Bitchatchi

Función de la dieta en el manejo terapéutico del niño con insuficiencia renal crónica.
Raquel Bitchatchi
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Se estudiaron dos grupos de pacientes: el primero, constituido por 6 niños de 8 a 17 anos, con
depuración de creatinina menor de 1 ml/min/m2 de S.C. y el segundo, constituido por 13 pacientes
de 6 a 17 anos, con depuración de creatinina entre 2 y 15 ml/min/ M2 de S.C.
A los pacientes del primer grupo se les indic6 una dieta con 0,7 g/Kg/día de proteínas: 2/3 como
suero lácteo, libre de electrolitos, y huevo y 1/3 como vegetales. Se los control6 a largo plazo, en
forma clínica, para valorar la aparici6n de síntomas tóxicos y necesidad de diálisis.
A los pacientes del segundo grupo se les administró una dieto de 0,7 a 2,5 g/Kg/día de proteínas:
2/3 animales, con carne, leche y huevo, o suero lácteo y huevo, y 1/3 vegetales. Se practicó un
estudio a corto plazo, con balance nitrogenado, comparando dietas de distinta calidad y calidad de
proteínas y un estudio a largo plazo, con control clínico y bioquímica, para valorar crecimiento y
aparición de síntomas tóxicos.
Las calorías fueron llenadas en los dos grupos a razón de 70 a 100 cal/Kg/día.
El estudio de balances nitrogenados demostró que la absorción de nitrógeno es proporcional a la
ingesta, pero el valor del N fecal metabólico se encontró mas alto que lo previamente reportado,
cualquiera fuese el tipo de proteínas ingeridas y la gravedad de los pacientes.
La digestibilidad promedio mostró tendencia a disminuir a medida que la gravedad de los pacientes
aumentaba, sugiriendo la posibilidad de un síndrome de mala absorción.
La importancia de la relación entre calorías y proteínas de la dieta sobre la retención nitrogenada, ha
sido bien sustentada experimentalmente, en sujetos sanos y en lactantes desnutridos; en este estudio
no pudo ser demostrada aunque todos los balance: nitrogenados positivos que se obtuvieron estaban
por encima de calorías-proteicas, sin haberse demostrado el limite superior. cada en el urémico,
posiblemente porque éste sintetiza proteínas a partir de la urea acumulada, lo que aumenta el
requerimiento calórico.
Se confirmó que los requerimientos nitrogenados y calórico mínimos, para obtener balance
nitrogenado, fueron respectivamente de 100 mg y 75 cal/Kg/día.
La utilización del nitrógeno no correlacionó con la ingesta; nitrogenada como el balance, lo cual
puede explicarse, también, partir de la utilización de la urea para la síntesis proteica.
La pobre digestibilidad de la dieta, el menor valor biológico y nutritivo observado en los urémicos
graves, así como el escaso margen de seguridad con respecto a la ingesta nitrogenada y calórica,
demostraron el deterioro metabólico a que se llega en as etapas avanzadas de la uremia.
Las observaciones clínicas y la respuesta a los estudios metabólicos dividieron a estos pacientes en
tres grupos: graves, moderados y leves, correspondiendo a niveles de depuración de creatinina de
menos de 2, 2 a 7 y 7 a 15 ml/min/m2 de S.C. Los nefropatas con reducción de la depuración de
creatinina hasta 15 ml, min/m2 de S.C. no necesitaron restricción dietética.
La correlación entre incremento de urea, o niveles sanguíneos con ingesta nitrogenada, demostró
que los pacientes moderados y leves tenían un limite de seguridad, que permitió llegar administrar
hasta 250 mg. de N/Kg/día sin que experimentaran aumentos de urea asociados con la aparición de
signos urémicos permitiendo, además, crecimiento. En cambio, los pacientes grave: no presentaron
ningún limite de seguridad; independientemente nivel en que principiaron su dieta, rápidamente
incrementaban retención ureica con ligeros aumentos en la ingesta nitrogenada aparecían signos
urémicos que obligaban a la aplicación de diálisis y no crecieron.
