilidad periférica a la insulina a
dietas ricas en grasa monoinsaturada y a dietas ricas en carbohidratos.
4- Estudios de lipemia postprandial para determinar las influencias de las
variaciones en los genes de las apolipoproteínas sobre la variabilidad en la
respuesta lipémica postprandial.
Nuestro grupo desarrolla actualmente varios proyectos con financiación
pública competitiva y hemos
incorporado nuevas líneas de investigación
además de seguir profundizando en algunas de las anteriormente descritas
-
Efecto protector de la dieta mediterránea sobre los mecanismos de la
arteriosclerosis
-
Lipemia postprandial y riesgo cardiovascular
-
Interacción genes-dieta como determinante de los niveles
plasmáticos de colesterol
-
Determinantes genéticos de la variabilidad individual en la respuesta
lipémica postprandial
-
Interacción genes-ambiente y su influencia sobre las propiedades
aterogénicas de las partículas de LDL.
-
Influencia de la interacción genes-dieta en la resistencia a la insulina.
Efecto de la alimentación sobre la función endotelial. Determinantes
genéticos
-
Microbiota del síndrome metabólico y su influencia por la alimentación
-
Nutrigenómica del síndrome metabólico y Diabetes tipo 2
A continuación se incluye una relación de los proyectos activos actualmente
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Investigador Principal: Francisco Pérez Jiménez
Titulo Del Proyecto: Estudio sobre el Efecto Beneficioso de una Alimentación
Mediterránea rica en Aceite de Oliva
Nº Exp.: Convenio de Colaboración
Entidad Financiadora: Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación
Duración: 2007-2011 Años
Importe Concedido: 190000.00 €
Investigador Principal: Francisco Pérez Jiménez
Titulo Del Proyecto: Fisiopatología De La Obesidad Y La Nutrición
Nº Exp.: CB 06/03/0047
Entidad Financiadora: FIS (CIBER)
Duración: 2006-2010
Importe Concedido Hasta La Fecha: 491.000,00€
Investigador Principal: José López Miranda
Titulo del Proyecto: Nutrigenómica de la Respuesta Inflamatoria Adipocitaria
en Pacientes con Síndrome Metabólico. Efecto Comparativo de una Dieta
Mediterránea Rica en Grasa Monoinsaturada sobre la Disfunción del Tejido A
Nº Exp.: AGL2009-12270ALI
Entidad Financiadora: Ministerio De Educación y Ciencia
Duración: 2010-2012
Importe Concedido: 110000,00€
Investigador Principal: José López Miranda y Francisco Pérez Jiménez
Titulo del Proyecto: Ensayo clínico controlado sobre el efecto de la dieta,
mediterránea rica en aceite de oliva, en la reducción del riesgo coronario de
pacientes con cardiopatía isquémica (Cordioprev)
Nº Exp.: Cordioprev
Entidad Financiadora: CEAS, Diputación Córdoba, Diputación Jaén, y
Fundación Progreso y Salud
Duración: 2009-2103
Importe Concedido: 3479340.00€
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Investigador Principal: José López Miranda
Titulo del Proyecto: Efecto del Consumo de una Dieta Mediterránea Rica en
Aceite de Oliva sobre la Capacidad Regenerativa del Endotelio en Personas
Adultas de Edad Avanzada.
Nº Exp.: PI-0193/09
Entidad Financiadora: Junta de Andalucía.
Duración: 2010-2012
Importe Concedido: 20.000,00 €
Investigador Principal: Francisco Pérez Jiménez
Titulo del Proyecto: Genetic Determinants of Cardiovascular Disease Risk in
Familial Hypercholestorelemia
Nº Exp.: CNIC/08/2008
Entidad Financiadora: CNIC
Duración. : 2009-2011
Importe Concedido: 258.542,20€
Investigador Principal: Francisco Fuentes Jiménez
Titulo del Proyecto: Efectos a Largo Plazo de dos Dietas Mediterráneas
Hipocalóricas con Diferente Aporte Proteico y su Combinación con un
Programa Estructurado de Ejercicio Físico, sobre los Factores de Riesgo en
Pacientes con Síndrome Metabólico.
Nº Exp.: 0118/2008
Entidad Financiadora: Junta de Andalucía.
