`Prevención secundaria cardiovascular: objetivos de presión a
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Prevención Secundaria Cardiovascular: Objetivos de Presión a Alcanzar Antonio Coca Instituto de Medicina y Dermatología Servicio de Medicina Interna General. Unidad de Hipertensión Hospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona SEC 2011 Maspalomas, 22 de Octubre de 2011 Riesgo Residual en el Continuo Cardiovascular 30% HVI > Grosor IM Infartos lacunares Microalbuminuria 20% Arteriosclerosis Remodelado vascular HTA IAM, Angina Ictus Insuficiencia cardiaca Insuficiencia Renal Arteriopatía Periférica HTA 40% Episodios reincidentes no mortales HTA 50% 10% Hipertensión Obesidad Dislipemia 5% Diabetes HTA HTA IR terminal Dialisis Demencia Muerte % Riesgo CV a 10 años © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Zanchetti A. Nat Rev Cardiol 2010; 7: 66-67 Estratificación del Riesgo Vascular para Establecer el Pronóstico Normal PAS 120-129 ó PAD 80-84 Normal alta PAS 130-139 ó PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 ó PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 ó PAD 100-109 Grado 3 PAS 180 ó PAD 110 Sin FRCV adicionales Riesgo de Referencia Riesgo de Referencia Riesgo Bajo Adicional Riesgo Moderado Riesgo Alto 1 ó 2 FRCV adicionales Riesgo Bajo Adicional Riesgo Bajo Adicional Riesgo Moderado Riesgo Moderado Riesgo Muy Alto 3 ó más FRCV, SM, LOD ó Diabetes Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Enfermedad CV o renal establecida Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: Framingham SCORE © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona < 15% < 4% 15-20% 4 – 5% 20-30% 5-8% > 30% > 8% Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157 Riesgo Cardiovascular en España Estudio DICOPRESS Muestra de 22.639 pacientes (>18 años) atendidos en España Normal PAS 120-129 ó PAD 80-84 Sin FRCV adicionales 1 ó 2 FRCV adicionales 3 ó más FRCV, SM, LOD ó Diabetes Enfermedad CV o renal establecida © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Normal alta PAS 130-139 ó PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 ó PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 ó PAD 100-109 del 60%0.7% de los 0.2% 0.2% Más 0.6% HTA visitados en Atención Primaria4.9% son de alto o muy alto 2.0% 10.5% 4.9% riesgo CV por lesión silente 7.1% 16.8% 3.2% o enfermedad clínica 10.0% 3.0% 5.9% 14.3% 8.7% Grado 3 PAS 180 ó PAD 110 0.01% 1.1% 2.7% 3.0% Martin Baranera, Coca et al. Med Clin (Barc) 2007; 129: 247-251 Descenso de Presión y Reducción Global del Riesgo Cardiovascular Normal PAS 120-129 ó PAD 80-84 Sin FRCV adicionales Normal alta PAS 130-139 ó PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 ó PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 ó PAD 100-109 Grado 3 PAS 180 ó PAD 110 PA 134/86 PA 186/104 1 ó 2 FRCV adicionales 3 ó más FRCV, SM, LOD ó Diabetes Enfermedad CV o renal establecida Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: Framingham SCORE © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona < 15% < 4% 15-20% 4 – 5% 20-30% 5-8% > 30% > 8% Coca A. Cardiovasc Risk Factors 2004; 13: 263-272 Descenso de Presión y Reducción Global del Riesgo Cardiovascular Normal PAS 120-129 ó PAD 80-84 Normal alta PAS 130-139 ó PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 ó PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 ó PAD 100-109 Grado 3 PAS 180 ó PAD 110 Sin FRCV adicionales 1 ó 2 FRCV adicionales …Cuanto más baja mejor… 3 ó más FRCV, SM, LOD ó Diabetes Enfermedad CV o renal establecida PA 128/78 PA 134/86 PA 146/96 Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: Framingham SCORE © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona < 15% < 4% 15-20% 4 – 5% 20-30% 5-8% > 30% > 8% Coca A. Cardiovasc Risk Factors 2004; 13: 263-272 Estudio HOT: Pacientes Diabéticos Episodios mayores mortales y no mortales 30 25 RRR 51% PAD final 85,2 ± 5,1(n= 501) PAD final 81,1 ± 5,3 (n= 409) p= 0.005 20 Episodios por 1000 15 pacientes/ año 10 RRR 66% PAD 4,1 (mmHg) p= 0.01 5 0 PAD 90 85 80 