Es posible, sin embargo, que si se lograra una depleción efectiva previa del "pool" de urea, estos
resultados pudieran modificarse.
Los estudios futuros deberán dirigirse a explorar mejor el papel del aporte calórico con ingesta
proteicas reducidas, sobre todo en el grupo de pacientes graves, partiendo de un nivel mínimo de
depleción de urea.
En los pacientes moderados y leves no hubo diferencia de repuesta con la dieta de suero lácteo y
aquella de carne, leche y huevos; si bien las proteínas del suero lácteo son de un valor biológico
semejante a las del huevo, el principal inconveniente al igual que con cualquier otra dieta, estriba en
la dificultad para poder suministrar un régimen adecuado en calorías con los alimentos habituales.
Ordinariamente la dieta se hace monótona; el paciente la rechaza, o hace transgresiones, con
detrimento de la ingesta calórica. En estos casos, la mejor aceptabilidad proporcionada por la
administración de alimentos más comunes, haría preferir la segunda dieta sobre la primera. No
obstante, es preciso enfatizar que el hecho de que el suero lácteo pueda ser preparado sin
electrolitos lo hace, prácticamente, insustituible para la administración proteica de los pacientes
anuricos, o con filtraciones glomerulares de menos de 2 ml/min/m2, donde resulta de gran utilidad
para reducir sus síntomas tóxicos y espaciar diálisis.
El crecimiento puede ser promovido en los pacientes moderados y leves, si el aporte proteico se
ajusta a cada caso particular y se adiciona un aporte calórico adecuado, el cual depende de la
aceptabilidad de los alimentos empleados y de la posibilidad de contar con fuentes de calorías sin
proteínas. Esto ultimo constituye el punto más difícil de obtener y, evidentemente, seria deseable
conseguir la fabricación del suero lácteo en forma de leche con agregado de grasas, que mejoraran
su sabor y permitieran su preparación de diferentes formas, o como pasta alimenticia,con poco
contenido de agua, que tiene mayores posibilidades de admnistración. No se encontró mejor índice
que los signos clínicos para determinar el momento en que un paciente necesitaba diálisis; ni la
velocidad de conducción nerviosa, ni los niveles de urea o creatinina fueron útiles para este fin. Los
signos clínicos de intoxicación urémica más precoces fueron cambios de carácter, decaimiento,
anorexia y nauseas y correlacionaron mejor con la presencia de acidosis que con la elevación de la
urea.
A través del periodo de observación, la vigilancia sobre efectos de la dieta llevo consigo un
tratamiento general más cuidadoso y, todos estos factores, influyeron evidentemente en mejorar la
calidad de la sobrevida y hacer menos catastrófica la terminación fatal de estos pacientes.
De 1o anterior se puede concluir que es importante decidir cuál es la finalidad que se persigue en el
tratamiento del niño urémico, si es su rehabilitación integral o si solo puede aspirarse a la
prolongación de su vida dentro del menor sufrimiento.
E l primer objetivo es, sin duda, el desideratum pero sólo puede lograrse mediante transplante renal,
en cuyo caso la dieta deberá' usarse solo mientras sea útil para promover crecimiento en cuanto ya
no sea factible, deberá' considerarse la necesidad admitir al paciente en el programa de hemodiálisis
y transplante
Desafortunadamente, por e1 momento, la mayor parte de los nos urémicos no puede ni debe ser
sostenida indefinidamente en programa de hemodiálisis crónica. En estos casos, la dieta es solo una
ayuda para mantenerlos con las menores molestias durante el mayor tiempo posible y el crecimiento
ya no es el objetivo, ya que solamente debe pretenderse la sobreviva en un plan paliativo.
La investigación de una dieta óptima queda abierta para ambas posibilidades: en la primera tratando
de prolongar la capacidad de crecimiento y como consecuencia, el tiempo para llevar a cabo el
transplante, y en la segunda para prolongar al máximo el periodo asintomático.