Duración: 2009-2011
Importe Concedido: 46.500,00€
Investigador Principal: Francisco Javier Delgado Lista
Titulo del Proyecto: Efecto de Variaciones en Genes Relacionados con
Resistencia a la Insulina, Metabolismo Lipídico e Inflamación sobre el Estado
Postprandial de Pacientes con Síndrome Metabólico.
Nº Exp.: 0252/2009
Entidad Financiadora: Junta de Andalucía.
Duración: 2010-2012
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Importe Concedido: 50.783,25 €
Investigador Principal: Francisco Pérez Jiménez
Titulo del Proyecto: Efectos Biomoduladores del Aceite de Oliva sobre los
Mecanismos Moleculares de la Inflamación y el Estrés Oxidativo en Personas
con Síndrome Metabólico
Nº Exp.: CTS 5015
Entidad Financiadora: Consejería de Innovación Ciencia y Empresa. Junta
de Andalucía
Duración: 2010-2013
Importe Concedido: 214.251,25 €
Investigador Principal: Francisco Pérez Jiménez
Titulo del Proyecto: Influencia de la población bacteriana del sistema
digestivo (microbiota) en el grado de endotoxemia, inflamación y resistencia
a insulina en pacientes con síndrome metabólico, tras dos modelos de dieta
saludables: baja en grasas y mediterránea
Nº Exp.: PI10/02412
Entidad Financiadora: Ministerio de Ciencia e Innovación
Duración: 2011-2013
Importe Concedido: 136350,00 €
Investigador Principal: Pablo Pérez Martínez
Titulo del Proyecto: Nutrigenética de la respuesta lipídica e inflamatoria en
pacientes con síndrome metabólico. Efecto comparativo de una dieta
mediterránea rica en aceite de oliva frente a una dieta pobre en grasa:
Estudio CORDIOPREV
Nº Exp.: PI10/01041
Entidad Financiadora: Ministerio de Ciencia e Innovación
Duración: 2011-2013
Importe Concedido: 113982,00€
Investigador Principal: Pablo Pérez Martínez
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Titulo del Proyecto: Caracterización de la Arquitectura Genética del
Síndrome Metabólico en Relación con la Respuesta Inflamatoria y su
Interacción con la Dieta Mediterránea
Nº Exp.: PI058/10
Entidad Financiadora: Junta de Andalucía
Duración: 2011-2013
Importe Concedido: 52298.16 €
Investigador Principal: José López Miranda
Titulo del Proyecto: Application of new technologies and tools to nutrition
research-the example of phenotypic flexibility
Nº Exp.: NutriTech
Entidad Financiadora: Proyecto Europeo del VII Programa Marco
Duración: 2012-2016
Importe Concedido: 120.000,00€
Además
de
estar
involucrados
en
la
realización
de
los
proyectos
previamente reseñados hay que destacar que en la actualidad nuestra
unidad lleva a cabo varios proyectos de gran envergadura. Entre ellos
destacan:
• Estudio Cordioprev. Se trata de un proyecto de gran envergadura, en el
que se realizará el seguimiento a largo plazo de unos 1000 enfermos
coronarios sobre los que se lleva a cabo una intervención dietética
consistente en la ingesta de 2 tipos de alimentación: mediterránea y baja
en grasas. El objetivo de dicho proyecto es evaluar cual de los dos tipos de
dieta consigue mejores resultados en la prevención de nuevos episodios
cardiovasculares y en la morbimortalidad global.
• EURODAT LIFE. Recientemente se ha aprobado la realización del proyecto
Internacional EURODAT LIFE®. En dicho proyecto participarán 10 países
europeos, que incluirán un total de 7750 pacientes y que tiene un
presupuesto final de 131 millones de euros, de los cuales 988000 € están
destinados para la ejecución de nuestro grupo de investigación.
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• NutriTech. Proyecto Europeo incluido en el VII Programa Marco que ha
sido
aprobado recientemente y en el que participaran 23 grupos. El
presupuesto asignado para la ejecución de nuestro grupo de investigación
es de 120000 €.
Hasta la fecha, la Unidad de Lípidos y Arteriosclerosis ha publicado una gran
cantidad de artículos científicos en Revistas de alto impacto que reflejan las
contribuciones realizadas en este campo.
De todo lo anteriormente expuesto puede deducirse la amplitud y
complejidad que representan en nuestra Unidad la organización, desarrollo
y coordinación de las actividades en el área de docencia e investigación. Es
por ello que se hace necesaria la designación de un subdirector o jefe de
sección de esta subunidad dentro de la propia UGC de Medicina Interna, que
sería el responsable de toda la organización en esta área.