Morbilidad cardiovascular © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona PAD 90 85 80 Muerte cardiovascular Hansson et al. Lancet 1998; 351: 1755-1762 Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con Cardiopatía Isquémica: estudio INVEST 4 10 9 Incidencia de ictus (%) 8 Riesgo relativo de ictus 7 (n = 22576; seguimiento 2,7 años) 3 6 % 5 2 RR 4 3 1 2 1 0 110 110-119 120-129 130-139 140-149 150-159 160-169 170-179 180 0 PAS media durante 2,7 años (mm Hg) © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Coca A et al. Stroke 2008; 22: 343-348 30 10 Ajustado para 20 variables basales 25 8 20 6 15 4 10 2 5 0 0 112 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 121 126 130 133 136 140 144 149 160 Hazard Ratio, Intervalo Confianza 95% Riesgo ajustado a los 4,5 años Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos de Alto Riesgo: estudio ONTARGET Deciles de PAS durante el tratamiento (mmHg) Sleight et al. J Hypertens 2009; 27: 1360-1369 Presión Arterial Alcanzada en el Estudio ADVANCE 11.140 pacientes con DM-2 (normo o hipertensos) tratados durante 4,3 años 140.3 134.7 40 Complicaciones macrovasculares Complicaciones microvasculares Incidencia 30 ajustada por 1000 personas/año 20 (%) Reducción media PAS - 5.6 mmHg 10 9% (p< 0.04) ADV 0 110 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 120 130 140 PAS (mmHg) 150 160 170 Mortalidad 14% (p< 0.03) Patel et al. Lancet 2007; 370: 829-840 Reducción de PA y Prevención Cardiovascular en Pacientes Diabéticos 170 50 162 160 155 154 153 34 150 PAS inicial y alcanzada 140 (mmHg) 40 40 34 30 148 31 25 145 144 145 143 140 138 139 137 20 % Reducción Eventos CV 134 132 130 10 128 8 0 0 120 S. Eur SHEP DM DM © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona UK PDS HOT DM HOPE ADV ABCD ABCD HT NT 0 Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923-934 Presión Arterial Alcanzada en el estudio ACCORD 133.5 139.2 4.733 pacientes con DM-2 tratados 8 años 40 Complicaciones macrovasculares (IAM, Ictus, muerte CV) Incidencia 30 ajustada por 1000 sujetos/año 20 (%) 10 Stand 0 110 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 120 130 140 PAS (mmHg) 150 160 170 N Eng J Med 2010; 362: 1575-1585 Presión Arterial Alcanzada en el estudio ACCORD 119.3 139.2 4.733 pacientes con DM-2 tratados 8 años 40 Complicaciones macrovasculares (IAM, Ictus, muerte CV) Incidencia 30 ajustada por 1000 sujetos/año 20 (%) Δ PAS - 14.2 mmHg HR 0.89 [IC 95% 0.73-1.07] 10 Intensive Stand 0 110 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 120 130 140 PAS (mmHg) 150 160 170 N Eng J Med 2010; 362: 1575-1585 Presión Arterial Alcanzada y Prevención Cardiovascular en el estudio ACCORD Objetivo Primario Objetivo Secundario IAM, Ictus o Muerte CV Ictus mortal y no mortal 20 HR = 0.89 IC 95% (0.73-1.07) 11% 15 Pacientes con Eventos (%) Pacientes con Eventos (%) 20 Estándar HR = 0.59 IC 95% (0.39-0.89) Intensivo 15 10 NNT en 5 años = 89 10 5 Estándar 41% 5 Intensivo 0 0 0 1 2 3 4 5 6 Años Post-Randomización © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 Años Post-Randomización N Eng J Med 2010; 362: 1575-1585 8 Reducción de Presión y Prevención Secundaria de AVC Estudio PROGRESS Subtipos de AVC Tto Placebo (n= 3091) (n= 3054) Mejor Tto Mejor Placebo Reducción RR (IC 95%) Fatal 123 181 33% (15 - 46) No fatal 201 262 24% (9 - 37) Isquémico 246 319 24% (10 - 35) Hemorrágico 37 74 50% (26 - 67) No filiado 42 51 18% (-24 - 45) 307 420 28% (17 - 38) Total 0 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 0.5 1.0 1.5 2.0 PROGRESS. Lancet 2001; 358: 1033-1041 Reducción de Presión y Prevención Secundaria de Ictus Estudio PROGRESS Prevención Ictus Combinación Monoterapia Hipertensos No-Hipertensos Total Trat Placebo Mejor Mejor RR (IC 95%) (n= 2051) (n= 3054) trat placebo reducción 150 157 163 144 307 255 165 235 185 420 43% (30 - 54) 5% (-19 - 23) 32% (17 - 44) 27% (8 - 42) 28% (17 - 38) 0.5 Reducción PA vs placebo: Monoterapia: 4.9/2.8 mmHg Combinación: 12.3/5.0 mmHg © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 1.0 2.0 PROGRESS. Lancet 