Alta California Medical Group 2925 N. Sycamore Dr. #204 Simi Valley, CA 93065 Nombre de Niño: MRN: Fecha de nacimiento: CUESTIONARIO PEDIATRICO Nombre de Madre: Telefono (casa): Telefono (celular): Nombre de Padre: Telefono de Casa: Telefono (celular): Hermanos : (Nombre/Edad): Edad: Ocupacion: Telefono (trabajo): Edad: Ocupacion: Telefono (trabajo): Medico Previo: Datos del Nacimiento: ¿La madre tomo medicamentos, drogas, alcol, o fumo durante el embarazo? Esplique: ¿Hubieron problemas con el embarazo? Esplique: El parto fue vaginal/Cesarea/forceps/vacum: (marque uno) ¿Hubieron problemas con el parto? Esplique: Peso del bebe: De Largo: Tipo de Sangre de madre: Tipo de Sangre de bebe: ¿He da formula o de pecho? (marque uno) ¿Ha sido su niño hospitalizado? Esplique: ¿Ha sido su niño cirugia? Esplique: ¿Ha sido su niño enfermedades o accidents serios? Esplique: ¿Ha sido su niño problemas con comer? Esplique: ¿Ha sido su niño problemas con eliminacion? Esplique: ¿Parece que se esta desarrollando normalmente? Esplique: ¿Su niño usa siempre silla de auto? ¿Su niño es expuesto al humo de cigarillo? ¿Tiene algunas preocupaciones hoy? Esplique: ¿Tiene su niño algunas alergias o ha tenido reaction a alguna vacuna? Esplique: No / Si No / Si No / Si No / Si No / Si No / Si No / Si No / Si No / Si No / Si No / Si No / Si No / Si No / Si Por favor entregele a la enfermera los records de vacunas de su niño. Marque cualquier problema medico de qu podecen en su familia o la de su esposo(a): anemia depresion problemas de higado problemas de corazon Por Favor Esplique: Su Nombre: Fecha revisada: problemas geneticos problemas de riñon asma diabetes rinitis alergico problemas de las tiroides defectos de nacimiento muerte prematura cancer retardados mentales tuberculosis eczema presion alta convulsiones Relacion al paciente: Por: Fecha: MD/NP/PA