II- ÁREA DE CALIDAD ASISTENCIAL.
Encargada de todos los programa de Calidad asistencial, acreditación y
seguimiento de indicadores asistenciales de la Unidad.
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HOSPITAL DE DIA MÉDICO Y DIAGNÓSTICO EN LA UNIDAD DE
GESTION CLINICA DE MEDICINA INTERNA.
La hospitalización es un área básica del hospital a lo largo de su
historia. Su misión es mantener ingresados a los enfermos que precisan una
serie de cuidados que no pueden ser prestados en otro lugar ni de otra
forma. La necesidad de hospitalización se debe definir por la necesidad de
cuidados integrales del enfermo y/o de vigilancia del mismo y no por otras
necesidades o conveniencias.
Las situaciones que en la actualidad exigen hospitalización son dos:
1. Deterioro grave de la situación clínica del enfermo, que exige
cuidados especiales de enfermería y atención médica frecuente.
2. Actuaciones diagnósticas o terapéuticas agresivas que llevan al
enfermo a situaciones clínicas que requieren la misma atención.
ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL ACTUAL DEL SERVICIO DE MEDICINA
INTERNA
Este apartado ha sido expuesto al inicio del documento, por lo que nos
remitimos a él.
EVALUACIÓN DEL PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN.
Los objetivos en el área de hospitalización deben ir encaminados a una
reducción máxima en el tiempo de estancia, basándose en una buena
selección de ingresos, un alta precoz y una organización de asistencia que
permita conseguirlo.
Existen diversos indicadores utilizados para la evaluación del proceso de
ingreso o alta, entre los que destaca el Appropriateness Evaluation Protocol
(AEP). Su aplicación demuestra que existen cifras relativamente altas de
ingresos inapropiados o estancias inapropiadas. El porcentaje de pacientes
que no cumple los criterios de adecuación del ingreso en los servicios de
medicina interna se sitúa entre el 13 y el 17%. Este porcentaje suele ser
20
menor en los pacientes de mayor edad y en los multiingresadores. En todos
los trabajos se insiste en que la principal causa de ingreso inadecuado
es la realización de estudios que estipulan la demora prevista en el
ámbito ambulatorio. En este sentido, se apunta como causa más
frecuente de inadecuación el síndrome general, la anemia y la fiebre, o los
síntomas mal definidos y, como diagnósticos más frecuentes, los tumores,
lo que sugiere que probablemente sea adecuado no ceñirse a la demora
prevista. De lo dicho se deduce que la utilización inapropiada del ingreso
hospitalario es atribuible fundamentalmente a causas internas de la
organización de los centros y no a las características de los pacientes. No
parece razonable que la principal causa de ingreso inapropiado sea la
demora diagnóstica prevista en las consultas. Un enfermo con síndrome
general, cambio de ritmo intestinal, anemia y presencia de sangre en heces
necesita una colonoscopia y no un ingreso hospitalario. ¿Qué cambios
organizativos se han adoptado para que no siga ocurriendo así? ¿Es posible
modificar esta situación? Parece ser que aún no hemos sido capaces de
articular de forma coherente la fase diagnóstica de los pacientes con
problemas mal definidos y, en general, de los enfermos con diagnóstico no
demorable. Las llamadas unidades de día, consultas de diagnóstico rápido,
consultas de apoyo a urgencias, consultas de diagnósticos preferentes
coinciden en dibujar un perfil de pacientes y de diagnósticos absolutamente
superponibles al de los pacientes con ingresos inadecuados. Crear unidades
de alta resolución a las que se les otorga prioridad en las exploraciones
podría ser una medida eficaz para solventar, al menos parcialmente, este
problema.
Si
la
inadecuación
del
ingreso
hospitalario
es
atribuible
fundamentalmente a causas internas de la organización de los centros, es
lógico que en la mayoría de los hospitales continúen surgiendo cambios
organizativos destinados a mejorar la adecuación de los ingresos y
estancias hospitalarias.