2001; 358: 1033-1041 Reducción de PA y Prevención Cardiovascular en Pacientes con AVC 160 50 150 149 PAS inicial y 140 alcanzada (mmHg) 29% 28% 43% 40 143 30 144 140 141 138 136 % Reducción Ictus 20 134 132 130 130 10 5% 120 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 5% 0 PATS All Comb Mono PROF PROGRESS Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923-934 ¿Cuál es la Presión Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? The PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 trial 4162 pacientes incluidos tras un IAM Aleatorizados a Pravastatina 40 o Atorvastatina 80 mg/d Seguimiento entre 18-36 meses PAS y PAD promedio durante el seguimiento categorizados en intervalos de 10 mmHg Objetivo primario: compuesto de mortalidad total, IAM, hospitalización por angina inestable, revascularización a 30 días, y AVC Objetivo secundario: compuesto de mortalidad coronaria, IAM no mortal, o revascularización © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151 ¿Cuál es la PAS Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? 60 6 Riesgo Relativo ajustado (variables basales, efecto del tratamiento, PCR-hs, LDL-C) 50 Objetivo Primario: 1000 (24%) 5 40 4 Nadir 136 mmHg 30 3 20 2 10 1 0 0 <100 >100-110 >110-120 >120-130 >130-140 >140-150 >150-160 Riesgo Relativo ajustado Incidencia del Objetivo Primario (%) Incidencia y riesgo ajustado para el Objetivo Primario en función de la PAS promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 > 160 Presión Sistólica, mmHg © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151 ¿Cuál es la PAS Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Riesgo Relativo ajustado para el Objetivo Primario en función de la PAS basal o del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 5 Riesgo relativo ajustado PAS promedio en seguimiento 4 PAS basal 3 2 1 0 <100 >100-110 >110-120 >120-130 >130-140 >140-150 >150-160 > 160 Presión Sistólica, mmHg © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151 Incidencia y riesgo ajustado para el Objetivo Primario en función de la PAD promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 60 5 Riesgo Relativo ajustado (variables basales, efecto del tratamiento, PCR-hs, LDL-C) 50 Objetivo Primario: 1000 (24%) 4 40 3 Nadir 85 mmHg 30 2 20 10 1 0 0 ≤60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-100 Riesgo Relativo ajustado Incidencia del Objetivo Primario (%) ¿Cuál es la PAD Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? >100 Presión Diastólica, mmHg © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151 ¿Cuál es la PAD Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Riesgo Relativo ajustado para el Objetivo Primario en función de la PAD basal o del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 Riesgo relativo ajustado 5 PAD promedio en seguimiento PAD basal 4 3 2 1 0 ≤60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-100 >100 Presión Diastólica, mmHg © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151 ¿Cuál es la PAS Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Incidencia y riesgo ajustado para IAM no mortal en función de la PAS promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 16 Riesgo Relativo ajustado (variables basales, efecto del tratamiento, PCR-hs, LDL-C) 18 16 IAM no mortal: 260 (6.2%) 14 12 14 10 12 10 Nadir 134 mmHg 8 8 6 6 4 4 2 2 0 0 <100 >100-110 >110-120 >120-130 >130-140 >140-150 >150-160 Riesgo Relativo ajustado Incidencia de IAM no mortal (%) 20 > 160 Presión Sistólica, mmHg © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151 ¿Cuál es la PAS Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Riesgo Relativo ajustado para IAM no mortal en función de la PAS basal o del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 Riesgo relativo ajustado 16 PAS promedio en seguimiento 14 PAS basal 12 10 8 6 4 2 0 <100 >100-110 >110-120 >120-130 >130-140 >140-150 >150-160 > 160 Presión Sistólica, mmHg © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151 ¿Cuál es la PAD Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? 