Existen Hospitales en los que se ha implantado un sistema de consultas
de alta resolución (la consulta en acto único) en el que los pacientes se
benefician, tras la primera valoración en consultas, de las pruebas
complementarias precisas y revisión tras ellas en el mismo día, lo que
acorta significativamente el tiempo para un diagnóstico y tratamiento
21
adecuado. Ello exige que un centro hospitalario adapte la estructura y
funcionalidad de las consultas externas y sus áreas de diagnóstico
(analítica, radiología convencional, tomografía computarizada, ecografía,
ergometría y endoscopias, entre otras) para poder llevarlo a cabo.
Necesariamente
es
indispensable
contar
con
una
planificación
y
reorganización del trabajo facilitada desde la dirección, así como con la
implicación de todos los profesionales. Esto favorece, además, una
reducción del número de desplazamientos del paciente al hospital, del
número de visitas sucesivas y un incremento de la satisfacción del
paciente. De este modo, la hospitalización pasaría a ser un instrumento de
apoyo, dentro del proceso de relación de un especialista hospitalario y un
enfermo, utilizable cuando fuera preciso y durante el menor tiempo
necesario.
En nuestro caso, hemos puesto en marcha desde hace 6 meses un Hospital
de día Diagnóstico, con una estructura de funcionamiento similar a la de
la consulta de acto único, pero con alguna diferencia:
1- El paciente ingresa a cargo de esta Unidad, donde existe un médico
responsable durante las horas en las que se realicen los estudios
pertinentes (desde las 08:00 horas hasta las 20:00h).
2- El paciente cuenta con un espacio físico en el que permanecer (sala de
hospitalización), y con las prestaciones habituales de una planta de
hospitalización (atención de enfermería, servicio de hostelería,.. etc.).
La organización y funcionamiento específico de dicha Unidad se detalla en el
siguiente capítulo.
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I- HOSPITAL DE DIA DIAGNÓSTICO.
1- Tipología y procedencia del paciente subsidiario de ingreso.
Habitualmente, los pacientes atendidos en nuestras consultas son derivados
desde
atención
primaria,
desde
el
servicio
de
Urgencias
o
como
interconsulta dirigida desde otra especialidad. Una vez realizada la
valoración inicial del enfermo por un facultativo especialista en Medicina
Interna, si los síntomas/signos son indicativos de patología subsidiaria de
ingreso en el Hospital de día diagnóstico, se derivará para tal efecto.
¿Qué tipo de paciente se beneficia de este ingreso?
-
Paciente no pluripatológico, con síndrome constitucional severo y alta
sospecha de neoplasia subyacente, en el que la demora diagnóstica
pueda significar un avance de su enfermedad.
-
Paciente frágil o pluripatológico, en situación clínica estable, con
sospecha de enfermedad grave subyacente y necesidad de pruebas
diagnósticas invasivas que puedan descompensar sus patologías
previas.
¿Qué procesos patológicos se beneficiarían de estudio en el Hospital de día
diagnóstico?
o Síndrome constitucional
o
Sospecha de procesos neoplásicos
o
Anemias que requieran para su diagnóstico de pruebas
endoscópicas
o
Síndrome febril de duración intermedia
Para poder establecer este espacio asistencial hemos establecidos acuerdos
con Servicios diagnósticos para la realización de estas exploración en el
23
mismo día programándose todas la exploraciones que se han de realizar a
un enfermo en un solo día:
•
Digestivo: Endoscopias
•
Radiología: TAC, Ecografía, RNM
•
Laboratorio: Resultados en el día.
•
Cardiología: Ecocardiografia, ergometría.
•
Hematología: Estudio de anemias, punción de médula ósea,
extensión de sangre periférica.
3- Ventajas del ingreso en un Hospital de día médico diagnóstico.
•
Los pacientes se manejan en un espacio ambulatorio
•
Rapidez en el diagnóstico, al agruparse en un mismo día varias
pruebas diagnósticas
•
Mejoría en la organización del proceso diagnóstico
•
Organización basada en procesos (enfermo) y no en Servicios
•
Tratamiento precoz una vez conocido el diagnóstico
•
Satisfacción del paciente
4- Ejemplo práctico de paciente atendido en esta Unidad.
Mujer de 80 años, con antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva,
hipertensa, diabética, y que reside en una población a más de 45 minutos
de distancia del hospital. Se deriva desde atención primaria a consultas de
Medicina Interna por anemia microcítica y síndrome constitucional. Tras
valoración inicial se sospecha proceso neoplásico digestivo que requeriría
para su diagnóstico, inicialmente, de analítica, Ecografía de abdomen y
pruebas endoscópicas digestivas.
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La paciente se programaría para ingreso en
Hospital de día médico
diagnóstico, una vez gestionadas las pruebas diagnósticas iniciales con los
servicios de Análisis clínicos, Digestivo y Radiología. En el día de ingreso se
realizan los estudios mencionados y se diagnostica de una neoformación de
colon. Posteriormente se contacta con el Servicio de Cirugía General para
valoración quirúrgica.
En el trascurso de pocos días esta paciente se ha beneficiado de una pronta
valoración en consulta especializada, de la realización de tres estudios
diagnósticos en menos de 24 horas, y de derivación precoz al servicio
indicado según los hallazgos diagnósticos. Se han evitado desplazamientos
al Hospital en diferentes días y se ha diagnosticado un proceso neoplásico
subyacente en un tiempo mínimo.
II- HOSPITAL DE DIA MÉDICO
Como se ha comentado anteriormente, nuestra Unidad de Gestión clínica
cuenta con cuatro Unidades diferenciadas en perfiles asistenciales para la
atención hospitalaria tradicional.
El peso mayoritario de la actividad de dos de estas Unidades (PROVIN Y
UAR)
se
centra
en
descompensaciones
de
la
atención
enfermedades
médica
a
crónicas,
los
pacientes
bien
por
con
procesos
intercurrentes o por el curso natural de su patología. Parte de estas
situaciones
suponen
descompensaciones
poco
graves
que
serían
subsidiarias de un enfoque terapéutico más intensivo que el realizado
habitualmente en las Unidades de Medicina Interna. Con una supervisión
médica continua, estos pacientes podrían recuperarse en un periodo de
tiempo menor, evitando estancias inadecuadas y mejorando la satisfacción
del paciente, al poder retornar a su vida habitual lo antes posible.
En este sentido proponemos la creación de una unidad de hospitalización de
corta estancia u Hospital de dia Médico, destinado a pacientes cuya estancia
media esperada sea inferior a 72 horas.
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Algunos ejemplos de las patologías que podrían ser susceptibles del ingreso
en esta Unidad serían:
-
Insuficiencia Cardiaca descompensada (aquellas que no precisen
drogas presoras, ventilación mecánica no invasiva y en general se
prevea una respuesta favorable a corto plazo).
-
EPOC reagudizado (aquel que no presente infección respiratoria
neumónica ni precise ventilación mecánica no invasiva).
-
Trastornos hidroelectrolíticos leves/moderados (como los asociados a
GEA, deshidratación, efectos secundarios a medicación, etc)
-
Insuficiencia
Renal
prerrenal
(sin
insuficiencia
renal
crónica
avanzada).
-
Otras patologías en las que se prevea evolución corta y favorable.
Dadas las especiales características de esta Unidad, el ingreso en la misma
lo decidirá el Internista de guardia, atendiendo a la estancia esperada
menor a 72 horas.
Si durante la permanencia del paciente en esta Unidad la evolución clínica
no sigue el curso previsto y no es posible el alta a domicilio, el paciente
pasará a cargo de las Unidades de hospitalización convencional, siendo de
referencia la Unidad de Alta resolución, a la que el enfermo pasará después
de 72 horas de ingreso. Eventualmente, el destino podría ser cualquiera de
las otras Unidades de hospitalización de Medicina Interna dependiendo de
las circunstancias específicas del caso.
La previsión original de recursos para esta Unidad se compone de 6 camas
de hospitalización (tres habitaciones) de la planta 3ªC del hospital general.
Estas camas serían atendidas en horario de mañana (8 a 15h) por el mismo
facultativo que desarrollara su labor en el Hospital de día diagnóstico,
acompañado por un residente de Medicina Interna de segundo ciclo (3er
año y posteriores), y por el personal de enfermería que actualmente atiende
las camas que pasarían a formar parte de esta Unidad. Durante la tarde (15
26
a 20h), el personal facultativo sería asimismo el destinado al hospital de día
diagnóstico en horario de tarde. A partir de las 20h estos enfermos estarán
a cargo de los facultativos de guardia. La gestión administrativa de esta
Unidad estará integrada con la de la Unidad de Alta Resolución.
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FIGURA
1.
ESQUEMA
ORGANIZATIVO
INTERNA
28
DE
LA
UGC
MEDICINA