25 5 Riesgo Relativo ajustado (variables basales, efecto del tratamiento, PCR-hs, LDL-C) 20 15 IAM no mortal: 260 (6.2%) 4 3 Nadir 84 mmHg 10 2 5 1 0 ≤60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-100 >100 Riesgo Relativo ajustado Incidencia de IAM no mortal (%) Incidencia y riesgo ajustado para IAM no mortal en función de la PAD promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 0 Presión Diastólica, mmHg © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151 ¿Cuál es la PAD Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Riesgo Relativo ajustado para IAM no mortal en función de la PAD basal o del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 5 Riesgo relativo ajustado PAS promedio en seguimiento 4 PAS basal 3 2 1 0 ≤60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-100 >100 Presión Diastólica, mmHg © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151 Limitaciones de los Análisis Post-Hoc de la Curva en “J” Se pierde el efecto de la aleatorización En el grupo en el que la PA con el tratamiento es más baja el número de individuos y de eventos son muy escasos En los sujetos del mismo grupo podía haber habido un riesgo cardiovascular inicial mayor que causara tanto la reducción excesiva de la PA como el aumento de la incidencia de eventos cardiovasculares El nadir (el punto más bajo) de la curva en “J” ha sido muy variable en diferentes ensayos clínicos © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Zanchetti A. Eur Heart J 2010; 31: 2837-2840 Estudio VALUE: Morbilidad y Mortalidad en Respondedores Precoces Todos los Grupos de Tratamiento Episodios cardiacos mortales y no mortales P < 0.05 Ictus mortal y no mortal P < 0.05 Mortalidad total P < 0.05 Infarto de miocardio Hospitalización por Insuficiencia cardiaca OR [ IC 95% ] 0.4 0.6 0.8 Respondedores precoces* (n = 9336) 1.0 1.2 1.4 No Respondedores Precoces (n = 5663) *No tratados: Reducción de PAS > 10 mmHg al primer mes Tratados: Reducción de PAS al primer mes © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Weber MA et al. Lancet 2004; 363: 2047–2049 Prevención de Demencia en el Estudio Syst-Eur Tasa acumulada de Demencia 10 8 Placebo (n= 1417) Tratamiento activo (n= 1485) (n = 43) Diferencia de PA = 4.2/2.9 6 Casos por 100 pacientes RRR = 55% P < 0.001 4 80.5 % de los pacientes del grupo placebo fueron tratados en la fase de extensión del estudio (n = 21) 2 Seguimiento medio 3.9 años 0 0 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 2 4 6 8 Tiempo desde la randomización (años) Forette et al. Arch Intern Med 2002; 162: 2046-2052 Volumen de las Lesiones de Sustancia Blanca y Tratamiento Antihipertensivo Cambio en el volumen a los 4 años Volumen basal LSB p= 0,0001 para la tendencia p= 0,01 para la tendencia 6 LSB volumen (cm3) Edad media: 72 años 5,38 5,25 5 6,06 Progresión del volumen (cm3) de las LSB en pacientes con PAS basal ≥ 160 mmHg 4,72 4 3 n= 402 n= 187 n= 364 n= 366 2 0,79 1,03 PA Normal No tratados PA elevada No tratados 1 0 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 1,29 1,00 PA Normal Tratados - No tratados 1,60 - Tratados 0,24 (P = 0,008) PA elevada Tratados Godin et al. Circulation 2011; 123: 266-273 Beneficios del Tratamiento y Riesgo Residual en el Continuo Cardiovascular 30% HVI > Grosor IM Infartos lacunares Microalbuminuria 20% 22% Arteriosclerosis Remodelado vascular 10% Hipertensión Obesidad Dislipemia 5% Diabetes % Riesgo CV a 10 años © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona IAM, Angina Ictus Insuficiencia cardiaca Insuficiencia Renal Arteriopatía Periférica 15% 40% Episodios reincidentes no mortales 37% 50% 50% IR terminal Dialisis Demencia 7.5% Muerte Beneficios del Tratamiento -25% Zanchetti A. Nat Rev Cardiol 2010; 7: 66-67 Revisión de la Guía 2007 ESH/ESC Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo Población General Hipertensa PA < 140/90 mmHg Pacientes de Alto Riesgo PA < 140/90 próxima a 130/80 mmHg ”...cuanto antes mejor...” sustituye al paradigma “...cuanto antes mejor...” © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157
